新安名医胡国俊运用“固本培元”法治疗肿瘤相关失眠症临证经验

引用：张浩，朱国旗，杨绍杰，翟舒，杨玉龙，刘畅，刘佳保，刘新如，胡国俊，祝永福.新安名医胡国俊运用“固本培元”法治疗肿瘤相关失眠症临证经验[J].中医药导报,2024,30(8):157-160.

中国的癌症发病率和死亡率逐年增加[1]。仅2022年，中国新增癌症患者约482万例，癌症死亡患者约321万例[2]。失眠症，指以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[3]。据相关统计，癌症患者失眠率高达52.6%～67.4%，是普通人群的3~4倍[4]。其可能原因是，癌症的诊疗过程给患者带来了身体上的痛苦和心理上的压力[5]。如果不重视肿瘤相关失眠症（cancer related insomnia，CRI）的治疗，CRI可能会导致患者抗肿瘤治疗效果不佳、生存质量严重下降、生存期缩短等不良后果[6]。中国失眠症诊断和治疗指南指出[3]，失眠症的治疗主要分为心理治疗和药物治疗。心理治疗首选认知行为疗法，但认知行为疗法需要大量时间、专业指导且不适合严重失眠症患者。药物治疗首选苯二氮䓬类药物或褪黑素受体激动剂[7]。然而，长期的药物治疗会产生耐药性和戒断反应，甚至会影响记忆力和注意力[8]。中医药治疗CRI可以增强疗效、减少长期药物治疗带来的毒副作用[9-11]，故越来越多的患者愿意选择中医治疗。

胡国俊教授，博士研究生导师，新安绩溪胡氏内科医学传人，第二届全国名中医，安徽省国医名师，全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。胡国俊教授出生于新安医学世家，行医五十余载，擅用中医药治疗CRI，处方用药见解独到。固本培元作为新安医学流派的代表性思想之一，主张通过“调补气血、固本培元”，以达扶正祛邪、治病愈疾的目的[12]。胡国俊教授认为“脏腑虚损、阴阳失交”为CRI患者的核心病机，尤以心肝肾阴虚、心肝血虚为主，故提出“以扶正为主，以祛邪为辅，兼以安神”的治疗思路，以固本培元、宁心安神为基本治则，并强调“方随法出，法因证立”，临床疗效满意。笔者有幸侍诊左右，跟师学习数年，受益良多，现将胡国俊教授辨治CRI的经验介绍如下，以期为中医药防治CRI提供有益的思路和方法。

1  脏腑虚损、阴阳失交为核心病机

CRI属中医学“不寐”范畴。《黄帝内经》中称其为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”[13]。《难经》中称之为“不寐”，并一直沿用至今。《类证治裁·不寐》云：“不寐者，病在阳不交阴也。”[14]由此可知，失眠总属病机为阴阳失调，阳不入阴，然CRI病机与之不尽相同。一方面，发病前患者正气亏虚，癌毒趁机侵袭发为癌症；另一方面，患癌后癌毒胶着则损伤脏腑，夺耗肾中精微，肾中精元日益衰微。加之诊疗过程中患者压力过大导致的情志内伤、服用抗肿瘤药物导致饮食不足、过度卧床导致的劳逸失调，使得元气亏损更甚。胡国俊教授认为CRI的发病基础是元气不足，脏腑虚损。元气是人体脏腑功能的根本，是维持生命活动所必需的最基本物质[15]。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“元气不能充，而诸病之所由生也。”[16]胡国俊教授认为，若元气充盈于心，心气充沛、心血充盈、脉道通利，魂魄摄纳，心神宁静，则夜能安寐。然而CRI患者一般久病虚弱，元气不足，气血亏虚，难以充养脏腑，心神失养，发为不寐。与此同时，CRI患者脏腑功能日益虚损，尤以心、肝、肾亏虚为主。心为君主之官，主神明。《素问·六节藏象论篇》曰“心神不安，则生不寐”，由此看出失眠多由心神不安所致。肾为水火之宅，脏腑阴阳之本。肾阴亏虚，无法上制心火，则心火过亢，以致阴阳不得相交，心神不安，发为失眠。正如《慎斋遗书》所言：“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升；肾气之升，又因心气之降。”[17]胡国俊教授认为，若心火居上，不能下资肾阳，肾中真阳亏虚，温煦、气化功能减退，则肾中寒水不化，水气凌心；若患者肾水居下，肾阴耗伤，不能上奉于心，心火独亢，火盛神动[18]，则失眠。此外，肾藏志，肾精受损，则精神异常，失眠加重。肝藏血，血舍魂。若肝脏受损，肝血不足，则血不养魂。《景岳全书》言“血虚则无以养心，心虚则神不守舍”[19]，指出血虚则心失濡养，从而心神不安，引发失眠。《症因脉治·内伤不得卧》云“不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁……阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”[20]，指出肝气郁结，郁久化热，进而肝阴不足、肝火亢盛，魂不守舍，最终夜不安寐。《辨证录》言：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒则肝血必耗，肝血既耗则木中之血不能润心。”[21]肝主疏泄，调畅精神情志。肝气郁结，耗伤肝血。肝血亏虚，心失血润，导致CRI患者失眠更甚。胡国俊教授由此得出，CRI患者脏腑虚损以心肝肾阴虚、心肝血虚为主，常见心肾不交和肝肾阴虚2个证型。

