常克基于“脑-督脉-肾轴”论治小儿遗尿症经验

引用：易爽，赵燕，常克.常克基于“脑-督脉-肾轴”论治小儿遗尿症经验[J].中医药导报,2024,30(12):136-139.

小儿遗尿症是儿科常见疾病，是指年龄大于5岁的儿童，每个月至少有1次夜间不自主排尿，并持续3个月以上，无尿频、尿急等下尿路症状[1-2]。本病发病率报道不一，一般认为本病多发生于10岁以下的儿童，男孩发病率比女孩高，以原发性遗尿多见[3-4]。遗尿不愈，将严重影响小儿的心理与生活，导致患儿人格障碍，同时也会给患儿家庭带来沉重的精神及经济负担[5]。现代医学对小儿夜遗尿症的治疗分为药物治疗及行为治疗两大类，但作为临床一线用药的醋酸去氨加压素，具有易复发、不良反应较多的特点[6-8]。而以遗尿报警器为主的一线行为疗法[9]，因起效时间长，故难以坚持。目前，现代医学尚缺乏长期安全有效的治疗方案。中医学从整体观念出发，运用其独特的辨证理论体系，能从根本上治疗小儿遗尿症，复发率低，疗效明显。

常克教授，博士研究生导师，四川省名中医，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，长期工作在儿科临床一线，对治疗小儿遗尿症具有独到的体会。常克教授认为小儿遗尿症治疗可从“脑-督脉-肾”轴入手，主张脑失清明、督脉阻塞、肾气不固为该病的主要病机特点，并创立了宣肺开窍醒脑，祛湿通络畅督，补肾填精止溺的治疗体系，临床疗效明显。笔者有幸临床跟诊获益匪浅，现将常克教授从脑-督脉-肾轴治疗小儿遗尿症经验总结如下。

1 “脑-督脉-肾轴”理论基础

根据《针灸集成》中的身形应九野，脑、督脉、肾三者均位于人体的中轴线上，又称为人体的子午线、生命线，是生命活动的根本[10]。三者在结构、物质和功能上均存在密切的联系。

1.1 经脉上的相通 脑、督脉、肾三者借经脉结构相连，三者之间的联系是实际存在的。清代王清任曾从解剖学角度详细描述了“脑-督脉-肾轴”[11]。经脉是经络系统的主干，是气血运行和信息传导的重要通路，能加强脏腑之间的联系。脑位于颅腔之内，人体之上。五脏六腑借助经脉结构将气血精液上输于脑，其中与脑联系最为密切的为督脉。督脉是奇经八脉之一，起于胞中，可上行络脑。其分支亦可络肾，为沟通脑肾之间的通路[12-13]。肾位于人体腹腔腰部，脊柱两旁，左右各一[14]。督脉分支络于肾，故肾借督脉与脑相连，实现两者之间的信息传递。三者在经脉上的相通，共同奠定了“脑-督脉-肾轴”的结构基础。

1.2 物质上的相互为用 《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”“脑-督脉-肾”在物质上的联系则体现在精髓的相互化生上。脑为髓海。脑髓的生成不仅依赖肾精的供养，同时也依赖于督脉经气的转输。肾藏先天之精，精能生髓，精充则髓满，髓满则脑实。而精髓又通过督脉上充于脑。督脉中髓的上行汇聚部分为脑，下行部分则与肾精相通，故精髓共为一体[15]。张锡纯认为“脑为聚髓之处，生髓之源，由肾中真阴真阳化合而成，再由督脉将其贯注于脑”[16]。可见，髓的本质为肾精，脑髓赖肾精充养，而督脉起到了脑与肾之间的物质的转输作用。肾精充沛，督脉充盈，髓海有余，则脑功能健全[17]。

