何永恒从湿热辨治放射性肠炎急性期经验

引用：吴哲，刘皓辰，何永恒.何永恒从湿热辨治放射性肠炎急性期经验[J].中医药导报,2024,30(7):155-158.

放射性肠炎（radiation enteritis，RE）是盆腔、腹腔、腹膜后肿瘤（如前列腺癌、直肠癌、宫颈癌等）经放射治疗引起的常见肠道并发症，可累及小肠、结肠与直肠。放射疗法在治疗癌症等疾病中起着重要作用，但不可避免地也会造成损害。RE典型症状包括便血、黏液性血便、腹泻及里急后重感。通过内镜观察，可见肠道黏膜的充血、血管扩张、质地脆弱，可能会出现自发或接触引发的出血，以及糜烂和溃疡形成等病理变化。这些症状的出现给患者的生活和健康带来了极大的困扰[1]。病程早期便血严重，发展至后期可出现肠腔狭窄，甚至有瘘管形成或穿孔的风险。放疗为目前一种重要的肿瘤治疗方法，估计现有70%的肿瘤患者在治疗期间接受放疗[2]，随着放射治疗在腹盆腔癌中的空前使用，预计未来RE的发病率将继续上升。时至今日，RE仍然是接受放射治疗者所面临的主要健康问题[3]。大多数急性期的RE患者会表现出腹痛和频繁的腹泻，且症状发作迅猛，大便呈现稀薄而黏滞的状态，有时还伴有血便或带有黏液的脓血便。同时患者可能感到肛门灼热、里急后重，伴见口苦、口中异味，也常会见到发热、口渴的症状，此外还伴有身体乏力和食欲不振等表现。舌脉特征明显，舌红，苔黄腻而秽浊，脉滑数。目前临床上RE缺乏有效的预防方法，且西医药物疗效有限，与之相比，中医药在治疗RE方面有效果明显、安全性好的特点[4]，对改善患者的生活质量、提高肿瘤患者治疗依从度具有重大意义。

何永恒教授为首批全国中医肛肠学科知名专家，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科中医肛肠科学术带头人，首批国家中西医协同“旗舰”医院肛肠科领军人才，在中医药防治肛肠疾病的领域持续进行了三十余年的肛肠科的临床、教学、科研工作。何永恒认为RE病机复杂，临床上急性期以湿热蕴结证为主。笔者有幸从师学习，聆听教诲，受益颇深，现将其治疗RE经验总结如下，以飨同道。

1  RE急性期的病因病机特点

1.1  阴阳失衡，气机失调，多种因素杂而为病  RE病位在肠腑，急性期其病属中医“肠澼”“便血病”范畴。何永恒认为RE的发病与射线相关，“射线”从中医理论来说属“火毒”，火毒易伤阴，阴液损耗，继而导致阴阳失衡[5]。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清气在下，则生飨泄；浊气在上，则生䐜胀。”[6]急性期“火毒”与“癌毒”交结在中焦，损伤脾胃，气机上下不通，中焦水湿不化，痰浊水饮停聚，与“火毒”交结、化热，热盛肉腐，故形成痰浊、水饮、瘀血、火毒等病理因素，诸因素杂而为病[7]。

