基于“浊毒”理论探讨高记华治疗小儿肛瘘经验

引用：王海鑫，高记华，徐文聪，李甜，梅君蔓，王琳月，孙宏远.基于“浊毒”理论探讨高记华治疗小儿肛瘘经验[J].中医药导报,2024,30(6):167-169，173.

小儿肛瘘是儿童易患疾病，多继发于肛周脓肿后期，是肛管直肠与肛周皮肤贯通形成的感染性窦道，表现为常在肛门两侧形成红肿破溃，多伴有瘙痒疼痛及流脓溢液[1]。小儿肛瘘好发于1岁以内婴幼儿，尤以男婴居多[2]。小儿肛瘘病因复杂，主要包括婴幼儿特殊的局部解剖结构、肛隐窝发育异常、雄激素水平升高及腹泻、肠道微生态失调、肠道免疫功能低下等[3]。现代医学认为，肛瘘通常不能自愈，手术是治疗肛瘘的根本方法[4]。然而手术对婴儿肛门形态及功能的影响较大，且手术创伤、术后排便等问题，都可能对肛周皮肤及创面的愈合造成影响，诱发相应的并发症[5]。婴幼儿因免疫功能尚未完全建立，有别于成人肛瘘，且其瘘管位置多表浅，结构较简单，故其发病有自限性，自然治愈的可能性较大[6]。近年来，随着中医在儿科疮疡领域不断深耕，沿袭拓展理、法的同时借助先进的科技手段挖掘传统方、药，构建了完整的理论体系。且中医药内外兼治的特色施治方案在临床中效果显著，非手术方式更易令患儿父母接受，整体优势明显。

高记华教授（后文简称“高教授”）自20世纪80年代便于河北省中医院肛肠科开展小儿肛瘘的防治工作，截至目前已近四十载，砥志研思，勤于临证，总结了丰富的用药经验和手术治疗经验，尤其推崇儿科疾病“外不过六淫，内不过饮食、胎毒”之说。高教授通过研究古代医家有关“小儿漏疮”的论述，结合临床观察，借鉴并融合国医大师李佃贵首创的“浊毒”理论，将浊毒理论与小儿肛瘘联系贯通，提出了小儿肛瘘“浊毒”致病理论，并倡导“升清化浊，解毒护肛”的思想，主张内外兼顾，尤以外治为主；药术并施，尽避金刃所伤。笔者有幸侍诊左右，获益颇丰，现将高教授临证运用中医药治疗本病的优势经验分享如下，以飨同道。

1 浊毒渊源

《说文解字》曰：“浊者，清之反也。”《素问·阴阳应象大论篇》记载“清阳出上窍，浊阴出下窍”。《灵枢·阴阳清浊》记载：“浊而清者，上出于咽，清而浊者，则下行。浊停机体，久郁化热，壅塞经络，致气机不畅，邪不得散，血不得行，津不得布。”《金匮要略心典》记载：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”邪气侵犯肌表，客于腠理，蕴积生热，热聚化毒，毒为热盛。自《黄帝内经》以来，“浊”与“毒”常被历代医家当作两个独立的概念，分而论治。李佃贵在此基础上将“浊”与“毒”概念整合，认为两者常合而为病，稽留体内，兼夹为害。李佃贵开创浊毒理论，诠释了浊毒是由于湿浊、谷浊久蕴化热而成的可对脏腑气血造成严重损害的黏腻秽浊之物，具有黏腻、胶结、重浊、稠厚、浑秽的特性[7]。同时李佃贵还指出，浊毒致病，易侵犯三焦，使气郁血结，生湿化热，湿热渐进而化浊，浊邪渐甚而成毒[8]。浊毒理论是结合当前工业化背景下致病因素和病理产物的高度概括，也是中医诊疗思路创新的优质产物。

