霍介格辨治恶性淋巴瘤经验

引用：冯妍琪，吴晓倩，郭乃婷，徐佳林，季漪，霍介格.霍介格辨治恶性淋巴瘤经验[J].中医药导报,2024,30(4):172-176.

恶性淋巴瘤是发生于淋巴结和（或）结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤。依据病理组织学类型，恶性淋巴瘤可分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。其主要临床表现是无痛性淋巴结肿大，全身各组织器官均可受累。患者在发现淋巴结肿大前或同时可出现发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒等全身症状[1]。本病在中医学中属“恶核”“失荣”[2]“痰核”[3]“马刀”[4]“积聚”“石疽”[2]等范畴。2019年全国部分高等中医药院校、中医血液病重点学科及重点专科建设单位部分专家讨论后，将DLBCL等恶性淋巴瘤统一命名为“恶核病”[5]。恶性淋巴瘤的西医治疗现仍多以免疫治疗、靶向治疗、免疫治疗联合化疗、靶向治疗联合化疗为主，且随着新的靶点的发现，出现了新的治疗方案，也提高了一定的临床疗效，但是难治、复发仍是目前亟需解决的难点。恶淋患者多苦于放化疗的毒副反应，中医治疗可以配合西医方案，减毒增效的同时改善患者的生存质量，在一定程度上降低复发、转移率，延长患者生存时间。现恶性淋巴瘤的中医辨治多以八纲辨证及六淫辨证为主，强调疾病的病因病机，但是其病程发展及各阶段的辨证论治还需进一步明确。

霍介格教授，博士研究生导师，江苏省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师承国医大师周仲瑛教授和江苏省国医名师徐荷芬教授，从事中西医结合治疗肿瘤临床及科研工作三十余载，临床辨治淋巴癌经验丰富且疗效显著。霍介格教授重视恶性淋巴瘤的病程发展，强调“治未病”，且将卫气营血理论融合其中，以助判断恶性淋巴瘤的病程进展及预后，从而指导恶性淋巴瘤的防控，笔者有幸跟诊数年，现将其辨证论治经验总结如下。

1  理论溯源及病因病机

1.1 理论溯源 温病学说起源于《黄帝内经》，有伏气和新感之说，其中伏邪温病指感受外邪伏藏于体内过时而发的温病，发于里，初起即见里证。《素问·阴阳应象大论篇》有言：“冬伤于寒，春必病温。”而关于恶性淋巴瘤的记载多散见于医学理论论述或医案中，并没有独立的著作论述。如《诸病源候论·石疽候》所云：“此由寒气客于经络，与血气相搏，血涩结而疽也。其寒毒偏多，则气结聚而皮厚，状如座状，硬如石，故谓之石疽也。”表明恶性淋巴瘤与伏邪温病在很多方面都有颇为相似之处。

首先，病因方面。两者的发生都涉及体质、环境、人体正气等因素，如素体脾虚湿盛，易于外感湿热之邪，发生湿温。《湿热病篇》谓：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”张景岳认为“脾肾不足及虚弱失调之人，多积聚之病”。六淫、温毒、疫疠等邪气是温病主要的致病因素，恶性淋巴瘤的病因至今虽尚无定论，但其与遗传、病毒及其他病原体感染、放射线、化学药物等理化因素及免疫状态等都有关联。

其次，病机方面。两者都以正虚为基础，涉及湿、痰、毒等。外邪侵袭致阴阳失衡，脏腑气血功能障碍形成相应的病理产物。《灵枢·百病始生》载“两虚相得，乃客其形”及《医宗必读·积聚篇》言“积之成者,正气不足而后邪气踞之”皆可证之。且恶性淋巴瘤患者放化疗后，药毒或射线皆为“热毒”，易耗气伤阴，呈现阴虚火旺之象，与伏邪温病殊途同归[6]。

