养阴透邪法论治新型冠状病毒感染后月经不调

引用：王月娇，陈韬，沈晓笑，钱橙，施伟华，郭爱松.养阴透邪法论治新型冠状病毒感染后月经不调[J].中医药导报,2024,30(8):161-164.

新型冠状病毒（SARS-CoV-2，后文简称为“新冠病毒”）为β属冠状病毒，具有突变频繁、亚型颇多的特点，其中奥密克戎变异株因其较高的传播力和免疫逃逸能力，于2022年初成为全球绝对优势流行株[1]。由于人群普遍易感，2022年末至2023年初，我国经历了一场来势迅猛的新冠病毒感染大流行，在此阶段超过80%的国民或已感染新冠病毒[2]。2023年5月上旬，世界卫生组织宣布不再将新冠疫情列为全球公共卫生紧急事件[3]，这既意味着新冠病毒感染全球大流行进入尾声，局部流行成为新的趋势，亦提示新冠病毒感染及相关伴随疾病的临床诊治，即将进入新的领域并迎来新的挑战。

第十版《新型冠状病毒感染诊疗方案》提出，新冠病毒感染属于中医学“疫病”范畴，治疗当三因制宜，以祛邪为纲，兼顾正气[1]。对于新冠病毒感染后的相关伴发症及恢复期的全身调治，学者各有论点，多从活血养血、疏肝解郁、培补正气等角度出发，以恢复气血、平衡阴阳[4-6]。月经不调是女性新冠病毒感染后常见伴发疾病；一项新冠病毒感染对武汉育龄期女性生殖功能影响的研究发现，五分之一患者出现月经周期紊乱、经量异常，部分患者有卵巢功能减退[7]。新冠病毒感染后的月经紊乱及卵巢功能抑制或可成为潜在研究热点，如何针对性改善相关症状并恢复卵巢功能值得深思。月经不调属于西医学“异常子宫出血”，治疗以口服激素、建立人工周期为主[8]。本病属中医妇科学“月经病”，证型多变、治法丰富。中医学通过辨虚实寒热、调脏腑气血，协助卵巢荣养、胞宫开泄，对恢复女子月经常有良效[9]。新冠病毒感染后月经不调的相关辨治探讨尚且寥寥，本文仅从养阴透邪法出发，探索其病机证治，为疫情后新形势下月经病的辨治思路抛砖引玉。

1  正虚邪伏为新冠病毒感染后月经不调的病机关键

新冠病毒感染后月经不调者可有正虚邪伏。其伏郁之邪与气、火、瘀相关；内亏之根，在于脾肾不足、津血暗耗；伏邪、正虚可互相影响，邪伏愈深则精血愈耗，正气愈虚则祛邪无力；最终导致卵巢失荣、经血乏源、胞宫不畅、月经紊乱。

1.1  邪气内伏，胞宫不畅  新冠病毒入侵呼吸道后，其表面S蛋白受体与血管紧张素转化酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）结合感染宿主细胞。ACE2和跨膜蛋白酶丝氨酸亚型2在卵母细胞及卵巢颗粒细胞中共同表达，对于促进窦卵泡生长、形成优质卵泡具有重要作用[10-11]。ACE2亦可影响螺旋动脉收缩启动月经，并调节子宫内膜再生。新冠病毒可通过与生殖轴中ACE2靶点结合入侵，浸润卵巢导致卵泡发育及成熟障碍；作用于子宫内膜，导致功能失调性子宫出血和子宫内膜增生纤维化[12-13]。从中医学思想而论，病毒侵犯卵巢及子宫，即为戾气直中女子胞；温疫之邪，病性以火热邪毒为主，直中胞宫，可致阴液受损、营血亏虚；戾气易入难祛，伏于胞脏可致气机不通、血行不畅；疫毒阻滞日久，则有气滞、血瘀等病理邪气产生。三者互相搏结、伏滞胞宫胞络，一则气血不通使卵巢失于荣养，导致卵泡发育障碍；二则暗耗阴津营血，使月经形成缺少物质基础；三则气机郁滞无以推动胞宫开泄，使月经不调；四则邪毒久郁可内生火热，进一步损害阴液。总以邪气内伏、阴血亏耗而致月经失调。