2 病因病机

中医学将小儿肛瘘归属于“漏疮”“穿肠瘘”范畴，发病机理概括为禀赋不足，胎毒未清，湿热之毒内伏，且易受六淫湿热之邪侵袭，内伏外发而发病[9]。《诸病源候论》中提到“发痈之后，热毒未尽，重有风冷乘之，冷搏于肿，蕴结不消……久则变成瘘”。《灵枢·本藏》曰：“脾下则下归于大肠，下加于大肠，则脏苦受邪。”《儿科萃精》中又提到“小儿积热太盛，以致肛门作肿”。《保婴撮要》记载：“荣气不从，逆于肉里，乃生痈肿。皆因禀受胎毒，或乳母膏粱浓味，七情阴火，或儿食炙甘美积毒，气血不和所致。”历代医家多认为，肛瘘多由肛痈发展所致。湿热毒邪蕴结于肛门，迁延日久，破溃流脓，残留的脓液逐渐向内侵袭肌肤腠理，内成窦道，外不收口，则形成肛瘘。而小儿先天禀赋不足，脾胃运化不利，易致湿热内蕴，下注肛门，兼有外邪入侵，气机郁滞，影响肛门部气血运行而发为肛瘘。因此，禀赋不足及脾胃虚弱为小儿肛瘘病机之本，湿热毒邪蕴结肛门是导致标证之因，终致本虚标实之象。

3 从浊毒论治小儿肛瘘

高教授受“内外浊毒”思想启发，结合浊毒理论，认为小儿肛瘘多由先天不足或内伤乳食，导致脾胃虚弱，运化失常，湿热之邪内生。脾胃失其升清降浊的职能，致水谷精微下注肠腑，清阳下陷，阻滞气机，泄泻不止。日久湿浊化热、化毒，热毒浊气互结于肠道。同时热毒合并胎毒黏滞，蕴蒸不化，胶结难解，下注结滞于魄门。浊毒伤津耗液，气血瘀结，经脉阻滞，腐败化脓，同时邪毒侵入，湿浊毒邪蕴结胶着于局部而发为肛瘘[10]。因此，浊毒为湿热之邪蕴结体内，胶着难解的病理产物。近一步印证了浊毒既是一种致病因素，又是病理产物[11]。浊瘀化热，更助毒盛。浊毒交织，溢于经络，坠于谷道，燔营灼血。肉腐成脓，病势迁延，缠绵难愈。结合这一发病特点，高教授认为“脾虚湿困，浊毒蕴结”是小儿肛瘘的核心病机，并贯穿疾病的始终。高教授在治疗上主张以“升清降浊，解毒护肛”为根本大法，同时辅以凉血止痛之法。借助浊毒理论分析小儿肛瘘的传变和治疗，可以达到治病求因、整体辨证、对症施药的效果。

3.1 内遣方顾脾胃以升清 高教授遵循“邪之所凑，其气必虚”的思想，基于小儿生理病理特点，认为本病乃先天禀赋及后天脾气不足，气血生化乏源，酿湿生热，聚浊为毒。此为小儿肛瘘本虚标实发病之根本。高教授还强调小儿肛瘘由“内外浊毒”所致，治疗当内外同治，以“内顾脾胃以升清、外化浊毒以除灶”为基本治法，祛邪固本，标本兼治，内外兼顾。高教授在用药上擅用清热燥湿之品，以“化浊解毒法”贯穿小儿肛瘘的治疗过程，清热以导邪外出，燥湿使土旺金荣而肠安。另外，《灵枢·本输》记载：“肺合大肠，肠者，传导之腑。”李东垣也提到“肺金受邪，由脾胃虚弱……乃所生受病也”。肺与大肠相表里。高教授指出，肺气亏虚，宣肃失和，易致大肠的传导功能失常，而虚则补其母，补脾胃尤其重要。《灵枢·经脉》记载：“足太阴之别……其别者，入络肠胃。”因此，无论是从脏腑关系还是经脉循行来看，肛肠病都与脾胃有着密切关系。所以高教授在临床治疗小儿肛瘘时常以钱乙七味白术散为基础方顾护脾胃。方药组成：人参6 g，白茯苓6 g，炒白术6 g，甘草3 g，藿香6 g，葛根6 g，木香6 g，土茯苓3 g，北沙参3 g，薏苡仁3 g。温水冲服或调成糊状喂养，2次/d。方中人参健脾益气为君药。白术燥湿健脾，北沙参养阴益胃，薏苡仁健脾利湿。三药为臣，加强助运之力。茯苓健脾渗湿，葛根升举阳气，广藿香醒脾化湿，木香温中焦气机，土茯苓祛湿解毒。六药共为佐药；甘草益气和中，为使，调和诸药。以四君子打底健脾升清、气机升降得运，土旺金荣肠安，是为“治本”之要[12]。薏苡仁清热消痈排脓，茯苓解毒消肿止痛，此乃“治标”之法。诸药合用旨在补脾而升发脾胃清阳之气，补行兼施，标本兼顾，融升降相宜、补而不滞为一体，达到健脾益气、升清降浊之效[13]。《证类本草》曾载土茯苓可“调中止泻”，后李时珍又补充“治恶疮痈肿，清泄胎毒”。《日华子本草》关于沙参有言：“补虚，止惊烦，益心肺，并一切恶疮疥癣及身痒，排脓，消肿毒。”上述诸药合用共奏健益脾胃之功，寓土旺湿除、升清降浊、肌肉自愈之意。现代药理研究表明，七味白术散化裁在调节人体肠道功能和免疫功能、平衡肠道菌群方面有其特殊优势[14]。体外抑菌试验表明，七味白术散对金黄色葡萄球菌、产气杆菌和沙门菌等致病菌的抑菌作用明显[15]。有研究[10]表明七味白术散在MA104细胞单层上抑制HRV核酸合成，减少病毒增殖与空斑形成，对培养细胞毒性低，可促进感染细胞的新生。

