柏正平治疗肺结节五位一体辨治思路和用药特色

引用：黄仁，杨亿然，彭青春，刘俊，刘敏，柏正平.柏正平治疗肺结节五位一体辨治思路和用药特色[J].中医药导报,2024,30(7):163-166.

肺结节是指直径≤3 cm、影像不透明、边界清楚、周围完全由含气肺组织所包绕，无肺不张、肺门淋巴结增大、胸腔积液等表现的肺部病灶，根据其影像学密度的不同分为实性结节、混合磨玻璃结节和纯磨玻璃结节[1]。近年来肺结节的检出率逐年攀升，由于大约10%肺结节为恶性以及结癌转化的缘故，肺结节的诊断及临床处理备受关注。目前西医尚缺乏判断早期肺结节性质及有效的药物，定期随访是主要的诊治策略[1-2]，同时由于指南和共识本身的局限性，以及病情的动态进展等因素，给临床决策带来难度，因此可能会造成过度诊疗等问题[3-4]。中医药治疗在控制肺结节生长，乃至消除结节，降低结癌转化的发病率等方面优势明显[5-7]。

柏正平教授，博士研究生导师，湖南省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合呼吸系统疾病的临床、科研和教学工作四十余载，擅长运用中医药治疗呼吸系统疾病及内科疑难杂症。其倡导病证结合，分期辨治“形神同治”，主张“肺肾同治，肝脾同调”，重视“扶正、祛邪、调体、守方”四法并用辨治肺系疾病，尤其对肺结节的中医辨治思路独到，用药特色鲜明，临床疗效明显。笔者有幸成为其学术传承人之一并侍诊左右，现将柏正平“辨病、辨证、辨体、辨形、调神”五位一体辨治思路和用药特色总结如下，以飨同道。

1  病因病机

中医典籍中并无肺结节病名记载，临床上患者以咳嗽、咳痰、气促、胸闷等为主要症状，或无症状。依据其临床特点，肺结节归属于中医“咳嗽”“肺积”“息膹”“积聚”“癥瘕”等范畴。中医认为本病与禀赋不足、外感六淫、饮食失宜、情志不调、体质及环境因素等有关，“虚”“痰”“瘀”“毒”搏结是公认的主要病因病机，当代医家多以“益气扶正、化痰祛瘀散结”为主要治法[5]。

柏正平教授认为“气无形不能结块，结块者必有形之邪也”。肺气亏虚、气机失常的基础上，必有有形之邪结于肺,因此本病病因分为外邪和内伤两类。其中外邪包括疫毒之邪，风寒、风热、风燥等六淫之邪，亦包含粉尘、吸烟、厨房油烟、雾霾等环境因素；内伤包括机体先天禀赋不足或后天失养、情志不畅、饮食损伤、宿有旧疾等。内伤耗损是发病之基，外邪侵袭为发病之重要条件，正如《类经·疾病类》所言：“然必有内伤，然后外邪得以入之。”[8]“外内合邪”而致发病。柏正平教授认为本病核心病机为肺气亏虚、气机不畅、热毒滞肺、痰瘀互结，属于虚实夹杂之证。《素问注证发微》曰：“天气通于肺，肺为五脏之华盖，言肺则五脏皆通，夫故天之邪气，感则害人五脏。”[9]指出肺最易受邪的生理病理特点。正气不足时，外邪易侵袭犯肺。肺失宣发肃降，气机失常，津液代谢失常，停于胸肺，久而成痰，痰气胶结，经络不通，血行不畅，蕴结成瘀。肺络痹阻，瘀痰胶结日益加重而化毒，痰热瘀毒相结于肺内日久而成结节。或后天失养或情志不畅或饮食不节日久，导致脏腑功能失调，如肝失疏泄、肺失宣降、脾失运化。气血津液失常，导致体内痰湿、瘀血、邪毒等病理产物聚积，阻滞气机。气机不畅郁而化热，“痰、热、瘀、毒”相互胶着作用于肺而成肺结节。正如《诸病源候论·积聚病诸候》所言：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”[10]由此可见，疾病发生发展过程中，肺气亏虚是先决条件，气机不畅、热毒滞肺、痰瘀互结是关键病机。“痰、热、瘀、毒”既是主要病理产物，又是导致肺结节发生，进展为癌病的关键病因。两者相互影响相互为病。针对此病机，柏正平教授基于“坚者削之，结者散之，留者攻之”的原则，提出“清肺化痰、行气活血、软坚散结”核心治法。基于肺结节虚实夹杂的病性特点，并遵从《景岳全书·积聚》“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”[11]之意，柏正平教授认为，虚实夹杂偏实者或无偏颇者，应以攻为主；虚实夹杂偏虚者，应攻补兼施。

