国医大师施杞治疗成人先天性髋关节发育不良的经验

引用：胡采薇，施杞，李桌瑶，朱柯，戴宇祥，张程，姚敏，崔学军.国医大师施杞治疗成人先天性髋关节发育不良的经验[J].中医药导报,2024,30(11):121-124.

先天性髋关节发育不良（congenital dislocation of the hip，CDH），又称发育性髋关节脱位（developmental dysplasia of the hip，DDH），是指一种会导致髋臼和股骨近端畸形的疾病，包括轻度的髋关节发育不良、半脱位和全脱位等病症。该疾病若在患者婴幼儿期间早期干预，则可通过非手术治疗如Pavlik吊带等避免该疾病的发展[1-2]。然而，目前CDH的筛查并未得到大众的重视，即便通过超声可以尽早诊断并尽早干预[3]，大部分患者在青少年发育期甚至更加年长后才确诊该疾病。成年人CDH的早期症状主要表现为髋部隐痛和不适感，晚期症状则包括髋部疼痛恶化、跛行等，最终可能导致股骨头坏死[4]。同时，该疾病也是导致患者出现髋骨关节炎的重要诱因之一。目前治疗CDH的主要手段之一是全髋关节置换术，同时该手术方式也被大众逐渐接受并于临床广泛使用[5]，然而该治疗手段并非一劳永逸，年轻患者因自身活动量较大，可能导致假体磨损，最终面临后续反复换髋的困境。因此，保髋治疗显得尤为重要。CDH尚无对应的中医病名。根据患者的症状体征，CDH可归为“髋痹”“髀痹”“髀骨痛”“胯骨出”等范畴[6]。本病病因可概括为“虚邪瘀”3个方面。该疾病的病机主要由于经脉痹阻，引起气血不畅，最终导致筋骨失养的结局。其病位在髋，且与肝、脾、肾等脏腑息息相关。从中医角度看，全髋关节置换术更注重改善患者“骨”的结构。施杞教授以就诊患者的症状、体征及影像学依据，予以患者不同的中药处方，极大程度地改善患者的疼痛及关节功能，取得了较好的疗效。

施杞教授，第四届国医大师，师从石筱山、石幼山先生,为上海石氏伤科第四代传人。施杞教授在中医药防治骨伤科疾病，如颈腰椎病、四肢骨关节病、骨质疏松症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨折延迟愈合、脑外伤综合征及骨科疾病“围手术期”中医药治疗及伤科内伤疑难杂病的研究方面均有较深造诣，形成了“八纲统领、气血为先、脏腑为本、筋骨并重、病证结合、扶正祛邪、法宗调衡、少阳为枢”的“预防-治疗-康复-养生-治未病”五位一体的学术思想。笔者有幸跟从施杞教授学习，现将其运用中医药治疗成人CDH不良的经验总结如下。

1 病因病机

施杞教授认为CDH属于本虚标实之证，该疾病以先天禀赋不足为病理基础。同时，肝肾亏虚为发病的根本原因，加之感受外邪，或劳损外伤，导致气血运行不畅，经脉闭阻，筋骨失养而致。

中医学认为，肾藏精，在体合骨，生髓。肾精可化生肾气，而肾气为先天之本，因此，肾精和肾气共同决定了人体骨骼的生长发育。CDH是先天性疾病，成人患者多因肾精不足导致幼儿时期骨骼、关节囊及关节周围软组织不能同正常人一般正常发育，导致了髋关节解剖异常，加之运动劳损，体重增加，进一步加剧了髋部气血运行欠畅，不通则痛。西医学研究表明，CDH与髋臼、关节囊、股骨头、周围肌肉及韧带等多种解剖结构的病理改变有关[7]。除了肾，肝在疾病的发生发展过程中也起到了重要的作用。《素问·五藏生成篇》言：“肝之合筋也，其荣在爪。”[8]《素问·六节藏象论篇》亦言：“其华在爪，其充在筋。”[8]由此可知肝主筋，主关节运动[9]。《灵枢·本神》中提到“肝藏血”[10]，《素问·五藏生成篇》曰“故人卧，血归于肝……足受血而能步”，皆说明肝脏不仅能够贮藏血液，还能够对血液运行进行调节[8]。因此，肝藏血主筋，肝血充盈则筋得所养；肝血不足，血不养筋则出现关节麻木、屈伸不利等症状。当发生跌打损伤时，患者体内容易有恶血内留，此时，不论受伤在哪个部位，由于肝脏作为主要的血液储存脏腑，恶血会在体内积聚并最终归属于肝脏[11]。因此，CDH的疾病发病基础可归纳为先天肝肾亏虚，精血不足，筋骨关节失于荣养。

