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从“宣肺解毒、和中化湿”论治新型冠状病毒肺炎

发布时间:2020-09-20点击量:819

本文拟安排于第5期发表(2020年3月)

周芳,李旭成,张栋,蔡威,周勇,潘泉利,张德德

(武汉市中医医院,湖北  武汉  430014)


[摘要]  对新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎(简称新冠肺炎)的病因病机、治则治法、院内制剂“宣清和化方”配伍特点及应用范围等进行初步探究。此次新冠肺炎属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,病位在肺脾,病邪特点为“湿毒”。临床表现随疾病进展而有不同特点。疫病初期病因病机为湿毒困表,肺卫不固,营卫不和,正邪交争,虚实夹杂;病至中期,邪毒壅肺,肺失宣降,脾失健运,如遇素体肺有伏热者,则易邪毒内陷,变生厥脱,此时为正邪相争鼎盛之时,疫戾邪气亢盛,病性为本虚标实。治则治法应分时而论,在预防之时,以扶正立法,治法以益肺健脾,调和营卫为主;至发病之时或发病中期,将“和法”始终贯穿治疗始终。从肺论治,治宜宣肺,而非单纯补肺、温肺;从脾论治,治宜和中化湿,而非单纯补脾、健脾。以“和”立法,宣、清、和、化四法联用,治法为宣肺解毒,和中化湿。结合实际接诊情况及武汉气候特点进行辨证论治,创立院内制剂“宣清和化方”,本方由小柴胡汤和银翘散化裁而来,一方面取小柴胡汤和荣卫、和肝脾、透达膜原、分消上下之意,另一方面取银翘散轻宣透邪之功,始终使邪有出路。根据疾病不同的发展阶段对“宣清和化方”加减化裁,或采用“和营卫”,或采用“和表里”,或采用“和津液”,辅以宣肺、泄肺、健脾、和中、化湿、化瘀、清热、泄热、通腑、解毒等治法,临床初步取得一定疗效。

[关键词]  新型冠状病毒肺炎;疫病;湿毒;宣清和化方;小柴胡汤;银翘散;运气学说

[中图分类号]   [文献标识码]  A  [文章编号] 1672-951X(2020)


2019年12月以来,湖北省武汉市出现了新型冠状病毒 (2019-nCoV)感染的肺炎疫情(以下简称新冠肺炎),随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。据国家卫生健康委员会官方网站通报,截至2月21日24时,全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团,累计报告确诊病例76,288例,现有疑似病例5365例,累计死亡病例2345例,累计治愈出院病例20,659例;累计收到港澳台地区通报确诊病例104例:香港特别行政区68例(出院6例,死亡2例),澳门特别行政区10例(出院6例),台湾地区26例(出院2例,死亡1例)[1]。对于2019-nCoV,人群普遍易感,老年人及有基础疾病者感染后病情较重,儿童及婴幼儿也有发病。归纳总结新冠肺炎发病的中医临床特征及演变规律,分析中医药治疗的切入点和有效点,筛选确定有效的中药方剂,开展中西医结合治疗以提高临床救治的有效性已迫在眉睫。作为武汉市新冠肺炎诊疗中医药专家组成员单位,武汉市中医医院结合实际接诊情况及武汉气候特点进行辨证论治,针对医学观察期和临床治疗期中的轻型、普通型发热患者给予院内制剂“宣清和化方”,通过宣肺解毒、和中化湿,退热效果明显。临床观察经中西医结合治疗后,患者病程缩短、发热及胃肠道症状明显改善,有效的预防患者向重型及危重型发展。在我市卫健委的大力支持下,经省药监局应急审批,“宣清和化方”已正式获得制药备案号(鄂药制备字Z20200002)[2],并在我院收治的新冠肺炎患者中广泛使用。现对新冠肺炎的病因病机、治法治则、院内制剂“宣清和化方”配伍特点、应用范围等进行初步探究如下。

1 运气学说对新冠肺炎的认识

新冠肺炎属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气。客气不按时迁正、退位,左右四间气当升不升,当降不降。当六气过于亢胜,化为淫邪,发为疫病。如《素问遗篇·本病论篇》指出:“上下升降,迁正退位,各有经论,上下各有不前,故名失守也。”运气学说认为,不同的年份、季节及气候的变化均能对人体产生不同的影响,从而在某些气候条件下导致不同疫病的发生[3]。本次疫戾之气起于己亥年末,己亥年天干为己土,中运为土运不及,在泉之气为少阳相火,相火外越,临证致火热外浮之象,或见高热,或见低热不退,或见手足心隐热。且土运不及之岁,风气流行,风木之性,善行而数变,故临证表现可丰富多样;土为木克,金为土之子,金克木以救土,故可发咽干,干咳,胸闷,脘痞,气促、喘憋,太息等症。本次疫戾邪气发源地为武汉华南海鲜市场,武汉地属中土,多生湿浊,华南海鲜市场为水产品、野生动物交易场所,尸腐之气重,湿浊胶着,久灼不散,化生湿毒之疫戾邪气。《诸病源候论》云:“人感乖戾之气而生病,则病情转相染易,乃至灭门。”湿毒邪气病重势急,黏滞难化,常可见头重如裹,周身困重,大便溏泻等临床表现。本为土运不及之年,加之湿毒邪气困脾,使脾土更虚,金克木以救母,金木相战之势更愈。