2  “辨病、辨证、辨体、辨形、调神”五位一体辨治思路及用药特色

对于肺结节的中医治疗，目前并无相关的专家共识，大多以名老中医经验为主，以辨证论治为主要辨治思路。由于大部分肺结节患者就诊时表现为无症状，此时常规的辨证论治表现出一定的局限性，因此有医家[7，12-14]探索出从状态论治，从体质论治，从“辨体质、辨病、辨证”相结合辨治，从“质、形、体”相结合辨治等辨治思路，均取得良好疗效。至此“综合辨治”的思路越来越被人们推崇。柏正平教授从中医“整体观念”“形气神思想”“治病求本”“治未病思想”等核心理论入手，根据肺结节的核心病机，结合自身临证经验，博采众家之长，提出“辨病、辨证、辨体、辨形、调神”五位一体辨治思路，并在临床实践中取得良好的成效。

2.1  辨病为基，清肺散结  临证中柏正平教授强调，针对临床中无证可辨之症，以辨病为基，病证结合相须为用。辨“病”一是辨西医之“病名”，了解其发病之机制，病理生理之演变等；二是辨中医发病之机理，疾病转归的情况等，并从中找出中西机理之异同，求同存异。针对相同之机理，运用中医理论，指导理法方药，从而达到防病治病的目的。目前肺结节发病机制尚不明确，西医多认为与感染、吸烟、雾霾等因素诱发导致局部增殖相关[1]。这与中医认识肺结节的病因病机相通。根据两者特点，柏正平教授认为肺结节为有形之邪所致，其主要的病理产物为“痰、热、瘀、毒”，提出“清肺化痰、行气活血、软坚散结”核心治法，并以此总结出核心经验方清肺散结方。该方由桑白皮、桑叶、蜜枇杷叶、前胡、黄芩、芦根、金银花、郁金、鳖甲、土茯苓、山慈菇、夏枯草、野荞麦根、瓜蒌皮、浙贝母、百部、桔梗、甘草等药物组成。肺结节具有痰、热、瘀、毒的特点，柏正平教授认为适宜采用清法的原则。方中蕴含清宣、清化、清降、清润、清透、清补、清解等之意。桑叶、金银花、马勃辛寒芳香，畅达肺络，宣透郁热；射干、黄芩、金荞麦苦寒泻火，清解热毒；瓜蒌皮、浙贝母清肺化痰；芦根、桑白皮甘寒生津，清宣润燥；鳖甲咸寒软坚；夏枯草、山慈菇、土茯苓解毒散结，消磨结聚。肺为清虚之脏，其性轻清空灵，不耐寒热，最易受外邪侵袭，易被有形之痰瘀实邪结聚。柏正平教授注重调畅肺部气机，恢复肺本清的生理特性，以杏仁、蜜紫菀、款冬花、矮地茶、百部、桔梗、蜜枇杷叶、前胡宣降配伍，使气行则痰消瘀散。甘草调和药性。

