袁长津论治痰饮证经验

引用：黎健，彭恋，郜文辉.袁长津论治痰饮证经验[J].中医药导报,,2024,30(10):141-144.

“饮”最早见于《黄帝内经》，有“溢饮”“饮发”“饮积”“水饮”等概念[1]，而“痰饮”并称最早见于《金匮要略》。张仲景发展了“痰饮”理论，将痰饮分为四类，将其更加广泛化与具体化，并提出“温药和之”治疗原则。但随着医疗水平的提高，对痰饮导致的疾病日益加深，张仲景的“病痰饮者，当以温药和之”的原则也更加广泛用于痰湿水饮[2]。痰饮致病广泛复杂，病势缠绵难愈，内积日久，可化火化热，或兼顾六淫，内生邪毒，成为诸多急慢性病症或恶化的病机基础，因此痰饮日久会导致全身性疾病[3]，常见肺系疾病、心脑血管疾病、消化系统疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等[4]。西医在治疗时常常以控制病情、缓解临床症状为主，常以抗菌、抗感染、调节免疫等方法；若病情严重者，则以手术、放化疗、介入等手段进行治疗。而患者自愈能力较差，常会再次加重正气的损伤，疾病往往缠绵难愈或更加严重。因此在治疗时，增强人体正气，减少不良反应是非常重要的。中医药以辨证论治方式，进行综合性调理，并减少并发症的概率，具有突出的优势。

袁长津教授，硕士研究生导师，全国名中医，湖南省名中医，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床、科研及教学工作五十余载，学验俱丰，善用经方，长于化裁。袁长津教授认为痰饮所致病证变化不一，究其根源为脏腑代谢失常，水湿停聚于体内，是各种疾病发生发展的重要原因。笔者有幸侍诊左右，感受颇深，现梳理和总结袁长津教授对痰饮证的认识、辨治、用药等经验，以期为临床认识、治疗痰饮导致的病证提供参考和借鉴。

1  病因病机

《诸病源候论·虚劳积聚候》中指出：“虚劳之人，阴阳伤损，血虚凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”[5]袁长津教授认为，年老特别是久病体衰体弱之人，易生痰饮之邪。无论是外邪，还是内伤导致的脏腑阴阳失调，阳气衰，阴寒盛，气不化津，水湿不化，则气、血、水停于胸胁[6]。人之形体，水饮濡养，水液得化，气脉宣通。若机体水液运行障碍，水液停聚，痰饮必生。《严氏济生方·痰饮论治》谓“人之七道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失逆，气道闭塞，水饮停膈而结成痰”[7]，明确指出痰饮形成与津、气、液三者之间均有关系。

《灵枢·痈疽》载“津液和调，变化而赤为血”。《伤寒论》言“水入于经，其血乃成”。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身[8]。《血证论·痰饮篇》提及“痰水之壅，由瘀血使然”。由此根其“痰饮”之因，是气机失调，血流不顺成瘀、津液涩渗，停而不去，凝结为痰。水液的代谢也与肺、脾、肾均有关。《四圣心源》云“痰饮者，肺肾之病也，而根原于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本”[9]。肺藏气，肾藏水，肺气肃降以化水，肾水温升以化气。脾阳虚衰，气不化水凝为痰，水不化气聚为饮。因此痰饮的形成既与气血津液代谢的失常有关，也与肺、脾、肾功能失常有关。痰、饮两者来源相同，又相互影响，互成病因，在致病特点及临床表现方面有侧重点，因此各机体临床表现会有不同，故详辨病因病机，方能灵活用药。

2  辨证施治和用药特色

张仲景在《金匮要略》中有专论治疗痰饮水湿。痰饮水湿同出一源，皆来源于水液，其为阴邪，易伤阳气。痰饮水结，温则易散，内属脾胃，温则能运[10]。张仲景借“温药”以养阳气。阳气振奋，既可温化水饮，又可绝生痰之源。张仲景在“温药和之”的治疗原则下，治疗痰饮的组方具有鲜明的特色及明显的层次特征，形成了分部位、分表里、分三焦的特点[11]。其治疗痰饮以辛温之药和之，并分缓急轻重，或补或攻。痰饮轻者配以温和之药，如茯苓、桂枝、白术、半夏、细辛、干姜等；痰饮重者，配以峻烈之药，如甘遂、大戟、芫花等；实者，以祛邪为主，同时以甘草、生姜、大枣、蜜等补脾扶正之药。脾胃健运，痰饮则去。