再者，两者之转归。伏邪温病初起即见里证，亦或初起兼见表证而呈表里同病，而外邪胜复，常能化火传变，透营入血，耗气伤阴，则变证迭起，病难速愈。恶性淋巴瘤一般初起即病发于里，见低热，若不予干涉，则病邪易内陷深传，此邪盛毒深之际，火毒炽盛、内热伤阴尤为明显，可见伏邪温病与恶性淋巴瘤的发展转归相似[6]。

最后，治法方面。伏邪温病初起治疗以清泄里热为主，“温者清之”贯穿于卫气营血传变的全程，而恶性淋巴瘤发展过程中亦有热毒内蕴而耗伤阴液，出现高热，甚则感染、出血等。此时当治以以凉血滋阴、抗癌解毒等。

综上，恶性淋巴瘤与伏邪温病有相通之处，可用卫气营血辨证治之。

1.2 病机转归 恶性淋巴瘤虽与伏邪温病有相通之处，但在本质上还是有一定区别，不能完全套用传统的卫气营血理论。因此，霍介格教授根据恶性淋巴瘤的病机转归，提出了更为适合恶性淋巴瘤的新卫气营血辨证。

1.2.1 邪毒伏藏——卫气不御，邪伏于里 淋巴组织是人体重要的免疫器官，参与机体的免疫反应，是人体的重要屏障，对应卫气之温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合；淋巴结浅表以及深层的解剖位置又能对应卫气之循皮肤之中、分肉之间、熏于肓膜、散于胸膛[7]。卫气以淋巴组织为通道巡行周身。邪犯卫表，正邪斗争，淋巴组织即为战场。免疫应答与炎症反应正是邪正交争的具象表现，所引起的自身免疫性疾病与慢性感染，是增加淋巴瘤的易感性的重要因素[8]。外敌初犯，卫气不御，正气尚存，邪无所去，伏藏于里，渐耗元气。这个阶段相当于淋巴瘤的癌前病变，也可认为是“潜伏期”，没有特征性或较为明显的临床表现。

1.2.2 邪发于气——气津失常，痰毒交阻 主要表现为气的运动失常如气滞、气虚、气阻等以及所致津液输布失常而成痰。《灵枢·刺节真邪》言：“已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚。”气能行津，气行则津布。肝郁之气滞、脾虚之气虚、寒凝之气阻、阳虚之气化失司等气的失常易进一步导致津液的输布失常，继而成湿成饮，日久则胶结成痰，所谓“无痰不成核”，“痰”是恶性淋巴瘤的形成中较为关键的一部分，是主要的病理因素。除了气的运动失常外，热盛成毒，灼津炼液成痰，痰与癌毒[9]交阻，则成恶核。此阶段以邪盛为主，正虚不显，且形体尚实，临床上可见无痛的淋巴结肿大，质硬，推之不移动，寒者不伴发热，形寒肢冷，面白，筋脉拘急等；肝郁者胸胁胀满等；热者局部红热，口苦烦闷，大便干结等。

1.2.3 邪入营分——瘀血内生，痰瘀互结 主要表现为因各种因素导致瘀血的形成与痰瘀交结。痰浊停聚日久，瘀血必生，反之又影响气津的输布而加重病情。《丹溪心法》云“痰挟瘀血，遂成窠囊”。两者既是病理产物，也是病理因素。同气相求，癌毒盘踞窝藏之处，痰瘀交结为病，而成恶核。有研究分析发现恶性淋巴瘤的发展大多涉及痰、瘀毒邪，甚至贯穿疾病始终[10]。还有因寒、气滞而致瘀者，亦能与久滞的痰、湿、癌毒交阻，发为败证。这阶段虽仍以邪实为主，但日久病邪深入缠绵，可见正虚之象，临床上除淋巴结肿大之外会见疼痛，纳差腹胀，皮肤瘀斑，面色晦暗，尿赤便结，舌质紫暗，甚则黑便等。

