基于消膏降浊法探讨国医大师卢芳治疗肥胖相关性高血压经验

引用：钱涛铭，樊德慧，韩宇博，姚春丽，邹国良.基于消膏降浊法探讨国医大师卢芳治疗肥胖相关性高血压经验[J].中医药导报,2024,30(6):163-166.

高血压是我国患病人数最多的常见慢性病之一。全国第六轮慢性病和危险因素监测（CCDRFS）调查显示，中国18～69岁人群高血压的标准患病率为24.7%，2018年高血压患病人数约2.74亿，高血压日益成为我国面临的重大公共卫生问题[1]。同时，肥胖作为高血压的重要危险因素，相关研究[2]表明血压升高与体质量增加具有显著关联性，约60%的高血压患者可归因于脂肪储存的增加，且我国50%以上的成年人处于超重或肥胖状态[3]。由于肥胖和高血压存在复杂的相互作用关系，共同促进心脑血管疾病、2型糖尿病及其他健康问题的发生，肥胖相关性高血压值得引起临床高度关注。目前现代医学治疗肥胖相关性高血压仍缺乏针对性强的治疗方案，主要以降低血压及控制肥胖为干预措施，但诸多药物存在不良影响[4]。多项研究[5-6]表明，中医药治疗肥胖相关性高血压颇具特色，在改善患者临床症状、提高生活质量，减少心脑血管疾病等并发症方面表现出显著优势。

卢芳教授，第三届国医大师，第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，黑龙江省首批名中医，中国中医科学院学部委员。卢芳教授认为肥胖相关性高血压首先要辨病清晰，以高血压为主病，以膏浊内蕴，气机失调为基本病机；临证以化痰浊、清热浊、调瘀浊为治疗大法；针对疾病发展过程的不同阶段和核心病机，主张以动态变化的观点认识疾病，进行针对性治疗，疗效显著。笔者侍诊左右多年，收获颇多，现将卢芳教授基于消膏降浊法治疗肥胖相关性高血压临床经验归纳总结如下。

1 理论溯源

《说文解字》[7]曰：“膏，肥也……戴角者，脂；无角者，膏。”指出膏者泛指油脂类物质。《灵枢·五癃津液别》[8]载“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。膏者其内涵不仅包括广义层面的脂肪组织，也应包含血液中循行的脂类、糖类、蛋白质等微观层面的精微物质。浊者，即浊气。《素问·阴阳应象大论篇》[9]曰：“清阳发腠理，浊阴走五脏。”在中医思想中“清”与“浊”是一对与机体水谷精微的气化运动密切关联的概念，对立制约又相辅相成，两者共同维持人体水谷代谢的动态平衡。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》[10]道“清邪居上，浊邪居下”，指出“浊邪”重浊黏腻、易阻碍阳气。广义浊邪又可代指一切丧失正常生理功能，呈现混浊黏滞胶着状态及性质的一类致病因素或病理产物，包括血浊、瘀浊、秽浊、痰浊、湿浊等相关概念[11]。综上所述，“浊”的概念既包括稠厚的水谷精微物质，又可代指重浊黏滞的病理产物。

“膏浊”理论始见于《黄帝内经》，涵盖生理和病理两方面。生理方面，“膏浊”源于水谷精微，是促进人体生长发育，维持机体生命活动不可或缺的精微物质。病理方面，饮食不节、久坐久卧、情志不畅等，导致机体气机升降失常，脏腑功能失司。“膏浊”不能正常运化输布，堆停体内，影响机体的正常生命活动。气血运化失常，日久郁而化热，生湿、生痰形成诸多变证[12]。卢芳教授在此基础上进一步发挥，结合自身多年临床经验，深入研究探索，提出“消膏降浊法”，以调和气血，清除内蓄之膏浊——热浊、痰浊、瘀浊，恢复脏腑之正常生理功能。

