周惠芳分期论治子宫内膜异位症合并不孕经验

引用：王蓉蓉，周惠芳.周惠芳分期论治子宫内膜异位症合并不孕经验[J].中医药导报,2024,30(6):170-173.

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）是指具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）种植到子宫腔被覆内膜及子宫以外部位，以疼痛、不孕、结节或包块为主要临床症状的雌激素依赖性疾病[1]。EMs是育龄期女性多发病、常见病，25～35岁女性中EMs患病率为5%～10%[2]。其中30%～50%患者合并不孕症，而不孕症患者中25%～50%合并EMs[1]。目前EMs合并不孕症的治疗手段主要包括激素药物、手术治疗及辅助生殖技术，但无论何种方式，均会对人体产生不良影响，或无法改善宫腔内环境，或进一步损伤卵巢功能，且妊娠率及活产率仍处于低水平状态。因此探索中医对此病的临床应用价值尤为重要。

周惠芳教授，博士研究生导师，江苏省名中医，江苏省中医药领军人才，师承国医大师夏桂成教授，从事中医妇科临床、教学、科研三十余载。周惠芳教授在夏桂成教授“心－肾－子宫轴”及“补肾调周”理论基础上，结合自身多年临床经验，治疗EMs合并不孕症别具一格，形成了以心肝肾为主，分期论治的观点。笔者有幸侍诊其侧，受益良多，现将周惠芳教授治疗EMs合并不孕症经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍中并无此病之名。根据其临床表现，EMs合并不孕症可归属于“月经不调”“痛经”“癥瘕”“不孕”等疾病范畴。《张氏医通·妇人门》[3]云：“因瘀积胞门，子宫不净，或经闭不通……而不孕。”《傅青主女科·种子》[4]载“癥瘕碍胞胎而外障，则胞胎必缩于癥瘕之内，往往精施而不能受”。凡此种种，古人大多以瘀血阻滞为此病病机。周惠芳教授则言其与心肝肾密切相关：肾阳不足，阳虚温煦失司，胞中瘀血痰脂难以运化，胞宫胞脉受阻；复因本病胶着难愈，女性遭受身心双重折磨，情志不畅，心肝气郁尤甚，气机郁滞，血行不畅，更使冲任二脉不利，瘀血停留胞宫，久则成癥，阻滞冲任胞宫胞脉，两精难以相搏成孕。

1.1 肾阳偏虚为轴 肾阳为诸阳之本。《景岳全书·命门余义》[5]谓：“五脏之阳气，非此不能发。”于女子而言，胞络者，系于肾，肾通过经络与胞宫相连，故肾中阴阳平衡协调与女子成孕密切相关。命门火衰一则温煦失司，阳虚生内寒，血得寒则凝，血运不畅，寒凝血瘀[6]；二则失于固摄，血液不循常道，离经之血聚而成瘀；三则推动乏力，脏腑气化功能失司，无力推动精血津液运行，血液运行迟缓，停蓄成瘀。临证常见经色黯红，经行腹痛，得温痛减，畏寒肢冷，腰腹为甚，故周惠芳教授总以肾阳偏虚为本病之枢机。肾虚瘀血内阻，久则成癥，阻滞冲任胞宫，精卵难以结合，加之冲任虚寒，胞宫失煦，种子之地不沃，胎元难成。

1.2 心肝气郁为辅 女子行经及胎孕皆以血为用，肝主疏泄司血海，故又言“女子以肝为先天”。《景岳全书·妇人规》[5]云：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”子宫内膜内异症患者日久不孕，盼子心切，易肝气郁结，气机阻滞，则血行不畅，胞宫失养，冲任失和，致令不孕；再者，肝体阴而用阳，肝郁日久，损及肝血，乙癸同源，肾精失于濡养，则肾气化生不足，肾阳亏虚尤甚。经过多年临床实践，周惠芳教授发现此病常以心肝肾三脏互为影响。“悲哀愁忧则心动”，肝气郁滞，情志失常，母病及子，心气郁结，心血运行不利，则心神失养。《傅青主女科·种子》[4]曰：“盖胞胎居于心肾之间，上系于心，而下系于肾。”胞宫为心肾接续之关，心气郁结，阳气不能下通于肾。心肾不交，水火失济，阴阳失衡，血脉不畅，则胞宫失养。故EMs患者临床除不孕、痛经、畏寒外，常见心烦易怒或情志抑郁，经前乳胀，夜寐不安，入睡困难，多梦易醒等情志改变。

