郭志华基于“痰、瘀、虚”诊疗良性甲状腺结节经验

引用：王子焱，刘承鑫，魏佳明，李雅，郭志华.郭志华基于“痰、瘀、虚”诊疗良性甲状腺结节经验[J].中医药导报,2024,30(6):177-180.

甲状腺结节是指甲状腺组织内局限性肿块，呈单发或多发结节样，是最为多见的甲状腺疾病[1]。其发病受生活习惯、环境因素、遗传因素等影响[2]。甲状腺结节是一种高度流行的疾病，通过超声可以在19%~68%的普通人群中检测到。其中大多数是良性结节[3]，7%~15%的甲状腺结节是甲状腺癌[4]。目前，现代医学治疗良性甲状腺结节的方式主要有131I治疗、经皮无水酒精注射、激光热消融、射频消融、高强度聚焦超声和经皮微波消融等手段[5]，疗效肯定。然而，以上治疗手段也有其局限性，如131I治疗后易导致甲状腺功能减退症，需要终身服药[6]；激光热消融、射频消融等热消融技术可能会出现局部疼痛、短暂性甲状腺炎、永久性声音改变等并发症[7-8]；经皮无水酒精注射需要多次反复治疗，增加患者痛苦，且疗效不稳定[9]。中医学并无“甲状腺结节”病名，现代研究多认为本病属于中医学“瘿病”“瘿瘤”范畴[10]。中医药在长期的临床实践过程中积累了大量治疗良性甲状腺结节的经验，在改善患者不适症状、缩小结节等方面有独特优势，且不良反应较少[11-13]，安全性高。

郭志华教授，博士研究生导师，湖湘名医，从事中医内科和中西医结合内科临床工作三十余年，擅长诊治心脑血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病、风湿疾病及其他内科疑难杂症。笔者跟师学习，现将其基于“痰、瘀、虚”诊疗良性甲状腺结节的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 气滞痰瘀互结于颈前为病之标 郭志华教授认为，痰瘀互结于颈前为本病之标。起病之初，精神紧张、忧思过度等不良情志，导致肝失疏泄，气机郁滞，气结壅于颈前，表现为颈前无明显肿大，质地柔软，大小可随喜怒消长，平素情志不畅，精神抑郁，舌淡红，苔薄白，脉弦；病至中期，肝气郁结日久，木郁克土，中焦健运失调，水湿内生，凝聚生痰，则痰浊内生，与郁结之气共结于颈部而成气滞痰郁，形成结节，表现为颈前轻度或中度肿大，质地柔韧或稍硬，无疼痛，活动性良好，伴见情志不遂，神疲乏力，大便溏，舌淡红，苔白或白腻，边有齿痕，脉弦滑；病至后期，痰气郁结，阻于血络，血液运行受阻，而致痰瘀互结，聚于颈前，表现为颈部中度或重度肿大，肿块坚硬，活动度差，伴面色晦暗，舌暗，有瘀点瘀斑，苔白腻，脉涩。由上可知，初起情志失调，气机郁结于颈前，进而与痰瘀互结，发为结节。现代研究[14]发现，甲状腺是人体血液供应最丰富的器官，故痰浊血瘀阻滞于甲状腺，则易阻滞血行而酿生结节。

1.2 心失所养、心阳温煦失司为病之本 郭志华教授认为，本病病性总属本虚标实，而本虚责之心失所养。心为君主之官，主血脉和主藏神。心阳助心搏动，温运血脉，煦养精神，对机体的生命活动进行调控。心阳温煦失司，则血液运行迟缓而成瘀，正如《灵枢·百病始生》[15]所云：“温气不行，凝血蕴里而不散。”手少阴心经分支从心系而出，挟食道上行，经过颈前。若心失所养，心阳不振，则血行瘀滞于颈前，甲状腺部位，则形成结节。同时，心阳虚衰，不能温煦脾土，脾胃纳运失调，则生痰浊，且足太阴脾经穿膈肌，沿食道两旁，连舌本。中焦脾胃酿生之痰浊上行颈前与瘀血互结，则推动结节生成。另一方面，肝与心乃母与子关系。肝之藏血以及疏泄助心行血，则血行而不滞，从而使精神、情志内守。若心神失养，心阳不能温运血脉，心血不能濡养于肝，肝体失养，疏泄失司，则气机郁结更甚，与痰瘀互结而成结节。而肝气郁结，气机失调，血行运行失常。一是不行于常道之血瘀滞而加重血瘀；二是加剧心主血脉之压力，且劳心则心失所养更甚。综上可知，心失所养、心阳温煦失司是本病之本。