从临床实际而言，患者以经期延后、经量减少为多见。患者多诉经色暗淡或经血中夹块，或自感下血不畅、腹部疼痛，并有出汗、焦躁、胸闷、困顿等不适感。经色暗沉或血中夹块为瘀血阻络之征，伏瘀凝滞可导致经血下行受阻，而有腹部疼痛。肝气郁结、气机不畅可导致月经先期或后期或先后不定期，并伴随烦闷不舒、胸腹胀痛等症状。有研究认为新冠病毒感染可诱发焦虑、抑郁等不良情绪，对于月经、卵巢功能均有一定影响[14]，此即所谓情志不调、肝失条达。“女子以肝为先天，阴性凝结易于拂郁，郁则气滞血亦滞”，肝气伏郁为月经失调的关键。临床实践中，新冠病毒感染后月经不调患者，常有胸闷不畅、内心烦乱、焦躁不安、夜寐不宁等表现；究其成因，肝气郁结为一，心火不宁为二，阴液不足、营血受损为三。除外伏瘀、郁气，火邪伏滞亦可见。此类患者经量变多、色泽偏红、甚至经期延长，但临床中新冠病毒感染后月经量暴增或崩漏者相较不多，烦乱不宁、寝食不安等内火妄动表现多以兼证出现。可见伏郁之火常与气、瘀伴随，并不占主导。此外药物干预可导致内分泌功能紊乱，如为减轻炎症风暴而使用的糖皮质激素可作用于性腺轴，产生内分泌暂时性抑制[15]；从中医学角度而言，糖皮质激素可助火增阳而致内火妄动，此亦伏火成因之一。

1.2  正气亏损，经血乏源  如上文所述，生殖轴中不同靶点的ACE2表达，为新冠病毒提供了入侵途径。病毒可直接浸润卵巢组织和颗粒细胞，破坏卵泡形成，形成“直中”之势，损伤脏腑精气；温邪炽热，可煎熬阴血，使胞宫失养、经血无以化源，导致月经减少、经期延后。从全身角度而言，“温邪上受，首先犯肺”，剽悍滑利、循行周身之卫气首先为戾气所破，并有卫阳折损；而后温邪化热，伤及阴液；若在气分则解，多有胃阴亏虚、中焦受损；若邪入营分，则耗伤营阴、邪胜正虚。本病患者在新冠病毒感染期，多数服用解热镇痛药或清热解毒药，截断病势于气分，或温邪入营后通过药物透热转气；后期以邪未尽祛而正气亏耗为表现。正虚除卫阳受损，以阴液亏虚为重点；温毒炽热、灼炼真阴，其损伤之处，以胃阴为首，随后伤及下焦肝肾之阴，导致津液不足、脏腑失养，邪气深伏、难以祛除。此外邪气郁久可生内热，“火与元气不两立，一胜则一负”，内火灼烧，元气虚耗，则气血津液俱损；月经以天癸为根源，以阴血为物质基础，以阳气为开泄动力；新冠病毒感染后，患者阴液亏虚，一来胃阴受损、中焦乏力、气血精微无以生化，二则下焦肝肾之阴亏耗、精血无以互化；总致营血不足、卵巢失荣、经血乏源，而有经期延后甚至“血枯经闭”。

患者可有经量骤减、经色偏淡、经期后移甚至经闭不行，常自诉乏力疲软、时时欲寐、虚汗频繁、盗汗明显，观其面色暗淡，脉细弱或沉迟，舌淡或红而少苔，部分患者兼有心绪不宁、手脚发热、食欲不佳、口干喜饮、夜间难寐等症状。以阴液亏虚、营血不足为根本，经血量少、颜色浅淡、五心烦热、喜饮凉水、舌红少苔即为征象；动则汗出、乏力气短、脉细沉迟为阳气亏虚之表现。病程中邪正斗争，正气耗损且难以迅速补充，推动乏力而使邪气留恋难祛；气血虚损、运行无力又可致气滞、血瘀加重；两者互相影响则邪伏愈深而正气愈虚。此外少量患者出现经色紫暗、点滴不尽、缠绵月余，此为气虚血瘀而致固摄不足、血液离经，亦为正虚邪伏的表现。