2 膏浊是肥胖相关性高血压发病的重要病理因素

《素问·奇病论篇》指出过食肥甘厚味是形成肥胖及其相关病证演变最根本的病因。《素问·痹论篇》[9]谓：“饮食自倍，肠胃乃伤。”机体过食膏粱厚味，导致脾胃长时间辎重太过，超过其正常运化能力，脾土壅滞，膏浊难化，渐至肥胖。再加之膏粱厚味壅滞，进一步影响脾升胃降的功能。膏粱厚味之品，堆积机体日久，化热生湿。正如《兰室秘藏》[13]所言“伤酒湿面及味厚之物，膏粱之人或食已便卧，使湿热之气不能施化”。最终膏浊冗余日久，聚而生湿、成痰、积热、留瘀等，诱发肥胖[12]。

湿、痰、热、瘀等邪气交织盘旋，流注血脉。阴血浑浊，脉道壅塞则血行不利，进而发生高血脂、高血压等疾病演变。因此，过食肥甘是肥胖形成及其疾病演变的始动因素。脾主运化升清，胃主受纳降浊。脾升胃降，维持机体气机升降的平衡。若过食肥甘厚味损伤脾胃，则脾胃失职，升降失司，导致机体清气不升。脑失所养则出现头痛眩晕等症。若脾胃水湿失运，浊阴不降，湿浊流窜于脉内，壅塞不去，则可出现血容量增加、血管紧张、血压升高，导致头痛眩晕等症。因此膏浊不化，清气不升，浊阴难降，导致肥胖相关性高血压的病理表现。

3 消膏降浊以治肥胖相关性高血压

目前针对肥胖相关性高血压辨证分型的研究较少，既往的一些研究表明肥胖相关性高血压大多以痰湿壅盛证、肝阳上亢证、痰瘀互结证为主[14-15]。卢芳教授临床强调，辨病与辨证相结合，即西医诊断明确，中医辨证清晰。卢芳教授认为肥胖相关性高血压仍以高血压病为核心，在以肥人膏浊内停的基础上，中满则生内热，内热既可炼液成痰，又可煎灼脉络；同时痰阻亦可致血难行，血瘀而痰难化，痰滞日久则血瘀。因此，热浊、痰浊和瘀浊是肥胖相关性高血压患者的重要病理基础。在疾病发生发展过程中，三者相互影响。治疗上把握这三方面中的主要矛盾，开创性提出肥胖性高血压患者治疗三法。

3.1 清热浊 《素问·奇病论篇》[9]云：“肥者令人内热，甘者令人中满。”卢芳教授认为机体在中满的前提下，形成内热，积热内蕴，从而内生膏浊、湿热、痰热等病理产物，发展为血压升高，糖脂代谢的紊乱。同时，卢芳教授也强调脾土壅塞，气机升降失衡，出现木壅土郁，肝失疏泄，中焦内热熏蒸肝胆，灼伤肝阴，阴不制阳，亦可出现肝阳上亢，上扰清窍。因此，在中满病理基础上，病理产物以及肝阳上亢的综合作用下，出现脉行不利，肝火上炎，引起血压升高。症见眩晕、头痛，或伴面红目赤，胸闷恶心，心烦易怒，心烦少寐，目赤，尿黄，便干，舌尖红，苔薄黄，脉多弦数。火热夹湿，熏蒸颜面则面红如赤；热邪偏亢，上扰心神，则可见心烦少寐；火热伤津，膏浊盘旋下焦，相互作用，故见便干臭秽。卢芳教授认为在治疗上当以清热浊，平肝阳。方选龙胆泻肝汤加减，方中龙胆草苦寒为君药，清热泻火。随机对照研究[16]表明龙胆泻肝汤加减治疗原发性高血压可以显著提高临床有效率，降低患者血压水平，改善中医证候积分。现代药理[17]研究发现龙胆草可以通过调控细胞膜上的钙通道，控制钙离子的流入及其在细胞内部的释放，发挥降压作用。若眩晕明显者，加茺蔚子，行血通经；头痛者加决明子、川芎，行气止痛；心烦者，加黄连，清心除烦。

