蒋益兰基于“体寒瘤热”治疗大肠癌肝转移经验

引用：王佳艺，王其美，蒋益兰.蒋益兰基于“体寒瘤热”治疗大肠癌肝转移经验[J].中医药导报,2024,30(9):111-113.

大肠癌为消化系统常见的恶性肿瘤之一，多数大肠癌的发生是由于腺瘤癌变（一般情况下＞2 cm的腺瘤有50%的概率会发生癌变），而这癌变的发生要经历漫长的一段时间，在此期间患者无明显症状，所以很难被发现。据统计，50%～60%的大肠癌患者会出现肝转移，20%～30%的患者确诊时已经出现了肝脏转移[1]。对于大肠癌肝转移患者，现代医学治疗多应用手术、放疗、化疗、靶向治疗等传统手段结合免疫检查点抑制剂等[2]新兴手段。大量的临床试验已经证实，采用手术切除肝脏病灶可以获得良好的预后。然而因手术风险高及放疗、化疗等毒副作用大，常使得患者晚期生活质量显著下降。相关资料显示仅15%～20%的患者能接受手术治疗。研究[3-4]表明，中医药治疗大肠癌在增效减毒、改善症状和提高晚期生活质量等方面优势明显。

蒋益兰教授，博士研究生导师，湖南省名中医，享受国务院政府特殊津贴专家。蒋益兰教授认为晚期大肠癌肝转移患者体质多以脾阳亏虚为主，多表现为虚寒症状，可归为“体寒”；瘤毒流于肝，引动肝火导致局部火热之邪旺盛，可归为“瘤热”。蒋益兰教授提出从肝脾论治大肠癌肝转移，治以温健脾气、扶正补虚为主，清泻肝火、散结祛邪为辅，方以健脾消癌方随症加减，临床疗效明显。笔者为蒋益兰教授传承工作室成员，有幸跟诊学习。现将蒋益兰教授基于“体寒瘤热”治疗大肠癌肝转移的经验总结如下，以飨同道。

1  病因病机

1.1  脾阳亏虚——“体寒”  中医认为，脾属土，为阴中之至阴[5]。人体正常生长发育所必需的水谷精微物质，多由脾（胃）化生并运化。《临证指南医案》提出“太阴湿土，得阳始运”[6]，可见脾行化生、运化之功主要责之于脾之阳气。大肠癌晚期，患者因肿瘤影响食欲减退，加之化学治疗攻伐太过首先犯脾。脾之阳气亏虚，化生传输水谷精微无力，肌肉失养，故多见形体瘦削、痿软无力等症状；脾失健运，运化水谷水湿无力，故多见食欲减退、腹胀便溏等症状[7]。《顾松园医镜》言“五脏之伤，穷必及肾”[8]。脾为后天之本。脾阳亏虚久之累及肾阳，日久则衍变为脾肾阳虚。故从整体出发，大肠癌晚期患者体质以“脾阳虚”为主，或兼以“肾阳虚”，整体表现为畏寒怕冷、手足不温等虚寒症状。蒋益兰教授将其归纳总结为“体寒”。

1.2  肝火旺盛——“瘤热”  现代医学传统观点认为静脉为大肠癌最常侵犯部位[9]。从人体解剖学角度分析，肝脏为大肠静脉血回流所经过的第一站，故成为大肠癌细胞最易转移之脏[10]。从中医角度分析，大肠癌晚期患者经综合治疗后，大部分瘤毒已被控制，但残存瘤毒内蕴，伺机而发，以“伏邪”的形式为肿瘤复发转移提供条件[11]。肝藏血，有“血海”之称[12]，肝经又为多血少气之经，而邪气易伏于深处，深藏血道，故大肠癌晚期邪毒伏而后发多见于肝脏。《温病条辨·湿温》指出“肝为刚脏，内寄相火”[13]。肝之特性主升、主动。当邪毒侵犯时，肝欲抗邪而致肝气升动太过，内寄“相火”随之上逆，进而导致目赤肿痛、急躁易怒等火热之邪旺盛之症状，故蒋益兰教授将其归为“瘤热”。肝五行属木，脾五行属土。根据五行生克规律，木克土[14]。综上，晚期大肠癌患者以脾虚为主。肝木本克脾土，脾土亏虚，可见肝木倍克而乘脾，久之则脾虚肝旺更甚，更难以调和，故晚期肝转移患者多难治久治。

2  治法方药

2.1  治法  基于《黄帝内经·素问》所载“实则泻之，虚则补之”[15]，蒋益兰教授认为大肠癌晚期肝转移患者，瘤毒之邪积聚于肝，以肝火旺为实，予清泻肝火之法以治实热；病程日久损伤于脾，以脾阳气为虚，予温补脾气之法以治虚寒。蒋益兰教授基于大肠癌晚期肝转移患者“体寒瘤热”的病机，认为治疗之本责于肝脾二脏，提出治以温健脾气、扶正补虚为主，清泻肝火、散结祛邪为辅。脾虚所致“体寒”得温则正气充沛以抗邪，肝火所致“瘤热”得清则邪气衰退有所出，从而达到“扶正不留邪，祛邪不伤正”[16]。