1.2.4 癌毒入血——邪热迫血，脏腑虚衰 主要表现为痰毒瘀交阻而耗伤气血，脏腑亏损。痰毒瘀交阻，久则易化热耗气伤津。热邪未及时透转而出，甚则入里迫血妄行。血被热搏而耗伤成瘀，阻滞脉络，终致痰毒热瘀交结。同时癌毒侵入髓海或导致髓伤精耗而生血乏力，又加重了精血的不足。肾为先天之本，化髓生血；脾为后天之本，升降气机，输津布液。此二脏的虚损是病程中病理产物的根本来源，亦是本病的根本原因。病邪的缠耗又进一步加重肾、脾亏虚。病邪虚实相因，恶性循环，终至精枯髓竭，诸症生焉。此阶段正虚邪实，正虚为主。脏腑虚损以“脾肾”为先，与肝、心、肺密切相关。邪实不外乎痰热毒瘀。临床除肿大淋巴结外见形瘦，发热。若血热妄行，则可见呕血、鼻衄、便血、斑疹等血证、急症；偏于肝肾阴虚者，可伴瘙痒，潮热盗汗，口眼干涩，五心烦热，还可能伴有腰酸膝软、头重脚轻、两胁作痛等；偏于气血亏虚或有疼痛者，可见面色萎黄无华，心悸气短，神疲倦怠，自汗等。

1.2.5 恢复期（放化疗后）——正虚邪恋，阴阳不调 根据NCCN的淋巴瘤治疗指南，目前恶性淋巴瘤的西医治疗手段主要有放疗、化疗、造血干细胞移植、嵌合抗原受体T细胞免疫治疗、靶向药物等[11]。放疗、化疗后，邪未尽除，正气已虚，此阶段虚实夹杂，阴阳失调。化疗药多属热毒药邪，易伤气阴[12]。药毒伤及脏腑，以脾肾亏虚为主，先后天之本损伤，临床常见恶心呕吐、食欲下降、便秘、腹泻、乏力、腰酸膝软等症状。放射治疗导致的一系列毒副反应，周岱翰教授称为“放射病”。《素问·五运行大论篇》曰“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。根据“放射病”的临床表现，射线可归属于“火邪”“热毒”[6]，临床也常参照温病治疗放疗后诸证。照射时间以及部位的不同会导致局部、全身以及短期、长期的表现差异，局部主要表现为放疗部位的黏膜损伤，多见充血、水肿、糜烂，甚则溃疡、出血；全身主要表现为恶心呕吐、纳谷不馨、头痛、乏力等，亦可伴发热、口干、喜饮、小便短赤等阴伤的症状；初期放疗射线侵犯肌肤，出现放射性皮炎等浅表之证，久之热毒内蕴，灼津炼液，后期易出现阴虚火旺之里证。

2 辨证施治及用药特色

恶性淋巴瘤病机多以本虚标实、虚实夹杂为根本，古今医家也大多以此为基本辨证施治。李仝基于“窠囊”理论论治，以“培元固本、导痰破瘀”为治疗大法[13]。王晞星以“和法”为大法，以宣通表里内外，随证加减[14]。孙桂芝则以“益肾填髓”为临证辨治的总则[15]。霍介格教授亦认为恶性淋巴瘤本虚标实的基本病机，并提出了将卫气营血理论与恶淋的辨治结合，划分恶淋的病程分期，以期达到更好的临床疗效。

2.1 初期（卫分）——未病先防，欲病救萌 对于潜伏期的恶性淋巴瘤，霍介格教授强调“未病先防，欲病救萌”。

2.1.1 未病先防 避免恶性淋巴瘤的发生，霍介格教授认为首先要加强恶性淋巴瘤的健康宣教，关注高危人群。其次个人需摄生起居，适度劳逸，调畅情志，避其毒气。《素问·上古天真论篇》言：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年,度百岁乃去。”起居有常，饮食有节，劳逸有度等都有益于人体正气的提升，从而抵御外敌。所谓避其毒气，即远离污染或有毒的化学物品，避免长时间的暴露在电离辐射等不良环境中，以防刺激淋巴结而进一步诱发淋巴瘤。