故本次疫戾毒邪发病,从象数角度看,有土运不及,金木相战之象;结合武汉地区气候特点,疾病发源地特点,发病可见湿毒邪气致病的特点,发病急骤,传变迅速,病情笃重,侵袭肺脏,病程迁延,缠绵难愈[4]。

2 新冠肺炎的病因病机

人体的发病往往是由于正气不足,感受外邪致病,即所谓“从其气则和,违其气则病”。本次疫病爆发,前期感染者多为老年患者,基础疾病多,但随着疾病的发展和病毒的不断变异,亦有青壮年发病,或演变成为危重症者。有报道称,目前已发现新生儿感染,患儿出生仅5天[5]。正所谓“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。正气的盛衰决定疾病的转归和预后,衰老幼弱及体虚之人,正不胜邪而发此病。

《素问·刺法论篇》载:“五疫之至侵袭,皆相染易,无问大小,病状相似。”此次新冠肺炎属于中医疫病范畴,病因为正气亏虚,感受疫戾之气,正不胜邪。本次发病源于湖北省武汉市,致此疾病又带有地域特点。武汉市位于江汉平原东部,长江中游与长江、汉水交汇处。位于东经113°41′~115°05′,北纬29°58′~31°22′。市内江河纵横、湖港交织,水域面积占全市总面积四分之一。2020年1月湖北省降水异常偏多1.8倍,排历史同期第1位,出现两次连阴雨过程(1月1日—1月11日、1月21日—1月27日),出现3次(1月6日—1月10日、1月15日—1月16日、1月26日)较大范围雨雪过程;月平均气温偏高0.8℃;相对湿度偏大8%,排历史同期第1位[6]。湿邪弥漫,为武汉的地域特点。此次发病病邪特征为疫戾之气与“湿毒”搏结。

2019年1月29日,《柳叶刀》杂志发表的《2019新型冠状病毒肺炎99个病例的流行病学特征和临床表现》[7]研究性论文表示,临床表现有发热(83%)、咳嗽(82%)、气促(31%)、肌肉疼痛(11%)、意识模糊(9%)、头痛(8%)、咽痛(5%)、流涕(4%)、胸痛(2%)、腹泻(2%)、恶心和呕吐(1%)。随着对疾病认识的不断加深,我们发现,临床表现随疾病进展而有不同特点。患者初期以表证为主,证见发热,畏寒,倦怠乏力,便溏。初期湿毒困表,肺卫不固,营卫不和,正邪交争,而见畏寒发热。湿性重浊,而见头身困重、四肢酸楚沉重、倦怠乏力。湿为阴邪,损伤阳气,阻遏气机,致脾阳不振,运化无权,从而使水湿内生、停聚,发为泄泻。此时正邪相争,虚实夹杂。

病至中期,证见高热,胸闷气促,咳嗽憋喘,重度乏力,纳差,腹胀便秘,甚则烦躁、神昏。此时邪毒壅肺,肺失宣降,母病及子,致肾失固摄,而见气促喘憋;湿毒困脾,脾失健运,清气不升,浊阴不降,升降失职,而见腹胀、腑气不通。湿毒蕴结化热,内耗津液,邪热内闭,邪陷心包,证见神昏、烦躁,如遇素体肺有伏热者,则易邪毒内陷,变生厥脱,临证可见呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。此时为正邪相争鼎盛之时,疫厉邪气亢盛,病性为本虚标实。

故本次疫病总属正气内虚,外感疫戾邪气,病邪性质为“湿毒”搏结为病,临床表现以高热、身痛、乏力、咳嗽为主,病位主要在肺脾,病机总属肺卫不固,湿毒困脾,病性总属本虚标实、虚实夹杂证。