袁长津教授深受“百病多由痰作祟”的思想影响，对痰饮的认识见解独到且治疗原则鲜明。其认为痰饮随处停留，疾病广泛多样。《类证治裁·卷二》云：“在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在肾则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹，变化百端，昔人所谓怪症多属痰。”[12]因此，对于痰饮导致的病证，袁长津教授坚持主张以人为本、辨证论治、病证结合的独特施治思路。

2.1  治心系疾病——主张痰、瘀同治：化痰散结祛瘀  《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》云：“若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。”[13]人体气血津液运行通畅，正气充足，则不易受到邪气侵害。袁长津教授认为，离经之血，留滞体内，壅滞脉道，津液聚结成痰，同时瘀血阻滞，痰水不消，痰浊内蕴；另一方面痰有黏滞之性。《医学正传》言：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”[14]痰浊流注脉道，血流受阻，瘀血内生，痰瘀同存。《三因极一病证方论》曰：“人之有痰饮病者，由营卫不清，气血败浊，凝结而成也。”[15]营气在脉中，卫气在脉外，运行正常有序，若营卫之气失其常道，壅塞不行，气机失畅，阻碍津液运行，津聚成痰，同时气失统摄，则血往往离经成瘀，若病情日久反复发作，瘀血内生，痰瘀同病。痰瘀互结理论源于《黄帝内经》。张仲景最早提出“痰饮”“瘀血”之名，并在《金匮要略》中常用痰瘀同治之法治疗疾病。瓜蒌薤白酒汤、栝楼薤白半夏汤方治疗胸痹。前者用瓜蒌、薤白祛痰下气，白酒温通血脉；后者以半夏和胃。治癥瘕疟母，以鳖甲煎丸治之。方中鳖甲软坚散结；配大黄、桃仁、䗪虫、牡丹皮等破血逐瘀；伍射干、葶苈子、半夏、瞿麦等豁痰消水。当归芍药散治疗腹中㽲痛。方中芍药泻肝木，利阴塞；川芎、当归补血止痛，因内外之湿，皆能伤胎成痛，不但治血兼治水湿；佐茯苓渗湿利小便，白术益脾燥湿，茯苓、泽泻利水从小便出，行其所积。全方痰瘀、津血同治。

袁长津教授认为无形的邪气，结于脏腑，易与体内有形之邪相结合，如水、痰、血形成瘀血、痰饮、积食等致病产物。正如尤在泾所言：“无形之邪，入结于脏，必有所据，水血痰食，皆邪薮也。”[16]临床上，痰瘀互结常是导致心系疾患的主要病机，常见胸痹、心悸、不寐等病。在治疗时，当首先考虑祛除病理产物，使邪气无所依附。《古今医鉴》云：“心脾痛者，素有顽痰死血，或因恼怒气滞。”[17]《血证论·怔忡》亦云：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安。”[18]痰为阴浊之物，心属火，而性清明，痰随气升，上犯心胸，蒙蔽心窍；瘀血不散，新血难生，痹阻脉道，心血不足，日久心失所养。袁长津教授认为疾病在心，久则正虚邪结，或外感邪气，或邪毒内聚，累及各脏腑。从痰瘀论治，兼顾本虚，通补兼施，且分清主次。若见胸刺痛或见后背心痛，伴有胸闷、心悸、头昏、寐差，舌淡、苔白腻或白滑，脉滑者，属于痰较重，痰多于瘀，则以治痰为主兼治瘀，常选温胆汤加生地黄、川芎、桃仁、红花等活血化瘀之药；若见心胸疼痛或如刺绞，舌质暗或青紫有瘀斑者，则瘀血多于痰，则治瘀兼治痰，常选血府逐瘀汤加半夏、全瓜蒌、郁金、石菖蒲、竹茹等药以行气化痰。气血亏虚患者，伴失眠则加枣仁、茯神、珍珠母、夜交藤，伴心悸明显则加龙骨、牡蛎、丹参，伴疲劳乏力则加黄芪、太子参、白术、升麻，伴头晕则加天麻、钩藤、僵蚕，伴四肢冰凉则加桂枝、附子、干姜。后期常以党参、太子参、桂枝、麦冬等药益气通脉。心脉充盛，心神得养，诸病缓解。

