国医大师班秀文运用仲景温法辨治妇科疾病经验

引用：刘秋霞，戴铭，王缙，杨亚龙，林怡.国医大师班秀文运用仲景温法辨治妇科疾病经验[J].中医药导报,2024,30(7):148-151.

温法属于中医八法之一，又称祛寒法，是指用温热药治疗寒证的方法[1]。《黄帝内经》中提出的“治寒以热”“劳者温之”“损者温之”等经典论述，是后世温法的基础[2]。《金匮要略》集仲景杂病论治之大成，书中虽未明确提出温法一词，但“复其阳”、“急温之”、“当温之”、“当温其上，灸之”、“当与温药”以及“当以温药和之”均蕴含温法的思想[3]。《金匮要略》中八味肾气丸、附子汤、苓桂术甘汤、胶艾汤、温经汤等温法方剂，被历代医家继承发扬，运用于各类杂病的临床治疗中。妇科疾病属于内伤杂病范畴，《金匮要略》温法及方剂在妇科疾病中运用广泛。

班秀文（以下尊称班老）为首届国医大师，首批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会终身成就奖获得者。班老投身中医药事业七十余载，精研《伤寒论》《金匮要略》和历代名家著作，博采众长，学验俱丰，善于运用仲景温法辨治妇科疾病，辨证审慎，用药精专，疗效明显。笔者曾参与整理班老的论文、讲稿、医案、文章、讲义等手稿，已编写出版《班秀文医学著作集》《班秀文医论医话集》等著作，获益良多。现将班老运用仲景温法辨治妇科疾病经验总结如下。

1  班秀文对《金匮要略》温法的认识

1.1  温法的运用原则  中医治疗疾病是通过药物或其他治疗手段，调整脏腑阴阳、气血、津液，使人体阴阳自和，最终达到阴平阳秘的状态。温法的目的在于纠正阴偏盛或阳偏衰的病理状态。班老提出《金匮要略》中运用温法的原则有二：一是协调阴阳，包含阴阳并补、温补并用、温清兼施、温阳祛邪和祛邪扶阳5个方面；二是温养脏腑，重点以温养脾肾为主，使阴阳相对平衡，脏腑功能正常，营卫气血调和，从而保证人的健康[4]。

1.2  温法的具体运用  “温”为激发“阳化气”、抑制“阴成形”的直接治法[5]。《金匮要略》中“此虚寒从下上也，当以温药服之”，“此为寒，当与温药”，“此寒也，以温药下之”，“病痰饮者，当以温药和之”等论述，表明温法主要运用于寒、虚和水湿痰饮3类病证[6]。寒有虚寒、实寒之分，虚有气虚、阳虚、血虚之别，水、湿、痰、饮的治疗亦有所区别。因此，在临证中疾病病机不同，温法可有不同类型的具体运用。张从泽[7]将温法归纳为解表温里、温阳祛湿及温经散寒等14类；徐春巍等[6]将温法分为温散法、温降法及温化法3类。班老结合自身临床经验，将《金匮要略》温法的具体运用分为12种：（1）温补肾阳法，适用于肾阳虚衰者；（2）温散寒湿法，适用于寒、湿俱盛者；（3）温化水饮法，适用于脾阳虚弱，不能运化水湿，或肾阳亏虚不能化气行水所致痰饮或水肿诸证；（4）温中益气法，适用于中阳虚弱，以致运化失常出现气血亏损、阴阳两虚者；（5）温经补血法，适用于血虚有寒者；（6）温血消瘀法，适用于寒凝血瘀，虚实夹杂而以血虚为主的病变；（7）温阳止痛法，适用于寒凝血瘀所致疼痛；（8）温阳固摄法，适用于脾肾阳虚不能固摄所致气血津液外泄诸证；（9）温降冲逆法，适用于脾胃阳虚，运化无能，水饮内停，胃不和降，甚则肝寒犯胃之吐逆诸证；（10）温阳通便法，适用于寒实内结，阳气郁滞，大便不通者；（11）温阳通脉法，适用于阳虚寒凝所致血脉痹阻、筋脉失养者；（12）温托排脓法，适用于阳气不足，正不胜邪，脓毒停滞之痈疽[4]。

2  用药经验和特色

《金匮要略》前22篇为总论及内科、外科、妇科及其他杂病部分，共载方205首，论治疾病62种，其中妇科疾病20种。温法的相关方药散见于痉湿暍病、历节病、血痹虚劳病、肺痿、胸痹心痛、腹满寒疝、五脏风寒积聚、痰饮、水气、惊悸吐衄、妊娠病、产后病、妇人杂病等篇章中。