1.2  本虚标实，湿热之邪蕴结，湿热下迫大肠为泄  中医学对于放射性直肠炎的辨证分型大致可划分为湿热蕴结证、寒热错杂证、脾虚湿困证、脾肾阳虚证、阴虚津亏证和气血两虚证等证型[8]。其中，急性期主要证型为湿热蕴结证、寒热错杂证。何永恒认为湿热是RE急性期的基本病机。急性期射线直伤胃肠，使其功能失常，水谷不化，反为湿滞，火毒与湿蕴结肠道，使肠道传导失司而致泄泻，临床上绝大多数患者在急性期就诊，因此湿热蕴结证在临床上最为常见，约占75%~85%。何永恒指出，尽管放射性直肠炎的病机相对复杂，临床症状多种多样，但可以从病机的角度上将其归纳为本虚与标实两个方面。本虚主要指癌毒侵袭体内，并受到射线的影响，导致五脏功能虚弱，尤其脾肾功能虚弱更为明显；标实则主要指“毒”。根据疾病的病理因素，可以将其进一步分为癌毒、湿毒、热毒、痰毒和瘀毒，其中湿热毒最为常见。早在《素问·至真要大论篇》中就有“暴注下迫，皆属于热”的说法，说明“热”能够导致腹泻。《素问·举痛论篇》亦云：“热气留于小肠，肠中痛。”可知火毒侵袭肠道后湿热阻滞其中，里急后重症状显著，《素问·至真要大论篇》还记载：“火淫所胜，则焰明郊野，寒热更至。民病注泄赤白，少腹痛，溺赤，甚则血便。”由此可见，火胜会引发腹泻，严重时甚至会出现血便[9]，这些症状与湿热的邪气密切相关。

2  从湿热论治RE急性期

2.1  急则治标，因势利导,使湿热毒邪从肠道而去  治疗方面，急性期应该采用清热燥湿、凉血止利为基本大法[10]。这样可以促使湿热毒邪排出，恢复肠道功能，达到治疗目的。但是需要留意的是，不要使用过于苦寒的药物，以免伤害患者的正气。何永恒临床上常常选用“白芍七物颗粒”作为基础方，该方由白芍、黄连、黄柏、黄芩、当归、大腹皮和木香7味中药组成。白芍七物颗粒是在《素问病机气宜保命集》中的芍药汤的基础上进行了改进，也是何永恒的专利方（专利申请号：201210087608.3）。该方具有清热、燥湿、调血等多重功效，能够清热燥湿，调理气血。方中白芍为君药，发挥缓急止痛、养血和营、酸甘化阴之功。配合当归活血养血，体现了“行血则便脓自愈”的原理，同时兼顾湿热邪毒对肠道的侵害，避免损伤阴血。木香和大腹皮则有行气活血的作用，可以调节气血循环。黄芩和黄连性味苦寒，归属大肠经，擅长清热燥湿、解毒，能够除去致病因素。黄柏则具有苦寒沉降的特性。当黄芩和黄连结合使用时，能够发挥出显著的清热燥湿功效。当归和白芍的搭配则具有养血止血的作用。这些药物相互配合使用，可以去湿驱热，调理气血，从而治愈肠痢下血病症。

2.2  针对主要兼症，随症加减  为了应对出血和腹痛等急性期的常见典型症状，何永恒注重控制出血、缓解腹泻和减轻腹痛。首先，控制出血是治疗的重要目标。RE引起的肠道出血不仅会导致血液流失，还可能引发严重的贫血和休克等并发症。何永恒善用活血化瘀之法，临床上视情况运用牡丹皮、生地黄凉血止血，红花、三七等化瘀止血。针对腹痛，以大剂量白芍柔肝止痛。如果患者里急后重感明显，可以加入枳壳、豆蔻等药物来行气导滞；如果大便黏滞不爽，还可以加入苍术、薏苡仁和茯苓等药物来健脾利湿。其次，缓解腹泻也是治疗的重点之一，RE所致的腹泻严重影响患者的生活质量，给他们的工作、学习和社交活动带来困扰。因此，需用清肠气之木香、厚朴行气排浊从下而去，“通因通用”。何永恒倡导在口服中药治疗之余，采取适当的针灸疗法，如脐针，以调理脾胃功能，收敛肠道气血，从而减轻或消除腹泻症状，可显著改善患者的生活状态和心理健康。