3.2 化痰浊 《素问·奇病论篇》载：“喜食甘美而多肥。”[9]肥人多痰湿，痰浊病理产物对机体的影响存在实证、虚证、虚实夹杂三种病机的变化。治疗上，卢芳教授以天麻钩藤饮为主方灵活加减。现代药理[18]研究表明天麻钩藤饮可以通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，发挥降压调脂作用。对于痰浊实证者，卢芳教授认为其脾胃功能尚可，但仍可见中焦壅滞，气滞痰阻。痰浊流窜脉道，导致血脂的升高，血容量增加，血压上升。症见眩晕，苔腻脉滑，各不适症状不突出。方药选择以主方为主。病情若进一步发展，脾胃俱虚，膏易化浊，机体生理功能下降，浊停脉内，脉道艰涩，血压升高。症见眩晕、头痛，心慌心悸，肢体沉重或呕恶痰涎，舌淡苔腻，脉沉。主方加葛根以通络化痰。现代药理[19]研究发现葛根素作为葛根的重要活性成分之一，可明显改善主动脉内皮舒张功能和内皮细胞增殖迁移能力，降低肥胖小鼠血压水平。虚实夹杂者，一方面过食膏粱肥美之品，堆积体内，损伤脾胃。另一方面，机体功能衰退等因素进一步促进病情的发展。膏浊之邪夹痰充溢机体则形体肥胖，流注血脉则阴血浑浊，壅塞脉道，血行不畅，发展成高血压。症见：眩晕、头痛，肢体浮肿，困倦嗜睡，舌胖大或有齿痕，苔黄腻，脉濡或沉细。主方加黄连以清热化痰。研究[20]表明黄连可以通过抑制炎症因子释放、修复胰岛素信号通路、改善血管内皮功能、抑制氧化应激及调控脑-肠-微生态轴等多通路、多环节发挥调节血压作用。同时，卢芳教授强调临床上痰浊阻滞经脉，气血壅滞，多以虚实夹杂常见。

3.3 调瘀浊 《仁斋直指方》[21]云：“瘀滞不行，皆能眩晕。”《血证论·瘀血》[22]亦云：“瘀血攻心，心痛，头晕。”卢芳教授强调，“瘀浊”与肥胖相关性高血压的发生发展密切相关。患者过食肥甘厚腻，饮食失节，则脾土壅滞，气机升降失司。肝者，将军之官。中医理论认为阳常有余，阴常不足；气易升，阳易亢。两者相互作用，导致木郁土壅，水谷精微不从正化，为膏为浊。膏浊之邪流注血脉，郁久化火化热，煎灼血脉，出现膏浊瘀积，阻塞脉道，血行不畅，进而引起血压升高。现代相关中医研究也发现，血管内皮功能障碍是高血压发病的主要机制之一[23]。症见：眩晕、头痛，肥胖，血压升高，脘腹满闷，舌胖大，苔黄腻，脉弦涩。卢芳教授常选用身痛逐瘀汤加减。现代药理[24]研究发现，活血化瘀类中药可促进内皮的修复和血管的新生。可见以“瘀浊”立论，对肥胖相关性高血压的治疗具有积极作用。

在临床具体实践中，卢芳教授运用消膏降浊治疗肥胖相关性高血压。清热浊、化痰浊和调瘀浊并非孤立存在，而是相辅相成的关系。肥胖相关性高血压虽责之肝、脾二脏功能的失司，但也离不开痰、火、瘀等病理因素参与。卢芳教授强调在临床治疗上应树立整体观念，四诊合参，综合治之。

4 验案举隅

患者，男，57岁，2020年4月5日初诊。主诉：头晕胸闷8年，近2周加重。患者8年前无明显诱因出现头晕、胸闷，诊断为肥胖相关性高血压。患者平素嗜食盐，常年吸烟、饮酒。2周前无明显诱因出现头晕胸闷加重。刻下症见：头晕，耳鸣，胸闷，心烦不寐，神疲乏力，形体肥胖，体质量指数31.63 kg/m2，痰多咯之不爽，血压180/100 mm Hg（1 mm Hg）=0.133 kPa），胆固醇：9.36 mmol/L。两肺未见异常，双下肢无浮肿。舌紫，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：肥胖相关性高血压。中医诊断：眩晕；辨证：痰结血瘀证。治法：消膏化浊，清热化痰祛瘀。方选天麻钩藤饮与身痛逐瘀汤加减，处方：丹参30 g，川牛膝10 g，川贝母10 g，泽泻20 g，钩藤30 g，生地黄20 g，地龙10 g，益母草20 g，山楂20 g，槐花15 g，夜交藤30 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2020年4月12日，患者诉头晕减轻，痰易咳，睡眠好转，近期自测血压控制尚可。舌质淡，苔腻微黄，脉弦滑。诊室血压140/90 mm Hg，但仍觉乏力，时有头晕。予上方加茺蔚子15 g，葛根20 g。7剂，1剂/d，煎服法同前。