2.1  温法相关的方剂  《金匮要略》中具有祛除寒邪或补益阳气作用的方剂主要有温补肾阳之八味肾气丸；温散寒湿之附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、肾着汤、麻黄加术汤；温化水饮之苓桂术甘汤、防己黄芪汤、小青龙汤；温中益气之黄芪建中汤、小建中汤、大建中汤、人参汤；温经补血之当归生姜羊肉汤、胶艾汤；温血消瘀之温经汤、当归四逆汤、吴茱萸生姜汤；温阳止痛之乌头汤、乌头赤石脂丸、大乌头煎、乌头桂枝汤；温阳固摄之桂枝加龙骨牡蛎汤、柏叶汤、桃花汤、黄土汤；温降冲逆之小半夏汤、小半夏加茯苓汤、吴茱萸汤、干姜人参半夏汤、半夏干姜散；温阳通便之大黄附子汤；温阳通脉之黄芪桂枝五物汤、桂枝茯苓丸；温托排脓之薏苡附子败酱散；回阳救脱之四逆汤等。《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”，创立了温化痰饮的治疗大法。“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”“夫短气有微饮，当从小便去，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之”。苓桂术甘汤是仲景治疗痰饮的基础方剂，亦是“温药和之”的具体方法[8]。班老据仲景原方之旨，抓住中阳不振、水湿痰饮为患的病机关键，按异病同治之法，用苓桂术甘汤原方3剂治疗脾虚气陷、水谷精微下注引起的乳糜尿，苓桂术甘汤加味（加葛根、白蒺藜、蝉蜕）3剂治疗中阳不振、水饮内停兼有风邪所致的眩晕证，均取得较好的疗效[4]295-296。

2.2  温法相关的药物  《金匮要略》载方205首，涉及药物155味，其中温性药物用药频数最高，共401次，热性药物共61次，温热药用药频数占药物总频数的53%；入方10次以上者有22味，其中温热药有炮附子、桂枝、干姜、半夏、人参、白术、麻黄、当归、细辛、厚朴、川芎等[9-10]。附子为临床常用的温阳药，性味辛甘、大热，有毒，归心、肾、脾经，功能回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。《伤寒论》用附子者23方（含加减法3首），除去重复，《金匮要略》用附子者13方（含附方2首）。仲景附子之用可概括为引药行经、振奋心阳、回阳救逆、补火助阳和温阳利水[11]。附子与气血之药配伍可通畅血脉，补气补血，行气活血；与辛温发散之药配伍可祛除在表之风寒；配伍温里之药可祛除在里之风寒；与利湿之药相配伍可温阳以利湿[12]。班老认为临床中附子运用多侧重于扶阳而忽略其他功效。班老推崇《本草备要》中附子“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至”[13]的论述，认为附子在回阳救逆之外，更具温经通行之功，临床上合理配伍使用附子可以起到温通血脉、温散祛瘀、补血通脉、温经止痛、温肾健脾或温经补虚的作用[4]291-293。临证运用时，无明显阳虚寒盛者，也可配伍运用附子，班老治疗湿热带下日久，除以清热除湿为正治之法外，还配以附子来温养肾气助脾运化水湿[14]。

3  治疗妇科疾病的常用温法

班老强调学习《金匮要略》要师其意而悟其法，抓住疾病关键而立法遣方用药。妇女经、带、胎、产病变均属杂病范畴。除妇科三篇之外，《金匮要略》其他篇章论及的治法和方剂亦可广泛应用于妇科疾病的治疗中。班老将《金匮要略》温法归纳为12种，其中温散寒湿法、温化水饮法、温中益气法、温经补血法、温血消瘀法、温阳止痛法、温阳固摄法、温降冲逆法和温阳通脉法常常用于痛经、崩漏、癥瘕积聚、带下病、妊娠恶阻、胎漏、产后腹痛、胞衣不下、产后肢麻等妇科疾病的治疗。现将妇科疾病最常用的5种温法略述如下。