2.1.2 欲病救萌 卫气不御，邪毒伏藏时，需防微杜渐，阻截病邪深入，因此霍介格教授强调早筛的重要性。自查自摸是较为快捷且方便的方式，警惕无痛的肿大淋巴结，及早就医。高危人群需定期检查血常规、血涂片等检查，必要时进行淋巴结穿刺活检，以提高早发现、早诊断、早治疗的能力。

2.2 中期（气分、营分）——行气通津，抗癌解毒 气营两期，属气津为病，痰瘀交阻，当以行气通津，化瘀解毒为治则，兼以扶正。寒痰凝结者予阳和汤合二陈汤温化寒痰，理气散结；痰热蕴结者予黄连温胆汤、清气化痰汤等清热化痰；痰湿阻于脾胃予二陈平胃汤；痰涎壅盛者予涤痰汤等。若因气郁痰阻者予柴胡疏肝散、逍遥散、二陈汤、半夏厚朴汤、四海舒郁丸等加减解疏肝郁而理气化痰；阴虚痰结者予消瘰丸、大补阴丸、西黄丸、金水六君煎等滋阴化痰散结；肾阳不足而致水泛为痰者可予真武汤，金贵肾气丸等补阳行气，利水化痰；痰毒瘀交阻者予升降散、西黄丸、桂枝茯苓丸等化痰消瘀解毒；瘀血癥积者予鳖甲煎丸合三棱汤加减破血消癥。所述诸法，皆不离“行气通津，抗癌解毒”之则。

2.3 晚期（血分）——调补肝肾，扶正祛邪 恶核久病，肝肾亏损，痰毒瘀胶结，以至耗伤精血。此时虚实夹杂，治宜扶正补虚祛邪。邪入血分，以清热凉血活血、滋阴降火为法，可据具体病情予桃仁承气汤、膈下逐瘀汤、黄连解毒汤等。若病情危重，见血热妄行之急症，当先救急，而后补虚，可用凉血散血之犀角地黄汤、化斑汤、清瘟败毒饮等。但不可盲目祛邪，需重视肝脾肾的调补。偏于肝肾阴虚者可予一贯煎、二至丸、大补阴丸、六味地黄丸等滋补肝肾为主；偏于气血虚弱者予四君子汤、香贝养营汤[16]、八珍汤、十全大补汤等补益气血为主，辅以白花蛇舌草、仙鹤草等抗癌解毒之品，祛邪扶正同治，方可邪去正安，亦可助患者配合放化疗，延长生存期，提高患者生存质量。

2.4 恢复期（放化疗后）——调和阴阳，扶正托毒 放化疗后邪毒虽大半已祛，但先前癌毒加之化疗之药毒以及放疗之热毒，已然耗伤气血阴津。此时正虚邪恋，多见气阴两伤之证，不可急于尽除余邪，以防戗伐正气，当以扶正为主，调和阴阳，兼以祛邪。霍介格教授临证多用八珍汤、四君子汤、左归饮、生脉散等益气养阴，加以仙鹤草、白花蛇舌草、猫爪草、冬凌草、苍耳草、半枝莲等抗癌解毒之品。若仍有湿浊内蕴，可加炒白术、白扁豆、茯苓、炒薏仁、泽泻等利水化湿；仍见痰瘀阻络之证，可加莪术、南星、半夏、僵蚕、山慈菇、夏枯草等化痰祛瘀。

