大肠癌中医证型的研究进展

[摘要] 从证型分类、证型演变及证型相关因素等3个方面总结大肠癌中医证型的研究进展。大肠癌常见证型湿热、蕴结、瘀毒内结、气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、脾胃气虚证。

大肠癌包括结肠癌与直肠癌，又称结直肠癌（colorectal caner,CRC），是最常见的消化道恶性肿瘤。在我国其发病率及死亡率分别位列第4、5位[1]，严重危害人们的身体健康。目前，大肠癌的治疗是以手术为主，化疗、放疗、靶向治疗、中医药治疗、免疫治疗等相结合的综合治疗[2]。其中，手术及放化疗虽为主要治疗手段，但手术术后复发率高、放化疗毒副反应重及晚期患者多线治疗后耐药等问题仍困扰临床。大量研究证明，中医药在配合手术、放化疗降低肿瘤复发率及对晚期患者延长生存期、改善生活质量等方面发挥着重要作用，在大肠癌的综合治疗中有着不可替代的地位。而辨证论治是中医传统理论的精髓，在中医学理论体系、医疗实践及研究中举足轻重，证型更是论治的基础。近些年，大肠癌中医证型的研究众多。现从证型分类、证型演变及证型相关因素等3个方面对大肠癌的中医证型的研究进展作一综述。

1 大肠癌的证型分类

1.1 各医家经验辨证分型 中医是一门经验医学，临床中各位医家经过多年的临床实践形成了各自行之有效的大肠癌辨证思路，并总结出大肠癌的经验辨证分型。国医大师孙桂芝认为大肠癌病因病机为湿热蕴毒，结聚于内，脾肾亏虚，正气不足，最终致肿毒结聚大肠而成，在此基础上总结出湿热蕴结、脾虚蕴湿、脾肾阳虚、肝肾阴虚、正虚邪实及气血双亏5个证型[3]。刘嘉湘教授认为湿热、火毒瘀滞为病之标，脾虚肾亏、正气不足为病之本，将大肠癌分为湿热蕴结、瘀毒内阻、脾虚气滞、脾肾阳虚、肝肾阴虚五大证型辨证施治[4]。蒋益兰教授指出大肠癌早期术后患者多为气血亏虚，瘀毒未尽；中晚期患者：放疗后多为脾胃亏虚，热毒伤阴证；化疗后多为肾气不足，脾胃亏虚证；晚期可见脾虚血亏、瘀毒内结、湿热内蕴、瘀毒内结、脾胃虚寒、瘀毒内结、脾虚下陷及瘀毒内结证等[5]。可见，各位医家对大肠癌的总体的病因病机的认识存在共性，即病位在肠，与肺脾肾三脏密切相关，毒邪以湿热、瘀毒为主，虚实夹杂。但是，各医家辨证角度、辨证思路又有所不同，有些医家从宏观上总结临床常见证型，有些医家则根据病情进展并注重与现代治疗手段相结合而提出了大肠癌的中医辨证分型。

1.2 大肠癌的证型规范  1996年由潘敏求主编的《中华肿瘤治疗大成》是我国第1部中医肿瘤学专著，它将大肠癌分为5个证型：湿热蕴结、瘀毒内结、脾胃虚寒、脾虚下陷、气血双亏[6]。《中华肿瘤治疗大成》为大肠癌的辨证论治规范奠定了基础。而后，中华中医药学会先后发布了《中华中医药学会标准·肿瘤中医诊疗指南》（2008版）[7]和《中医肛肠科常见病诊疗指南》（2012版）[8]，前者将大肠癌分为脾虚气滞证、湿热蕴结证、瘀毒内阻证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证以及气血两虚证6型；后者将结肠癌与直肠癌分而论之，病在结肠可分为湿热蕴结证、气滞血瘀证、气血两虚证、肝肾阴虚证及脾肾阳虚证；病在直肠可分为湿热蕴结证、肠道瘀滞证、气血两虚证、肝肾阴虚证及脾肾阳虚证。这两部指南是目前较有影响力的大肠癌证型分类规范。现阶段的大肠癌临床证治指南、临床路径中有关中医辨证部分则是参考这两部指南而制定。另外，两者对科研中大肠癌证型的分类也起到了重要的指导和参考作用。

