贾跃进基于“土湿木陷”辨治抑郁症经验

引用：高晓敏，尹聪，吴秋玲，贾跃进.贾跃进基于“土湿木陷”辨治抑郁症经验[J].中医药导报,2024,30(5):177-179.

抑郁症是一种以精神状态低下、生理功能减退为主要表现的情感障碍类疾病，其发病率有逐年升高的趋势[1]。抑郁症状会持续或反复发作，严重影响患者的生活质量。抑郁症据其临床表现，可归属于中医“郁证”“百合病”等范畴。研究[2]表明，中医药在抑郁症的治疗方面有着独特优势，且在减轻西药赖药性及减轻毒副作用方面疗效显著。

贾跃进教授，全国第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床与科研工作四十余年，临证经验丰富，学贯中西，擅治抑郁症。贾跃进教授认为三焦失畅致阳气失布是抑郁症起病之因。阳不化气则寒湿内生，壅碍气机升降。抑郁症以土湿木陷为发病之机，并贯穿始终。肝性条达，木曰曲直。土湿木陷，木郁不升则膻中失宣，喜乐失司，乃生抑郁。此外，贾跃进教授重视医易互参，认为坤、巽卦的卦符可指导抑郁症的辨治，其卦象类比于中医理论有互通之处。笔者有幸侍诊贾跃进教授左右，现将其治疗抑郁症的经验浅析如下，以飨同道。

1 易卦说理，五行析机

1.1 易卦配脏腑可阐释脏腑功能 易卦配脏腑思想早在秦汉古籍中便有体现，在阐述生理、病理方面发挥了独特优势。如《灵枢·九宫八风》将洛书八卦与脾相配[3]，以脾土配坤卦，位居中央，寄存于第二宫，可类象为人身中焦，主运化精微而奉养周身。《素问·玉机真脏论篇》言“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，因居九宫之中位故也。《说卦传》云“雷以动之，风以散之”[4]，而巽卦为风，因巽卦布散流通的属性与中医理论中“肝主疏泄”“肝气条达”甚为吻合，故可将巽卦配肝脏。杨效雷等[5]亦将巽卦与肝脏相配，用于阐述肝的生理、病理。《周易》中乾、坤二卦经过阴爻、阳爻之间的互换，可以生成其余六卦。巽卦乃乾索坤之初爻而成，坤卦为巽卦之母，故坤、巽二卦关系密切；巽风散坤土之湿可类比为人身肝木疏达脾土之滞，倘脾土被遏，亦影响肝木之达，此土壅木郁之理，土湿木陷之论。

1.2 巽、坤易卦视域下抑郁症的形成 贾跃进教授基于易象的角度阐释抑郁的产生机理，认为人体得神的状态源于人身气机升降出入得宜，而抑郁症多因气机内陷，无力振奋机体所致。其将坤卦与巽卦组合为地风升卦进行进一步阐述，认为升卦可类比人外在得神的状态。正常状态下坤土荣巽木，则升发之令得畅，表现在外则神采奕奕；若坤土为湿所困，则有碍巽木之升，在外则呈现出默然之态。贾跃进教授认为巽下一阴爻来源于坤土，故宜从坤之初爻进行探索，而坤卦初爻爻辞[4]为“履霜，坚冰至”。履霜冰，阴始凝也，为寒湿之象，故坤土寒湿致巽木不升而反内陷膻中是导致抑郁的核心。

“巽卦一阴爻潜藏于二阳爻之下，有深入之势”，与巽木不升反内陷膻中，有异曲同工之妙。依据五行而论，巽卦在天干[6]属乙木，在脏属肝；坤卦五行属土，在天干为己土，在脏为脾。黄元御在《四圣心源》中提及“木火之生，机在己土；金水之降，机在戊土。己土左旋，则和煦而化阳神”，秉土壅木郁之说，己土失煦易病寒湿，则碍及乙木之升，无力化阳神，则为抑郁之根；同时，据经络学说，肝与膻中均属厥阴，同气相求，故肝气内陷可致膻中失喜乐之职，抑郁乃生。贾跃进教授由易参医，从阴阳五行到干支八卦，明乎阴阳之变，体察动静之理，认为升阳化湿，使巽木温升，膻中畅达是治疗抑郁症的关键。