1.3 瘀血内阻为果 肾阳偏虚，心肝气郁，温煦失司，阴血难化，久则内积，滞于体内，耗损阳气。阳虚温化失司，阴邪更甚，互为因果。瘀血不去，新血不生。血为气之母，气无所化，气虚血瘀，恶性循环。瘀血内停，阻滞气机。气为血之帅，气滞则血瘀，如环无端。津血同源，瘀血阻滞气机，阳郁不舒，气化失司。水湿停聚，凝而成痰，痰瘀互结，渐成癥积，日久不消。“虚”“郁”“瘀”因果夹杂，循环往复，胶结难解。瘀血阻滞，胞宫受阻，冲任二脉不畅，气血转化不利，卵泡发育障碍，子宫内膜不丰，两精难以媾妊[7]，何能受孕？

2 固本溯源，分期论治

基于前述，临证时周惠芳教授以温阳解郁贯穿始终，根据疾病所处阶段，结合女性月经周期，分为调经期及种子期。调经期重在补肾助阳活血，祛除或缓解异位病灶及症状，预培胎元；种子期重在补肾宁心疏肝，结合女性生理周期特点，调周助孕。同时注重患者心理疏导，调整生活方式，身心同治。

2.1 调经期补肾助阳活血，预培胎元 种子必先调经。EMs患者阳虚日久，胞宫失于温煦，寒凝瘀结，不通则痛。临床常表现为痛经或慢性盆腔痛，久之形成盆腔炎性环境，影响受孕。此期应重温补肾阳，活血化瘀，恢复阳化气之功，暖宫散寒，消散瘀血，使疼痛自止，炎症自消。周惠芳教授自拟“温经止痛方”温阳化瘀，攻补兼施，气血同调。方药组成：鹿角片10 g，菟丝子15 g，肉桂5 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，牡丹皮10 g，紫丹参10 g，醋香附10 g，炙黄芪20 g，炒山药15 g。方中肉桂、鹿角片、菟丝子为君药。《本草汇言》[8]曰“肉桂，治陈寒痼冷之药也”，功善补命门之火，温通经脉，散寒止痛，且小剂量肉桂含“少火生气”之理，蕴补肾中真阳；鹿角片味甘性温，入肝肾二经，为补肾阳、益精血之佳品。《神农本草经》[9]载“菟丝子入足三阴经血分，禀中和之气，凝正阳之性，温而不燥”，且其平补阴阳，蕴“善补阳者，阴中求阳”之义。此病日久，恐虚不受峻补，三药相合，缓温肾阳，以冀阳气生生不息。瘀血内积日久，聚为癥瘕包块，局部形成内异病灶，顽固难消，故三棱、莪术为臣药，主破血消癥，兼疏肝行气止痛。牡丹皮、丹参、香附虽为佐助，功效却奇。其中牡丹皮辛行苦泄，色赤走血分。《长沙药解》[10]云：“行瘀血而泻热……化脏腑之癥瘕。”现代药理研究[11]发现其有效成分牡丹酚，既可调节异位内膜细胞的增殖与凋亡，又具抗炎、抗血小板聚集等多重作用。丹参性苦微寒，生新血，去宿血，活血祛瘀，通经止痛，为妇科之要药。其既可入心肝二经，又可清心除烦，一药多能[12]。香附味辛升散，主入肝经。李时珍称其“气病之总司，女科之主帅”，疏肝解郁，调经止痛之功显著[13]。三药相合，既助莪棱化瘀之力，又防方中温燥之气太过。黄芪、山药益气健脾，脾肾同补。血必由气，气行则血行。血脉通畅，胞宫得养，可助摄精孕胎[14]。

若痛经或盆腔痛严重影响生活质量或异位病灶过大且拒绝手术者，周惠芳教授则根据具体情况加用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂或地诺孕素，并嘱患者服药期间严格进行工具避孕。

2.2 种子期补肾宁心疏肝，调周助孕 调经之后，EMs患者痛经或慢性盆腔痛明显缓解或异位病灶缩小，方可进入备孕阶段。女性月经周期分为经后期、经间期、经前期及行经期，虽生理特点不同，但皆与肾阳亏虚，心肝气郁相关。周惠芳教授强调此期重在补肾宁心疏肝调周，建立阴阳平衡之圆运动，以使阳气顺应而生。