3诊：2020年4月20日，患者诉诸症明显减轻，血压135/95 mm Hg。舌苔转薄，脉滑。守2诊方继服。14剂，1剂/d，煎服法同前。

4诊：2020年5月7日，患者诉诸症基本全消，血压132/90 mm Hg，胆固醇7.42 mmol/L；血压基本恢复正常，唯血脂仍高。嘱患者以2诊方配之丸剂（3 g/次，3次/d，口服），同时嘱患者清淡饮食，避免肥甘厚味，适量运动，每周中等体力活动150 min左右，调畅气机。半年后随访，患者诉症状平稳，病情未再复发。

按语：本案患者体质量指数较大，属肥胖体态，常年饮食不节，脾胃载负过大，运化失司。加之肝失疏泄，木不能疏土助运，则膏脂代谢失常，化为膏浊。且患者常年吸烟、饮酒，烟性燥热刚烈，熏灼肺胃；酒浆夹湿夹热灌注胃肠。患者嗜食盐。《素问·经脉别论篇》[9]云“多食咸，则脉凝泣而变色”。这也体现了“过膏脂－膏浊（痰湿、热、瘀）－络脉受损”的病机演变过程[25]。诸多因素，导致患者发展为肥胖相关性高血压，即所谓“生病起于过用”。卢芳教授强调膏浊为肥胖相关性高血压之本。患者饮食不节多年，高血压病程较长且未进行系统治疗。病程迁延日久，造成本虚标实的表现。一方面，膏浊之邪夹痰夹热夹瘀；另一方面，病程迁延日久，脾本虚弱，膏浊壅滞日久不化，脉道艰涩瘀血内生，酿湿生热阻碍气机，进而邪气夹杂，壅塞血脉，气血逆乱，引起血压升高。

治疗上，卢芳教授辨病与辨证相结合，选用天麻钩藤饮与身痛逐瘀汤加减。方中以丹参、川牛膝为君药，发挥其活血化瘀通络之效，以调瘀浊之法疏通因膏浊堵塞之血脉；患者痰浊内蕴，阻滞脾胃气机，脾胃虚弱，恐苦寒败坏脾胃，故以钩藤、生地黄、槐花、益母草、夜交藤等药为臣药，既可清因瘀浊日久而郁化之热邪并凉血活血，又因其并非苦寒败胃之品，以防久服伤胃；川贝母、泽泻、山楂为佐药，既可化肥胖患者体内痰浊又可行气散瘀。现代药理学研究[26]发现山楂还可化浊降脂。虫类药地龙为使药。卢芳教授认为地龙能通、能窜、能动、能行，活血化瘀之佳品也。全方共奏平肝潜阳、消膏降浊、清热化痰祛瘀之效。2诊时患者诸症减轻，但患者自觉头晕乏力可知仍有痰浊，蒙蔽清阳，故加用葛根升发全身清阳，与茺蔚子相伍共奏涤痰化瘀之功。3、4诊时患者诸症消失，痰浊瘀血得化，故转丸剂结合食疗运动疗法加以巩固。

5 结   语

综观卢芳教授治疗肥胖相关性高血压之法，其以辨病与辨证相结合之临床思路，先辨病以定其为高血压，再辨证以明其因、求其果。卢芳教授结合中医经典之理论、现代医学之病理机制和疾病动态演变过程，其提出“消膏降浊”之法，即清热浊、化痰浊、调瘀浊。同时，其劝诫患者饮食有节、远离肥甘厚味、戒烟限酒，调畅情志，适时劳作，提倡“未病先防、既病防变”。

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（收稿日期：2024-01-15 编辑：时格格）