1.3 气机升降失常贯穿全程 郭志华教授认为论治甲状腺结节不仅在于甲状腺本身，根本在于其下之脏腑。心阳虚衰，不能温煦脾土，或肝气郁结日久，木郁克土，则中焦脾胃被伤，纳运失调，脾胃升清降浊之功失调。一方面，脾胃运化之水谷精微不得升清至颈前甲状腺处。清阳不行于颈前之脉络，加之心阳温煦失司，血液运行迟缓，则留滞成瘀，此即“血管无气，必停留而瘀”[16]（《医林改错》。同时，“血不利则为水”[17]（《金匮要略·水气病脉证并治》）。局部血行不畅则水液痰饮在局部停留，与瘀血互结。且中焦不运酿生之痰浊循经上行，进一步加剧痰瘀互结。另一方面，阴浊不得通过胃之降气从体内排出体外，痰浊瘀血留置于上焦不得下而成结节，下焦痰瘀不得下。一是肠道、肾、膀胱阻滞，传导失司、气化失调，而发为便秘、癃闭；二是肝络瘀阻，肝失疏泄更甚而情志失调加重，导致结节增大。由此可知，脾胃升清降浊之功失调，导致气机不得正常升降，是导致甲状腺结节产生的重要因素，贯穿其发病全程。

2 治法治则

2.1 调畅气机，清化痰瘀 气滞痰瘀互结于颈前为病之标，然郭志华教授认为清化痰瘀之法众多，且疾病的不同阶段病因病机各有不同，故处方当视其所逆，随证处方。甲状腺结节发病之初，多责之肝失疏泄，气机郁滞，治疗当以疏肝解郁，理气通络为主，可加入柴胡、郁金疏肝解郁，条畅气机；枳壳、香附理气解郁；白芍平肝柔肝，防理气之药过于燥烈而伤津；夏枯草、浙贝母散结消肿，以祛痰瘀。如此则肝郁得疏，气结得散。病至中期，多责之中焦健运失调，痰气互结，治当温中健脾，理气化痰，可加入白术益气健脾，半夏、陈皮燥湿化痰。如此则中焦健运得复，痰气得消。同时，脾胃升清降浊之功失调是甲状腺结节发病之重要因素，因此当生脾之清阳，降痰瘀浊阴，除温运中焦，益气健脾以助水谷精微升清之外，亦需茯苓、薏苡仁、白扁豆健脾渗湿以消痰浊，大黄、虎杖泻下痰浊瘀血。若患者为妇人，则加活血调经之益母草，通过调节月事使痰浊瘀血得下。病至后期，多责之血脉瘀滞，痰瘀互结，治当活血化瘀，通络散结散结，可用桃仁、红花，蒲黄、五灵脂，川芎、丹参。三组药对均为通利血脉，化瘀散结的常用组合。当归、鸡血藤养血活血，若结节体积较大可酌加莪术、三棱，以增强活血化痰、消癥散结之效；若结节经久不消，亦或反复发作者，非辛温走窜之虫类药不可及，故可用通经活络之地龙、僵蚕、全蝎等药。

2.2 温通心阳，健运中焦 甲状腺结节发病有标本虚实两端，本虚为心失所养，标实为气滞痰瘀互结于颈前。因此，郭志华教授临证用药坚持寒温并用，通补兼施，以复神明之用。结节产生之初，心神失养，心血不能濡养于肝，肝体失养导致疏泄失调，表现为情志不畅，精神抑郁，头痛目眩，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，舌淡红，苔薄白，脉弦。郭志华教授认为，除运用疏肝理气之法外，亦不可忘补血和血，故可在原方基础上加入四物汤，或合用疏肝解郁，养血健脾之逍遥散同调肝、心、脾三脏。结节进一步发展，心阳温煦失司，血液运行迟缓而成瘀，且心阳不温脾土，引发脾胃纳运失调而成痰瘀，表现为偶见心悸、气短，动则尤甚，神疲体倦，大便溏薄，舌淡苔白，脉弱，此时当温补心阳，健脾益气，并加用桂枝、白术、太子参、甘草，桂枝通阳化气。一复心阳以温运血脉；二以温药和痰饮阴邪；三暖中焦脾土以复运化。同时可配合太子参补气生津，益心脾之气，再加白术补中而燥湿，与桂枝相伍健运中焦之脾阳。三药相合，心阳得复，中焦气机升降得调。甘草合桂枝以辛甘化阳以温补中阳，合白术益气健脾以健运中焦，最后调和诸药，功兼佐使之用。若心动悸较甚，乃心阳亏虚，心神浮越，则加入龙骨、牡蛎重镇潜敛，安神定悸；如脾阳不足较甚，纳运失调，则合用理中丸温中祛寒，补气健脾。结节日久，心阳虚衰，必累及先天，造成心肾阳虚之象，表现为心悸，自汗，腰背酸痛，面色苍白，形寒肢冷。舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉细弱或沉迟。郭志华教授认为，此时当温补阳气，振奋心阳，当在原方基础上合用金匮肾气丸。