3.1  温散寒湿法  寒邪与湿邪皆属阴邪，均易伤人阳气。寒湿蕴结下焦，损伤任带二脉，不通则痛，故下腹冷痛；带脉失约，故带下量多、色白质黏腻；寒性凝滞，故月经量少或月经后期；寒邪伤阳，故手脚冰冷、四肢不温[15]。针对寒湿蕴结所致诸症，临床治疗宜以温散为主。《金匮要略》中温散寒湿法的方剂主要有麻黄加术汤、附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、肾著汤等。班老擅长运用温散寒湿法治疗带下病。班老尊傅青主“带下俱是湿证”[16]之说，认为带下病病因多端，以湿为主，治疗时应以祛湿为先，祛湿之法分为温化与清利两种[4]39-40。肾主水，脾主运化水湿。脾肾阳虚则寒湿困于下焦，导致带下色白量多，清稀如水，此时宜用温化之法祛湿止带。班老常以桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤和肾著汤治疗阳虚带下。四方功能温肾健脾，散寒除湿，使表里之湿俱化[4]50；或用附子汤配缩泉丸加川椒、小茴香、菟丝子、桑螵蛸、益智仁、鹿角霜之类温肾暖肝，除湿止带。寒湿凝滞之痛经、闭经，可用附子汤加巴戟天、益智仁、益母草、牛膝等温肾除湿，散寒止痛。经行腰骶坠痛，证属阳虚者，以附子汤加胡芦巴、蛇床子温肾散寒。

3.2  温经补血法  血之与气，遇寒则凝则遏，得温则生则通，故凡血虚有寒者，当用温养之法治之[4]317。《金匮要略》中温经补血的方剂主要有当归生姜羊肉汤、胶艾汤等。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》云：“产后腹中㽲痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足。”[8]269产后腹痛，有虚有瘀，凡腹痛绵绵、按之则痛减，头晕目眩、腰酸坠胀、形寒肢冷、恶露少，苔薄白、舌质淡、脉细弱者，为气血亏损、筋脉失养所致。班老常用当归生姜羊肉汤加肉桂、附子治之，功能扶阳散寒，温养血脉，使阳复血充，无瘀滞之患[4，17]。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》云：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”[8]259班老认为，本条文所述的月经淋漓不绝、半产后下血不止、胞阻下血，其病机均为冲任脉虚、阴血不能内守。胶艾汤温养冲任、养血和血、调经止漏，凡是冲任气虚引起的经行淋漓不止、妊娠胎漏、经后疼痛等均可用之[4]50。班老使用胶艾汤治疗阳虚崩漏时，常加入党参、白术、黄芪益气固摄，增强固崩止漏之效；若中老年妇女气阴两虚所致崩漏，则用补中益气汤或胶艾汤加桑螵蛸、鹿角霜、鸡血藤、益母草、素馨花之类，共奏益气养阴、温经止血之功。

3.3  温血消瘀法  《素问·调经论篇》曰：“血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”[18]故寒凝血瘀者，治宜温血消瘀。《金匮要略》中温血消瘀法相关方剂有温经汤、吴茱萸生姜汤等。唐宗海言“其有血寒血痹者，则用桂枝、细辛、艾叶、干姜等，禀受火气之药，以温达之”[19]。班老认为，祛瘀药物属于攻伐之品。妇女不堪受药物之偏颇，故祛瘀之法，温化为佳。凡妇人冲任虚寒兼有瘀血所致的月经不调、痛经、崩漏、不孕等，班老常以温经汤治之；若由寒凝血瘀而导致经行疼痛剧烈，小腹冷痛，可加益母草、三棱、莪术；若痛甚引起抽搐者，则加制附子、鹿角霜、小茴香、艾叶之类治之。对于寒客胞宫，经痛剧烈，甚则呕吐清水、四肢寒冷、冷汗淋漓者，班老常用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤治疗。两方合用既能温散寒邪、活血化瘀，又能养血扶正、疏通血脉。

3.4  温降冲逆法  脾胃为精气升降之枢纽，若脾胃受损，则脾不生清，胃不降浊，气机升降失常。若胃阳虚弱或肝寒犯胃，则胃中气机逆乱，引动冲气上冲[20]。《金匮要略》中吴茱萸汤、干姜人参半夏丸、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏干姜散等具有温降冲逆之功，可治疗冲气上逆者所致之呕恶。班老治疗痰饮上泛引起的妇人妊娠呕吐，症见心烦呕恶，时呕清水者，常用小半夏加茯苓汤和胃降逆，温化止呕；对于脾胃阳虚，寒饮上泛所致者，班老每用干姜人参半夏丸温中化饮，降逆止呕；对于妇人肾阳不足，肝寒犯胃，症见经行前后头晕目眩，时吐涎沫或泛恶欲呕，胸痞肢麻，舌质淡嫩者，用吴茱萸汤加减治疗，以奏温化痰饮、降逆止呕之功[4]51-52。