1.3 功能上的相互配合 脑为元神之腑，为神明之所出，能主宰人体的各种生命活动。督脉为阳脉之海，总督一身的阳经，统领一身阳气。肾藏精，主蛰，封藏之本，决定着人体的生长发育与生殖。三者在功能上相互协调，相互配合。脑的清明依靠肾精的充足以化髓生脑，同时脑的功能亦受阳气的调节。肾为命门所在，内含元阴元阳。肾阳为全身的动力源泉，故可影响脑的功能。肾精可上奉化髓生脑。脑之阳气亦可下降激发肾气，推动脏腑功能活动。而督脉则通过升降精髓、调理阴阳、运行气血等方法，交通脑肾，实现脑与肾之间信息的传导。在督脉的统领下，脑肾才能相互联系[11]。

2 从“脑-督脉-肾轴”论述遗尿症的发病机制

脑失清明是遗尿发生的重要条件。导致脑失清明的病因则分为虚实两端。实者为邪气蒙蔽清窍，脑窍不明；虚者为髓海不足，脑失所养。脑能控制尿液的排泄。若脑失清明，则排尿失常，非时而出，不能自主。现代医学研究[18]发现遗尿症的发生与睡眠觉醒功能障碍关系密切。睡眠过深，脑觉醒的阈值变大，常规刺激不能引起中枢神经系统反应，从而失去对排尿的控制。

督脉阻塞是遗尿发生的主要病因。《素问·骨空论篇》云：“督脉者，起于少腹以下骨中央……其孔，溺孔之端……此生病……癃痔遗溺嗌干。”督脉为肾脑之间的重要通路，是脑肾升降互济的结构基础。若督脉阻滞不通，脑与肾之间的通路中断，信息指令下不得输布于肾，则肾开阖失职，排尿异常；同时，精髓精气上不得上输养于脑，脑髓失充，亦可造成排尿异常。

肾气不固是遗尿发生的病理基础。中医学认为遗尿症的发生与肾、膀胱关系最为密切。《济婴撮要·遗尿》云：“卧则阳气内收，肾与膀胱之气虚寒，不能纳制，故睡中遗出。”《小儿卫生总微论方·五淋论（附遗尿）》云：“肾虚精竭，气通于阴……今肾虚精竭。则膀胱亦虚。不能约制其水。故水液频数而下。”尿液的贮藏和排泄都是为膀胱所主，其中膀胱的气化功能是控制尿液排泄的关键，而气化功能的正常又依靠肾气的调节。所以当肾气虚时，膀胱气化失调，开阖失职，从而出现遗尿。此外，肾精不足，则脑髓不充、督脉不实。物质不足则功能欠佳，亦会出现遗尿。

3 基于“脑-督脉-肾轴”辨治

常克教授从“脑-督脉-肾轴”立论，自上而下论治小儿遗尿症。上为脑腑失养或邪气蒙蔽清窍，导致脑失清明，不能正确下达排尿命令，治以宣肺开窍以醒脑；中为督脉阻塞，即脑与肾之间的传导通路阻断，信息传递不畅，治以祛湿通络以畅督；下为肾精亏虚，肾气不固，开阖失司，膀胱气化不利，治以补肾填精以止溺。

3.1 宣肺开窍以醒脑 白天好动不止，夜间深睡不醒而尿出的患儿，多由肺郁脑闭所致，故当以宣肺开窍醒脑之法治之。其立论依据主要有两方面：其一，肺为相傅之官，主治节。治节者，治气亦治水也，是为水之上源。其治水功能的行使，主要依靠于肺的宣发肃降。肺气宣发，上贯于脑，脑清神明，故可控制尿液的排泄；肺气肃降，上源之水顺利下输膀胱。若肺气郁闭，宣肃不利，则会影响脑、肾等脏腑功能，导致膀胱开阖失司，非时而出，发为遗尿。其二，下病上治。古有“病在下者高取之”，“病在下取之上”的说法，故常克教授以此理论来指导遗尿症的治疗。遗尿症病在下焦，故可治上，治在上焦肺及首腑脑，即开肺气之郁和醒脑窍之闭。针对此类患儿，常克教授予自拟方越婢封关散。方药组成：生麻黄、肉桂、桔梗、秦艽、川楝子、黄连、石菖蒲、生石膏、韭子、石楠藤、乌药。方中麻黄、生石膏为君药。麻黄辛温，入肺和膀胱经；生石膏辛寒，入肺胃经。两药相配，寒温相融取其辛，宣肺气而散郁热，取发越水气之义。石菖蒲为臣药，醒脑开窍，调节膀胱开阖。佐以交泰丸交通心肾；石楠藤、秦艽通脉行气，使膀胱之气能够上通于脑；韭子温暖下元，收涩止溺。诸药合用，共奏宣肺行气、醒脑开窍、封关止遗之功。