成人CDH患者就诊时可出现年龄分化较明显的情况[12]。病程较短的年轻患者，幼年时期可能并未出现明显的双下肢不等长等症状，而随着体质量的增长（包括女性妊娠）、活动量的增加，关节负重逐渐增大，从而出现单侧或双侧的髋部酸楚不适等症状。初期休息后可缓解，但随着病程增长，患者逐渐出现疼痛不能缓解，无法完成中高强度的运动，逐渐影响生活质量，而年轻患者的保髋意愿更加强烈[13]。病程较长的中老年患者，会有一个较长的髋部疼痛及反复发作的病史，加之年龄较高，容易伴随骨质疏松症等其他基础疾病，同时由于病程较年轻患者更长，更容易出现股骨头坏死的风险。部分高龄患者可能有行关节置换的意愿，然由于自身身体情况原因，全髋置换手术风险较大，故一直未行手术治疗[14]。

根据不同患者的症状和体征，施杞教授将其分为气滞血瘀证、瘀血阻络证和肾阳不足证。根据不同的证型，施杞教授辨证施治取得了良好的疗效。

2 辨证施治和用药经验

2.1 气滞血瘀证  CDH患者初期常表现为髋部冷痛、沉重，痛处固定，屈伸不利，遇冷痛剧，昼轻夜重，酸困乏力，舌质淡黯，苔白腻，脉浮紧或沉紧。该疾病总称为痹证，由外邪侵袭人体，闭阻经络而导致气血运行不畅而致病。本病初起，虽以实证表现为主，但仍不能忽视扶正之重，施杞教授认为该病属于本虚标实之证，故创调身通痹方，立方补气血、祛风湿、止痹痛，标本兼顾，扶正祛邪。

调身通痹方由独活寄生汤和圣愈汤加减而成。年轻患者虽病程较短，然该疾病为本虚标实之证，临床表现为局部乃至全身的筋骨、关节和肌肉等部位出现酸痛、麻木、沉重、活动不灵活、喜欢温暖而畏寒等症状。因此，对于此类患者应该补益气血，暖肝温肾，祛风除湿，通络止痹。在治疗过程中，同时需要注意标本兼顾，扶正祛邪。调身通痹方组成：炙黄芪15 g，人参9 g，当归9 g，川芎12 g，白芍12 g，熟地黄12 g，柴胡9 g，独活9 g，桑寄生12 g，细辛6 g，秦艽9 g，防风12 g，肉桂6 g，茯苓15 g，杜仲12 g，川牛膝12 g，炙甘草6 g。方中当归味甘辛，性温，身养血而守中；熟地黄味甘苦性寒，活血气，封填骨髓，滋肾水，补益真阴；川芎味辛性温，上行头目，助元阳之气而止痛，下行血海可调经[15]；白芍药味酸平，可扶阳气除痛，收阴气健脾经，能逐其血，缓其中；人参味甘性温，止渴生津液，和中益元气；黄芪味甘性温，可温分肉而实腠理[16]；柴胡味苦平，性微寒，在脏调经内主血，在肌主气上行经，具宣畅血气、引卫气上升的功效[17]；独活、桑寄生祛风除湿，养血和营，活络通痹；牛膝、杜仲、熟地黄补益肝肾，强壮筋骨；方中四君子汤加四物汤合为八珍调补气血，使气血旺盛，有助于祛除风湿邪气[18]；桂枝温经通络，使以秦艽、防风祛周身风寒湿邪。诸药合用，是为标本兼顾，扶正祛邪之剂。

2.2 瘀血阻络证  CDH病情进展后，患者逐渐出现髋部疼痛剧烈，关节强硬，肢体麻木重着、屈伸不利，不能久站，舌质红，苔薄白腻，脉弦滑。慢性筋骨病以疼痛为主症，各类筋骨病疼痛剧烈者，临床辨证多为瘀阻经络、气血不和之证，然该病不可忽视风、湿之邪。故施杞教授常运用筋痹方治疗瘀血挟风湿、经络痹阻所致慢性筋骨病。诸药合用，则正气复，瘀血去，经脉通，外邪除。