2.3 衷中参西，辨病施治 甲状腺结节患者常兼夹有其他甲状腺疾病，且临床症状不尽相同，部分患者可无任何症状。故郭志华教授辅用现代医学检测手段（如甲状腺功能检验、甲状腺彩超）鉴别不同合并疾病，辨病后予以施治。若患者兼夹合并甲状腺功能亢进，多因气郁或痰饮、瘀血等有形实邪郁而化火，或心血不足，肝阴失养，虚火内生，耗气伤阴，煎灼津液，表现为烦躁易怒、消谷善饥、心悸、失眠、多汗、舌红少苔、脉细数等。若肝郁化火较甚者，治以疏肝解郁，兼清郁热，在原方基础上加入丹栀逍遥散；若心血不足，气阴两虚较甚者，在原方基础上加入青蒿鳖甲汤，或合用天王补心丹。甲状腺结节兼夹合并甲状腺功能减退症，多因脾肾阳虚，脾运化水湿失调，肾代谢水液失司，导致气血津液代谢迟缓，留置于周身，表现为局部或全身水肿、乏力、畏寒、舌淡苔白、脉沉细。郭志华教授认为，应治以温阳利水、散结通络，并加用五苓散。此外，如患者脾阳虚甚可予理中丸加减，若肾阳虚甚则可加补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉等。甲状腺结节兼夹合并亚急性甲状腺炎，多因外感风热之邪上犯颈前，火邪炼津成痰，局部经络气血壅滞，而致局部肿胀疼痛，表现为颈前肿胀疼痛，吞咽时疼痛明显，时感心烦、发热，舌红苔黄，脉数或细数。郭志华教授认为，应治以清热解毒，散结消肿，在原方基础上加入银翘散，并配伍栀子、牡丹皮清热凉血，板蓝根解毒利咽，柴胡、黄芩清热解毒。

2.4 三因制宜，重视调摄 郭志华教授认为，本病论治除使用药石之力外，同需三因制宜，注重调摄患者生活、情志。首先，在就诊过程中对患者进行心理疏导。甲状腺结节的检出率逐渐升高[18]，然患者普遍对甲状腺结节缺乏正确认识，担心其恶变成为肿瘤，且本病患者大多平素情志不畅，精神抑郁，故郭志华教授常指导患者排解不良情绪，帮助患者树立治愈自信心，减轻焦虑，提高诊疗依从度。其次，本病发生与患者饮食习惯及地方水土有密切关系，故郭志华教授临证之时嘱患者合理饮食，少食辛辣刺激、肥甘厚味之品，戒烟限酒。现代研究发现碘缺乏会增加甲状腺结节发病的概率[19]，但碘摄入过量或本地水碘浓度较高可导致碘过量而诱发其他疾病[20-21]。故郭志华教授常嘱患者根据本地实际情况适当食用含碘的食物如海产品，或使用碘盐。最后，现代研究证实暴露于手机、电脑等电磁辐射与甲状腺结节的发生有明显相关性[22]。因此郭志华教授常嘱咐患者减少手机电子设备的使用时间，并增加太极、八段锦等导引运动或户外有氧运动。一则调摄患者精神情志，以助疾病治疗，二则避免因为患者过度关注本病，影响治疗作用。

3 验案举隅

患者，女，39岁，2018年12月5日初诊。主诉：颈部肿胀不适1个月余，加重1周。患者2012年体检发现甲状腺结节，未予以重视。1个月前患者自觉颈部肿胀不适，未予以特殊处理。1周前自觉颈部肿胀不适加重，为求进一步诊断遂来求诊。自述平日工作繁忙，时常加班。刻下症见：自觉颈前肿胀，触之不痛，经前乳房胀痛，时感神疲乏力，平素情志不畅，暴躁易怒，夜寐不安，偶有胸闷、心悸，大便干，小便可，月经大致正常。舌淡红，苔薄黄，脉细。查体：（1）血压：112/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）心率：75次/min。甲状腺彩超：（1）左侧甲状腺内可探及一大小为12 mm×8 mm低回声结节，T1-RADS分类3类；（2）双侧颈部低回声结节，考虑淋巴结肿大；（3）促甲状腺激素：0.01 IU/mL↓；（4）血清游离三碘甲腺原氨酸：15.04 IU/mL↑；（5）游离甲状腺素：3.53 IU/mL↑；（6）甲状腺过氧化酶：888.46 KIU/L↑；（7）抗甲状腺球蛋白：15.57 KIU/L↑。西医诊断：甲状腺结节，Graves病。中医诊断：瘿病（气阴两虚证）。治以疏肝解郁，豁痰化瘀，养阴透热。处方：青蒿10 g，鳖甲20 g，皂角刺15 g，夏枯草15 g，柴胡10 g，郁金10 g，牡丹皮10 g，太子参20 g，蒲黄15 g，生地黄10 g，益母草20 g，五灵脂10 g，桃仁10 g，红花5 g，大黄10 g，桂枝10 g，白术10 g，甘草10 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次服用。并嘱服用逍遥丸、天王补心丹及甲巯咪唑片。