经后期阴长阳消，精卵渐长，血海渐充，为经间排卵期及子宫内膜增长提供物质基础。内异症是雌激素依赖性疾病。雌激素为水样物质，属阴[15]，故应从阳扶阴，既助阴长至重，又可抑阴长太过。加之患者日久不孕，身心俱损，更易心肝气郁，故周惠芳教授常用自拟“滋阴奠基方”燮理阴阳，宁心疏肝。本方以二甲地黄汤加减，取二甲地黄汤滋肾养阴、填精益髓之效，加菟丝子、巴戟天阳中求阴，助阴长至重，促进阳长，助阳升动；辅以知母、酸枣仁，疏肝解郁，宁心安神，以畅心肝气机。

经间期阴长至重，为氤氲乐育之时，需充足的阳及血气活动促动转化，方能排出卵子，将有余之阴让位于阳长[16]。目前阴道B超监测排卵已成为备孕患者的一种重要监测手段。临床发现EMs患者多卵泡发育正常，但难以排出，归结于中医理论则属阳长不足，血气活动不佳，转阳不利，故排卵期应加入主升、主动之品，以求重阴必阳顺利转化，为经前期阳长阴消奠定基础。卵泡直径达1.6 cm以上时，周惠芳教授常用自拟“补肾促排方”促转化以排卵。方药组成：熟地黄10 g，山萸肉10 g，鹿角片10 g，续断10 g，炒山药10 g，当归10 g，赤芍10 g，丹参10 g，川芎10 g，木香10 g，川牛膝10 g。心肝血气活动不利，氤氲之状欠佳，则阳气不能升发，阴长难以转化，故周惠芳教授加入大量行气活血之品。诸药相配，行气活血化瘀，辛开苦降，升降相因，寓升于降，以助血气活动，顺利排卵[17]。监测卵泡同时指导患者同房，提高受孕概率。

经前期阳长阴消，阳长快速刚猛，是胚胎着床或化瘀排浊的重要时期，亦是治疗本病的关键时期。如阳长不足或难以维续重阳状态，则黄体功能不建，内膜状态不佳，胚胎难以着床；痰浊水湿不化，易凝为癥瘕之疾[18]，发为本病；经期转阴不利，旧瘀内存，影响新生。因而经前期扶助阳长，维持重阳延续是关键。再者，此期阳长至重，最易使心肝气郁，气机不畅，阻碍阳长，阳气不伸[19]，故周惠芳教授此期临床常补肾助阳与镇心疏肝并重，自拟“补肾助孕方”[20]。方药组成：鹿角片10 g，菟丝子15 g，续断10 g，紫石英10 g，炒白芍10 g，炒山药10 g，茯苓10 g，醋柴胡6 g，葛根20 g，煅龙齿20 g，钩藤20 g。方中鹿角片、菟丝子、续断为君药，温补肾阳，以助阳长。紫石英为臣药，暖宫助孕。《神农本草经疏》[21]曰：“紫石英填下焦，走肾及心包络，辛温能散风寒邪气，故为女子暖子宫之要药。”孤阴不生，独阳不长，故佐以白芍养阴生津，助菟丝子滋阴扶阳；山药、茯苓顾护脾胃，以资后天；柴胡为行气疏肝之良药，合龙齿、钩藤，清心除烦，镇心安神。心肝气郁得解，阳气得舒，更助阳长。EMs患者瘀血日久，络脉不通。葛根辛甘和散，主升发，既助阳气发散，又可通经活络，标本同治；再者配白芍酸甘化阴，柔肝养血，合菟丝子升元阳，滋元阴，养天癸，暖胞宫，助孕成[22]。全方合用，共奏补肾助阳、镇心疏肝之功。

随证加减：纳谷欠馨者，可加陈皮、枳壳、焦山楂行气健脾，开胃消食；大便稀溏者，可加炮姜、炒苍术燥湿健脾，温中止泻；夜寐不安者，可加煅龙齿、钩藤、莲子心清心除烦，安神助眠。

2.3 心理疏导，调整生活方式 因受EMs所带来的疼痛、不孕等症状的常年困扰，焦虑抑郁、烦躁易怒多有发生。治人先治心，临证辨治中周惠芳教授对此类病人多先进行心理疏导，平复患者情绪，增强抗病信心。后嘱患者调整生活方式，调畅情志，注意饮食，适当运动，尤重调整睡眠。根据子午流注理论，子时（23∶00∶00—01∶00∶00）属少阳经，阳气始生[23]，嘱患者择时休息，23：00∶00前必须进入深睡眠，以助阳长。且排卵多在夜间，熬夜不利精卵排出，故更应早卧于床[24]。