2.2  辨证论治，治病求本  证是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理特点概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成，是中医病机的外在反映[15]。辨证论治是中医理论体系的核心内容之一，是中医临床的根本所在。辨证准确与否直接关系到疾病的转归，而辨证准确的基础在于对“证”的把握。柏正平教授在辨病的基础上，辨证论治，病证结合，提高了辨证的准确性和精准性，从而达到治病求本的目的。柏正平教授认为本病病位在肺，与肝、脾、肾密切相关，总属虚实夹杂之证。对于虚实夹杂偏实者或无偏颇者，其主要病机特点为机体正气亏虚，但尚能抗邪。热毒滞肺、痰瘀互结于肺而成结节，痰、热、瘀、毒为主要病理产物。总治疗原则以攻为主，临证中常治以清肺化痰、行气活血、软坚散结，多在清肺散结方的基础上，随症加减。如痰热盛者，加用矮地茶、蒲公英、天葵子、紫花地丁等加强清热化痰、消肿散结之功；痰瘀互结重者，常加用佛手、蜈蚣、土鳖虫、水蛭等以加强清肺散结、行气祛瘀之功；痰热瘀滞日久加重而化毒者，常加用重楼、白花蛇舌草、半枝莲、猫爪草、臭牡丹等以加强清热解毒、祛瘀散结之功。虚实夹杂偏虚者，常见于年老体弱或存在基础疾病或病程日久损耗脏气者。主要病机特点为脏腑功能失常，气机失常，气血津液失常，痰湿、瘀毒、郁热内生，聚积于肺而成结。治疗上柏正平教授多采用攻补兼施之法，多在清肺散结方去黄芩、金银花、瓜蒌皮、芦根等寒凉之品的基础之上随症加减。如肺气亏虚者，加黄芪、西洋参、沙参、麦冬等以达补益肺气，扶正祛邪之功；肺脾两虚者，加黄芪、生晒参、白术、茯苓、陈皮、砂仁等共奏补益肺脾、活血祛瘀、化痰散结之效；肺肾两虚者，加用黄芪、蛤蚧、菟丝子、淫羊藿、山萸肉、桑寄生等以达补肾纳气祛邪之功。

2.3  辨体调治，病体同调  体，即体质，是指人体在先天遗传和后天获得的基础上所形成的功能和形态上相对稳定的固有特质[16]。辨体是指综合患者多方面表现，总结出患者体质类型。中医理论认为体质是形成“证”的生理基础之一，辨体质是辨证的重要依据，因此中医在治病防病养生的过程中历来重视体质的辨识，并根据体质的偏颇，辨证施治指导用药和摄生。基于中医理论研究，现代学者提出的“体病相关论”“体质可调论”也逐渐成为中医辨证论治的新思路[17-18]。有证据显示，肺结节的发生与中医体质类型息息相关[19]。柏正平教授认为辨体质是辨证论治的重要组成部分，是因人施治的重要体现。在临证中辨体质常常与辨病、辨证相须使用，同时柏正平教授认为应结合“既病防变、瘥后防复”思想，采用调治结合的方法指导肺结节个体化治疗及预后调护。以气虚质为例，此类患者平素多有疲乏纳呆、气短、自汗等肺脾气虚的表现，临证时柏正平教授常常在清肺散结方基础上去黄芩、金银花、瓜蒌皮、前胡等性寒发散之品，以防碍伤脾胃，耗散肺气，加用黄芪、党参、白术、防风、茯苓、砂仁等以补益肺脾，加用佛手、生麦芽疏肝理气散结，防肝木乘脾。同时柏正平教授认为应指导患者改变生活方式，如饮食上宜选用性平偏温、健脾益气饮食，如山药、大枣、鸡肉等，并少食槟榔、胡椒、酒等辛辣发散之品。运动上注重柔和的运动方式，避免剧烈运动出汗太过耗气伤精。起居调摄上应适宜劳作，不宜过劳，以免损伤正气；注意保暖，严防风寒等。调治措施应贯穿治疗与瘥后，以治疗疾病、预防疾病进展或复发，从而为发挥中医药治疗、延缓、阻断甚至逆转结癌转化的诊疗优势。

2.4  辨形分治，因人制宜  形即指物质、形体[20]。中医理论中“形”有两层含义，一是指自然界中一切有形之物，如《素问·天元纪大论篇》所谓“在天为气，在地成形”[21]68；二是指人之形体，包括人体的所有结构如五脏六腑、经络、气血、津液、精、骨、肉、筋、脉、髓等，如《素问·宝命全形论篇》所言“人生有形, 不离阴阳”[21]28。肺结节乃有形之邪伤于肺，导致气机失常，脏腑功能紊乱，产生痰、热、瘀、毒等病理产物结于肺中而成的有形之物。肺部受邪不同，形成结节的形态亦有不同，正所谓“有诸于内必形于外”，因此辨别肺结节形态的不同，可以更好地指导治疗和用药。肺结节的形态则需借助现代影像学技术加以区分，而将胸部CT作为中医望诊的延伸，协助临床诊疗，已经成为共识[22]。目前已有研究团队指出，通过观察影像学资料中CT结节灶的密度、大小及形态可以帮助分析其病机、病理状态[23]。临证中结合CT影像辨治肺结节可取得良好的临床效果[24]。柏正平教授临证中亦十分重视CT影像在肺系疾病辨治中的作用，对于肺结节的辨治强调在病证体结合的前提下，根据肺结节影像学形态大小的不同，提倡辨形分治，因人制宜，如对于恶性概率高的结节，如混合磨玻璃结节、形态不规则、边界不清、有分叶、毛刺等结节，治疗需增强祛邪力量，多加入莪术、重楼、菝葜、壁虎、臭牡丹等药解毒散结；对于恶性概率低和中等的结节，主要依据患者的体质调整用药，纠正偏颇体质，实现人体内部气血阴阳的平衡，防止结节恶变。另外，柏正平教授强调无论何种结节，在服中药1～2个疗程后，病灶无缩小甚至进展，则应尽快完善PET-CT或穿刺活检明确病理类型，尽快配合手术切除等治疗。经服药消除或缩小（部分）结节后，仍需坚持服药半年以上，继续清理余邪，疏畅气血，防止邪气残留、气血瘀结再发成积。