筋痹方由圣愈汤合身痛逐瘀汤加减化裁而成。慢性筋骨病常以疼痛为主症。《医林改错》中曾有这样的论述：“凡周身疼痛……如古方治之不效，用身痛逐瘀汤。”[19]CDH疾病日久，其病理基础逐渐转变为瘀阻经络，气血不和，主要表现除了髋部的酸楚疼痛外，还可伴有周身疼痛、麻木，以痛为主、经久不愈，疼痛难忍，夜间尤甚。故此方不仅气血双补，固元摄血，更注重活血祛瘀通痹。然此方易伤脾胃，脾胃虚弱者可加生姜、大枣等健脾暖胃，以防药性峻猛攻伐之弊。筋痹方组成：生黄芪24 g，当归9 g，白芍12 g，川芎12 g，地龙9 g，柴胡9 g，桃仁9 g，五灵脂12 g，秦艽12 g，羌活12 g，制香附12 g，川牛膝12 g，生蒲黄15 g，枳实9 g，炙甘草12 g。方中羌活、秦艽、当归、川芎、乳香、制香附、川牛膝、广地龙由身痛逐瘀汤化裁。秦艽、羌活合用可祛风利湿散寒，共奏祛邪解痉之功[20]；当归可补血活血，濡养温通经脉，使血有所归；川芎、没药皆活血化瘀之品，川芎为血中气药，行气活血、燥湿搜风，既行血滞，又祛血中湿气；地龙通经活络，兼利水湿而消水肿[21]；香附开郁行气，可通行十二经八脉之气分；牛膝可补肝肾，强筋骨，散瘀血，亦可引药下行；五灵脂为化瘀散结之良药[22]；甘草缓急止痛，调和诸药。然此方中活血祛瘀通痹之药较多，易伤及脾胃。虽方中甘草调和诸药，香附和胃，仍有部分患者因脾胃虚弱难以用药，此时可加生姜、大枣健脾暖胃，以防药性峻猛攻伐之弊[23]。

2.3 肾阳不足证 该疾病日久患者会出现髋部隐痛，腰膝酸软，肢体麻木不仁，不能久站，眩晕耳鸣，咽干舌燥，男性遗精或遗尿，妇女月经不调，舌淡，质紫，脉细。骨病日久，必累及肾，导致肾阳不足，命门火衰，甚者出现火不生土之证。患者亦会表现出肾阳亏损之象，故施杞教授以温肾通痹方调和气血，温补肾阳，填精益髓[23]。

温肾通痹方由右归丸合圣愈汤加减而成。CDH后期患者出现肾阳不足，精髓亏虚的表现，包括神疲气怯，畏寒肢冷，腰膝酸软，肢节痹痛，周身浮肿。温肾通痹方组成：炙黄芪12 g，党参12 g，当归9 g，川芎12 g，熟地黄12 g，柴胡9 g，山茱萸12 g，淮山药18 g，枸杞子12 g，鹿角片9 g，菟丝子12 g，熟附片9 g，肉桂6 g，杜仲12 g。方中附子、肉桂、鹿角胶为君药，具有温补肾阳，填精补髓之效。熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药为臣药，可滋阴益肾，养肝补脾。佐以菟丝子补阳益阴[24]；杜仲尤擅补益肝肾，强筋壮骨；当归既养血和血，又可助鹿角胶补养经血。圣愈汤中黄芪、党参补脾益阳，四物汤养血活血。柴胡疏肝理气，又为肝经引经药[25]。两方合用，气旺则阳旺，并与“阴中求阳”，使阳气有化生之源，共奏温补肾阳、填精益髓之功。

3 验案举隅

患者，女，48岁，2021年9月6日初诊。主诉：双髋疼痛伴步履牵掣7年余，右髋疼痛加重1个月余。就诊时患者右髋疼痛较甚，伴右膝内侧疼痛，摄片提示：双侧髋臼发育稍浅，双侧坐骨股骨小粗隆间隙狭窄，股方肌受压。刻下症见：两髋髂翼附近肌肉压痛，双髋屈伸功能正常，内旋内收正常，外旋外展受限，两膝关节屈伸旋转正常，胃纳二便尚可，夜寐欠宁。舌淡苔薄，脉沉弦。西医诊断：双侧先天性髋关节发育不良。中医诊断：髋痹；辨证：气血瘀滞。治法：活血化瘀。方选筋痹方加减，处方：黄芪24 g，当归9 g，白芍12 g，川芎12 g，地龙9 g，柴胡9 g，桃仁9 g，五灵脂12 g，秦艽12 g，羌活12 g，制香附12 g，川牛膝12 g，生蒲黄15 g，枳实9 g，炙甘草12 g，延胡索12 g，汉防己12 g，威灵仙15 g，伸筋草12 g，香谷芽15 g，炒枳壳12 g，八月札12 g，红枣9 g。14剂，1剂/d，水煎取汁300 mL，分早晚温服，药渣可用毛巾包裹后外敷疼痛处。嘱患者避免受风寒，减少运动。