3.2 祛湿通络以畅督 经上述宣肺、醒脑、开窍法治之无效者，督脉定有阻塞，故当以通脉畅督法治之。通脉畅督法贵在通，即打通督脉，使经气调畅，精气能上输于脑府，府精神明，调控膀胱，使膀胱开阖有度，尿出如常[19]。方用自拟方督脉饮加减。湿邪是导致督脉阻塞的主要病理因素。湿为阴邪，易袭阳位，因此湿邪易闭阻督脉，夜半阳气衰阴气盛，故此时督脉阻塞尤为严重，脑与肾之间的信息交流完全不畅，不能控制尿液排泄，发为遗尿症。平旦阴消阳长，阳气盛则湿邪可散去部分，脑肾之间的恢复信息传递，白天尿出如常。故督脉饮以祛风除湿通络之药为主。方药组成：金狗脊、威灵仙、羌活、石楠藤、老鹳草、豨莶草、伸筋草、舒筋草。方中以金狗脊为君药。金狗脊，味苦、甘、平，微温，具有补肝肾、强筋骨、除湿痛及利尿的功能[20]。据《本草经集注》《本草正义》所载，其能治失溺不节、脚弱腰痛、风邪淋露、关节重等，具有温养肝肾、通调百脉、固摄冲带、坚强督任的功能。此方取其祛风通络、畅通督脉、除湿止溺之功，故为君药。威灵仙、羌活和石楠藤共为臣药。威灵仙，性辛、咸、温，归膀胱经。古人言其能宣通五脏，其性猛急，好走，为阳中之阳，入十二经，具有祛风湿、通经络之功，可助君通经行气。羌活，《本草备要》言其可治督脉之病，气雄而散，味薄上升，小无不入，大无不通，故能畅行督脉；石楠藤味辛，性温，辛以行散，温以通利，故能通经疏络；又石楠藤入肝、脾两经，可暖肝益脾，疏通气血；补中有行，行中有补，尤善治脉络痹阻型遗尿[21]。三者相伍，共助君药祛湿通络、通畅督脉之功。老鹳草、豨莶草、伸筋草、舒筋草散寒除湿，畅脉活血，共为佐药。老鹳草味苦，微辛，性平，归肝、大肠经，具有祛风湿、通经络的功能；豨莶草[22]性味辛、苦、寒，归肝、肾经。《本草纲目》言其能“治肝肾风气，四肢麻痹，骨痛膝弱，风湿诸疫”。伸筋草、舒筋草性味功效相似，均性温，味辛，归肝、肾经，具有祛风湿、舒筋活络、下气祛痰、除湿消肿的功效。取此四草，均重其祛湿通络之功。全方相配共奏祛湿通络畅通督脉之效。