3 新冠肺炎的治则治法

针对本次新冠肺炎治则治法,我们根据发病初期、发病之时或发病中期的病因病机特点,确定分期论治的治疗原则。

我们在预防之时,以扶正立法,治法以益肺健脾,调和营卫为主。至发病之时或发病中期,临证表现为高热持续不退、胸闷气促,咳嗽喘憋,喘息不能平卧、重度乏力、烦躁神昏,病势笃急。过于扶正,恐闭门留寇;单一攻邪,恐攻伐太过,更伤正气。《瘟疫论》云:“疫者感天地之疠气……邪从口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏膂之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里”。故我们认为,以八法之中“和法”立法,实为最宜。在肺系疫病古代方中,也多强调以平调之法纠体内气血阴阳之偏失。明代张景岳在《景岳全书·新方八阵》曰:“和方之制合其不合者也,凡病兼虚者,补而和之;兼滞者行而和之;兼寒者温而和之;兼热者凉而和之,和之为义广矣。亦犹土兼四气,其于补泻温凉之用,无所不及,务在调平元气,不失中和之为贵也。”寓补于攻、攻而兼守为肺系疫病的总体组配特点[8]。我们也遵循此原则,把“和法”始终贯穿此次疫病治疗始终。

《温毒病论》云:“温毒感天地之厉气,无岁不有,但有轻重耳……以逐解为功,不可以清热为能。”疫戾邪气因入侵不同经而有不同临证表现,本次疫病虽以高热为主要临床表现,但切不可仅着眼于一派热象而仅以清热为主。《素问·异法方宜论篇》云:“黄帝问曰:医之治病也,一病而治各不同,皆愈,何也?歧伯对曰:地势使然也。”本次疫病中,湿邪弥漫,与腐毒疫气相合,湿为阴邪,性重浊、黏滞,肺脏受此邪气而致肺阳受损,肺气郁滞,治宜使肺气疏达通畅。故我们确立从肺论治,治宜宣肺,而非单纯补肺、温肺。脾喜燥恶湿,湿毒困脾,致脾清阳不升,浊阴不降,脾脏受此邪气而致脾气升降失调,治宜使脾气升清降浊,气机调畅。故我们确立从脾论治,治宜和中化湿,而非单纯补脾、健脾。此疫戾邪气不在表,忌用发汗;热中有湿,不能单纯清热;湿中有热,又忌片面燥湿,治宜表里双解,宣、清、和、化四法联用。

综上所述,我们最终确定在新冠肺炎发病之时或发病中期,以“和”立法,宣、清、和、化四法联用,治法为宣肺解毒,和中化湿。

4 宣清和化方

4.1   配伍特点  宣清和化方由小柴胡汤和银翘散化裁而来,药物组成为:柴胡15 g,黄芩15 g,法半夏10 g,连翘10 g,大青叶15 g,蒲公英20 g,绵马贯众10 g,荆芥10 g,牛蒡子10 g,玄参20 g,甘草10 g,茯苓15 g,苦杏仁12 g,白芷12 g,藿香15 g,佩兰15 g。

宣清和化方以小柴胡汤为基础,取其和荣卫、和肝脾、透达膜原、分消上下之意[9-10]。《内经》云:“少阳为枢”。周学海《读医随笔》言:“和解者,合汗、下之法,而缓用之者也。”该方取小柴胡方中柴胡、黄芩、法半夏、甘草4味药,正是以“汗、下”之法,缓用而未见汗下之形,从而达到“和解”的状态,使邪有出路,表、里双方得解,重转枢机,此为宣清和化方的和解之意。

其次,宣清和化方取银翘散方金银花、连翘、荆芥、牛蒡子、甘草。银翘散方辛凉轻宣,透泄散邪,除烦利咽。《温病条辨》言:“太阴风温、温热、温疫、冬温……辛凉平剂银翘散主之。”吴鞠通在银翘汤方后注言:“逐邪者随其性而宣泄之,就其近而引导之”。吴鞠通在创立此方后,一直遵从叶天士提出“治疗温病时,邪气在卫汗之可也,到气方可清气,入营犹可透热转气”的思想,强调用银翘散治疗疾病的过程中要时刻给邪气创造出路,防止其传变[11-12]。且现代研究表明银翘散对流感病毒且免疫功能低下的小鼠有生存保护作用[13]。故宣清和化方由银翘散化裁而来,轻宣透邪,始终使邪有出路。因金银花价格偏高,且此次疫戾毒邪邪性深重,波及广泛,我们把金银花改为大青叶,加蒲公英、绵马贯众以增清热解毒之力,更竹叶、芦根为玄参,以增清热生津之效。《医学衷中参西录》云:“玄参,味甘微苦,性凉多液,原为清补肾经之药。又能入肺以清肺家烁热,解毒消火,最宜于肺病结核,肺热咳嗽。”肺属金,肾属水,以玄参滋阴降火,使金水相生。方中加杏仁宣降肺气以止咳平喘;加杏仁宣降肺气以止咳平喘;加茯苓健脾利水渗湿。