3.2 外塌渍化浊毒以除灶 《理瀹骈文》中说：“外治之理，即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”高教授认为患儿本身脏腑娇嫩，正气不足，卫外无力，肛门局部发育不全，并指出小儿肛瘘有别于成人肛瘘，具有瘘管表浅、走形单一、脓少易溃的特点[17]。高教授根据小儿肛瘘“脾虚湿困、浊毒蕴结”的基本病因病机，结合儿科疾病“发病容易，传变迅速”的特点，强调在治疗时无需拘泥于肛瘘的某一个阶段，应结合中医外科“消、托、补”的三大原则，将“化浊解毒法”贯穿治疗的始终，并根据多年临床经验研制出痛痒消洗剂。方药组成：黄柏、苦参、苍术、防风、当归、川椒、明矾、芒硝、秦艽各10 g，细辛6 g。方中黄柏、苦参、苍术为君药，具有清热燥湿、化浊解毒的功效。防风、当归、川椒属辛味药，性温，能散能行，去性取用，可引诸药归经，调和气血，促进局部气血运行，以达“行血则便脓自愈”，利于浊毒消散，疮疡愈合。三者合用，养血健脾，温通经络，共为臣药。佐以明矾、芒硝，二药性寒，外用可收湿敛疮、涤肠消肿，共助君药泻火解毒。秦艽、细辛舒经活络、祛风止痛，引方中诸药直达病所，同时可调和诸药之性，共为使药。上述药合用，共奏清热燥湿、化浊解毒之功。现代药理研究表明，黄柏、苦参、苍术具有广谱抗菌作用，对大肠埃希菌、痢疾杆菌等具有较强的抑制作用[18]。防风中含有的色原酮、香豆素、聚乙炔和甘油等成分具有明显的止痛效果，能够有效抗炎镇痛。当归中的有效成分酚性油具有显著的抑菌作用，可以修复创面的炎症损伤[19]。川椒中的挥发油、生物碱、酰胺等成分具有抑菌效果，同时可解热镇痛。明矾中主要成分十二水硫酸铝钾，可减少组织炎性渗出，具有抗菌消炎和止血的作用。芒硝中主要成分是十水硫酸钠，利用其高渗压吸水作用可消肿止痛。秦艽所含有的苦苷成分、细辛中的有效成分挥发油都具有止痛的功效[20]。相关研究表明，痛痒消洗剂可促进肛周脓肿术后患者创面Th1、Th2细胞免疫平衡，抑制机体炎症，提升血管内皮生长因子（VEGF）、Ⅲ型胶原蛋白（ColⅢ）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）水平，促进肉芽生长及创面愈合[21]。因婴幼儿皮肤娇嫩，中药熏蒸、坐浴等传统方式可能刺激婴儿皮肤，使其难以耐受。《外科精义·塌渍疮肿法》记载：“塌渍疮肿之法，宜通行表，发散邪气，使疮内消也。”故临床多采用中药塌渍法，将饱含温热药液的纱布直接敷于患处，使局部皮肤毛孔及毛细血管扩张，药物吸收及血液循环加快，使药力得以充分发挥[22]，从而痛减肿消，以免脓毒旁窜，减轻肛周因炎症而引起的灼热感，发挥镇痛止痒、抑制渗出、改善炎症、促进肉芽生长的效果。