2.2  治脾胃疾病——立足于脾胃：健脾祛湿，化痰和胃  《诸病源候论》曰：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也。”[5]17《明医杂著·风症》曰：“津液生于脾，水谷所乘，浊者为痰，故痰生于脾也。”[19]痰饮者，胃阳不足以消腐，脾气不足以旋运，痰饮成矣[20]。谷入胃不能散其精，则化为痰；水入脾不能疏其气，则凝为痰；饮食化精津，凝而不布，则为痰饮[16]79。脾胃功能受损，会引起脏腑功能失调和津液代谢紊乱，以及痰饮、水湿的蓄积。脾气愈虚，津液不运，痰生愈盛，法当补脾胃，清中气，则痰自然运下[21]，因此在祛除痰饮水湿之邪时，对脾胃的治疗也应当重视。

《诸病源候论》中对于痰饮留于胃肠，描述为“痰饮者……饮邪留于胃肠……症见饮食减少，肠鸣便溏，心下痞闷，呕吐涎沫”[22]。脾不制痰，影响机体饮食与排泄功能,甚者呕吐哕、霍乱、疟疾[23]。《张氏医通·霍乱》云：“有痰积泄利不止，甚则呕而欲吐，利下不能饮食，由风痰羁绊脾胃之间。”[24]痰饮内生,壅滞脾胃，脾失升清，胃失降浊，变生诸病。若湿浊内生，混杂趋下，并行大肠，易致腹泻、腹痛、纳差、面色黄等症。《景岳全书》云“泄泻之本，无不由于脾胃。脾胃受伤，水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻痢作。脾强者，滞去即愈”[25]。袁长津教授认为久泻者常连及其他脏腑，如肝脾不调，脾肾两虚，均是在脾虚的基础上产生且日久泄泻常兼邪气的存在，或多虚，或虚实夹杂，故治疗时常以祛邪扶正为先，后扶正祛邪，再以补中益气汤善后。若见患者腹泻，腹痛，神疲乏力，面色萎黄，舌淡红苔白，脉沉者，则以参苓白术散、六君子汤等基础方健脾祛湿；舌苔黄腻，湿邪化热之象者，则加干姜、黄芩、黄连、蒲公英等，但不宜过多，恐伤脾阳；久泻滑脱不止者，加入禹余粮、赤石脂、石榴皮；日久泄泻伤阳，形寒肢冷者，加附片、炮姜、肉蔻、吴茱萸，五味子；纳食差者，加鸡内金、砂仁；若腹痛者，加白芍、延胡索、枳实；腹胀者，加厚朴、枳实、木香。袁长津教授认为脾湿为困，中气下陷，故常加柴胡、升麻、葛根以升脾阳，导滞疏泄，恢复气机，中焦转枢流畅。

2.3  治肺系疾病——肺脾同治：宣肺化痰，健脾祛湿  《薛生白医案》载“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾也”[26]。脾虚湿旺，水谷不消，则肺脾之气，郁而不发，痰涎壅滞，诸病皆起。袁长津教授认为，痰饮是导致肺功能失常的重要原因。肺脏娇嫩，为清虚之体，易受外感或内伤之邪气。痰饮积聚在人体上部，易引发人体出现咳嗽、气促、气喘、胸闷等症状。同时，痰饮又是其病理产物。痰浊阻塞，呼吸不畅[27]，加重肺的宣发肃降失调，则病情缠绵难愈。故见咳嗽、气喘，有痰者，法当宣肺化痰，健脾祛湿。