2.5  调神养心，以人为本  人之“神”，在中医理论中有两层含义。其中广义的神是指整个人体生命活动的外在表现；狭义的神是指心所主的神志，即人的精神、意识、思维活动[20]，正如《黄帝内经·灵枢》所云：“心者，五脏六腑之主也，忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”[25]说明人的神志由心所主，情志不畅则会扰乱心神，从而导致五脏六腑功能受到影响进而导致疾病的发生。有医家认为“神不使”在肺结节的发生发展中起到了关键的作用[26]。现代医学也证实情绪因素对疾病的发生、发展和转归起着至关重要的作用[27]。国内外研究显示，肺癌筛查中发现的肺结节会增加患者的焦虑和抑郁情绪，导致心理问题，影响患者的生活质量[28-29]。因此在临证中“治神”的意义不言而喻，而事实上，中医虽重视神的作用，但在积病的治疗上仍以形、气治疗为主要手段[30]。柏正平教授认为在多种因素的影响下肺结节逐渐成为一种心身疾患，因此临证中重视“治神”的重要性，治疗上倡导调神养心，在遣方用药时常加用佛手、郁金、香附、合欢皮、麦芽等疏肝解郁，行气活血散结。对于寐差者常用酸枣仁、制远志、延胡索等养心镇静安神，并采用心理情志疗法，调畅患者负面情绪，从而达到“精神内守”的状态。在病情沟通方面，则强调以人为本，让患者充分认识肺结节，排解患者焦虑恐惧情绪。柏正平教授常疏导患者，以减轻患者焦虑状态，以提高患者依从性，增加治疗效果。

3  验案举隅

患者，男，59岁，2022年2月28日初诊。主诉：反复咳嗽半年，发现肺部多发结节3个月。2021年12月22日肺部CT结果示：（１）右肺中上叶感染灶；（2）右肺中上叶及左肺上叶多发结节灶（最大者5 mm×3 mm），肺结节无创诊断基因检测报告提示为中风险结节。后患者辗转多地治疗无效。刻下症见：咳嗽，夜间加重。咳吐白痰，活动后稍有气促。神情焦虑，乏力易汗出，纳差，口干口苦，无头晕头痛，睡眠差，大便结，小便正常。舌红苔黄腻，脉弦细。西医诊断：多发肺结节；肺部感染；焦虑状态。中医诊断：咳嗽；辨证：肺脾气虚，痰热蕴结证。治法：清肺化痰，化瘀散结，健脾益肺，养心安神。方用自拟清肺散结方合四君子汤加减，处方：紫菀10 g，枇杷叶10 g，桔梗10 g，桑叶10 g，桑白皮15 g，百部10 g，甘草10 g，佛手10 g，矮地茶10 g，芦根20 g，射干10 g，夏枯草10 g，山慈姑10 g，鳖甲5 g，郁金10 g，瓜蒌10 g，浙贝母10 g，款冬花10 g，茯苓15 g，白术10 g，党参15 g，黄芪15 g，合欢皮15 g，酸枣仁20 g，火麻仁10 g，麦芽30 g。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。并嘱患者注意饮食、运动调摄。