2.3  后期应调畅气机，健脾益气  《素问·经脉别论篇》对脾胃的功能进行了详细阐述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”[6]水谷物质进入胃中，经由消化吸收，精气得以流动，然后上输至脾。脾负责将精气散发出来，使其在全身四处分布。这个过程同时遵循四时五脏的阴阳平衡，并与五经并行。这个过程是生理常态的表现，具有重要的调节功能。脾胃除了运化水谷的功能之外，还具有分清别浊的重要作用。对于恶性肿瘤患者来说，长期受癌细胞侵袭，通常会导致气血耗损和脾胃功能受损，加之手术、放疗和化疗等治疗手段的使用，进一步使得脾失去了正常的运化能力，胃失和降，导致水谷难以消化，常见的相关症状包括腹部胀满、食欲不振、嗳气和反酸等。因此，在临床实践中，何永恒经常配合使用太子参、茯苓、白扁豆等益气健脾的药物，或者使用神曲、山楂、炒麦芽、炒谷芽等消化药物来辅助运化功能。此外，由于RE的患者原发疾病为恶性肿瘤，其治疗过程中仍然离不开“扶正为本”，仍以白芍七物颗粒为基础方，配伍益气健脾、消食导滞之品，补而兼行，达到补而不滞的效果。

2.4  白芍七物颗粒现代研究  何永恒团队的相关实验已经证实了白芍七物颗粒能明显纠正炎症性肠病大鼠的腹泻症状，其作用机制是通过调节NOXs-ROS-P38 MAPK信号通路，下调白细胞介素-1β（IL-1β）分泌水平，降低血小板数量和血清一氧化氮含量，提高血小板平均体积（MPV）[11]。研究[12]也发现，白芍七物颗粒含药血清能下调由细菌脂多糖（LPS）和三磷酸腺苷（ATP）诱导的巨噬细胞TLR4/NF-κB/NLRP3信号活性，抑制UC模型大鼠结肠组织中半胱氨酸天冬氨酸特异性蛋白酶-1（Caspase-1）、IL-18、IL-1β的表达，具有多通路的炎症因子抑制作用。项目组研究结果[13]表明，黄连提取物小檗碱可通过调节肠道免疫治疗溃疡性结肠炎。相关实验[14]也已证实，白芍、木香中含有的单萜苷类化合物成分可以激活Nrf2/AＲE通路，使抗氧化酶如血红素氧合酶（HO－1）、醌NADH脱氢酶1（NQO1）、超氧化物歧化酶（SOD）的含量增高，减少炎症因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-6、IL-1β的含量，降低凋亡相关蛋白如Bcl-2相关X蛋白（Bax）、裂解的半胱氨酸天冬氨酸特异性蛋白酶-3（Cleaved-caspase3）而发挥抗氧化、抗炎和抑制凋亡作用，保护肠黏膜，改善RE。网络药理学与分子对接的结果[15]也显示，白芍七物颗粒的主要活性成分可与B细胞表面分子CD19+具有良好的亲和力，进一步验证了白芍七物颗粒可以通过结合B细胞表面CD19+达到调节B细胞的效果，从而抑制肠道炎症反应。综上，白芍七物颗粒具有多系统、多环节、多靶点治疗难治性炎症性肠病的优势。