4 验案举隅

患儿，男，9个月，2022年6月6日初诊。主诉：患儿母亲代诉，患儿反复腹泻月余，大便时疼痛啼哭2 d。患儿反复腹泻，2 d前便时疼痛啼哭不止，便后肛门红肿，肛旁可见局部隆起，伴少量脓液溢出，遂诊。大便一日三四次，色绿质稀，伴少量泡沫，小便黄。纳少，寐差。舌红，苔黄，脉细数。专科检查：肛缘截石位9点可见范围约1 cm×2 cm红肿破溃，挤压时脓液溢出。指诊可触及一条索状物通入肛内，距肛缘2 cm处对应肛窦可见一暗红色凹陷，指套退出无染血。西医诊断：肛瘘。中医诊断：肛漏（脾虚湿盛，浊毒内蕴证）。治法：升清降浊，解毒护肛。患母强烈抵触切排手术，故内服予七味白术散化裁：人参6 g，白茯苓6 g，炒白术6 g，甘草3 g，藿香6 g，葛根6 g，木香3 g，土茯苓3 g，北沙参3 g，薏苡仁3 g。7剂，1剂/d，温水冲服或调成糊状喂养，2次/d，分早晚温服。外用予痛痒消洗剂塌渍：黄柏、苦参、苍术、防风、当归、川椒、明矾、芒硝、秦艽各10 g，细辛6 g。煎煮后，将饱含温热药液的纱布直接敷于肛门及硬结破溃处，1剂/d，3次/d，连用14 d。

2诊：2022年6月20日。患儿大便一日2次，色黄质稀，泡沫较前减少，小便清。纳可，寐稍可。舌红，苔黄，脉细数。查患儿肛门处红肿范围较前缩小，破溃尚未完全愈合，挤压扔可见少量脓液渗出。患儿母亲代诉服药后患儿饮食增加，大便成型且次数减少，小便清。嘱患儿母亲减少焦虑，加强营养。继予口服中药7剂，塌渍中药14剂，半个月后复诊。

3诊：2022年7月4日。患儿母亲代诉，患儿停口服中药后，未再出现腹泻，大便一日2次，色黄质软，小便清。纳可，寐安。舌红，少苔，脉细。查患儿肛门皮色正常，破溃处基本愈合。指检患儿无啼哭，挤压未见脓液溢出。嘱其继续塌渍1周，直至瘘口完全愈合。

后每隔半个月电话随访，患儿家属诉患儿未再出现腹泻及肛周红肿溢脓。

按语：患儿男婴，脏腑娇嫩，形气未充，反复腹泻。脾胃虚弱，清阳下陷，聚生浊毒，泄泻不止，发为肛瘘。结合症状、专科检查及舌苔脉象，明确“脾虚湿困，浊毒蕴结”是诱发小儿肛瘘的原因。患母精神压力较大，排斥手术治疗，故采用内外兼治的方法。治以化浊解毒法，予内服七味白术散化裁升清降浊以固本，外敷痛痒消洗剂化浊解毒以祛邪。祛邪固本，内外兼顾，标本兼治。2诊患儿脾虚泄泻之证稍缓，仍有少量泡沫，局部皮肤较前干燥，红肿破溃范围较前消退，故效不更方，内外同治。3诊患儿腹泻症状及大便性状明显改善，乳食增强，且患母精神焦虑明显改善。肛旁皮肤干燥，红肿消退，皮色正常，溃口基本愈合。故停用内服汤剂，仍外用中药。嘱继续坚持塌渍直至瘘口完全愈合。半个月后复诊溃面基本愈合，未见溢脓。后连续3个月随访无复发，临床效果显著。