3 验案举隅

患者，女，28岁，2018年9月20日初诊。主诉：经行腹痛进行性加重2年，未避孕未孕1年。现病史：患者诉2年前因“经行腹痛”于当地医院查妇科B超发现左侧卵巢巧克力囊肿（具体报告未见），未予重视，近2年痛经呈渐进性加重，且有妊娠需求，故要求孕前调理。配偶精液检查正常。生育史：0-0-0-0，未避孕。月经史：15岁初潮，既往月经规律，30 d一行，6～7 d净，量中，色黯红，月经周期第1天痛经明显，伴肛门坠胀感，甚则冷汗出。患者平素情志抑郁，烦躁易怒，乳房胀痛，经前尤甚。末次月经：2018年9月5日。刻下症见：月经周期第16天，畏寒肢冷，心烦易怒，纳可，寐欠安，寐浅易醒，二便调。舌红偏暗，苔薄白，脉细弦。妇科检查：子宫及双附件未触及明显异常。辅助检查：（1）CA125：42.51 U/mL；（2）CA199：43.96 U/mL。阴道B超：内膜厚度1.1 cm，左附件囊性包块（3.8 cm×2.8 cm，壁厚欠光滑，内部透声差，充满细小点状回声，考虑巧克力囊肿）。西医诊断：不孕症；卵巢子宫内膜异位囊肿。中医诊断：不孕症，痛经；辨证：肾阳偏虚，心肝气郁证。治法：温补肾阳，化瘀止痛。方选温经止痛方加减，处方：鹿角片10 g，菟丝子15 g，肉桂5 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，牡丹皮10 g，紫丹参10 g，醋香附10 g，炙黄芪20 g，炒山药15 g，煅龙齿20 g，莲子心5 g。14剂，1剂/d，水煎服，分中晚饭后温服，经期不停。嘱工具避孕。

2诊：2018年10月16日，末次月经：2018年10月7日。现值月经周期第10天，患者诉痛经较前稍好转，余症同前。舌红偏暗，苔薄白，脉细弦。予上方加葛根20 g。14剂，1剂/d，煎服法同前，月经周期第16天起服，经期不停。考虑患者远居外地，嘱患者下次月经周期第16天继服初诊方，14剂，1剂/d，煎服法同前。经后复诊，服药期间严格工具避孕。

3诊：2018年12月10日，末次月经：2018年12月4日。患者诉诸症皆有改善。舌红，苔薄白，脉弦。效不更方，继服2诊方以巩固效果。14剂，1剂/d，煎服法同前。

4诊：2019年1月23日，末次月经：2019年1月6日。患者诉经行腹痛偶作，经前乳胀轻微。辅助检查：（1）CA125：32.20 U/mL；（2）CA199：41.51 U/mL。性激素（月经第3天）：（1）E2:46 ng/L；（2）T：55.05 ng/dL；（3）LH：5.64 mIU/mL；（4）FSH：6.44 mIU/mL；（5）PRL：22.41 ng/mL。2019年1月23日B超卵泡监测结果示：内膜厚度1.1 cm，左附件囊性包块（3.7 cm×1.1 cm，巧克力囊肿可能，壁厚欠光滑，内部透声差，充满细小点状回声）；右附件见黄体（1.8 cm×1.3 cm）。妇科检查结果同前。刻下症见：月经周期第18天，诸症较前明显改善，四肢皆温，情绪尚调，夜寐转安，二便调。舌质淡，苔薄白，脉细弦。现患者症状较前明显好转，CA125及巧囊大小有所下降，故可进入备孕阶段。B超提示见黄体，现处于经前期。治法：补肾助阳，宁心疏肝。方选补肾助孕方加减，处方：鹿角片10 g，菟丝子15 g，续断10 g，紫石英10 g，炒白芍10 g，炒山药10 g，茯苓10 g，醋柴胡6 g，葛根20 g，莲子心5 g。10剂，煎服法同前。今日起服，月经来潮停。