2 谨察病机，辨证有据

2.1 抑郁之因，三焦失畅 关于抑郁的病因不同医家有着不同观点，如：张怀亮认为少阳枢机不利、三焦相火郁遏是抑郁症发病的关键[7]；魏思维等[8]认为抑郁症的发生与脾胃失和密切相关；廉坤等[9]基于“气络理论”认为“以辛泄络、疏肝解郁而畅达络气”是治疗抑郁症的原则。

贾跃进教授认为抑郁症之因，责之三焦失畅。三焦为原气之别使，亦司決渎，诚气液运行之道也。肾中元气凭借三焦为道而能暖脾胃、济心君[10]。若少阳三焦气道失畅，机体内脏失煦，太阴湿土失运，寒湿乃成，木郁失陷。《金匮要略》言“若五脏元真通畅，人即安和”，又云“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注”。三焦可运元真，间接影响五脏的功能。三焦通畅是人体健康的保证。贾跃进教授认为抑郁症的病因乃由三焦气道失畅，周身失煦而成，诚如李可所言，“一分阳气一分命，一息寒气一息病”[11]。又如《素问·生气通天论篇》所云“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，更加说明了阳气是人身之根本。心、肾同为少阴，分主两仪，有君相安位之论。三焦秉少阳相火，而能游行其间。若三焦失畅，少阳相火失和，下扰肾精，上乱心神，阳气耗散太过，亦生抑郁。《素问·生气通天论篇》云“阳气者，精则养神，柔则养筋”，亦即此理。

2.2 抑郁之机，土湿木陷 肝随脾升，培土可荣木，土得木而达[12]；倘土湿不运，湿邪阻碍气机之升降，则脾不升清，肝木亦随之不升，厥阴风木抑郁不畅，反陷地中，故土湿木陷，抑郁乃生。贾跃进教授认为此乃抑郁症的核心病机，并贯穿始终。盖脾为太阴湿土，得阳始运，若脾阳不振则病寒湿。脾土病湿则易传肾水，肾水寒则肝木不升。黄元御在《四圣心源》中提及“肾水温升则化气”。肾水可温肝木，意即肝木得温方能升发。然肝木内含相火，火性炎上，此肝木升发之动力。抑郁症患者肝木所以内陷不升者，缘于土湿壅塞三焦，相火游行失畅，木不得温升而内陷太阴湿土之内。故木陷源于三焦阳气不畅，不畅源于湿阻，湿由土所运。然土气厚重，木气升腾，寒性趋下，湿性重浊，与水同类，土湿则抑肝木升发，反内陷矣。

2.3 抑郁之本，木郁失达 胸部乃气机升降出入之所，膻中所在之地，肝经循行所过，故肝经郁滞扰乱气机升降，膻中亦失宣达，喜乐亦失职。膻中秉心包之气，与肝木共主厥阴，故据“同气相求”之理，肝木郁则膻中心包受抑，喜乐失职，抑郁生焉。膻中心包为最终受邪之地，以至出现善太息、胸闷、时默默等症，然究其根本，乃木郁失达所致。盖肝木主司疏泄，一身气机畅通全赖肝木条达。厥阴肝经循行过胸部，膻中气海所在，宗气所存之所，故气机不畅可致气海郁滞，大气抟而不行，抑郁乃成。诚如《金匮要略》所言“阴阳相得，其气乃形，大气一转，其气乃散”，即运转胸中大气以散滞气，进而调节全身气机之用。故抑郁症以木郁失达为本，木郁致膻中失畅，喜乐失司为演变之机。贾跃进教授秉“治病求本”之理，尤以调疏木郁为要。

