罗颂平内外合治思想在产后汗证中的运用

引用：金珊米，张惠敏，罗颂平.罗颂平内外合治思想在产后汗证中的运用[J].中医药导报,2024,30(10):145-147,163.

产后汗证作为女性产后常见病，不仅影响女性日常生活工作，还会加重其心理负担，导致病情迁延难愈。现代医学在产后汗出的发病原因、病理机制、治疗方案等方面均未形成共识。有学者认为自主神经功能紊乱是产后汗出的可能病因，临床上常用谷维素、维生素等进行治疗，但疗效尚待进一步提升[1]。中医学将产后汗出分为产后自汗与产后盗汗。其中，患者表现为产后涔涔汗出，持续不止者为自汗；寐中汗出湿衣，醒来即止为盗汗[2]。已有临床实践证实中医药在产后汗证中的可观疗效[3-5]。中医药治疗能有效缓解该病临床症状，改善患者产后生活质量，减少汗止而复现的可能性。

罗颂平教授，博士研究生导师，全国名中医，岐黄学者，中医妇科泰斗罗元恺教授学术继承人，从事中医妇科临床、教学及科研工作三十余载，深谙妇科及产后诸症治疗之道。罗颂平教授认为阴阳失衡、气血俱虚、营卫失调为关键病因病机，提出内外合治为主导的辨治思路。治疗上罗颂平教授以玉屏风散合黄芪桂枝五物汤为基础方，善用岭南中草药随证加减，并配合雷火灸等外治法，疗效明显。笔者有幸侍诊，获益匪浅，现将其内外合治思想在产后汗证中的运用经验分享如下。

1  病因病机

女性由于分娩时用力、汗出及失血等，耗气伤津，致阴血暴脱，百节空虚，加之饮食或摄生不当，发为产后汗出不止。根据产后汗证的特点，罗颂平教授综合历代医家对产后汗证的认识及结合自身临床经验，总结认为产后汗证主要病因病机为阴阳失衡、气血俱虚、营卫失调。

1.1  阴阳失衡，气血俱虚  产后汗证这一病名最早见于隋代巢元方所著的《诸病源候论》之“产后汗出不止候”篇，其载“汗出而阴气虚弱不复者，则汗出不止”[6]，认为阴阳失调为主要病机，阴血虚弱为主要病因[7]。产妇生产时耗阳气、伤阴血，阴血骤虚，故而气随血脱，气虚复不能摄阴液，循环往复则汗出不止。宋代陈自明在《妇人大全良方》一书中也载有“而阴气虚弱不复者，则汗出不止也”，同样指明产后因气血虚弱而汗难自止[8]。

1.2  营卫失调，外邪入侵  汗液是津液通过阳气的蒸腾气化后，从玄府（汗孔）排出之液体。汗液的排泄，有赖于卫气对腠理的开合作用。产后自汗因产时耗气伤津，营卫失和，卫气不固，司开阖功能减退，汗孔大开，致汗出增多所致。《伤寒论》云：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。”[9]营卫不和，加之六淫邪气外袭，则怕风怕冷、易感冒、汗出不止。营卫和谐方人体康健；营卫失调则百病丛生。刘完素和叶天士均强调调和营卫为治疗产后汗证的基本原则[10-13]。

2  临证方药特色

中医治法可大体概括为内治与外治。针对本病主要病因病机，罗颂平教授从肺、脾、肾出发，主张“内外合治”，两法殊途同归。内治选用益气养血、收敛止汗、调和营卫、平衡阴阳之中药，同时善用岭南特有中草药；外治配合走罐、雷火灸的中医特色疗法，使得阴平阳秘自汗止，辨证施治成效快。