1.3 大肠癌证型临床研究 屠德敬等[9]应用前瞻性、横断面调查方法对287例大肠癌分析得出脾虚湿阻证、气血亏虚证、阴虚内热证、湿热蕴结证、瘀血内停证5个证型。容景瑜[10]对383例大肠癌患者进行回顾性研究，结果显示：湿热下迫型＞脾肾亏虚型＞大肠瘀毒型。临床研究与临床经验的不同之处在于它不仅指出了大肠癌的常见证型，同时各证型之间的构成比也一目了然。侯风刚等[11]对311例肠癌患者进行临床流行病学调查，结果显示构成比超过20%的证型有脾气虚、脾胃虚弱、阴虚(火旺)、痰浊流注、血瘀、血热、肝气郁滞证；构成比超过10%的证型有肝阴虚、肾阴虚、肺气虚、肾精亏虚、湿(痰)浊内生、湿热内蕴、胃肠积热证。王晓戎等[12]对263例大肠癌患者进行流行病学调查分析，结果表明大肠湿热证占比例最高（53.8%），是最基本和最常见证候类型，脾胃气虚证、肝肾阴虚证占10%以上，气血两虚证、瘀毒阻滞证占5%以上。由上述研究可看出，目前大肠癌中最常见证型为湿热内蕴和脾气虚弱证，其次为气虚两虚与肝肾阴虚，气滞血瘀与脾肾阳虚证亦常见，这与名家多年临床总结的常见证型基本相符。

1.4 大肠癌证型文献调研研究 邓志红等[13]对1978-2008年近30年的15篇相关文献的1639例病例进行统计分析，结果表明大肠癌中医辨证分型主要为脾肾阳虚证、气血两虚证、肝肾阴虚证、湿热证、瘀毒证。司富春[14]搜集筛选1979-2010年中国期刊全文数据库收录的相关文献44篇，归类后得到证型37个，进一步整理为7个证型，即湿热内蕴、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血双亏、瘀毒内阻、脾虚湿困和气滞血瘀证。王晓戎等[15]搜集1994-2008年相关文献35篇，共计病例2360例，将大肠癌中医证候整理为湿热蕴结证、气血两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、瘀毒阻滞证、寒湿困脾证。赵桂侠[16]统计分析1998-2008年49篇相关文献得出大肠癌证型分布，依次为脾肾阳虚、脾虚夹杂、湿热下注、肝肾阴虚、气虚血亏、瘀毒内结、脾虚型、气滞血瘀、湿热蕴毒等9种。邵梅年[17]通过检索收集了2002-2012年来文献41篇，病例数1887例，总结出湿热蕴结、瘀毒内结、气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚为大肠癌临床常见中医证型。安振涛[18]检索2004-2014年网络数据库中西医学期刊，从383篇论文中收集中医治疗大肠癌确诊病例4543例，对32种证型进行分类归纳，结果表明大肠癌常见中医证型依次是脾气虚弱型、湿热内蕴型、气血两虚型、肝肾阴虚型、气滞血瘀型和脾肾阳虚型。   

2 证型的演变

2.1 围手术期的证型演变 手术是大肠癌的首要治疗手段，但同时可耗伤气血正气、损伤脉络导致中医证型的变化。宋晓锋等[19]对300例大肠癌患者进行术前辨证，结果表明大肠癌术前证候以湿热蕴结型最多（40.7%），其次依次为瘀毒内阻型（23.0%）、气血两虚型（18.3%）、脾肾阳虚型（12.0%）及肝肾阴虚型（6.0%）。吴静芳等[20]在相关临床观察中指出大肠癌患者术前以实证为主，气血瘀滞证与湿热蕴结证最常见，占30%左右；术后1周虚证明显增加，气血两虚证由术前的10.5%上升到17.1%；术后1个月则呈现虚实夹杂之象；术后3个月虚证比例又逐渐降低。徐玉芬等[21]采用临床调查方法，对210例围手术期大肠癌患者证候进行研究，结果显示：术前阴血不足证最多占37.14%。术后1周内脾气亏虚证及阴血不足证则最为常见，术后10 d脾气亏虚及阴血两虚证又明显下降，气阴两虚患者明显增多。上述研究结果虽有所差异但也有一致性，术前以实证为主，常见的有湿热蕴结、气滞血瘀和瘀毒内阻证；术后则虚证增加，尤其是术后近期，由于手术气血的耗伤，且正气折损未及调复，气血两虚及脾气亏虚等明显增加，而术后1个月左右，随着机体的恢复，虚证又明显较术后近期减少但仍比术前所占比例加重，证型多为虚实夹杂。