2  固本培元、宁心安神为基本治则

基于CRI的核心病机，胡国俊教授主张以固本培元、宁心安神为基本治则。胡国俊教授认为CRI因肿瘤耗伤患者元气，损伤脏腑，尤其以心肝肾为主，加上失眠、恐惧，以及饮食失调，导致元气虚弱、气血亏虚、阴阳失调日益加剧，故应以扶正祛邪为主，补益患者正气。胡国俊教授善于运用经典方剂，根据CRI患者不同证型灵活施治。其强调对于CRI患者，泻实需温和，同时顾护脾胃，防止攻伐太过，伤及正气。

2.1  交通心肾，滋阴降火  此法主要针对CRI心肾不交证，症见心烦不寐，入睡困难，多梦，记忆减退，头晕耳鸣，五心烦热，心悸怔忡，潮热盗汗，咽燥津少，腰膝酸软，男子遗精，小便黄，大便秘结，舌红少苔，脉细数。胡国俊教授认为心肾不交型CRI患者多因带瘤生存，久病虚劳，耗伤肾阴，导致肾阴不能上奉于心，心火偏亢；或因肿瘤诊疗中劳神太过；或压力过大、焦虑抑郁恐惧等情志过极，导致化火伤阴，心火内炽，不能下交于肾，最终导致心烦不寐。肾之阴液不足，未能上济心阴，致心中之火过旺，水火不济，心神被扰，表现为心烦多梦，夜不能寐，心悸怔忡；肾之阴液亏损，致使脑髓耳窍失于濡养，出现头昏耳鸣之象；肾精亏损，清窍与髓海失养，则记忆力衰减；腰膝失于濡养，则腰膝酸软无力；虚火内扰，精室被扰，精关不固，则出现男子遗精；阴虚则阳亢进，内生虚热，津液耗损，导致口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗；阴亏火旺，则见便秘尿黄，舌红少苔，脉细数。

治法：交通心肾，滋阴降火。予六味地黄丸合天王补心丹加减，药物组成：人参20 g，茯苓10 g，玄参10 g，丹参10 g，桔梗10 g，远志10 g，当归10 g，五味子6 g，麦冬10 g，天冬10 g，柏子仁10 g，酸枣仁20 g，生地黄20 g，熟地黄10 g，山萸肉10 g，山药10 g，泽泻12 g，牡丹皮10 g，黄连6 g，肉桂3 g，炙甘草6 g。方中生地黄、熟地黄为君药，滋补阴精，固本培元。玄参、麦冬、天冬、山萸肉、山药、远志、黄连、肉桂俱为臣药。玄参、麦冬、天冬滋阴降火，增君药滋阴降火之效；山萸肉、山药补益肝脾肾之精；远志安神益智，交通心肾；黄连苦寒入心，清降心火，肉桂温助肾阳，二药相伍，使心火得降，肾阳得复，肾水上承，心肾相交。酸枣仁、柏子仁、茯苓、当归、丹参、牡丹皮、泽泻、人参、五味子均为佐药。酸枣仁、柏子仁、茯苓养心安神；人参大补元气，宁心安神；当归补血养心；五味子酸收敛阴，以养心神；丹参、牡丹皮、泽泻活血凉血，清热利湿。桔梗、炙甘草为使药。桔梗载药上行，以使药力上入心经；炙甘草调和诸药，护卫脾胃。全方以滋补心肾之阴、交通心肾为主，下祛心之邪火为辅，兼以养血安神。