3.5  温阳通脉法  寒性收引，阳虚寒凝则经脉痹阻，血液瘀滞，运行不畅，治宜温阳通脉法。《金匮要略》中温阳通脉法的方剂主要有黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤和桂枝茯苓丸。黄芪桂枝五物汤和桂枝茯苓丸是治疗血痹和癥瘕积聚的名方。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”[8]72《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》云：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”[8]257对于分娩时出血过多，正气虚衰出现四肢麻木或关节疼痛者，班老常以黄芪桂枝五物汤加当鸡血藤、当归身、通草、宽筋藤温阳通脉，养血行滞，或以当归四逆汤加鸡血藤、防风、威灵仙温经散寒，活血通络。对于孕妇宿有癥病所致胎漏下血者，若孕妇体质素壮又无滑胎史，班老常以桂枝茯苓丸加减治之[4]53-54。班老以桂枝茯苓丸治疗癥瘕（子宫肌瘤）时，除了加莪术、刘寄奴、威灵仙、猫爪草、夏枯草、海藻活血化瘀，软坚散结之外，还加入黄芪、当归、红枣之类补气养血，以防攻伐伤正。班老曾以桂枝茯苓丸加穿山甲、水蛭、虻虫、归尾、红花等品大破猛攻治疗癥瘕（慢性附件炎、附件增厚）患者，服药十余剂后，正气反伤，变生他证，改用攻补兼施法后方才获效。故班老强调治瘀的过程中，务必要徐图缓攻，顾护正气。此外，班老常用桂枝茯苓丸合当归补血汤加减治疗卵巢囊肿，加当归、白芷、熟附子、炒山甲、路路通治疗经行乳胀，加艾叶、吴茱萸、莪术、穿山甲、路路通等等温阳通脉之品治疗阳虚血瘀之输卵管阻塞。

4  验案举隅

患者，女，34岁，已婚，1985年6月4日初诊。主诉：婚后4年不孕。肥胖（体质量70 kg），平素四肢倦怠，胸脘痞闷，心悸气短，头晕目眩，带下量多，色白，质稀如水。结婚4年，双方共同生活，迄今不孕。性冷淡，经行错后，量少，色泽暗红，夹紫块，经行少腹、小腹闷痛，纳食不香，大便溏薄，小便清长。脉象沉迟，舌苔薄白，舌质淡而嫩胖。西医诊断：原发性不孕。中医诊断：不孕；辨证：阳虚痰郁，胞宫寒冷。治法：温肾助阳，化痰通络。遵“病痰饮者，当以温药和之”之旨，先用苓桂术甘汤温化，配行气解郁之越鞠丸加味治之。处方：白茯苓15 g，麸炒白术10 g，肉桂（后下）6 g，苍术9 g，香附6 g，川芎6 g，神曲6 g，山栀子6 g，广陈皮6 g，制半夏6 g，甘草6 g。6剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：1985年6月15日，患者诉胸脘痞闷减轻，带下量较少，精神较好，纳食转佳。脉象虚缓，舌苔簿白，舌质淡嫩。方药已见初效，气机转动，病有转机。效不更方，续服初诊方。 6剂，煎服法同前。

3诊：1985年6月25日，患者诉今早月经来潮，错后10 d，量少，色泽暗淡如咖啡色，腰酸胀坠，小腹闷胀。脉象虚弱，舌苔薄白，舌质淡嫩。病值经行，用行气解郁，化痰调经之法。方选当归芍药散加味，处方：当归身12 g，川芎9 g，杭白芍6 g，麸炒白术10 g，白茯苓15 g，泽泻6 g，北柴胡6 g，胆南星10 g，益母草10 g，佛手花6 g，甘松6 g，甘草6 g。6剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

4诊：1985年7月8日，患者诉本次经行持续7 d干净。现肢体困倦，带下色白，质如米泔，量一般，口淡不欲食。脉象虚细，舌苔薄白，舌质淡嫩。治法：健脾和中。方选六君子汤加味，处方：潞党参15 g，白茯苓10 g，麸炒白术10 g，广陈皮6 g，制半夏6 g，苍术6 g，炒谷芽15 g，巴戟天10 g，防风5 g，炙甘草5 g，老生姜6 g。15剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

5诊：1985年7月30日，患者诉带下正常，性冷淡好转，胃纳转佳。1985年7月23—28日经行，量较上月多，色泽暗红。脉象沉细，舌苔薄白，舌质淡。治法：补肾健脾，温养冲任。方选附子汤加味，处方：制附子（先煎）9 g，潞党参15 g，麸炒白术10 g，白茯苓10 g，川椒3 g，蛇床子3 g，巴戟天10 g，益智仁16 g，淫羊藿15 g，紫石英20 g，当归身9 g，炙甘草6 g。6剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