3 急症处理

3.1 发热与感染 发热即邪在气分，感染则多为邪毒入血。热毒炽盛者见壮热、汗出不解、口苦咽干、面赤、心烦、大便秘结、小便短赤等，用白虎汤（《伤寒论》）合银翘散（《温病条辨》）以清热解毒，通腑泄热；湿毒热蕴者见身热不扬、头重神疲、脘腹痞满、呕恶纳呆、便溏黏滞等，用清营汤（《温病条辨》）、甘露消毒丹（《温热经纬》）、苍术白虎汤（《温热经纬》）、三仁汤、犀角地黄汤（《外台秘要》）等清热解毒，利湿化浊；若见神昏、谵语者，则用安宫牛黄丸开窍醒神；阴虚发热者见口干喜饮，纳呆消瘦，舌红少苔，脉细，用青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）以滋阴清火，退热除蒸；气虚发热者，可用生脉散（《内外伤辨惑论》）、补中益气汤（《内外伤辨惑论》）以补中益气，甘温除热。霍介格教授临床上亦常加半枝莲、山慈菇、穿心莲、白花蛇舌草、肿节风、冬凌草等解毒抗癌之品以助清热。

3.2 出血 阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。霍介格教授指出，肿瘤患者出现出血征象时须明辨标本缓急，要尽快明确出血的部位以及出血量的大小，必要时采取相应的急救措施。若非急症，则“谨守病机，各司其属”[17]。血色鲜红，势急，伴发热，烦躁，口燥咽干，便结尿赤等热象者，多属血热迫血妄行，治以清热凉血解毒，多用犀角地黄汤加减；血色淡，势缓而久，伴面色萎黄，唇甲淡白，神疲乏力，纳呆便溏者，多属脾虚不固，治以健脾益气摄血，多用归脾汤合黄土汤方加减。阴阳失和，气虚血脱。《景岳全书》言：“盖有形之血不能速生，无形之气所当急固。”血脱当先益气，气留则血留，可用独参汤补气固脱。

4 验案举隅

患者，男，69岁，2022年2月21日初诊。主诉：确诊弥漫大B细胞淋巴瘤1年余，末次化疗后1年余。2020年9月3日患者因“胃炎”在外院行胃镜检查提示：胃多发溃疡。病理提示：黏膜内见多量异形细胞浸润，倾向淋巴瘤。诊断为：B细胞性淋巴瘤，结合增殖指数考虑黏膜相关淋巴组织外边缘区淋巴瘤，伴大B细胞转化。免疫组化：肿瘤细胞表达CK（-），CD20（+++），CD3（-），Ki67（40%+），CD10（-），BC16（散在+），MUMI（-），CD5（-），CD30（-），MYC（个别细胞+），TDt（-）。2020年9月17日行PET CT并结合病史，符合淋巴瘤多发浸润表现（Ⅳ期，大包块，累及甲状腺、胰腺、肾、肾上腺、骨髓）。2020年9月18日行骨髓穿刺+活检术，病理提示：B淋巴瘤侵犯骨髓，TCR和IG阴性。2020年9月21日至2021年2月9日行R-CHOP方案化疗6个周期。2021年4月19日行PETCT示CR，2021年5月10日起予汉利康利妥昔单抗单药维持治疗（每2个月1次）。既往病史：高血压、帕金森病史。药物过敏史：青霉素。刻下症见：动则汗出，疲劳乏力，夜寐一般，纳谷不馨，大便一两日一行，时有口干。质暗红，苔薄黄，脉左细弦右沉细。西医诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤。中医诊断：恶核病；辨证：肝肾不足，气阴两虚证。治法：补益肝肾，益气养阴为主，辅以逐瘀化痰。方选一贯煎合生脉饮加减，处方：生地黄15 g，熟地黄15 g，当归10 g，知母6 g，制鳖甲（先煎）15 g，山药20 g，潼蒺藜10 g，白蒺藜10 g，山萸肉10 g，五味子10 g，麦冬10 g，煅牡蛎（先煎）30 g，太子参15 g，冬凌草15 g，莪术10 g，糯稻根15 g，南沙参10 g，北沙参10 g，仙鹤草15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。