2诊：2018年12月14日。患者诉颈前肿胀较前明显缓解，情绪较前稳定，无明显胸闷、夜寐不安，但仍感乏力，大便日行2次。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。在原方基础上去大黄，加入法半夏10 g、陈皮10 g以健脾燥湿，茯苓10 g、薏苡仁15 g以利水渗湿。继服用14剂，水煎服，1剂/d。

3诊：2019年1月5日。患者诉无明显颈部肿胀，无明显经前乳房胀痛，二便可。舌淡红，苔薄白，脉弦。查甲状腺彩超：（1）左侧甲状腺内可探及一大小为4.4 mm×2.7 mm低回声结节，T1-RADS分类2类；（2）甲状腺周边未见明显异常肿大淋巴结声像；（3）促甲状腺激素：0.15 IU/mL↓；（4）血清游离三碘甲腺原氨酸：3.51 IU/mL；（5）游离甲状腺素：1.20 IU/mL；（6）甲状腺过氧化酶：166.5 IU/mL↑；（7）抗甲状腺球蛋白：24.28 IU/mL↑。上方有效，2诊方继进14剂。后电话随访，患者诉无明显不适，嘱其不适随诊。

按语：患者为中年女性，工作繁忙，劳则耗伤心神，心神失养，心血不能濡养于肝，肝失疏泄，故平素情志不遂，暴躁易怒，经前乳房胀痛；肝气郁结日久，木郁克土，中焦健运失调，水湿运化不济，困阻于周身则时感神疲乏力、胸闷；心失所养，心阳不振，则血行瘀滞于颈前；中焦脾胃酿生之痰浊沿脾经上行颈前与瘀血互结，加之肝郁所致气滞，气、痰、瘀结合则发为结节，且中焦气机升降失常，清阳不得升，浊阴不得下，则结节日久不消；气郁、痰饮、瘀血等有形实邪郁而化火，加之心血不足，肝阴失养，虚火内生，耗气伤阴，煎灼津液，虚火扰心则夜寐不安、心悸，且加重暴躁易怒之情志，舌淡红，苔薄黄，脉细，为阴虚内热之表现。故治疗当温通心阳，疏肝解郁，豁痰化瘀，兼以养阴透热。方中以皂角刺辛温燥烈之性，消肿托毒，破血逐瘀，夏枯草功擅散结消肿，共为君药。鳖甲咸寒滋阴退热，青蒿苦辛而寒，清热透络，引邪外出，两药相配，滋阴清热之余可透阴分伏热；生地黄甘寒，滋阴凉血，牡丹皮味苦性微寒，泄血中伏火，助鳖甲以养阴退虚热；桃仁、红花相伍，活血化瘀之力倍增；柴胡、郁金能疏肝解郁，条畅气机，且郁金亦可助桃仁、红花活血祛瘀；蒲黄、五灵脂为通利血脉，化瘀散结，为臣；桂枝通阳化气，太子参益气健脾，白术温中燥湿，三药相合，中焦之脾阳得复，气机升降得调；以上共为臣药。痰浊瘀血留置于三焦不得下，非攻下之重剂不可为，故用大黄泻下一切痰浊瘀血，荡涤三焦，再加活血调经之益母草，调节月事使痰浊瘀血得下，为佐助药。甘草合桂枝以辛甘化阳以温补中阳，合白术益气健脾以健运中焦，最后调和诸药，功兼佐使之用。诸药合用，痰浊瘀血得清，心神得养，中焦得健运，则结节自除，再配合养血安神之天王补心丹以补养心营。2诊时患者症状较前改善，但中焦脾胃运化仍未复健，且恐寒凉败胃，故在原方基础上去大黄，加入法半夏、陈皮以健脾燥湿，茯苓、薏苡仁利水渗湿。3诊时患者诸症较前明显缓解，故守2诊方继进。

4 结   语

中医药治疗甲状腺结节，各医家有其不同论述，或以“厥阴为轴”辨治[23]，或从肝脾辨治[24]，或运用“上病下治”法辨治[25]。郭志华教授基于“痰、瘀、虚”理论，认为甲状腺结节之标为气滞痰瘀互结于颈前，本为心失所养、心阳温煦失司，气机升降失常贯穿发病全程。其针对本病立调畅气机，清化痰瘀、温通心阳、健运中焦之法，且根据不同兼夹辨病及不同病机辨证，同时重视患者日常生活的调摄，取得了良好的临床疗效。

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（收稿日期：2023-09-12 编辑：罗英姣）