6诊：1985年8月18日，患者诉精神良好，有性欲要求，胃纳可以，大便正常，但有口苦咽干之感，脉舌如上。恐温药刚燥伤阴，转用平补阴阳之法。方选五子衍宗丸加味，处方：菟丝子20 g，当归身9 g，车前子6 g，潞党参15 g，川杞子6 g，紫石英20 g，五味子5 g，淫羊藿15 g，覆盆子9 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

7诊：1985年8月29日，患者诉精神良好，但饭后胃脘有胀闷之感。脉象虚缓，舌苔薄白，舌质淡红。拟在健脾温肾之中，佐以导滞之品，使其补中有消。方选健脾丸加味，处方：紫石英20 g，巴戟天10 g，菟丝子15 g，潞党参15 g，麸炒白术10 g，白茯苓10 g，炒淮山15 g，广陈皮6 g，神曲6 g，炒麦芽15 g，防风5 g，炙甘草5 g。6剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

8诊：1985年10月29日，患者诉近2个月来经行正常，现经行已逾期10 d，厌食，时干呕，疲倦乏力，小腹微痛。脉象沉弦，苔薄白，舌质一般。经医院小便妊娠试验：阳性。治法：健脾安胎，行气止痛。方选香砂六君子汤加减，处方：潞党参15 g，麸炒白术9 g，白茯苓6 g，广陈皮3 g，砂仁壳2 g，紫苏叶（后下）3 g，老生姜6 g，炙甘草5 g。3剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

按语：本案患者婚后夫妻双方共同生活4年，未曾怀孕，属中医不孕范畴。患者平素体肥，四肢倦怠，胸脘痞闷，心悸气短，头晕目眩，带下量多，色白，质稀如水，提示脾肾阳气不足，痰湿内蕴。初诊时患者性冷淡，经行错后，量少，色泽暗红，夹紫块，经行少腹、小腹闷痛，纳食不香，大便溏薄，小便清长。考虑为脾肾阳气不足，胞宫失于温煦，水液运化失司，痰湿阻滞气血。结合舌脉，四诊合参，中医辨证为阳虚痰郁，胞宫寒冷。故初诊、2诊时以苓桂术甘汤与越鞠丸合方，芳香温化与行气解郁并用。方中茯苓健脾利水为君药；白术、肉桂温肾健脾为臣药；佐以苍术、陈皮、半夏温化湿痰，香附、川芎、神曲、栀子行气活血解郁；使以甘草调和诸药。班老认为不孕症的致病原因，有脾肾阳虚、气血虚弱、气滞血瘀、痰湿壅滞等之不同。其中痰湿不孕，为较难治的病变。班老认为痰湿之体，多是阳气本虚，而痰湿为阴邪，其性重浊黏腻，非温阳不化，因此“病痰饮者，当以温药和之”。3诊之后，本着妇女以血为主，治经不离血，故转用化痰调经之法，用当归芍药散加味。肾为生殖之本，孕育胎产，不离于肾，但脾与肾有先天后天的密切关系，故后期主要选用六君子、附子汤、五子衍宗丸、健脾丸、香砂六君汤等方为基础，脾肾并治，调摄冲任，促其精血的生长充盈。患者前后共服五十余剂中药，痰湿消退，阳气振奋，冲任通盛，月经调和，终而摄精受孕。

5  结    语

当代女性对生理生殖健康的认知度和关注度不断提升，疾病防范意识已全新升级，2021年妇女病查治检查率为86.6%[21]。中医药在防治妇科疾病方面具有丰富经验和优势。班老认为妇女经、带、胎、产诸疾属于杂病范畴，因此，《金匮要略》中的治法和方剂可广泛应用于妇科疾病的治疗中。班老提出《金匮要略》中运用温法的原则为协调阴阳和温养脏腑，温法具体可细分为温补肾阳、温散寒湿、温化水饮、温中益气、温经补血、温血消瘀等12种。班老善于抓住病机关键，灵活运用《金匮要略》中的温法和方剂治疗妇科疾病。对于寒湿蕴结下焦者，用温散寒湿法，以附子汤为基本方；血虚有寒者，用温经补血法，常用当归生姜羊肉汤、胶艾汤；寒凝血瘀者，用温血消瘀法，常用温经汤、当归四逆汤加吴茱萸生姜汤；冲气上逆者，用温降冲逆法，常用小半夏加茯苓汤、干姜人参半夏丸、吴茱萸汤；阳虚寒凝者，用温阳通脉法，常用黄芪桂枝五物汤、桂枝茯苓丸加减治疗。

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（收稿日期：2023-08-31  编辑：时格格）