袁长津教授在治疗痰饮肺咳时，常用自拟方“宣肺清痰汤”。方药组成：麻黄6 g，甘草6 g，苦杏仁10 g，陈皮10 g，半夏10 g，桑白皮15 g，茯苓15 g，蒲公英30 g。方以华盖散为基础加减，宣肺化痰，止咳平喘。方中麻黄宣肺利水，可清“储痰之器”；茯苓健脾渗湿化痰，治“生痰之源”，痰邪得除，咳嗽易愈[28]；蒲公英清肺利嗽化痰以防痰饮郁久化热。咳大量清稀痰者，加干姜、细辛、五味子；舌苔淡黄者，加柴胡、黄芩、虎杖；咳黄痰，舌苔黄厚者，加黄芩、生石膏、鱼腥草等药；胸痛胸闷者，加葶苈子、瓜蒌皮；疲劳乏力，易感冒者，加黄芪、白术、防风等药。

2.4  治慢性肾脏疾病——脾肾同治，补肾祛水，健脾祛湿  《素问·逆调论篇》云“肾者水脏，主津液”。王叔和云：“盖肾为水之官，肾能摄水，肾气温和则水液运下，肾气虚寒则邪水溢上。”[29]医家陈修园认为：“水气上逆，得阳煎熬则稠而成痰，得阴凝聚则稀而成饮，然水归于肾，受制于脾，治者必以脾肾为主。”[30]从痰湿水饮的形成来看，五脏皆可生之，然由脾肾俱虚所致。尤怡认为：“痰即水也，其本在肾，痰即液也，其本在脾，在肾气虚不化，在脾者土虚不化。”[31]肾为先天之本，诸阳之根。脾为后天之本，运化水谷精微。肾阳温煦，脾阳运化，水液得调。当脾虚不能制水，肾虚不能宣通，则痰水充盈，泛溢肌肤，流于四肢，通身俱肿。脾是其本源，治疗时应当健脾祛湿化痰饮，而肾则完善补充了脾的功能，治疗疾病时应当两者兼顾。

袁长津教授在治疗肾的慢性疾病时，多从脾肾论治。治疗下肢水肿时，袁长津教授认为病变脏腑与脾肾密切相关，明确指出水肿最关键的病机仍是水湿不利，浊毒内生。水湿是贯穿疾病全过程的原因及产物，病机多属本虚标实，虚实夹杂之候。水湿日久化热、伤阳，甚则有瘀血热毒。一方面，水湿阻碍气血的运行，进而导致病情复杂，涉及多脏腑以及寒热虚实的变化；另一方面，日久水湿浊瘀引起机体内环境的紊乱，严重损伤脾肾两脏，常产生各种变证，甚则后期形成肾衰竭、溺毒、关格等危死病症[32]。脾肾两脏是内在因素，故利水湿仍需补肾健脾，通泄腑气。见双下肢水肿，四肢无力，畏寒怕冷者，袁长津教授喜用肾气丸加防己黄芪汤加减以温肾健脾，利湿消肿；见舌苔黄者，则加苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、虎杖等药；兼有腹大满者加厚朴、草果、大腹皮；纳食不佳者加枳实、厚朴、鸡内金、陈皮等；大便秘结者加大黄；神疲乏力，精神不佳者加党参。后期水液停留日久，脉道不畅，瘀血停留，配桃仁、红花、益母草、牛膝、土鳖虫等活血化瘀之药，或兼用当归芍药散，达活血行气利水之功。

3  验案举隅

患者，男，54岁，2022年6月18日初诊。主诉：胸痛多日，持续数分钟至半小时。“冠心病不稳定型心绞痛，完全性右束支传导阻滞”1年。2021年8月冠状动脉造影提示：三支病变，前降支远端可见心桥。刻下症见：胸闷胸痛，遇冷胸闷胸痛加重，需要服用救心丸，夜间易发，素日怕冷，寐差，入睡困难，神疲乏力，仰卧背部胀痛，大小便正常。舌边紫暗，苔黄腻，脉弦。既往病史：高血压、糖尿病史。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹；辨证：气滞血瘀痰阻，久瘀化热。治法：活血化瘀，行气祛痰。方选血府逐瘀汤加减，处方：红花8 g，桃仁10 g，柴胡12 g，川芎10 g，当归15 g，枳壳10 g，生地黄15 g，赤芍15 g，瓜蒌15 g，石菖蒲10 g，郁金12 g，三七8 g，苏木10 g，太子参20 g，甘草8 g。20剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年7月13日，患者诉睡眠明显好转，胸闷胸痛乏力有好转，但仍然阵发性疼痛，怕冷，纳可，二便调。舌红苔黄腻，脉沉弦。予上方去苏木、太子参，加半夏10 g，酸枣仁25 g。12剂，煎服法同前。