2.2 化疗期间证型演变 屠德敬等[22]对78例术后化疗患者进行中医证型变化的分析指出，化疗后比化疗前虚证增多(P<0.05)，实证减少(P<0.05),脾虚湿阻证明显增多(P<0.05)。王萧萧等[23]观察780例大肠癌患者化疗前后证型变化,并将复杂证型分拆为单一证型进行统计，结果表明化疗后大肠癌脾虚证及阴虚证病例明显增加(P<0.05)，气虚证及血瘀证例数减少(P>0.50)。张炜华等[24]分析487例大肠癌中药联合化疗患者的中医辨证，结果化疗前后湿浊内蕴证减少97例，脾虚肝郁证增加61例，肝郁气滞证增加14例，脾虚湿蕴证减少11例，肝肾阴亏证减少10例，差异均有统计学意义（P＜0.05），化疗后脾气不足证及脾胃气虚证例数减少不明显（P＞0.05）。有研究[25]指出，晚期大肠癌化疗前脾虚湿瘀证占大多数（71.7%），化疗后以脾虚湿瘀证（41.7%）及脾胃不和证（36.7%）多见，且气虚、湿浊、血瘀等证候有增加及加重趋势。综上可见，化疗前后总体趋势为实证减少，虚证增多，且实证以湿浊证减少最为明显，虚证则以脾虚证增加最多。但是，不同病程阶段患者化疗前辨证情况较为复杂，差异也颇大，这或与化疗可广泛应用于术前、术后、晚期等病程阶段相关。

2.3 放疗期间证型演变 放疗一般用于直肠癌，可导致中医证型的演变。虽然该方面研究尚未开展，但仍可从临床及研究中窥见一斑。放疗期间患者常出现头晕乏力、口干、少气、出汗等气阴两虚的证候。有医家认为此多因放射线性质峻烈,易劫阴而伤及人体之本所致肝肾亏损之证[26]。临床研究中也多有针对气阴两虚而进行放疗后辨证施治的研究[27-28]。另外，放疗后多见腹痛腹泻、里急后重、肛门坠痛、黏液便、便血、尿血等症状，临床医家多将其辨证为湿热毒蕴之证[29-30]。由此可反映出放疗期间中医辨证多集中于气阴两虚及湿热毒蕴两方面，但缺乏临床循证医学依据，相关研究有待开展。

3 大肠癌证型相关因素的研究

3.1 病理类型、病位及分期 陈黎莉等[31]对436例中晚期大肠癌患者进行辨证分型并检测病理组织学类型，对两者的相关性进行分析，结果显示中分化腺癌以脾肾阳虚型为主；低分化腺癌以肝肾阴虚型为主；乳头状腺癌及黏液腺癌以气血两虚型为主。姜毅等对[32]220例大肠癌患者进行回顾性分析，发现直肠乙状结肠癌中湿热瘀毒型最常见（41.89%）；升结肠以肝肾阴虚最常见（48.71%）；降结肠也以肝肾阴虚多见（22.22%），湿热瘀毒与气血两虚也较常见；横结肠则以气血两虚和肝肾阴虚多见。胡慧菁[33]指出大肠癌辨证中湿热蕴结证以Dukes B期最多占50.0%，无Dukes D期患者。瘀毒内阻证在Dukes B期和Dukes C期均可见，都占37.2%。脾虚气滞证在Dukes C期最多占50.0%。气血两虚证在Dukes B期最多，占46.7%，无Dukes A期患者。容景瑜等[10]研究中发现I~III期患者主要表现为湿热下迫型，其中I期占69.4%（50/72），II期占56.3%（49/87），III期占53.1%（52/98）；IV期患者主要表现为脾肾亏虚型，占48.4%（61/126）。