2  养阴透邪为调治新冠病毒感染后月经不调的重要法则

由上所述，正气亏损、邪气潜伏为新冠病毒感染后月经不调的重要成因；正虚以阴液受损为主，兼有营血不足、阳气亏虚；伏郁以伏瘀、郁气为主，兼有内生火邪。因而本病治疗以补虚透邪为根本，其中补虚以养阴益液为主、透邪以消瘀清解为要，并时刻滋阴益胃，以防中焦虚损、化源乏力，注意透邪通络，防止邪入下焦、难以分消和解。

2.1  透邪外出，解郁调经  新冠病毒感染后月经不调患者邪伏胞宫胞络，伏邪中多以郁气为先导，伏瘀常贯穿于病程始终，若温邪未尽可有温毒伏滞或郁气化火；邪滞胞宫则气血不通、开泄失常。治疗当透邪外出、解郁消瘀、通络调经。临证根据患者不同症状、体征，辨伏邪性质及病位；一般而言以透解女子胞之邪为关键，然患者可兼有咳嗽久作不愈、心情烦闷焦躁等肺气宣降失常、肝气郁结不舒表现，因此治疗仍需兼顾调畅五脏气机，防止郁气留滞。

瘀伏胞宫致病以月经后期、经量过少甚至经闭不行为主，部分患者可有因瘀血留滞、血不循经而经水点滴、淋漓不尽的症状；患者经色暗沉或黑紫，血中夹块、下行不畅，小腹疼痛伴针刺感，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉涩或紧。治疗当以活血化瘀、透邪通络为要点，并兼顾养血滋阴，以恢复胞宫气血、促进月经如期下行。临证可以桃红四物汤、少腹逐瘀汤、失笑散等为主方加减，消瘀化积、破血下行、祛邪调经；常用丹参、桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、香附、牛膝、蒲黄、五灵脂、泽兰、益母草等化伏络之瘀、消胞宫滞血；瘀滞较重者可用乳香、没药、三棱、莪术荡涤血府、破血下行；伏瘀较深者，当加用虫类药如地鳖虫、地龙通络祛瘀，“以虫蚁向阳分疏通逐邪，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”。

气机伏滞为新冠病毒感染后月经病的重要病机。此类患者焦虑抑郁、胸闷不适、喜叹息，常有胸胁及小腹胀痛，疼痛游走、时有时无、随情绪变化；多以月经后期、先后不定期、月经量少为苦，患者可平素即有情绪不畅，或因感染新冠病毒后忧思虑结、焦躁难安。此为肝气郁滞、疏泄失常、月经失调；治疗以梳理气机、祛除伏滞为关键，亦需注意疏肝养肝、解郁调经。临证可用逍遥散、乌药散等加减；常用柴胡、香附、川芎、乌药、郁金、八月札、玫瑰花、绿萼梅、川楝子、木香等疏肝解郁、调理气机；并配合白芍、麦冬、生地黄、甘草等养阴柔肝、防止过燥；郁气除伏滞女子胞、肝脏，亦可阻滞中焦，而有饮食不馨、脘腹胀闷，因此青皮、陈皮、香橼、佛手、枳壳亦可酌情应用。总以理气消滞、祛除伏郁、通行气血为调经要点。

伏火多为兼夹，亦可单独出现。若为温疫火毒之邪未能尽祛而缠绵伏滞，则需清透余邪、兼护阴液，患者可有月经量多或经期延长甚至淋漓不止，并伴烦热出汗、咽干喜饮、咳嗽频繁。此时余火留恋、阴液亦虚，驳杂于内，难以速愈，可用两地汤合竹叶石膏汤清解余热、透邪而出、养阴调经。若内生火邪、君相妄动而致经量增多、色红质稠，并有心烦不宁、夜寐不安、舌红脉数，则可用丹栀逍遥丸加减，以清热调经。伏火常兼见于伏瘀、郁气，临证常以活血化瘀、理气行滞、解郁通络为治疗重点，兼以清解火热，多从黄芩、栀子、知母、淡竹叶、天花粉、玄参、牡丹皮、赤芍等清泻清解之品中稍选二三，配伍于活血、理气之药中，以助祛邪调经。