2诊：2022年4月28日，患者诉当地医院续服上方2个月后夜寐改善，汗出较前减少，疲劳乏力较前缓解，纳谷可，二便调。舌质淡红，苔薄黄，脉细弦。予上方加黄芪15 g，麸炒白术10 g，防风6 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。

3诊：2022年12月1日，患者诉当地医院续服2诊方7个月后汗出减轻，口稍干，小便少，大便正常，舌质暗红，苔薄，脉虚细。予2诊方去白蒺藜、鳖甲、知母、山萸肉、冬凌草，加桂枝6 g，白芍10 g，红景天10 g，浮小麦15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。

后患者定期复诊，以3诊方为主随症加减治疗。4个月后随访，患者诉夜寐安，汗出不显，疲劳明显改善，服药至今。

按语：本案患者确诊恶淋Ⅳ期1年余，侵犯骨髓，已行化疗。此时癌毒尚未尽除，而脏腑之气已虚，加之药毒耗气伤阴，可辨其处于“正虚邪恋，阴阳不调”之恢复期。本案虽病位在胃，但癌毒流注，侵及脏腑，责之肝脾肾三脏而以肾为主。肾阴亏损，阴不济阳，故而口干，肾虚不能行水，脾之输机不运，胃之关门不开，故见纳呆，神疲乏力，而患者动则汗出，时有口干，已然也是药毒伤津，卫气不固的表现，而患者脉象已见细弦，可见已有水不涵木之征象，结合舌苔，不难辨证为：脾肾不足，气阴两虚，兼有痰瘀互结。法当补肝肾之亏损，健脾益气养阴，再辅以化痰逐瘀，抗癌解毒。故选用一贯煎合生脉饮化裁。《古今名医方论》曰：“地黄秉甘寒之性，制熟味更浓，是精不足者补之以味也。”而霍介格教授将生地黄和熟地黄并用为君药以滋水益肾。两药合用，既可清热凉血，又有滋阴补肾之效，使得补中有清，滋而不腻；臣以沙参、麦冬清肺益胃；当归入肝，且辛香善于走窜，是为血中气药，故佐之以养血活血，而使补而不滞。本案未见明显痛症，故霍介格教授选用白蒺藜替川楝子以平肝潜阳，疏肝解郁，又有行气活血之效。山药脾肾并补。山茱萸味酸甘，善益肝肾之阴，敛耗散之气。两者与熟地黄相伍又取六味地黄丸中肝脾肾三阴并补之意，加以知母、鳖甲之清肝肾之热以益阴。《温病条辨》载：“生脉散酸甘化阴，守阴而留阳，阳留，汗自止也。”故霍介格教授以生脉散益气生津，敛阴止汗。方中太子参益元气，为君药；麦冬甘寒养阴清热，以为臣药；佐五味子敛阴止汗，一补一润一敛，使得气复津生，汗止阴寸。再加糯稻根、煅牡蛎更增固表止汗之效，少加冬凌草活血解毒、莪术破血消积。2诊时患者诸症略有缓解，但仍有汗出之气虚不固之象，故加玉屏风散以增强益气固表止汗之效。3诊时患者虚热之邪已外达卫分，故去清热之品，加桂枝、白芍调和营卫，浮小麦、红景天益气止汗活血。后复诊随证出入，患者汗出、疲劳不显，是以气阴渐复之故。

5 结   语

基于温病学卫气营血理论将恶性淋巴瘤分为卫分期、气分期、营分期、血分期及恢复期，可助于病情的判断[18]，而且为临床恶性淋巴瘤各期的治疗提供了理论基础，也为恶性淋巴瘤的预后及分阶段防治提供了思路，从而提高恶淋防治的有效性。霍介格教授将温病学理论应用到恶性肿瘤的辨治过程中，继承不泥古，发扬不离宗，有效地指导了恶性淋巴瘤的防治，也为恶性肿瘤的临床辨治提供了更多选择，从而获得更好的临床疗效。

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（收稿日期：2023-09-04 编辑：时格格）