针对心悸怔忡、呼吸短促、精神不振、时有乏力、食后自觉腹部胀闷等气虚症状显著者，胡国俊教授常将人参用量调整到15～20 g，以加强补益元气的能力。由于人参补气能力过强，可能会伤及阴液，故对兼有出烦躁不安、口干舌燥等阴虚症状的患者，人参用量通常控制在10 g以内，并配以麦冬10 g，以避免加剧阴虚症状。研究[22-23]表明，人参有效成分人参皂苷Rg1能通过促进突触蛋白表达、减少海马中Kir4.1和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平来缓解应激模型小鼠惊恐行为异常，进而改善失眠。若患者夜间惊醒次数较多，常做噩梦，则另加茯神10 g，石菖蒲6 g，煅龙齿10 g，与原方中人参、茯苓、远志组成安神定志方，共奏安神定志、益气镇惊之功[24]。清代新安医家程国彭所著的《医学心悟》言：“有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之。”[25]心悸怔忡明显者，加黄连、肉桂；阴虚化火明显者，加玉竹、栀子、知母以泻火除烦，养阴润燥；自汗出者，加浮小麦以固表止汗；遗尿、尿频者，加金樱子、桑螵蛸以固肾缩尿；食欲下降者，加白术益气健脾，焦山楂、焦神曲、焦麦芽以消食化积；大便秘结严重者，方中柏子仁加量以润肠通便。

2.2  滋阴清热，养血安神  此法主要针对CRI肝肾阴虚证，症见夜不安寐，多梦易醒，醒后难以复睡，胁部隐痛，两目干涩，面目赤红，头晕头胀，双目眩晕，耳鸣健忘，腰膝酸软，头重脚轻，男子遗精，女子经少，口燥咽干，颧红盗汗，五心烦热，大便干，舌红少津，脉弦细数。胡国俊教授认为肝肾阴虚型CRI，多因患肿瘤日久，疾病失调；或肿瘤诊疗中急躁易怒、忧思恐惧过度耗伤肝肾之阴。肝肾阴虚，阴不制阳，虚热内扰，导致心烦失眠。肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，虚火上扰，心神不安，故失眠多梦；肝阴不足，肝络失滋，故胁部隐痛；肝肾阴虚，不能上达，目失濡养，则两目干涩；虚火上扰清窍，则头晕头胀、双目眩晕；肾之精液亏虚，无法濡养清窍，髓海失养，则耳鸣健忘；肾阴不足，致腰膝失于濡养，加之肝阳偏亢，则有腰膝酸软、头重脚轻之感；精室受虚火扰动，精门不固，则致男子遗精；肾之阴精亏虚，血海不充，致冲任失养，则女子月经量减少；阴虚失濡，虚火内盛，则表现为口干舌燥，颧红，潮热盗汗，五心烦热，便秘，舌红少津，脉弦细数。

治法：滋阴清热，养血安神。方用杞菊地黄汤合酸枣仁汤加减，药物组成：酸枣仁30 g，菊花20 g，枸杞子20 g，泽泻12 g，熟地黄20 g，牡丹皮15 g，山药20 g，茯苓15 g，山萸肉15 g，丹参12 g，知母10 g，白芍15 g，麦冬10 g，炙甘草6 g，大枣10 g，川芎6 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅磁石（先煎）15 g。方中酸枣仁、熟地黄为君药。酸枣仁养血补肝，宁心安神；熟地黄滋阴补血，补益肝肾。枸杞子、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、知母、麦冬均为臣药。枸杞子、山药、山萸肉滋阴养血；茯苓、泽泻、知母养心安神，清热除烦；麦冬滋阴生津，清心除烦。牡丹皮、丹参、菊花、白芍、煅磁石、煅龙骨、川芎共为佐药。牡丹皮、丹参清热凉血，活血化瘀，使诸药补而不滞；菊花、白芍平抑肝阳；煅磁石、煅龙骨平肝潜阳，镇惊安神；川芎配酸枣仁养血，调肝，安神。炙甘草、大枣护卫脾胃，调和诸药，共为使药。全方以补益肝肾之阴，养血安神为主，以平肝潜阳，清热除烦为辅，兼以顾护脾胃，总以固本培元。