3诊：2022年9月14日，患者诉胸闷胸痛好转，但睡眠不佳。苔微白腻，脉沉弦。方选柴胡疏肝散加减，处方：柴胡12 g，法半夏10 g，枳壳12 g，川芎10 g，赤芍15 g，甘草8 g，当归15 g，郁金12 g，茯神20 g，炒酸枣仁30 g，栝楼皮15 g，珍珠母30 g，石菖蒲10 g。14剂，煎服法同前。

4诊：2022年10月26日，患者诉睡眠好转，又见胸闷胸痛，但频率已减少，大便秘结，饮食欠佳。舌暗苔薄黄，脉沉弦。予初诊方去瓜蒌皮、石菖蒲、苏木，加麦冬18 g，五味子10 g。14剂，煎服法同前。另加西洋参（颗粒）30 g，2 g/次，热水冲泡，和汤服。

后电话随访，患者病情尚稳定。

按语：袁长津教授认为本病病位在心，心主血脉。脏腑功能的失调，影响气血阴阳，瘀血产生，痹阻心脉；同时，现代生活水平的提高，生活压力较大，人体气机郁滞，肝失调达而影响脾胃运化，又食肥甘厚腻之品，聚湿为痰，导致病发。因此袁长津教授在临床治疗胸痹多从痰、瘀、气立法，以活血化瘀、行气祛痰、益气养阴为主。

本案患者明确诊断为冠心病。根据患者就诊症状，辨气滞血瘀痰阻，久则化为痰热证。治以活血化瘀，行气祛痰。方以血府逐瘀汤去桔梗、牛膝加祛痰之品。方中桃仁、红花为君药以破血祛瘀，配臣药之生地黄、当归、赤芍、川芎、三七、苏木，增强活血定痛之效；柴胡与枳壳同用，行气散瘀行水，配瓜蒌皮、石菖蒲、郁金化痰散结，共为佐药；太子参、甘草益气扶正为使药。诸药合而用之，瘀化气行痰消，冲任调达，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之效方。2诊时患者胸闷疼痛减轻，故效不更方，原方去苏木、太子参加半夏，助瓜蒌皮增强祛痰散结之效，加酸枣仁以养血安神助眠。3诊时患者胸闷胸痛明显减轻，不见苔黄，已无明显血瘀痰热之候。袁长津教授以调气活血之法治疗血瘀痰阻之证，以柴胡疏肝散加养血祛痰之品。方中柴胡、枳壳、川芎、郁金为君药，以疏肝行气活血；臣以半夏、瓜蒌皮、石菖蒲，加强祛痰散结之效；因患者失眠加重，佐以当归、炒酸枣仁、茯神、珍珠母，加强养血安神之功；芍药、甘草缓急止痛为使药。4诊时患者仍有胸闷胸痛的症状，兼见大便秘结，次数减少症状，是因血瘀日久耗伤气阴，心气阴两虚所致。袁长津教授继以首方去瓜蒌皮、石菖蒲、苏木加麦冬、五味子、西洋参，有生脉散之意，在祛瘀同时，以益气养阴之法加以善后，防止病情加重。

4  结    语

中医学十分重视痰饮水湿的治疗。痰饮证常因痰饮停留部位不同，临床表现也不相同，因此要辨证求因、审因施治。袁长津教授从实际出发，在以“温药和之”的总原则下，辨证时重视气血、阴阳、脏腑虚实的变化，治疗时以祛痰为先，根据病位病机的不同，或化瘀行气，或健脾祛湿，或宣肺化痰，或补肾祛水，并根据各脏腑气血的特点灵活用药，从而使疾病痊愈。

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（收稿日期：2023-09-09  编辑：时格格）