匡建军基于脏腑经筋理论内外联动治疗膝骨关节炎经验

引用：白林寒，熊逸啸，何瀚威，刘钦岱，匡建军.匡建军基于脏腑经筋理论内外联动治疗膝骨关节炎经验[J].中医药导报,2024,30(5):180-183,191.

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA），又被称为膝关节骨关节炎，是一种慢性关节疾病。在年龄增加、劳累等多重因素的作用下，膝骨关节出现退行性的改变及继发性的骨质增生[1]，导致患者膝关节活动及功能受到影响，进一步出现关节疼痛、屈伸不能等临床表现[2]。西医在膝骨关节炎的非手术治疗中，大多选用非甾体抗炎药物缓解膝骨关节炎症状，如塞来昔布等[3]，但该类药易导致患者出现肝肾功能损伤、恶心、胃痛等不良反应[4]。中医学将膝骨关节炎归于“痹病”“膝痹”范畴。《症因脉治》载：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移，手足偏废，故名曰痹。”[5]中医辨证论治在治疗膝关节炎方面有着独特的优势，强调调整气血运行，恢复关节的正常功能，可明显降低临床手术概率，为该病提供了一种安全、有效的治疗方法。

匡建军教授，博士研究生导师，享受湖南省政府特殊津贴专家，国家中医药管理局重点学科骨伤科学术带头人，全国优秀中医人才，湖南省卫生健康高层次人才学科带头人，湖南省“225”高层次卫生人才骨伤科学科带头人。匡建军教授擅治骨关节、脊柱相关疾病。其根据脏腑经筋理论，将膝骨关节炎的病机概括为“肝肾气血亏虚为本，外邪损其经筋为标”。匡建军教授认为该病内因多以年老神惫、肝肾亏耗以致筋骨枯槁而不荣为主；外因则不外乎风、寒、湿邪乘虚而入，走筋窜骨，而至膝关节局部形成气滞血瘀等有形无形之邪，经络痹阻而发病。临床上以内调脏腑、外治诸邪为治疗原则。治疗方式为中药内服配合外治法，临床疗效满意。笔者师从匡建军教授，长期跟诊学习，现将匡建军教授基于脏腑经筋理论内外联动治疗膝骨关节炎经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 肝肾脏腑亏虚 匡建军教授在长期临床工作中发现，中老年人多见膝痹。《素问·上古天真论篇》云“男子五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动”[6]。肝肾精血往往因年老而化生不足。肾藏精，为先天之本，生髓、主骨。肾精亏虚则髓虚骨弱。肝藏血，主筋。肝不足则筋肉失养而生痿痹。肝肾同源，两脏互荣互衰，维持筋骨正常生理功能。若肝肾亏虚，肾不藏精，肝不贮血，则精血具亏而致筋骨失荣，髓枯筋萎。临床上则表现为患膝疼痛、拘急挛缩，伴明显活动受限等[7]。此外，匡建军教授指出气血濡养是关节活动的基本物质基础，气血充沛、运行顺畅则筋骨得以濡养，其正常生理功能才能得以维持；若气血亏虚，骨失所充筋失所养则会出现肢体拘挛不伸、活动不灵活等症状[8]。《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”[6]《灵枢·本脏》亦云：“是故血和则经脉流行……筋骨坚强，关节清利矣。”[9]膝为体之下部，肝主疏泄，气机主升。肝气不升则膝局部气血难得条达，亦是导致本病的另一重要因素。肝为血脏，主藏血。《素问·五藏生成篇》提出“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”[6]。血液充盈则人体四肢筋骨得健；肝血不足则膝骨不得精血充养；血行不畅则筋脉屈曲受限，膝关节运动功能受损，发为膝痹。此外，肝经上膝腘内侧，留穴为曲泉，为肝之合穴。经气由此入里滋养膝骨，进而合于肝脏，是经脉气血最为充盈之处。肝脏气血不足则曲泉不充，故表现为局部疼痛不适，屈曲受限。因此，匡建军教授认为，肝肾脏腑亏虚是导致膝骨关节炎的根本原因。

1.2 外邪损其经筋 匡建军教授认为，本病虽然以肝肾气血亏虚为本，但疾病发生还需感邪为诱因，多表现于局部经筋受损。“经筋”之名最早见于《灵枢·经筋》，起于四肢，聚于关节，终于头身，与十二经脉相伴而行，与脏腑联系紧密，联缀四肢百骸，主司周身关节运动，共同维系人体正常体位和运动功能[10]。《灵枢·筋脉》言“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”[9]。当风寒湿热瘀等致病因素阻滞其循行范围，阻碍经脉气血运行，“不通则痛”。其疼痛及病灶点因病邪不同，病发机理和具体表现也不一样[11]。匡建军教授结合多年治疗膝骨关节炎临床经验，将具体致病因素分为以下几类。

1.2.1 风寒湿损太阳 风寒湿邪多为受凉而发，致病多以局部肤冷或有冰冷感，遇寒加重，得温则减。《素问·至真要大论篇》中曾提到“寒复内余，则腰尻痛，屈伸不利，股胫足膝中痛”[6]。匡建军教授认为，风性主动，夹阴邪之寒湿，伤于阳气，不荣则痛，故见膝部冷痛，得温则舒，遇冷则剧。寒主收引，湿性重浊黏滞，筋脉凝滞拘急，故见膝关节活动不利，挛急不舒。风寒湿邪多走表，易伤阳经气血，足太阳膀胱经入腘窝，留穴委中，为膀胱经之合穴，为膝充补阳气。风邪夹寒湿耗伤阳气，膀胱经气血不充，委中失养，膝骨不得卫阳护于外，故风寒湿邪犯膝多表现为膝后部、内部冷痛，舌淡红，苔薄白或白腻，脉沉或软[12]。