3.3 补肾填精以止溺 患儿尿床，伴生长发育迟缓，注意力不集中。这是由于肾精不足，肾气不固，膀胱气化失司所致。《证治要诀·幼科·卷之二》言：“肾与膀胱俱虚，而冷气乘之，故不能拘制其水，出而不禁，谓之遗尿，睡里自出者，谓之尿床。”膀胱的贮尿排尿都受到肾气的调节，若先天不足或后天失调均可致肾精不足，出现肾气亏虚，不能调控和固摄膀胱。膀胱开阖失职，气化失司则出现遗尿。治以补肾填精，化气行水。方用自拟方摄肾汤合春泽汤加减。药物组成：桑螵蛸、蒺藜、金樱子、菟丝子、益智仁、人参、茯苓、猪苓、桂枝、白术、泽泻。方中摄肾汤为君药（菟丝子、蒺藜、桑螵蛸、益智仁、金樱子），补肾填精，收摄止溺。桑螵蛸具有补肾助阳、固精缩尿的功能。《玉楸药解》言其能治遗精失溺，温暖肝肾，疏通膀胱。蒺藜味苦，性温，入肺、肝经，因其能利肺疏肝，母子皆利，故可入肾，行补肾止遗之功。金樱子味酸涩，性温。《本草经解》记载其有止小便、涩精气的功能。菟丝子酸涩敛固，主升，能补不足，益气力，敛精止溺。益智仁性温，味辛，能入脾胃肾经，主遗精虚漏，小便余沥。诸药合用能止滑遗而益精气，共行暖肾固精缩尿止溺之功。臣以人参、茯苓、白术固肾健脾。佐以桂枝、猪苓、泽泻化气行水，恢复膀胱气化功能。综上，摄肾汤与春泽汤合用，共奏补肾固摄、化气行水止溺之功。

遗尿发病，可因脑、督脉、肾中某一环节出现问题，亦可三者同时出现功能失调，相兼为病。如湿邪为患，在上可蒙蔽清窍，出现脑失清明不能控制尿液排泄；在中可困遏阳气，出现督脉闭塞，脑肾之间信息交流不畅；在下可致肾与膀胱气化失司，出现小便量增多。又如肾精不足，可致脊髓化生无源，督脉不充，脑腑失养，肾、督脉、脑均相兼为病，排尿失常。故在临床治疗过程中，应综合辨证，不可拘泥于一方一法。

4 验案举隅

4.1 病案1 患儿，男，8岁，2021年10月20日初诊。主诉：夜间遗尿3年余。其母诉患儿5岁后仍夜间遗尿，1～2次/晚，遗尿后继续睡眠，难以唤醒。曾于其他中医诊所就诊，多予补肾健脾类中药服之，未见明显疗效。2021年10月15日于当地医院查尿常规、双肾输尿管彩超、腰骶椎正位片均未见明显异常。刻下症见：患儿体型偏瘦，反应灵敏，好动，注意力不集中，纳食稍差，小便白天清长量多，夜间难以唤醒，每晚遗尿1～2次，大便稍稀，余无特殊不适。舌淡红，苔白滑，脉沉弦。西医诊断：遗尿症。中医诊断：遗尿；辨证：肺气闭塞，脑窍失灵。治法：提壶揭盖，宣肺醒脑。方选自拟方越婢封关散，处方：生麻黄6 g，生石膏12 g，石菖蒲20 g，石楠藤15 g，黄连6 g，肉桂10 g，秦艽20 g，葛根20 g。7剂，两日服1剂，水煎服，分早中晚饭后温服。

2诊：2021年11月4日，患儿家长代诉遗尿次数减少，0~1次/晚，且较前更易唤醒，好动亦有所改善。舌淡红，苔白，脉沉。予原方加督脉饮（金狗脊15 g，威灵仙15 g，羌活10 g，老鹳草15 g，豨莶草15 g，伸筋草15 g，舒筋草15 g）。10剂，煎服法同前。