3.2 血清标志物 血清标志物是临床中诊断的重要辅助指标，并可在一定程度上指导中医微观辨证。在大肠癌领域，已有大量的研究证实证型与血清标志物间存在一定相关性，包括肿瘤特异性生长因子（TSGF）、白细胞介素-8（IL-8）、纤维结合蛋白（FN）、血清载脂蛋白A-I、血浆D-二聚体、血清肿瘤标志物CEA、CA125、CA199、SFe等在不同证型间的表达差异有统计学意义[34]。在此基础上，近两年有学者尝试进一步从不同证型角度同时整合多种血清标志物进行相关性分析。郭勇等[35]发现在凝血酶原、二氢叶酸还原酶样蛋白质、血管生长因子受体-1、肿瘤蛋白DJ-1在血瘀证中高表达，但在脾虚证中低表达，神经生长因子G-1、白介素27α在血瘀证患者中低表达而在脾虚患者中高表达，而转移相关蛋白、触球蛋白微管蛋白α链3、FabGDP分解抑制剂β、血清载脂蛋白A-1均呈高表达。孙校男等[36]指出湿热证组维生素D结合蛋白高于无症状组，血清结合素前体、β-GDP解离抑制因子、载脂蛋A-I前体和簇蛋白均低于无症状组。脾虚证组较β-GDP解离抑制因子、簇蛋白及血清结合素前体高于无症状组，前白蛋白原、载脂蛋白A-I前体及维生素D结合蛋白均低于无症状组。   

3.3 基因蛋白 基因蛋白与中医证型存在相关性。大量研究已表明CD44v6、ERCC1、C19007T、VEGF、EGF、CD44、P53、mm23等基因表达及HSP70、P53、p21WAF1等基因阳性率与大肠癌中医证型均有一定相关性[34]。近两年，相关研究不仅局限在某个基因在不同证型间的差异，不同证型的基因组学探索也开始起步，以期探讨不同证型的微观实质。周小军等[37]用双向凝胶电泳分离虚实证大肠癌蛋白质，获得了与气血亏虚、湿热蕴结型大肠癌密切相关的21个差异表达蛋白质，这些蛋白包括热休克蛋白、细胞骨架蛋白、抗氧化蛋白、信号转导相关蛋白、能量产生相关蛋白、血液蛋白等，初步建立了大肠癌虚实不同证型－蛋白质表达谱。谢新梅等[38]研究中指出脾气亏虚证大部分症状与细胞质基因及免疫应答相关基因的过度表达相关，脘腹胀痛，神疲乏力可能与线粒体基因的上调相关，黏附基因表达下调可能是导致是脾气亏虚证患者免疫功能紊乱原因。

4 总结与展望

通过名医临床辨证、证型规范、相关临床研究及文献调研可得出大肠癌常见证型有湿热蕴结、瘀毒内结、气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、脾胃气虚。然而，大肠癌证型分类仍未统一标准这一问题严重地影响着大肠癌证候的深入研究，亟待统一证型标准的推出。

目前以手术为主，放疗、化疗、生物免疫治疗及中医药治疗相结合的综合治疗已达成共识，对大肠癌证型的演变的研究有利于人们对中医病因病机动态变化进行分析，有利于中医与各种治疗方法的联合，相关研究正处于起步阶段，但仅在围手术及化疗期间的证型演变方面初步展开，而放疗等其他现代治疗手段期间大肠癌证型演变尚处空白，有待于研究。

大肠癌证型相关因素的研究已取得一定进展，但应继续将辨证论治体系深入到细胞、分子、基因水平上，以现代科学的语言来阐明疾病证候的实质，从而实现中医辨证论治体系的现代化。

参考文献略

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本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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