2.1  内治

2.1.1  玉屏风散合黄芪桂枝五物汤为基础用方  出汗是一种正常的生理现象。汗者，源于脾胃运化后之水谷精微[14]，依靠肺的宣发肃降输布全身各处[15]。《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”[16]关于汗的来源，历代医家常以《素问·阴阳别论篇》中所载“阳加于阴谓之汗”概括[17]。阴阳营卫失调，腠理开合失常，则会导致汗液生成和（或）排泄异常。产后汗证治疗应从肺、脾论治，取调和营卫之法[18]。营卫和谐、腠理开泄则汗出如常。《经效产宝·产后汗不止方论》提出以玉屏风散加味治疗[19]，为后世奠定了益气固表止汗的治法基础。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》[20]。该方用于营卫气血不足又感风邪之人，亦能达到益气和营止汗之效，临床上常被作为首选方使用[21]。现代研究表明，玉屏风散[22-23]及黄芪桂枝五物汤[24-25]其有效成分均能起到抗炎、调节免疫的作用。

罗颂平教授主张表里同治。中药以益气养血、收敛止汗、调和营卫、平衡阴阳为法，方以玉屏风散合黄芪桂枝五物汤加减，具体药物随症加减。方中黄芪益气固表；白术为“补气健脾第一要药”[26]；防风、桂枝祛风解表之力强，与黄芪、白术托里固表；加用麻黄根、糯稻根、牡蛎、珍珠母、浮小麦加强固表止汗之功。朱丹溪在论述产后病治疗时，认为“产后无得令虚，大补气血为先，虽有他证，以末治之”[27]。产后多虚多瘀，须注重调补脾肝肾，故罗颂平教授常加以鸡血藤、牛膝、桑寄生、狗脊等药物。脾胃为后天之本，气血生化之源[28]，用药时要注意顾护脾胃，药用平和，不可峻补，常选用姜厚朴、麸炒枳壳理气健脾。营卫调和，阴平阳秘则汗出自止。

2.1.2  善用岭南中草药，随证加减  岭南气候多湿热，罗颂平教授认为岭南地区民众多见气虚、阴虚之体，亦多脾虚挟湿，湿邪伤阳，阻碍气血运行，不宜峻补。产后患者气血虚弱，又地处岭南，外内合病。罗颂平教授遣方用药上灵活选用岭南道地药材，收效良好[29]。罗颂平教授考虑到补气血的药物多温燥，用药喜选性甘、平，因酸甘化阴、补而不燥，体现了岭南罗氏妇科顾护津液的学术思想。如岗稔，为桃金娘科植物，性平，味甘、微涩，养血收敛固摄，补而不燥，有止血敛汗之功[30]；鸡血藤，蝶形花科植物，性温，味苦、甘，补血活血，祛风湿，通经络，养血而不腻滞，活血而不温燥[31]；桑寄生，桑寄生科植物，性平，味苦、甘，祛风湿，补肝肾，安胎元，为平补肝肾之常用药[32]；千斤拔，性温，味甘、微涩，祛风除湿，舒筋活络，强壮筋骨[33]，尤适用于产后虚证，如产后身痛、产后汗证等。

2.2  外治  罗颂平教授在外治方面常选择艾灸、拔罐等方法。雷火灸作为产后自汗的首选辅助治疗，是一种通过加入中药改变灸条本身组成，达到火力猛、药力峻、起效快且适应范围较广的悬灸法。中医学认为产后女性处于“元气受损，亡血伤阴”的气血两虚的生理和病理状态。产后自汗多因患者素体虚弱，腠理不固，阳不敛阴，阴津妄泄所致。雷火灸是在古代“雷火神针”（即实按灸）的基础上，改变其用法与配方，创新发展而成的治疗方法，即用中药粉末加上艾绒制成艾条，施灸于穴位上的一种灸法[34]。雷火灸可达循经感传、通导经络和调节微循环的作用，在用灸区域的面、位、穴形成高药浓区，在热力的作用下，渗透组织深部，达到祛风散寒、温通温补等疗效，从而快速恢复肺主皮毛司汗孔开阖的作用[35-36]。罗颂平教授强调雷火灸治疗频次不可过多，建议每周1～2次。此外，可加用走罐的特色治疗方式调节脏腑经络功能。走罐法又称“移罐法”，是在拔罐基础上，使罐吸拔在皮肤，施以一定的动作并沿着特定路线移动以防治疾病的一种方法。因其常选择膀胱经进行治疗，故此法常用于治疗后背酸痛、发凉、头晕、感冒等。走罐通过调整与激发脉络经气，使气之升降出入运动恢复正常，肺宣发功能正常，卫气能行使腠理开阖功能，则汗液正常排泄[37]。在中药治疗的同时，配合使用雷火灸、走罐的传统中医特色治疗可平衡阴阳，调和营卫，固本培元，调节脏腑经络功能。