3个月后电话回访，患儿家长代诉近期未再遗尿，夜间小便能自行下床而解，好动注意力不集中的情况也有所改善，停药后2个月，病情稳定，未再复发。

按语：此例患儿当属遗尿肺郁脑闭型。肺气郁闭，向上不能宣发于脑，导致脑窍闭塞，出现夜间难以唤醒，白天注意力不集中等症状；向下不能肃降于膀胱，出现开阖失司，进而发展为遗尿，诚如《杂病源流犀烛》所云“缘肺主气以下降生水，输于膀胱，肺虚不能为气化所主，故溺不禁也”。《素问·五常政大论篇》云“病在下，取之上”，故以提壶揭盖，宣肺醒脑之法治之，方用越婢封关散。方中以麻黄、石膏为君药，发越水气，畅郁滞经脉；臣以石菖蒲、秦艽、石楠藤、葛根除湿通络，醒脑开窍；佐以黄连、肉桂交通心肾。诸药合用，使肺气宣，水气越，经脉通，脑窍开，膀胱约而遗尿止[23]。2诊时患儿遗尿虽有所改善，但并未完全好转，说明脑与膀胱之间的通路督脉并未完全打通，仍有阻塞，应加强通督之力使督脉调畅，经气能上通于脑腑，调摄膀胱，故在前方的基础上加督脉饮，祛湿通络，畅行督脉。服药后回访，诸症均明显好转，且未再复发。

4.2 病案2 患儿，男，5岁半，2020年12月22日初诊。主诉：尿床5年余。其母诉患儿为32周早产儿，自幼体格瘦小，遗尿至今。刻下症见：每周尿床2～3次，伴注意力不集中，四肢不温，面色白，不喜活动，眠可，纳差，大便偏稀。舌淡苔白，脉弱。辅助检查：尿常规、腰骶椎正位片、泌尿系彩超均未见明显异常。西医诊断：遗尿症。中医诊断：遗尿；辨证：肾精不足证。治法：补肾填精，收摄止溺。方选自拟方摄肾汤合春泽汤加减，处方：桑螵蛸15 g，金樱子15 g，菟丝子15 g，益智仁15 g，人参6 g，茯苓10 g，桂枝8 g，麸炒白术10 g，泽泻8 g。7剂，两日1剂，水煎服，分早中晚饭后温服。

2诊：2021年1月5日，患儿家属诉服药后尿床频率较前减少，近2周仅遗尿2次，四肢转温，大便成形，但注意力仍不集中，夜间睡眠实，难以唤醒。舌淡苔白，脉缓。予原方加生麻黄6 g，石菖蒲15 g。14剂，煎服法同前。

2个月后患儿因咳嗽再次就诊，家长诉患儿近期未再出现遗尿，注意力不集中较前明显好转，纳寐可，二便调。后随访半年未再复发。

按语：本案患儿系32周早产儿，先天禀赋不足，肾精亏虚，精不化气，固摄无权，故而出现遗尿。先天不足，不能充养后天，故可见纳差，大便稀溏、体格瘦小等脾气亏虚之症；肾精为元阴元阳的根本，肾精不足，不能化气生阳，机体温煦功能减退，故见面白肢冷、不喜活动、脉弱无力等。其本在肾，当以补肾填精，收摄止溺之法治之。方中以菟丝子、桑螵蛸、益智仁、金樱子暖肾固精，缩尿止遗，共为君药；臣以人参、茯苓、白术固肾健脾；佐以桂枝、泽泻温阳化气行水，恢复膀胱气化功能。诸药合用，共奏补肾固精、温阳化气止溺之功。2诊时患儿遗尿较前好转，效不更方。家属诉注意力不集中、夜间睡眠难以唤醒，故在原方基础上加麻黄宣肺醒脑，石菖蒲醒神益智。

5 结   语

小儿遗尿症在儿童中并不少见，且发病人数逐渐增多，但目前西医还未提出安全有效的治疗措施。中医学在长期的临床实践中，对该病的治疗积累了丰富的经验，弥补了西医在治疗该病上的不足。常克教授从“脑-督脉-肾轴”论治小儿遗尿症，认为遗尿症的发生与脑失清明、督脉阻塞、肾气不固有关，并提出了宣肺开窍以醒脑，祛湿通络以畅督，补肾填精以止溺的治疗方法。

参考文献

[1]文建国，张潍平，翟荣群.儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识[J].中华医学杂志，2019，99(21)：1615-1620.