5诊：2019年2月7日，末次月经：2019年2月5日。月经周期第3天，患者诉寐浅多梦，二便调。舌质淡，苔薄白，脉细。现处于行经期，方选滋阴奠基汤加减，处方1：醋龟甲10 g，醋鳖甲10 g，熟地黄10 g，山萸肉10 g，菟丝子10 g，巴戟天10 g，炒白术10 g，炒山药10 g，牡丹皮10 g，炒白芍10 g，盐知母10 g，酸枣仁20 g，煅龙齿20 g，莲子心5 g。10剂，煎服法同前，月经来潮第5天起服。月经第10、12、14天……监测卵泡，直至排卵，指导性生活。又予行气活血，以促排卵。自拟补肾促排方加减，处方2：熟地黄10 g，山萸肉10 g，鹿角片10 g，续断10 g，炒山药10 g，当归10 g，赤芍10 g，丹参10 g，川芎10 g，木香10 g，川牛膝10 g。5剂，煎服法同前。卵泡达1.6 cm×1.6 cm时起服，排卵后停服。后随证加减，依照中药调周序贯6个月经周期。

2019年8月电话随访，患者诉现已停经34 d，自测尿妊娠阳性。考虑路途遥远，遂嘱患者当地医院定期血查E2、P、HCG三项及后续安胎治疗。

按语：患者经行腹痛进行性加重2年，未避孕未孕1年，经色黯红，经前腰酸乳胀，畏寒肢冷，心烦易怒，寐浅易醒，舌红偏暗，苔薄白，脉细弦，属肾阳偏虚，心肝气郁之证。《医理真传》[25]云：“阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞，阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”患者病程日久，体质素虚，肾阳不足，温煦失职，寒凝血瘀，瘀结冲任胞宫，胞络瘀阻，血流不畅，则经行腹痛，甚则难忍，经色黯淡。肝气郁滞，气机不畅，则见经前乳胀，心烦易怒。肝气不舒，闭阻阳气，阳气不伸，脏腑形体失于温煦，怕冷、腹痛加重。初诊时患者痛经严重，CA125偏高，肾阳不足、心肝气郁症状明显，理应缓解相关症状，调经助孕，为种子奠定基础。“诸痛痒疮，皆属于心”，故周惠芳教授予温经止痛方加煅龙齿、莲子心助阳长，理气机，化瘀浊，安心神，则瘀血自除，疼痛自消。2、3诊时患者痛经及全身症状缓解，故原方加葛根增全方活血通络之力，以消癥积。4诊时患者诸症显著改善，包块较前缩小，心态亦随之改变。周惠芳判断其可进入种子期，此时正处经前，阳长至重，而肝主升发，故治以疏肝解郁，补肾助阳以顺应此期生理特点，予补肾助孕方畅气机，助阳长。肝气舒畅，气血调和，血瘀自消，胎孕自成。5诊时患者处行经之时，经血下行，血海空虚，精血匮乏，难以养肝，肝失濡养，肝气偏亢，更助肝郁，再者阴阳互相转化，重阴不至则转阳不利，从而经前期阳长不足，加重患者症状，恶性循环；然患者寐浅多梦，责之此期精血不足，心失所养，心神不宁，故周惠芳予养阴奠基汤滋阴养血，柔肝缓急，燮理阴阳；醋龟甲、醋鳖甲、熟地黄、山萸肉大补阴精，滋养血海；菟丝子、巴戟天温肾助阳，阳中求阴；白术、山药健脾益气，以资气血生化之源，先后天同调；白芍、牡丹皮养阴柔肝，养血活血；知母、酸枣仁宁心安神，调畅心肝气机；煅龙齿、莲子心助宁心之力。另予补肾促排卵汤于卵子成熟时进服，促进血气运动，助卵排出。循环往复，宁心疏肝、补肾调周和三脏同调以增加受孕概率。

4 结   语

子宫内膜异位症是育龄期女性的常见病、多发病，因其易转移、易复发等特点成为妇科常见疑难疾病。临床治疗较为棘手且复发率较高，合并不孕更是临床一大难题。目前，同时缩小病灶、改善症状、提高妊娠率的治疗手段尚未明确。周惠芳教授以肾阳偏虚、心肝气郁为切入点分期论治本病，在改善其症状及临床妊娠方面疗效明显。周惠芳教授在国医大师夏桂成教授“心－肾－子宫轴”及“补肾调周”理论基础上，提出以心肝肾为主，分期论治的观点，验之临床，疗效满意。

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（收稿日期：2023-09-09 编辑：时格格）