2诊：2022年11月10日，患者诉两髋疼痛渐缓，腰脊僵滞，腑行偏少，腰前腑90°，生理弧度减弱，苔薄脉细沉。予初诊方加青风藤15 g，鸡血藤15 g，炒防风12 g，枸杞子12g，火麻仁12 g，金银花12 g，炒枳实增至12 g，炙甘草增至15 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2022年12月29日，患者诉疼痛已有明显缓解，胃纳尚可，大便秘结，三日一行。苔薄，经行紊乱，脉细。予初诊方加青风藤15 g，肉苁蓉18 g，火麻仁15 g，淫羊藿12 g，仙茅12 g，首乌藤15 g，广陈皮9 g，炒枳实增至12 g。14剂，煎服法同前。

4诊：2023年3月16日，患者诉两髋疼痛渐缓。近日上下楼较多，疼痛又见加重，胃纳二便均可。苔薄脉细。予3诊方中延胡索增至15 g，伸筋草增至15 g。14剂，煎服法同前。

2023年6月随访，患者疼痛缓解，可正常生活，平地走路无须辅助。

按语：本案患者人近中年，肝肾亏虚，而本病为本虚标实之证，以先天禀赋不足为病理基础，而肝肾亏虚为发病的根本原因，故施杞教授治以补益肝肾，活血化瘀。初诊时考虑患者久病血瘀，故以活血化瘀止痛为首要治疗目标。方选筋痹方化裁，慢性筋骨病常以疼痛为主症，患者就医时双髋疼痛较剧，败血凝滞致痛，故方中桃仁、川芎、当归为君药，以达活血化瘀之效。查体时患者肌肉压痛明显伴活动受限，舌淡苔薄，脉沉弦，久病挟寒湿，故方中秦艽、羌活、防己合用可祛风利湿散寒消肿兼通经活络，化瘀须行气。气血推动不足，难以化瘀，故方中没药、香附、乳香行气活血，通滞血，散结气，消肿止痛。炒枳壳行气宽中。为避免活血行气较过损伤脾胃，故加香谷芽健脾和中，共为臣药。佐以延胡索行气化瘀止痛。患者人处中年且病程较长，久病必损肝肾，故方中以牛膝补肝肾，强筋骨，散瘀血；地龙疏利关节；八月札开郁行气，共奏行气化瘀之功。甘草、大枣调和诸药。上药共成一方行活血化瘀，补益肝肾之功。2诊时患者疼痛明显渐缓，其腰脊疼痛、大便秘结为主要症状，故在筋痹方的基础上加火麻仁、枳实以润肠行气通便；青风藤、鸡血藤、防风祛除关节之湿，舒筋活络以止痹痛；金银花疏散缝纫；枸杞子滋补肝肾，共奏补益肝肾之功。3诊时患者疼痛明显缓解，然大便秘结，经行紊乱，患者虽疼痛已缓解，然气血未和，经脉不遂，故仍予筋痹方为主方，在3诊方补益肝肾、活血化瘀的基础上，加淫羊藿、仙茅温补肝肾；首乌藤增加祛风除湿之功；陈皮、八月札行气以免留邪；配伍大枣补中益气。4诊时患者因短期内的过度运动出现局部疼痛，即可稍加祛湿活血行气之药，以防己、延胡索、伸筋草祛风除湿，行气活血。本医案反映了施杞教授临床重用活血化瘀，重视肝肾之功，临证加减，最终达到调和气血，舒筋活络的学术理念。

4 结   语

骨伤科疾病，不论病位在脏腑、经络，抑或是皮肉筋骨，都离不开气血。在伤科疾病患者中气滞、血瘀每多同时并见，不但外伤肢体如此，内伤亦每伤及气血。施杞教授认为慢性筋骨病与气血的关系尤为密切，随着病程的进展或人体的衰老，人体会出现肝肾亏虚，气血不足，筋纵弛缓或痉挛拘急，筋肉不坚，荣养乏源，筋骨失于濡养。同时，当人体感受外邪后，邪气注于经络，留于关节，致气血运行紊乱或阻滞气血运行，进而产生一系列的病理改变。CDH病机为先天禀赋不足，肝肾亏虚，加之外邪侵袭，进而出现气血运行欠畅，经络痹阻，血脉不行，无法荣养筋骨关节。施杞教授将CDH分为气滞血瘀证、瘀血阻络证和肾阳不足证，并根据患者年龄、症状与体征的不同，对症选方，灵活加减，取得了良好的疗效。

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（收稿日期：2023-10-08 编辑：时格格）