2.2  滋养阴液，化源调经  如上所述，温疫火热毒邪必伤阴液，若未及时透解，则可伤及营血。新冠病毒感染后月经不调者，正虚邪伏，多数阴液已亏，兼有营血受损，治疗当滋养阴液、化源调经。患者阴液耗损、经血乏源，可见月经延期、经色暗淡、经量减少、甚至经断不行；常伴有五心烦热、面红颧赤、口渴喜饮、饮食不佳、夜间盗汗；部分患者阴液已虚而余热留恋，邪伏肺脏则有咳嗽气促、痰黏难咳；当以滋补阴液为要点，并兼祛余邪。

一般而言月经病阴血不足，以滋养肝肾为主，一则补充后天、滋生天癸，二则乙癸同源、经血互生，通过补充肝血肾精产生月经的物质基础，常用左归丸、补肝汤等加减，营血亏虚则以四物汤、归脾汤、圣愈汤等为底。然新冠病毒感染后月经不调为温毒伤人所致，先期耗伤肺金，中后期伤及脾胃、灼伤胃阴。李东垣云“伤寒受病之由皆出热论一篇而已，皆传足经不传手经何也……有足阳明胃湿之专位兼丑上、有足太阴脾土之专位”，因而益胃生津、平衡中焦亦需重视，一为“有胃气则生”、二为先天充养后天、三为“先安未受邪之地”。临证可用益胃汤为底，随证加减，多用沙参、麦冬、石斛、玉竹、黄精等入胃经之品，以加强功效、滋阴益胃、恢复脾胃功能；并用女贞子、墨旱莲、枸杞子、桑葚子等同补肝肾、滋补下焦。若患者阴亏较重，可用龟甲、鳖甲等血肉有情之品，大补真阴、效专力宏。对于兼有久咳不愈、肺阴已伤者，可加麦冬、百合之类，并酌加风药透邪而出。若夜寐不宁、盗汗明显，则需清补兼施，合用泻心汤、养心丹之类。

热病若伤及营血而致月经病，则需滋养营阴。李杲以升阳散火汤补益营血、散解郁热，原方虽为妇人肌热所设，然其方证亦合热病后血虚气郁所致月经不调。临证可用人参、白术、茯苓、甘草等健中焦、充养气血，柴胡、升麻、葛根等发散郁火，并随证加用熟地黄、白芍、当归等补血养血之品。或可用张景岳三阴煎为主方加减，治疗邪散而阴虚血少所致月经衍期。此外，中焦虚损、脾阳不足或肾阳亏虚、天癸不生亦能导致月经后期或经闭不行，可用小建中汤类或肾气丸类温气化形、补味填精以化源调经。

3  验案举隅

患者，女，33岁，2023年1月31日就诊，主诉：新冠病毒感染后月经延期半个月。患者末次月经2022年12月18日，经行3 d，经量偏少、色暗质稠。平素月经28~30日一行，经行5~7 d，经量正常，色泽鲜红，偶有经前乳胀及血中夹块，无其余不适。2022年12月17日午后出现头痛如劈，伴咽痒欲咳；2022年12月18日体温渐升，晚间来潮，经水色深质稠；2022年12月19日自测新冠抗原阳性，午后体温骤升，最高39 ℃，自行口服对乙酰氨基酚片（500 mg/次），体温维持在38.5~39.3 ℃，经量少，色红质稠；2022年12月20日白昼高热不退、烦躁不宁，至黄昏时分，忽有浑身颤栗，而后周身小汗，体温遂降，然经水几净，唯少量咖啡色分泌物。此后咳嗽迁延不愈，夜间咳甚，不能安眠，盗汗明显；白日困顿、时时欲寐，头中空痛，胸闷焦躁，太息频繁，食纳不馨，二便尚可。舌红少津、边有瘀点，脉弦涩。经阴道B超示：子宫前位，长径50 mm，厚径49 mm，宽径40 mm，内膜5 mm，子宫肌层回声均匀，轮廓清晰。内膜回声均匀。右侧卵巢大小32 mm×22 mm，左侧卵巢大小29 mm×22 mm。内部回声未见明显异常。西医诊断：月经不规则；中医诊断：月经后期病（阴虚血瘀证）。治法：养阴祛瘀，解郁调经。处方：生地黄15 g，熟地黄15 g，黄芪12 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，地骨皮10 g，麦冬12 g，炒白芍20 g，当归15 g，香附12 g，桃仁12 g，红花12 g，炒蒲黄5 g，五灵脂5 g，桑枝10 g，桑叶10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，陈皮6 g，炙甘草3 g。7剂，1剂/d，煎煮至200 mL，早晚各1次温服。