3  病案举隅

患者，女，33岁。2021年9月1日初诊。主诉：剖宫产后汗出3个月。患者平素月经规律，经期5 d，周期25～30 d，末次月经2020年8月23日，于2021年5月19日剖宫产一孩，产后月经未至，母乳喂养，产后反复汗出，以脖子、后背为甚，持续3个月，期间未予系统治疗。刻下症见：怕冷，汗多，脖子、后背为甚产后汗多不能自止，动则加剧，部位以脖子及后背为主，易口渴，无口苦，纳眠可，二便调。舌黯，苔白，脉细。西医诊断：汗腺分泌失常。中医诊断：产后自汗；辨证：气虚证。治法：益气养血，收敛止汗，调和营卫，平衡阴阳。方选玉屏风散合黄芪桂枝五物汤加减，处方：桂枝10 g，细辛3 g，黄芪30 g，桑寄生30 g，狗脊15 g，鸡血藤30 g，白术30 g，防风10 g，麻黄根10 g，糯稻根30 g，牛膝15g，炙甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后温服。配合补中益气颗粒5盒（1袋/次，3次/d），隔物灸法（雷火灸，嘱患者保持俯卧位后，将点燃的雷火灸条放置在艾灸盒内，将腰背部皮肤充分暴露，摆放灸盒在腰背部，覆盖浴巾，观察皮肤并询问患者有无不适，避免身体移动并及时观察谨防烫伤）。嘱若患者汗出明显增多等不适需及时随诊，注意心理疏导和休息，保持身心愉悦，适当活动以增强体质。清淡饮食，勿食生冷辛辣。

2诊：2021年9月14日，患者诉服药后恶寒，汗多较前减少，脖子、后背为甚，易口渴，无口苦，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉细。予上方去黄芪、桑寄生、鸡血藤、白术、防风、麻黄根、糯稻根、炙甘草，加制吴茱萸3 g，牡蛎（先煎）30 g，浮小麦30 g，千斤拔30 g，珍珠母（先煎）30 g，酒苁蓉15 g，姜厚朴15 g，麸炒枳壳10 g，北柴胡10 g，党参片15 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后温服。配合补中益气颗粒3盒（1袋/次，3次/d），隔物灸法（雷火灸，具体方法同前），走罐（患者保持俯卧位，将背部皮肤全部暴露，涂抹石蜡油，经4号火罐沿着循督脉及膀胱经第1、2侧线从颈部开始到腰部、臀部走罐，以患者可耐受及潮红为适宜度。走罐治疗阶段应持续关注室内温度）。

3诊：2021年9月22日，患者诉恶寒，汗出较前明显减少，口渴，纳眠可，大便二三日一行，大便黏，小便色黄。舌淡红，苔白，脉细。予2诊方去浮小麦、狗脊、牛膝、桂枝、千斤拔、珍珠母、酒苁蓉、麸炒枳壳、姜厚朴，加黄芪30 g，茯神10 g，麻黄根10 g，炙甘草6 g，桑寄生30 g，岗稔30 g，黄芩10 g，党参增至20 g。20剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后温服。（因患者近日工作繁忙，无时间行雷火灸。）