2.2  用药特色及经验  蒋益兰教授由此经验而总结出代表方健脾消癌方。方药组成：党参15 g，茯苓15 g，白术10 g，郁金10 g，黄芪20 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，法半夏9 g，枳壳8 g，甘草6 g。方中党参、黄芪为君药，健脾益气。黄芪性甘温，入脾经，为“补益脾气之要药”[17]，可健气血生化之源而补虚。郁金为臣药，归肝经，清泻肝火调畅气机。佐以茯苓、白术甘温补脾；法半夏、枳壳燥湿理气，辅助健脾以祛痰湿之邪。半枝莲、白花蛇舌草为临床抗肿瘤常用中药，消瘤散结。甘草为使药，调和诸药，增强补虚之功。全方药味精简，补虚寒清热邪，临床再随症适当加减，疗效明显。

2.3  现代相关研究  现代药理学研究[18-19]表明，党参多糖可抑制HepG2癌细胞有丝分裂，降低细胞增殖分化能力，并能间接诱导细胞凋亡，从而抑制肿瘤的发生发展。黄芪注射液主要成分为黄芪，能降低细胞周期蛋白D1表达，抑制肿瘤细胞增殖[20]。美国国立肿瘤研究所相关研究证实，郁金中富含的姜黄素成分，为可靠预防癌症药物[21]。白花蛇舌草-半枝莲药对成分对结肠腺癌Lovo细胞的增殖、迁移和侵袭能力有抑制作用，并能诱导细胞凋亡[22-23]。研究[24-25]发现，健脾消癌方可通过PI3K/AKT生物轴调控肿瘤血管内皮生长因子（VEGF）表达，抑制肿瘤血管的生成生长，并通过调节Wnt/β-catenin信号通路促进人结肠癌HCT116细胞凋亡。

3  验案举隅

3.1  病案1  患者，男，67岁，2022年10月25日初诊，主诉：直肠癌术后1个月余。患者诉2022年9月因反复腹泻于当地医院就诊，予完善肠镜发现直肠肿物，病理活检提示：直肠肿物大小约0.6 cm×0.6 cm×1.5 cm，符合中分化腺癌，大部分侵及胸壁深层，可见神经、脉管侵犯，LNM（6/16）。后完善PET-CT检查提示：直肠肿物伴肝转移。完善术前准备排除禁忌证，2022年9月2日行手术切除，术后病检提示直肠中分化腺癌，免疫组化提示Ki67（50%+）。因患者年龄、费用等问题后拒放疗、化疗等专科治疗，欲服用中药调理。查体：四测正常，腹部触诊肝区压痛（+），黄疸（-），移动性浊音（-）。刻下症见：畏寒，喜热饮，纳差，进食后腹胀明显，腹泻，大便一日三四行，质稀，小便淋沥不尽，寐一般，口干口苦，平素性情急躁易怒。舌淡胖，苔白，脉弦滑。西医诊断：直肠中分化腺癌，肝转移。中医诊断：癌病；辨证：脾阳亏虚，肝火旺盛证。治法：温健脾气，清肝散结。方选健脾消癌方加减，处方：党参15 g，茯苓15 g，菝葜15 g，石见穿15 g，白术10 g，郁金10 g，车前草10 g，瞿麦10 g，黄芪20 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，白茅根30 g，葛根30 g，枳壳8 g，干姜8 g，甘草6 g。15剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年11月9日，患者诉畏寒较前缓解，食欲稍复，大便次数较前减少，小便正常。予初诊方去车前草、瞿麦、白茅根，加龙胆草10 g，重楼9 g。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2022年12月9日，患者诉诸症改善，性情平和。续服2诊方以巩固疗效，15剂，煎服法同前。后患者定期复查随诊至今，未见新增复发转移，原肝转移灶未见明显变化。

按语：本案患者为老年男性，直肠癌术后1个月余，癌症消耗摄入不足加之术后不久体质未复伤脾气，故出现一系列脾阳气亏虚为主的畏寒、喜热饮、纳差、腹胀腹泻、舌淡胖、脉滑等症，又因癌毒之邪流注于肝，肝火炽盛，影响肝脏调畅气机等生理功能，故出现性情急躁、脉弦、口干口苦等症。肝脾受损，气机水饮不能正常疏泄，故见小便淋漓不尽。本病中医辨病属“癌病”范畴，病机辨为脾阳亏虚，肝火旺盛，治疗上蒋益兰教授以健脾消癌方化裁。方中党参、黄芪为君药，行健脾补虚；郁金为臣药，着重疏泄肝气清泻肝火；佐以茯苓、白术、干姜以增甘温补虚之效，枳壳燥湿理气共同调畅气机，辅以白茅根、车前草、瞿麦利湿通淋，葛根升阳止泻，菝葜、石见穿等解毒散结，配合白花蛇舌草、半枝莲等散结消癌；甘草为使药，调和诸药。2诊时患者尿淋症状基本缓解，故去利尿通淋之车前草、瞿麦、白茅根。患者畏寒缓解，食欲渐复，腹泻减少，提示正气渐复，可行祛邪，遂加予龙胆草、重楼解毒清肝火。3诊时患者诸症改善，继服2诊方以巩固疗效，调理体质。蒋益兰教授诊治该案过程，前期以温脾扶正为主，待患者正气渐复后再加用清肝祛邪之品，做到“祛邪不伤正”。长期以此调理体质后，患者气血相对调和，诸症改善。