3  验案举隅

3.1  验案1  患者，男，63岁，2022年8月3日初诊。主诉：直肠癌术后放疗后反复出现里急后重、便血，加重4 d。患者自诉于2022年1月无明显诱因开始出现暗红色稀便，同时大便次数增多，伴肛门坠胀，遂于当地医院完善肠镜检查，肠镜病理：距肛门40 cm，息肉；距肛门7~12 cm，腺癌。于2022年2月19日在全麻下行腹腔镜下直肠根治术，麻醉、手术顺利。术后病理结果：直肠中分化腺癌，癌组织浸润至深肌层，上下切端及切圈阴性；淋巴结见转移（5/18）。术后恢复可。术后排除放疗禁忌，患者分别于2022年3月23日、2022年5月10日、2022年5月26日、2022年6月11日行mFOLFOX6方案行术后辅助化疗4次，具体化疗方案：首日使用180 mg奥沙利铂甘露醇和150 mg左亚叶酸钙静脉滴注，随后立即给予0.7 g氟尿嘧啶静脉推注，再持续46 h以4.25 g/m2剂量续静脉输注氟尿嘧啶。2022年6月27日确认计划并验证后开始放疗，CTV（临床靶区）上界：L5椎体下缘，下界：坐骨结节下缘。剂量：6 MV X线IMRT（调强放射治疗），CTV给量要求95%等剂量线满足50 GY/25 Fx，200 cGY/次，5次/周。放疗15次后，患者出现明显腹痛腹胀，时有腹泻，里急后重，大便红色夹杂白色黏冻样物体，周身乏力，饮食少。2022年7月16日起予接受西医治疗，治疗方案：头孢他啶静脉滴注（3.0 g/次，2次/d）、地塞米松静脉推注（5 mg/次，1次/d）、双歧杆菌活菌胶囊口服（3粒/次，2次/d）。疗效欠佳，遂来何永恒门诊处就诊。刻诊：纳差，里急后重，大便一日四至六行，大便不成形，夹带鲜血，排便后有明显肛门坠胀不适感；舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：放射性直肠炎；直肠恶性肿瘤术后。中医诊断：肠澼（大肠湿热证）。治法：清肠利湿清热。方用白芍七物颗粒加减，处方：白芍30 g，黄连3 g，黄柏9 g，黄芩6 g，当归6 g，大腹皮6 g，木香6 g，三七10 g，白茅根6 g，山楂6 g，麦芽6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年8月11日，患者诉仍偶有里急后重，现未见便血，纳食尚可，大便一日二三行。舌红，苔稍腻，脉弦。予前方加厚朴9 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

后随访该患者，其诉未再发。

按语：此患者因“直肠癌术后放疗后反复出现里急后重、便血，加重4 d”就诊。患者患直肠癌症，癌毒侵浸肠道，痰浊血瘀凝聚其中，肠道腐化、传导功能失常，又因饱受射线“火毒”侵犯，中焦脾胃阴伤气滞，上下不通，痰浊水湿交结，与“火毒”纠缠阻于肠道，湿热困重，血败肉腐，故出现里急后重、血便。综合临床表现，中医诊断为肠澼之湿热蕴结证。针对腹胀痛，何永恒认为是肠道败血壅滞所致，大剂白芍为君药，柔以止痛；针对里急后重，臣药应当行气活血，行气则后重自除，活血则便血自愈，用大腹皮、木香之品畅通肠气，气滞得通则传导功能恢复；用三七、当归行血活血，血行则败血自去，新血得生则肠腑生机得以升提。佐以黄连、黄柏、黄芩苦寒之品清肠热、去“火毒”；以白茅根清热凉利尿，凉血止血，将肠道积热从小便而去；又以山楂、麦芽健脾和胃，改善纳差症状。全方以清热燥湿，调理气血。2诊时患者仍有里急后重，添厚朴加强顺肠气之功。后随访该患者，诉未再发。