2诊：2023年2月10日。患者咳嗽乏力较前好转，近两日心情焦躁、头痛明显，乳房痛不可触，小腹微涨，有欲行经感，夜寐不宁，时时欲醒。舌红，脉弦。阴道B超示：内膜11 mm。西医诊断：月经不规则；中医诊断：月经后期病（肝气郁结证）。治法：疏肝解郁，活血调经。处方：柴胡9 g，黄芩6 g，郁金10 g，合欢花12 g，生地黄15 g，桃仁12 g，红花12 g，当归12 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，香附12 g，牡丹皮10 g，枳壳6 g，炙甘草3 g。7剂，1剂/d，煎服法同前。

3诊：2023年2月21日。患者诉2月15日月经来潮，经行5 d，经量尚可，色红夹少许血块，行经时稍有下腹疼痛，无恶心腹泻等明显不适。现乏力时作，夜寐不宁，时时欲醒。舌稍红，脉弦细。西医诊断：月经不规则；中医诊断：月经后期病（阴血不足证）。治法：滋阴养血，补虚扶正。处方：黄芪15 g，人参15 g，白术12 g，茯苓12 g，陈皮6 g，当归6 g，柴胡6 g，郁金6 g，合欢花15 g，炒白芍12 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，炒杜仲12 g，熟地黄15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，枸杞子12 g，酸枣仁20 g，炙甘草6 g。14剂，1剂/d，煎服法同前。

4诊：2023年3月25日。患者诉3月17日月经来潮，行经6 d，色红量可，有少许小血块，小腹微胀，其余无明显不适。夜梦稍多，食纳可，二便正常，舌稍红，脉稍弦。患者目前规律行经两次，经期无明显不适，嘱其畅情志、调寒热，适当运动。

按语：患者青年女性，平素月经规律；后为温毒所中，恰逢行经，温邪煎熬，经水色深质稠，而后体温骤升，热入血室、阴营亏耗，经量极少；自服对乙酰氨基酚片解热镇痛、欲截断病势于气分；后正胜邪退、汗出热降；然温毒伤人，正气亏虚，咳嗽乏力、汗出明显、头痛中空，舌红少津，当为阴虚阳弱，并以阴亏为重；焦虑烦闷、夜寐不宁、舌紫脉弦涩，此为气滞血瘀。患者新冠病毒感染时行经，热入血室、温毒留滞未尽祛；而后阴液亏虚、气血郁滞，月经延后不行。诊断为月经后期病、阴虚血瘀证，治以滋养阴液、活血化瘀、解郁行经。方中熟地黄、黄芪、女贞子、墨旱莲、白芍、麦冬、当归滋补阴液、益气养血、助内膜生长；生地黄、地骨皮透解余热，兼以滋阴；香附、桃仁、红花、炒蒲黄、五灵脂活血化瘀、消除伏瘀；桑枝叶、紫菀、款冬花止咳化痰；陈皮、炙甘草健脾益胃。2诊患者内膜已长，有行经之机，乳痛腹胀为行经之势，当活血行血，助经血下行，药用桃仁、红花、香附、当归、川芎；心烦乳痛、夜梦较多，为心火不宁、君相不安之征，当清心宁神、疏肝解郁，药用柴胡、黄芩、郁金、合欢花、牡丹皮、赤白芍。3诊月经已行、血海空虚，并有乏力不适、夜寐不安等阴虚阳损表现，以四君子汤打底，兼用滋阴养血、解郁疏肝之品，以恢复胃气，补其气血，通其血瘀。4诊患者已规律行经2次，经色量均可，无明显不适，遂嘱其生活调适。此后该患者月经基本规律，未再服药。纵观患者治疗过程，补虚扶正、祛除伏邪之法贯穿始终，养阴透邪为治疗之重，通过滋补阴液，祛除伏郁，可调经行血，获得良效。

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（收稿日期：2023-11-25  编辑：罗英姣）