3 治病求本，有的放矢

3.1 理气涵阳，温化三焦 《难经》言“三焦者，原气之别使也”，即三焦是原气运输之道。原气是人体生命活动之原动力，其输布畅达是人体精神振奋，神采奕奕，保持得神状态的保证[13]。然三焦又司決渎，可运水湿。一旦水液代谢失和，三焦亦会受累，至气道受阻。盖湿乃阴邪，非阳不化，故贾跃进教授采用温化三焦之法，用辛香温之品，既能畅达气机亦可调理水湿。水湿得布，三焦得畅，自能火足气到，寒湿得蒸，气化得司，肝木温升而膻中自达。

秉“气得温则行”之理，贾跃进教授常用乌药、巴戟天、栀子构成角药以温畅三焦。《灵枢·本脏》所言“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。贾跃进教授认为膀胱为水腑，寒湿趋下，可因势利导而取佳效。故其选乌药温通膀胱而启水腑；巴戟天温肾阳，在源头补火以助阳；栀子入三焦经，一能通利三焦之水湿，二能引药以通病所，诚为妙用。研究[14]表明巴戟天有抗抑郁、缓解疲劳的作用，尤其适用于抑郁症肾阳虚证；栀子及其方剂配伍治疗抑郁症效果显著[15]。

3.2 升阳化湿，夺土达木 依巽卦之象，外二阳主升，底下一阴主降，自有阳升阴降之妙，风能胜湿之机。盖风性主升浮，内通厥阴肝木之气。依六气论之，风能胜湿；秉五行论处，木能达土。诚如《素问·六元正纪大论篇》所言“木郁达之，火郁发之，土郁夺之”[16]之理，用风药升阳化湿，可顺肝木之性，舒畅脾土之滞。贾跃进教授常以羌活、茵陈、泽泻为角药治之。羌活既有升发之性，又可燥湿，两擅其功；茵陈秉少阳之气最足，又能化湿；泽泻一味，暗含欲升先降[17]之妙，对应巽卦底下一阴。“不知易，不足以言大医。”[18]贾跃进教授组方，依易卦为设，从易知医，包含妙理，诚如张景岳所谓“易之变化出乎天，医之运用由乎我”[19]。

3.3 达木舒郁，宣畅膻中 依据《素问·六元正纪大论篇》五郁之论——“木郁达之”，肝木宣达则气机调畅，诸郁得解。厥阴之气沟通则膻中心包得宣。贾跃进教授常用经方四逆散为底方，疏肝木以畅胸部之气机。其强调胸部乃气机升降之所，气海之所在，若三焦通畅不病寒湿，木气升发而不内陷，膻中畅达则喜乐得司，焉生抑郁。针对膻中失宣，贾跃进教授常用瓜蒌、檀香、薤白。《药性赋》云“瓜蒌子下气润肺喘兮，又且宽中”，故贾跃进教授常用瓜蒌来宣达膻中之郁滞。因气郁则水湿不行，易聚湿生痰，瓜蒌正对证。檀香一味，主升浮而化瘀血。膻中位高非升浮之味不能及也，膻中心包亦主血络，故瘀血亦是不可忽视之因素。薤白一味，乃为振奋胸阳而设。贾跃进教授认为膻中宜受阳气振奋畅达，而不宜内陷而郁，为三焦之相火暖心君以畅胸阳之保障，故用之。

4 自拟验方

贾跃进教授根据自身多年临证体悟，以四逆汤为底方，佐以辛香温之品，创制出“疏郁汤”。疗效显著。方药组成：柴胡12 g，白芍12 g，枳壳12 g，羌活15 g，茵陈15 g，泽泻10 g，巴戟天15g，乌药12 g，焦栀子10 g，炙甘草3 g。方中柴胡疏肝解郁，畅达膻中，为君药。羌活升阳化湿；茵陈秉少阳升发之气[20]。两药共同助君药条达肝木。巴戟天、乌药温畅三焦之气以助肝木，泽泻泄肾浊而利水，白芍养肝阴以助肝体，焦栀子引药达三焦，枳壳宽中以畅气机。六药共为佐药。炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏升阳化湿、夺土达木之功。