3.2  病案2  患者，女，40岁，2023年1月17日初诊。主诉：结肠癌术后6个月余。2022年7月患者因腹泻就诊于当地医院，曾予以止泻药治疗后症状未缓解，行腹部增强CT提示结肠肿物。完善相关术前准备排除禁忌证后，2023年7月10日患者行结肠肿物切除术，术后病检提示：结肠肿物大小约0.5 cm×0.6 cm×0.5 cm，符合黏液腺癌。术后予以热灌注化疗1次（具体药物及剂量不详），化疗后因胃肠道反应严重拒绝继续治疗。1个月后复查腹部CT提示肝转移，未行特殊处理，现因肝区疼痛较重欲服中药调理。查体：四测正常，腹部触诊肝区压痛（+），反跳痛（+），黄疸（-），移动性浊音（-）。刻下症见：肝区胀痛，手足不温，目赤肿痛，食欲减退，乏力，便溏，寐差，小便可，口干口苦。舌红，苔白，脉弦滑。西医诊断：结肠黏液腺癌，肝转移。中医诊断：癌病；辨证：脾阳亏虚，肝火旺盛证。治法：温健脾气，清肝散结。方选健脾消癌方加减，处方：党参15 g，茯苓15 g，淮山药15 g，灵芝10 g，白术10 g，郁金10 g，柴胡10 g，龙胆草10 g，焦山楂10 g，焦麦芽10 g，焦神曲10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，茯神10 g，黄芪20 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，甘草6 g。15剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年2月1日，患者诉肝区胀痛较前缓解，手足稍温，食欲稍复，目赤肿痛较前稍缓解，大便量较前成形，寐改善，稍口干口苦。予初诊方去焦山楂、焦神曲、焦麦芽、茯神、灵芝。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2022年3月1日，患者诉肝区胀痛基本消失，诸症皆改善。予2诊方去柴胡、龙胆草、川楝子、延胡索，继续调理体质。3诊复查后随诊至今，未见新增复发转移，原肝转移灶未见明显变化。

按语：本案患者为中青年女性，结肠癌术后6个月余伴肝转移，肿瘤术后消耗体内精气而致脾虚，脾之阳气虚衰，气血生化乏源，故可见乏力、手足不温、食欲减退、便溏、脉滑等表现。癌毒之邪转移至肝，以致肝脏气机疏泄不畅，“不通则痛”，故可见肝区胀痛，影响睡眠、脉弦等症；邪毒引动肝火上炎，故可见目赤肿痛、口干口苦、舌红等症。本案中医辨病属“癌病”范畴，病机为脾阳亏虚、肝火旺盛，治疗上蒋益兰教授以健脾消癌方化裁。方中党参、黄芪为君药，主行健脾补虚之功。郁金、柴胡为臣药，用以清泻肝火、疏畅气机。佐以茯苓、白术以助甘温健脾之功；龙胆草、川楝子、延胡索增强清肝之效，理气止痛；淮山药、焦山楂、焦神曲、焦麦芽增强脾胃运化以复食欲；配合灵芝、茯神安神助眠；辅以白花蛇舌草、半枝莲散结消癌。使以甘草调和诸药。2诊时患者肝区胀痛较前缓解，目赤肿痛稍缓解，口干口苦较前减轻，考虑患者年龄尚处中青年，肝相关症状较为明显，故去焦山楂、焦神曲、焦麦芽；考虑患者疼痛缓解夜寐改善，故去茯神、灵芝安神助眠。3诊时患者诸症改善，为防清泻太过损伤正气，故去柴胡、龙胆草、川楝子、延胡索，后随症加减。蒋益兰教授诊治本案患者，初期扶正与祛邪并举，待正气渐复邪气渐衰后以扶正为主，以达疾病后期正邪交争相对平衡的状态。

4  结    语

蒋益兰教授基于前人经验提出“体寒瘤热”理论，认为大肠癌晚期肝转移患者体质与肿瘤之间的关系如“寒热”一样相互对立。在“正虚邪实”基础上，蒋益兰教授将其归纳为“脾阳虚肝火旺”，主张中医论治由肝脾角度出发，温脾以补虚，清肝以祛邪，在健脾消癌方基础上根据患者症状适时加减，做到正气渐复的同时邪有出路。在长期调理中，患者可以达到气血形神相对调和，进而追求阴平阳秘的状态，并达到带瘤生存的根本目的。

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（收稿日期：2024-03-30  编辑：时格格）