夜不能寐严重者，加煅牡蛎、珍珠母以镇静养心安神；肝阳上亢引起的严重头晕耳鸣者，加天麻、石决明以平肝潜阳；情绪抑郁严重者，加合欢皮、柴胡根以疏肝解郁；阴虚化火明显者，知母加量，另加栀子以清热养阴；视物不清严重者，加珍珠母、女贞子以平肝滋阴、明目退翳。

3  验案举隅

患者，女，68岁，2020年7月14日初诊。主诉：入睡困难6个月余，进行性加重1周。2020年1月患者因右乳外上象限肿物就诊，后行彩超下穿刺活检确诊右乳局部浸润性癌，行新辅助化疗4个周期，化疗后行外科手术治疗，术后化疗4个周期，现内分泌治疗中，口服枸橼酸他莫昔芬片，10 mg/次，2次/d。6个月前患者因确诊乳腺癌后出现失眠多梦，常噩梦，夜间频醒，4～5次，醒后难以再次入睡，次日起床精神欠佳，服用艾司唑仑1周（1 mg/次，每晚1次）效果不佳，后改为右佐匹克隆片（3 mg/次，每晚1次），服用前3个月疗效尚可，近3个月疗效欠佳。6 d前患者失眠症突然加剧，多梦易醒，醒后难以入睡，每日夜醒次数最高可达8次，每夜实际睡眠时间不足4 h。后患者未经医嘱，私自增加右佐匹克隆片用量（4.5 mg/次，每晚1次），症状未获缓解。家族无乳腺癌、失眠症病史。刻下症见：入睡困难，多梦易醒，时常心烦、心悸怔忡，面色颧红，急躁易怒，平素腰膝酸软、头晕耳鸣、健忘，自觉手心热，双目时常干涩，口燥咽干，睡前常欲饮水，尿黄便秘，纳差，食后胃脘胀闷。舌红少苔，脉细数。西医诊断：失眠症；乳腺恶性肿瘤（T2N2M0Ⅲa期）。中医诊断：不寐；辨证：心肾不交，肝肾阴虚证。治法：交通心肾，滋阴泻火。予天王补心丹合杞菊地黄汤加减，处方：茯苓10 g，玄参10 g，丹参10 g，人参10 g，桔梗10 g，远志10 g，当归10 g，五味子6 g，麦冬20 g，天冬10 g，柏子仁20 g，酸枣仁30 g，生地黄20 g，熟地黄10 g，枸杞子20 g，山萸肉15 g，菊花20 g，山药20 g，牡丹皮15 g，泽泻12 g，煅龙骨（先煎）30 g，珍珠母（先煎）30 g，黄连10 g，肉桂3 g，焦山楂10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，每剂水煎2遍取汁200 mL，分早晚温服。另嘱口服右佐匹克隆片（3 mg/次，睡前1次）。

2诊：2020年7月22日，患者诉睡眠质量有所提高，每夜醒来的次数减少至5次左右，噩梦症状减轻，每晚的睡眠总时长4～5 h，心烦、心悸怔忡、急躁易怒、双目干涩、腰膝酸软、手心热较前减轻，纳差、食后胃脘胀闷稍好转，但仍口燥咽干，夜间常欲饮水，小便黄，大便稍干。舌红，少苔，脉细数。予初诊方加玉竹12 g，知母10 g。14剂，煎服法同前。嘱减少口服右佐匹克隆片用量（1.5 mg/次，睡前1次）。

3诊：2020年7月10日，患者诉睡眠质量进一步提高，每夜醒来的次数3次左右，多梦症状改善明显，偶有噩梦，每晚的睡眠总时长约6 h，心悸怔忡、双目干涩、腰膝酸软、手心热等症状进一步好转，口燥咽干好转，夜间饮水次数减少。前日因与家人争吵后出现头目胀痛，眩晕耳鸣，心烦易怒，不欲饮食，食后胃脘胀闷感明显，小便稍黄，大便稍溏。舌微红，苔微黄，脉弦细。予2诊方去玄参、天冬，加天麻6 g，石决明15 g，柴胡10 g，白术15 g，焦麦芽10 g，焦神曲10 g，柏子仁减至10 g。14剂，煎服法同前。嘱继续口服右佐匹克隆片（1.5 mg/次，睡前1次）。