《神农本草经疏》将芳香药单列为“香燥药”,这类药具有醒脾化湿、燥湿健脾之功,适用于湿浊内阻,脾为湿困,运化失常所致诸症。藿香、佩兰同属芳香化湿类药物,性偏温燥,两者均可芳香辟秽,醒脾、健脾、燥湿、化湿、解毒。其次,性味芳香能走窜,药性温燥能通行,故藿香、佩兰还可疏理气机。再者,两药辛香走窜、芳香开窍,对于此次疫病中高热神昏、烦躁不安者可开其心窍,治疗神志昏迷之证[14]。白芷药性芳香,虽不属于芳香化湿类药物,但《本草纲目》言:“白芷,色白味辛,行手阳明;性温气厚,行足阳明;芳香上达,入手太阴肺经……风热者辛以散之,湿热者温以除之。为阳明主药……解砒毒,蛇伤,鼻衄、刀箭金疮”,无论寒湿、湿热均可使用。三药为本方点睛之笔。

4.2  随证加减  新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)[15]将本病分为两个时期,两个时期为医学观察期和临床治疗期(确诊病例)。临床治疗期又分轻型、普通型、重型、危重型4型。通过对我院收治病人情况分析后发现,将“宣清和化方”应用于医学观察期中“临床表现2:乏力伴发热”[15],临床治疗期中轻型、普通型的患者,依靠单一的中医中药手段即可取得理想的效果,多数患者病情趋好,目前无一例转为重症。重症和危重症患者采取中西医结合治疗,病情也有明显好转。处方多以“宣清和化方”为基础方,根据患者个体情况随诊加减。在发病初期,发热重,微恶寒,干咳,少痰,咽干,咽痛,舌红,苔薄白,脉浮或浮数等温邪犯表之象,治以轻清宣透,予以宣清和化方原方;若患者咳喘较重,加强宣降之力,使邪有出路,可以予以宣清和化方加桔梗、紫苑、百部、白前;若咳喘进一步加重,出现胸闷喘促,咯吐黄痰,舌苔黄腻,疫戾之气,湿热毒邪伤肺进一步加重,可予“宣清和化方”和小陷胸汤加减。

5 讨论

“和”是张仲景对人体精气运行和顺、通畅,脏腑功能燮和统一状态的描述。反之“失和”则是疾病发生乃至致人死亡的原因,正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云:“夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物。如水能浮舟,亦能覆舟。若五脏元真通畅,人即安和。客气邪风,中人多死。千般疢难,不越三条:一者,经络受邪入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。”“和法”是八法之一,临床运用十分广泛。自张仲景提出“和阴阳”“和荣卫”“和胃气”“和津液”“和少阳”“和表里”“和上下”之外[9],后世医家不断丰富其内涵,扩展其应用范围,目前普遍认为广义的和法包括“和解少阳、调和肝脾、舒肝和胃、透达膜原、分消上下等”[10]。本次疫病治疗过程中,我们把始终“和法”贯穿其中。根据疾病不同的发展阶段,或采用“和营卫”,或采用“和表里”,或采用“和津液”,辅以宣肺、泄肺、健脾、和中、化湿、化瘀、清热、泄热、通腑、解毒等治法。小柴胡汤既可发汗解表,又可通腹中结气,根据柴胡的用量不同而有所侧重[16]。宣清和化方由小柴胡汤和银翘散化裁而来,其中柴胡15 g,黄芩15 g,法半夏10 g为原方剂量。根据不同发病时期和病人个体差异,三者剂量可灵活加减。柴胡常用剂量3~15 g,黄芩10~20 g。银翘散清宣透邪,因证有迟速轻重不等,药有多寡缓急之分,务在临时斟酌,所定分两,大略而已,不可执滞。藿香、佩兰、白芷三药取其芳香之性。《神农本草经百种录》言:“香者气之正,正气盛则除邪辟秽也。”芳香类中草药自古被用于瘟疫的预防,制成香囊身佩戴,或焚烧香木熏蒸居室。藿香、佩兰、白芷三者祛瘟除秽,开窍解毒,为宣清和化方中点睛之笔。此外,凡疫邪游溢诸经,当随经引用,以助宣化升泄。如寒热往来、呕而口苦,此疫戾邪气溢于少阳经也,可加柴胡之量;如腰背项痛,此疫戾邪气溢于太阳经也,可加羌活等。若有传变,再分经而论。总之,宣清和化方以“和”立法,扶正祛邪并用。

中医学中《黄帝内经》《伤寒论》《温病学》等对呼吸道传染病有许多认识,中医先贤积累了许多治疗发热感染类疾病行之有效的方剂如麻杏石甘汤、银翘散、达原饮、清营汤、清瘟败毒饮等。中医药对于改善新冠肺炎患者的不适症状作用明显,比如退热更加平稳,较少出现反跳的情况,控制咳嗽、恶心、腹泻等症状效果显著,同时可以很好地改善乏力状态。从我院出院患者的治疗情况来看,采取“西医生命支持+中药调理”的方案,可以明显地缩短住院日,且具有较高的普适性,可在临床上大范围推广。


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(收稿日期:2020-02-22  编辑:刘国华)

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