[2]孙香娟，肖祥，吴宣諭，等.小儿遗尿症指南和专家共识质量评价[J].中国全科医学，2023，26(2)：134-141.

[3] BOLAT D，ACAR I C，ZUMRUTBAS A E，et al. Prevalence of daytime urinary incontinence and related risk factors in primary school children in Turkey[J]. Korean J Urol，2014，55(3)：213-218.

[4]张亚同，任献青，刘华，等.基于体质特点从“膀胱不约”探讨小儿遗尿的发病与防治[J].中国中医基础医学杂志，2023，29(2)：336-338.

[5] PRINCE E，HEYS M. Nocturnal enuresis：An update on management[J]. Drug Ther Bull，2020，58(2)：25-29.

[6] JAIN S，BHATT G C. Advances in the management of primary monosymptomatic nocturnal enuresis in children[J]. PaediatrInt Child Health，2016，36(1)：7-14.

[7]王静，徐秀娟.去氨加压素联合温肾健脾中药治疗小儿遗尿的临床研究[J].中华中医药学刊，2016，34(1)：248-250.

[8]张奕星，姜之炎.基于徐氏儿科“气阳不足”理论治疗小儿遗尿的临证体会[J].中国中医基础医学杂志，2023，29(8)：1394-1396.

[9] VANDE WALLE J，RITTIG S，BAUER S，et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis[J]. Eur J Pediatr，2012，171(6)：971-83.

[10]李岩，孙景波.从“肾亏-督虚-脑空”探讨脑小血管病的病机[J].世界科学技术-中医药现代化，2019，21(1)：120-124.

[11]郭延林，张树泉，王小亮.基于肾脑相关理论探讨补肾法在中风病治疗中的应用[J].中国中医基础医学杂志，2021，27(12)：1912-1915，1942.

[12]郑湘宜，杜艳军.从“督”防治脑病探讨[J].西部中医药，2020，33(5)：52-55.

[13]刘宏伟，焦雪蕾，刘晶晶，等.基于“督脉通于脑”理论探讨“通督益脑”法的形成及其治疗中医脑病的实践意义[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19(3)：515-518.

[14]王晶，贾友冀，孙悦礼，等.系统思维探讨中医肾藏象的范畴[J].世界中医药，2014，9(6)：685-688，692.

[15]韩利霞，李锦江，张晋岳，等.基于“肾藏精”理论试述肾与脑的关系[J].山西中医药大学学报，2020，21(1)：11-13.

[16]李娜，柳刚，李传进，等.“温督调神”针刺结合森田疗法治疗脑卒中后抑郁经验[J].云南中医中药杂志，2022，43(10)：98-100.

[17]王殿华，陈金亮.关于构建肾督、络脉理论假说论治脊髓病的思考[J].中医杂志，2011，52(16)：1366-1369.

[18]孙香娟，张丰华，于秋香，等.风药在小儿遗尿中的应用初探[J].世界科学技术-中医药现代化，2021，23(4)：1006-1012.

[19]王欠，王君霞，常克.常克宣醒、畅督、清利三法治疗小儿遗尿经验[J].中医杂志，2012，53(15)：1327-1328.

[20]王德群.探秘神农本草经[M]北京：人民卫生出版社，2023：337.

[21]罗芯怡.宣肺开窍法治疗小儿遗尿(肺郁督滞证)的临床研究[D].成都：成都中医药大学，2014.

[22]吴威，宋芷琪，田琨宇，等.豨桐丸的本草考证及组方药物化学成分和药理作用研究进展[J].中草药，2020，51(17)：4586-4597.

[23]常克.中医病证治验条辨[M].北京：人民卫生出版社，2009：243.

（收稿日期：2023-10-19 编辑：时格格）