2020年10月电话随访，患者诉后自行用药，继续服用3诊方1个月。现睡眠情况基本正常，每晚睡眠时长可达7 h左右，夜间基本不醒，无其他明显不适。

按语：本案患者为老年乳腺癌患者，素体虚弱，无力抗邪，邪气入侵人体，久滞不去，则气血失调、毒瘀互结，癌毒盘踞日久，更伤正气，加之化疗、手术治疗伤及先后天之本，元气化源匮乏，终致脏腑虚损。患者久病虚劳，耗伤肾之阴液，导致肾水不能上制心火，心火偏亢；对生存期的过度忧虑、恐惧，导致虚火灼阴，心火更甚，不能下交于肾；心烦、心悸怔忡、面色颧红、失眠均为心阴亏虚之象。由此得出患者心肾不交。平素健忘、腰膝酸软、头晕耳鸣，舌红，少苔，脉细数，说明肾阴亏虚，肝肾同源，加之患者急躁易怒、心烦，为肝阳上亢之象。虚火灼阴，以致肝肾阴虚，阴虚则内热更甚。两者相互促进，故见睡前常欲饮水，口干口苦，自觉手心热。肝肾阴亏虚，虚火扰神，致神失所养，加之肾水不足则不能上制心火，心火过亢则为害，两者并发，终成失眠。肝阳上亢，肝强脾弱，脾虚不运则见食后胃脘胀闷、消化不良。综上辨证为心肾不交，肝肾阴虚证。方予天王补心丹合杞菊地黄汤加减，共奏滋阴清热、交通心肾之效。方中生地黄、熟地黄为君药，补肾滋阴，固本培元，清热泻火。山萸肉、山药、枸杞子、玄参、天冬、麦冬、黄连、肉桂、远志俱为臣药。山萸肉、山药、枸杞子补益肾阴，肝脾同补，增强君药固本培元之效；玄参、天冬、麦冬滋阴清热，清心除烦；黄连、肉桂、远志交通心肾，远志养心安神。茯苓、酸枣仁、柏子仁、人参、五味子、煅龙骨、珍珠母、当归、丹参、菊花、牡丹皮、泽泻、焦山楂均为佐药。茯苓、酸枣仁、柏子仁养心安神；人参大补元气，安神益智；五味子敛心气，安心神；煅龙骨、珍珠母镇惊安神；当归、丹参养血活血，共助生地黄、熟地黄补血以养心安神；菊花清泄肝火，养肝明目；牡丹皮凉血活血，泽泻清热利湿，两药合用可使诸药补而不滞；焦山楂健脾消食。桔梗、炙甘草共为使药。桔梗载药上行，使药力缓留于心经；炙甘草调和诸药。2诊时患者睡眠有所改善，纳差、食后胃脘胀闷稍好转，但仍口燥咽干，夜间常欲饮水，故另加玉竹、知母清热泻火，滋阴润燥。3诊时患者睡眠质量持续改善，口燥咽干症状减轻，但因与家人争吵，造成肝阳上亢，肝气乘脾，出现头目胀痛，眩晕耳鸣，故另加天麻、石决明平肝潜阳，柴胡疏肝解郁；纳差、食后胃脘胀闷明显，加白术、焦麦芽、焦神曲健脾、益气、消食；大便稍溏，热象稍退，故去玄参、天冬，柏子仁减量用以减轻滑肠之势。本案治疗从固本培元、扶正祛邪的角度出发，以滋肝、肾之阴为主，以清心、肝、肾之虚热为辅，兼以镇惊安神。胡国俊教授紧扣心肾不交，肝肾阴虚的病机特点，依据患者证型和具体情况，来选择合适的方剂，并根据病情变化及时调整用药，以达到补虚泻实、心肝肾同调的目的，使患者心神得安、不寐自愈。

4  结    语

失眠作为肿瘤患者最常见的并发症之一，极大降低了患者的生存质量。胡国俊教授根据CRI患者元气亏虚、癌毒日久的特点，认为其核心病机为脏腑虚损、阴阳失交，主张从新安医家“固本培元”理论出发，提出治疗本病应以“固本培元、宁心安神”为基本治则，四诊合参，灵活组方。胡国俊教授针对心肾不交型CRI，治宜交通心肾，滋阴降火，方用六味地黄丸合天王补心丹加减；肝肾阴虚型CRI，治宜滋阴清热，养血安神，方用杞菊地黄汤合酸枣仁汤加减。胡国俊教授基于“固本培元”法治疗CRI，临床效果满意，有较好的临床参考和借鉴意义。

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（收稿日期：2024-03-30  编辑：时格格）