2诊：2022年4月3日，患者诉咳嗽较前明显减轻，咳痰较前减少，乏力及睡眠改善，食欲明显改善，活动仍有胸闷气促。舌红苔薄黄，脉细。予上方去酸枣仁、火麻仁，加杏仁10 g。30剂，煎服法同前。调摄同前。

2022年5月6日肺部CT结果示：右肺下叶条索影，考虑慢性炎症。结节均消失但患者仍感活动后胸闷，遂自行按2诊方服用10剂。2022年5月19日至当地医院复查肺部CT提示：支气管疾患。肺部炎性病灶消失。嘱其继续服药1个月，并配合补肺益肾膏调理。

按语：本案患者为中老年男性，病程半年有余，以咳嗽、咳白痰、活动后气促、乏力纳差、易汗出为主要症状。舌红苔黄腻，脉弦细。影像学提示双肺多发肺结节。患者中老年男性，素体不足，感受外邪，邪不能尽除，留恋肺络，肺失宣降，气机不畅，津液代谢失常久而成痰，故见咳嗽、咳痰；痰气胶结，经络不通，血行不畅，蕴结成瘀，肺络痹阻，瘀痰胶结日益加重而化毒，痰热瘀毒相结于肺内日久而成结节。肺病日久，加之反复治疗无效，思虑过度，则致肺脾两虚，故有乏力纳差，汗出，动则喘促诸证，由此构成虚实夹杂之证。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。肺脾气虚则痰湿内生，进一步阻滞气机，从而助长体内痰、瘀、毒等病理产物滋生，由此形成恶性循环，故患者普通抗炎治疗无效。由此可知其主要病机为肺脾气虚，痰热瘀毒郁结于肺，而成有形之肺结节。故治以清肺化痰，化瘀散结，健脾益肺，养心安神。方用自拟清肺散结方合四君子汤加减。方中桑叶、桑白皮、枇杷叶为君药，主清肺中郁热，化痰止咳。臣以党参、黄芪、白术、茯苓补益肺脾，培土生金以固其本；射干清肺经实热；郁金行气散结；鳖甲、山慈菇、夏枯草、蒲公英软坚散结消瘀；紫菀、百部、款冬花、矮地茶清润化痰，防肺热伤津；芦根生津止渴，辅以润肺，亦防化痰太过；浙贝母、瓜蒌化痰散结消瘀，以治其标。诸药合用加强清宣清化之功。佐以佛手、麦芽、合欢皮疏肝解郁；郁金疏肝理气，活血散结；火麻仁润肠通便以助肺气宣通；酸枣仁安神养心。使以桔梗载药上行，兼以宣肺祛痰；甘草调和诸药。诸药合用，共奏清肺化痰、化瘀散结、健脾益肺、养心安神之功。2诊时患者咳嗽、咳痰较前改善，仍感气促，大便及睡眠情况好转，故去酸枣仁、火麻仁，加杏仁，配合紫菀、款冬花、矮地茶、百部、桔梗、蜜枇杷叶等宣降配伍以宣畅肺部气机恢复肺本清的生理特性。后患者复查肺部CT提示结节消失，但仍存在慢性炎症，嘱其继续服药满1个疗程。此时病邪已清，故予以补肺益肾膏调理，预防复发。肺为清虚之脏，其性轻清空灵，不耐寒热，最易受外邪侵袭，易被有形之痰瘀实邪结聚，在辨治中用药应突出“清”的特点，不可过寒而束缚肺气，亦不可过燥而耗散肺气；同时在治疗过程中，不仅要关注于“病”，更要关注“人”，要充分将“辨病、辨证、辨体、辨形、调神”有机的融合到病人身上，临床才能收效显著。

4  结    语

柏正平教授研习经典，深耕临床，博采众长，认为肺气亏虚、气机不畅、热毒滞肺、痰瘀互结是肺结节的核心病机。“痰、热、瘀、毒”是主要病理产物，又是导致肺结节发生，进展为癌病的关键病因。其总结“清肺化痰、行气活血、软坚散结”为该病的核心治法，创立核心经验方清肺散结方。柏正平教授提倡“辨病、辨证、辨体、辨形、调神”相结合五位一体辨治思路，强调病体同治，心身（体质）同调，以人为本；用药上突出“清”“散”之特性，以助恢复肺之清灵特性。柏正平教授治疗肺结节辨治思路独特，用药特色鲜明，临床疗效良好。

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（收稿日期：2023-08-29  编辑：时格格）