5 小   结

就小儿肛瘘而言，中医药通过多途径给药、标本兼治的特色治疗方法，对减轻患儿手术痛苦、促进初期小儿肛瘘愈合具有独特优势[23]。高教授从“浊毒理论”论治小儿肛瘘，建立了完整的理、法、方、药体系，以化浊解毒大法贯穿始终，在内升清降浊，于外解毒护肛，内外同治，标本兼顾，临床疗效显著。

参考文献

[1]陈希琳，冯六泉，姜国丹，等.肛瘘的诊治专家共识(2020版)[J].实用临床医药杂志，2020，24(17)：1-7.

[2]张虹玺，田振国.中医治疗小儿肛瘘30例临床研究[J].医学前沿，2012，16(2)：188.

[3] EMILE S H，ELFEKI H，ABDELNABY M. A systematic review of the management of anal fistula in infants[J]. Tech Coloproctol，2016，20(11)：735-744.

[4]朱煜璋，郭修田.婴幼儿肛瘘治疗现状概述[J].山东中医药大学学报，2020，44(5)：591-596.

[5]杨雅萍，梁瑞文，吴许雄.婴幼儿肛周脓肿及肛瘘的治疗研究进展[J].中外医学研究，2020，18(28)：186-188.

[6]史仁杰，郑丽华.肛瘘诊疗进展[M].北京：化学工业出版社，2019：140-143.

[7]李佃贵.中医浊毒论[M].北京：人民卫生出版社，2016：6-12.

[8]曹东义，李佃贵，裴林，等.浊毒理论借鉴了《内经》的清浊概念[J].河北中医，2010，32(3)：338-341.

[9]蒋晓雪，王琛，曹永清，等.陆金根中西医结合治疗小儿肛瘘经验[J].上海中医药大学学报，2017，31(6)：1-4.

[10]张丽，孟宗德，宋梦蝶，等.慢性结肠炎从浊毒论治[J].环球中医药，2019，12(10)：1538-1540.

[11]王正品，李佃贵，杜艳茹，等.浊毒致病论与现代中医病因学[J].中医杂志，2010，51(1)：11-13.

[12]彭昕欣，舒兰，陶洪，等.七味白术散加减治疗小儿腹泻的临床应用进展[J].世界华人消化杂志，2014，22(10)：1345-1350.

[13]李天伟，梅明.七味白术散浅谈[J].河北中医，2001，23(6)：446-447.

[14]周英，孙必强，刘卫东，等.七味白术散及提取物对小鼠肠道菌群失调腹泻IL-8表达的影响[J].中国微生态学杂志，2015，27(9)：1009-1013.

[15]郭抗萧，周赛男，谭周进，等.七味白术散对肠道酵母菌的抑促作用研究[J].现代生物医学进展，2013，13(27)：5259-5263.

[16]贺双腾，何飞舟，伍参荣，等.七味白术散对人轮状病毒在培养细胞内复制的抑制作用[J].中国中西医结合杂志，1995，15(11)：669-671.

[17]王贝贝，王业皇.王业皇小儿肛瘘外治经验[J].中医学报，2020，35(11)：2380-2383.

[18]李京晶，籍保平，李博，等.十味中草药提取液的体外抗菌活性研究[J].食品科学，2006，27(4)：147-150.

[19]赵静，夏晓培.当归的化学成分及药理作用研究现状[J].临床合理用药杂志，2020，13(6)：172-174.

[20]徐旭红，唐风雷，范正达，等.几种中药挥发油挥散剂空间抗菌作用的考察[J].现代中西医结合杂志，2010，19(21)：2618-2619.

[21]许建成，师晨松，张海深，等.痛痒消洗剂对肛周脓肿术后患者的临床疗效[J].中成药，2023，45(2)：439-443.

[22]殷玥，徐强，张朝晖.中药熏洗疗法在肛肠外科中的应用研究进展[J].中医外治杂志，2017，26(5)：50-51.

[23]韩培正，沙静涛，杜胜花.沙静涛教授外治法治疗小儿肛周脓肿初期的经验[J].河北中医，2022，44(2)：189-191，195.

（收稿日期：2023-08-24 编辑：罗英姣）