4诊：2021年10月27日，患者诉仍有畏寒，后背微微自汗出，母乳足，纳眠可，大便黏，二日一行，小便调。舌淡红，苔白，脉细。予3诊方去黄芪、桑寄生，加浮小麦60 g，千斤拔30 g，北柴胡增至15 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后温服。配合隔物灸法（雷火灸，具体方法同前）。

后随访1个月，患者告知畏寒及产后汗出症状消失，未复发。

按语：本案患者素体本虚，复因产时伤气耗血，气虚益甚，卫阳不固，腠理不实，司开阖功能减退，汗孔大开，致汗出增多，口渴明显；“阳在外为阴之使”[16]，阳虚不固，营卫不和，故怕风自汗等症状明显，其舌脉亦为气虚的典型表现。初诊时即予内外合治。中药方剂配合中成药以益气养血、收敛止汗、调和营卫、平衡阴阳为法，方以玉屏风散合黄芪桂枝五物汤加减。以黄芪为君药，甘温益卫气[38]；白术健脾益气，鸡血藤补益气血，共助黄芪益气固表；桂枝温经散寒，固表而不留邪，辅以麻黄根、糯稻根加强固表止汗之效，均为臣药；佐以防风、细辛解表散邪，补中寓散，狗脊、牛膝、桑寄生补益肝肾，化生气血，收敛固涩；甘草调和诸药，性味平和，为使药。同时服用补中益气颗粒强化益气之效，将雷火灸作为产后自汗的首选辅助治疗，内外兼施，使疗效最大化。2诊时患者产后汗出症状未见明显改善，遵循“急则治其标”的思想，罗颂平教授加用了大量牡蛎、珍珠母、浮小麦收敛止汗作为君药；北柴胡、道地药材千斤拔祛风解表，改黄芪、白术为党参加强补中益气之效，同为臣药；制吴茱萸、酒苁蓉补肾助阳，姜厚朴、麸炒枳壳理气健脾，均为佐药。全方共奏益气健脾、固表止汗之功。此外，罗颂平教授贯穿表里同治思想，加用走罐的特色治疗方式调节脏腑经络功能。3诊时患者卫气虚等症状已消失大半，故中药治疗以补中益气为主，配合收敛止汗。方中黄芪、党参益气固表，细辛祛风解表之力强，麻黄根、糯稻根加强固表止汗之功；产后多虚，加岭南草药岗稔取其收涩之力的同时养血补虚，桑寄生补中有收；茯神宁心安神，黄芩清热燥湿止泻，炙甘草调和诸药。4诊时患者汗出症状继续改善，故而基本沿用3诊方，内外同调，发挥其收敛止汗、调和营卫功效，后随访1个月知患者病瘥。罗颂平教授在遣方用药上补益、固涩兼施，内、外同治连接始终，“急则治其标，缓则治其本”穿插其中[39]，着眼于关键病因病机辨证施治。

4  结    语

《金匮要略·产后病脉证并治》云：“产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出。”[20]产后正气虚，加之调护不适，则易发展为变证；若治疗不当恐伤身更甚，要谨慎用药不当所致回乳或伤脾，此为本病治疗难点。罗颂平教授考虑产后患者多虚，遣方用药上遵循“勿拘于产后，勿忘于产后”的原则，采用内外合治之法。正如《理瀹骈文》所言：“外治之学，与内治并行，能补内治之不及者也。”[40]罗颂平教授治疗产后汗症，以益气养血、收敛止汗、调和营卫、平衡阴阳为法，以玉屏风散合黄芪桂枝五物汤为主方，药物喜用岭南特有的中草药随症加减，配合走罐、雷火灸的中医特色疗法。缩短产后汗出治疗周期，改善患者产后生活质量。

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（收稿日期：2024-02-20  编辑：时格格）