5 典型病案

患者，女，32岁，2022年11月26日初诊。主诉：情绪低落伴胸闷、纳差1年余，加重1周。现病史：患者1年前与家人吵架后情绪低落，昼轻夜重，胸闷不舒，食欲下降，1周前患者因工作不顺心致上症加重，曾服用黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片，早晚各1次，1片/次）及中药治疗（具体不详），疗效一般。刻下症见：情绪低落，头闷如裹，精神欠佳，胸闷，手足不温，四肢乏力，口干，纳差，眠浅易醒，大便溏，小便频，舌质暗，苔滑，脉沉涩。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分：24分。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证（湿滞三焦证）。治法：温阳化湿，畅达三焦。拟方疏郁汤加减，处方：柴胡12 g，白芍12 g，枳壳12 g，羌活15 g，茵陈15 g，泽泻10 g，巴戟天15 g，乌药12 g，焦栀子10 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，檀香6 g，炒鸡内金15 g，百合10 g，炙甘草3 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后温服。

2诊：2022年12月4日。服药后患者诉心情较前转佳，胸闷明显减轻，头闷、口干消失，食欲转好，乏力减轻，大便成形，小便尿频略有减轻，睡眠改善一般。舌淡红，苔白腻，脉滑。予2诊方去茵陈、焦栀子、泽泻，加山药30 g，金樱子15 g，首乌藤15 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2022年12月19日。服药后患者心情已不低落，胸闷消失，手足转温，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白。予2诊方继用，续服14剂，煎服法同前。

2023年1月5日，患者诉已无明显不适，嘱其避风寒，畅情志，慎起居，节饮食，不适随诊。后电话随访半年未发。

按语：患者情绪低落，手足不温，大便溏可知患者存在阳虚，诚“阳气者，精则养神”（《素问·生气通天论篇》）之旨。现头闷、纳差、便溏三焦皆有波及，可知阳虚水湿不化，弥漫三焦，终致土壅木郁，膻中失达，疾病乃作。柴胡畅肝气，则木郁可消；羌活升阳化湿，则土壅可解，故可取象巽卦上二阳爻。茵陈助柴胡、羌活疏木达土；泽泻可对应巽卦底下一阴爻，有欲升先降之意，又暗合《药性赋》“泽泻利水通淋而补阴不足”，则口干可痊。巴戟天、乌药、焦栀子连用，意在温畅三焦，宗“肾主二便”之旨。巴戟天温肾阳；乌药暖膀胱；焦栀子引药入三焦经，兼能化湿；瓜蒌、薤白、枳壳畅达胸中之气。抑郁日久，易及血分，故患者舌质暗。檀香活血宽胸，则胸闷可消；百合润心肺，助眠；白芍滋肝阴，兼能防止发散太过；鸡内金、甘草顾护脾胃。诸药合用，共奏温畅三焦、运湿疏郁之功。2诊时患者诸症大减，可知方证合拍，切中病机，但仍有睡眠浅、小便频之症，故贾跃进教授减利尿之泽泻、焦栀子、茵陈，加补脾益肾之山药、金樱子，以及养血安神之首乌藤。3诊时患者纳眠可，二便调，诸证获安。后为巩固疗效，效不更方，守方续用14剂，诸症悉平，未曾发作。本案体现了贾跃进教授运用“温畅三焦，疏土达木，运湿散郁”治疗抑郁症的学术观点。

6 总   结

抑郁症病机繁复，让人难以把握。贾跃进教授执疾病之准绳以辨治，认为三焦失畅，命门之火布散受阻为起病之因；土湿木陷为传变之机，木郁失达为致病之本；太阴失煦而病寒湿，厥阴风木不升而反内陷，终致膻中失达，喜乐失职，遂生抑郁。贾跃进教授于易象坤、巽二卦体悟出坤土重浊可令巽木不升，内陷膻中，乃生抑郁，并认为阳气畅达为治疗抑郁症的根本。巽风散滞气令厥阴之气温升，膻中自畅。其临证擅用辛香温之品梳理气机，使阳气得升，水湿自化，三焦畅达，膻中不受邪气，喜乐自调，抑郁自消。

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（收稿日期：2023-07-16 编辑：蒋凯彪）