3.2  验案2  患者，女，49岁，2022年9月14日初诊。主诉：宫颈癌放疗后出现反复脓血便，腹泻伴腹痛，加重3 d。患者自诉2022年1月在当地医院进行妇科体检时发现宫颈癌，完善CT检查后结果显示肿瘤已侵犯宫体、膀胱后壁及右侧输尿管下段。同时，右侧输尿管和右肾发生了扩张和积水情况。为了治疗宫颈癌，患者在2022年5月在当地医院接受了右肾经皮穿刺外引流术，并随后进行了化疗和放疗治疗（包括外照射和腔内照射，总剂量为4 000 cGy）。末次放疗时间为2022年8月30日。患者自诉2022年7月起出现便血，后便血症状逐渐加重，至2022年8月发展为黏液血便、脓血便，故来何永恒门诊处就诊。刻诊：大便每日十余行，不成形，可见脓液血便，伴明显腹痛，时剧痛难忍，排便时伴有明显肛门灼热感，排便后自觉有排便不尽感，小便短赤，纳呆，寐尚可，口干；舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：宫颈恶性肿瘤；放射性直肠炎。中医诊断：肠澼（脾气亏虚，湿热下注证）。治法：清热燥湿，健脾益气。方用白芍七物颗粒合参苓白术散加减，处方：白芍30 g，黄连3 g，黄柏9 g，黄芩6 g，当归6 g，大腹皮6 g，木香6 g，太子参9 g，麦冬9 g，茯苓15 g，白扁豆15 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年9月21日，患者诉便脓血明显改善，现大便一日七八行，不成形，仍偶有腹痛，排便后肛门灼热感缓解，仍有纳差，小便无异常。续服前方7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2022年9月28日，患者诉食欲有所增强，大便一日四五行，虽成形但质地稍偏软。舌仍呈色红，苔黄，脉弦而有力。予初诊方去太子参，加夏枯草10 g，牡丹皮10 g，猫爪草15 g，白花蛇舌草20 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

后该患者一直在何永恒的门诊接受口服中药汤剂治疗，没有再发便血、里急后重等症状。患者自述生活质量显著改善，每隔3个月进行系统性复查。随访至今病情保持稳定，肿瘤未复发。

按语：此患者因“宫颈癌放疗后出现反复脓血便，腹泻伴腹痛，加重3 d”就诊。患者患癌症日久，癌毒侵浸整个腹腔脏腑，痰浊血瘀遍布中焦、下焦，因饱受射线“火毒”侵犯，阴伤明显，故出现明显的口干、舌红。血败肉腐，湿热交结，故出现里急后重、脓血便。综合上述表现，证属脾气亏虚，湿热下注证，治以清热燥湿，健脾益气。本案患者初诊时腹痛、腹泻，里急后重之症明显，处于RE急性期，又因患者纳呆，何永恒四诊合参，辨证可知当时患者脾虚与湿热并见，故初诊予白芍七物颗粒清热燥湿的同时配伍健脾益气之品。2诊时症状基本在原有症状基础上均有缓解，故予原方再投，加强药效。3诊时因患者诉食欲较前明显增强，可知胃气已复，正气得复，此时便加用解毒抗癌之品，防止原发灶转移复发。

4  结    语

在临床实践中发现，大部分患有RE的患者，特别是急性期患者，都遭受着极大的痛苦。早在《素问·生气通天论篇》中就说道：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”[16]而恶性肿瘤患者本身的正气就已经偏虚，再加上久病、放化疗损伤导致脾胃虚弱，病久累及肝肾伤其本，风、湿、寒、热、火、瘀、射线之毒等外在因素趁虚而入，脾胃损伤则湿浊内生，与“火毒”交结为湿热之邪[17]。为此，何永恒专注于湿热治疗方法，创立了白芍七物颗粒，并在临床上灵活应用，根据病情进行调整。对于急性期的中医治疗方法主要以清热燥湿、驱邪扶正为主；如寒热湿交杂，则寒温并调；急性症状缓解后，治疗重点转向扶正为主，同时重视脾肾两脏的调理，根据辨证施治。

在“既病防变”的治未病思想启发下，中医药治疗RE在注重扶助正气等方面体现着独特优势。何永恒还强调，腹盆腔恶性肿瘤患者在接收放疗前、放疗中、放疗后都应中药辅助治疗，接受放射性治疗期间的患者还应遵循医生的建议，忌食辛辣刺激、生冷之品，多食易消化的清淡饮食，保持正常的饮食习惯和规律的生活作息。此外，适当的体育锻炼和心理调节也有助于康复。RE治疗需要以中医药为主，进行个体化的综合治疗，才能达到最佳效果，为患者带来健康与福祉。

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（收稿日期：2023-11-20  编辑：刘国华）