1.2.2 湿热阻于阳明 湿热邪毒外感直中或风寒湿之邪乘虚而入，滞于关节筋脉，日久郁而化热，均可形成湿热之证。湿热久滞经络，致膝部气血不利，热毒蕴结，湿热郁蒸荼毒肢节骨臼，引起膝关节局部肿、痛、热、红，屈曲伸直不利。匡建军教授认为，湿热之邪易阻中焦，耗伤脾胃精气。足阳明胃经下膝髌中，穴为犊鼻，为内膝眼。湿热犯于胃经，传至犊鼻，从此侵犯至膝骨关节内。湿热邪气内困于膝，多发肿胀。髌骨浮于湿热邪毒之上，按之即沉，松之即起，故临床多见膝关节突发肿胀疼痛或肿痛较平素猝然加重，拒按，触之局部灼热，得凉稍舒，俯仰转侧不利，可伴有发热口渴、心烦不安、溲黄、头晕、耳鸣、目眩等。临床多见舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数[13]。

1.2.3 瘀毒内郁经筋 膝为筋之府。作为人体最大的关节，膝骨外未有丰厚肌肉包裹，平素易受外邪侵袭。若体内卫阳充盈，能够抵御邪气，则疾不外发；若卫阳不足以祛邪外出，则邪气伏于膝骨局部，内郁成瘀毒。《医学妙谛·痹症章》云“痹者闭不通之云……留滞于内为病多，湿痰浊血都凝涩”[14]。匡建军教授认为，瘀毒多因外伤致患膝周围筋脉气血瘀滞，久病及肾，少阴真阳受损，气血循行不畅，关节脉络痹阻而化生瘀血，血瘀日久更阻碍气机。血不利则为水，水津失布凝而为痰，痰瘀互结搏阻于关节，久成瘀毒。津液不能滋养润滑关节，故见膝痛难忍，活动不利，且痛有定处。临床多见舌红或淡，苔白或润，脉涩[15]。

1.3 本虚标实，合而为病 正气存内，邪不可干。肾为先天之本，肾藏精、生髓、主骨，肾强则髓满而骨坚。若先天亏虚，肾精肾气不足，则筋骨失养不坚。肝肾同源，两者多共为兴衰。肝藏血，主筋。肝荣则血充而筋强，肝不足则筋肉失养而痿痹[16]。临床上膝痹的病因常常芜杂而繁复。当人体正气充足，肝肾丰荣，气血充沛，则筋肉隆盛，骨健而筋强，虚邪贼风难以侵袭。当人体气血亏虚，肝肾萎惫，外界邪气则乘虚而入，风、寒、湿、热、瘀等有形或无形之邪侵袭于膝部经筋而发病。故匡建军教授认为肝肾是否丰荣，气血是否充沛与KOA发病关联重大，根据多年临床经验，其提出“肝肾脏腑亏虚为本，外邪损其经筋为标”的致病观点。

2 辨证论治

2.1 本虚

2.1.1 肝肾亏虚证 匡建军教授认为，膝痹发病多与肝、肾两脏密切相关。肝、肾主筋骨，肝、肾两脏气血丰沛则筋骨肌肉强盛，故临床治法多以补益肝肾为本。常用中药为杜仲、山茱萸、牛膝。杜仲，味甘，性温，归肝、肾经，具有补肝肾、强筋骨之功效；山茱萸，味酸、涩，性微温，具有补益肝肾、收涩固脱之功效；牛膝，味甘、苦、酸，性平，归肝、肾经，具有补肝肾、强筋骨、逐瘀通经之功效。杜仲以补肝肾、强筋骨为长，配合山茱萸，温而不燥，补而不峻，共行补益肝肾、强筋健骨之功效。膝关节位于人体下部，寻常药物难以直达病所，故常配以牛膝作为引经药，补肝肾同时又能引药下行，使得药效能够更好发挥[17]。故临床上匡建军教授常以杜仲、山茱萸和牛膝三药配伍，对于肝肾亏虚型的中、晚期KOA患者疗效甚佳。

2.1.2 气血虚弱证 《黄帝内经》言“气为血之帅，血为气之母”，说明气血相附相生、衰荣与共之关系。有形之血不能自生，生于无形之气，临床常以补气与补血之药相互配伍，以行气血双生之功效。黄芪，味甘，性微温，归肺、脾经，具有补气升阳、生津养血之功效；当归，味甘、辛，性温，具有补血活血、调经止痛之功效。黄芪入脾经，为补益脾气之要药。脾为气血生化之源，脾气充足则化生一身之气。当归为补血之圣药，与黄芪相配伍，行益气养血之功[18]。此外，匡建军教授还主张补血当配以活血之法，既可防止血郁而化瘀，又可有去瘀生新之功效。当归又被称为血中之气药，具有补血活血之功。临床上匡建军教授常以黄芪与当归相配伍，益气升阳，补血活血，用于治疗气血虚弱型KOA患者。

2.2 标实

2.2.1 寒湿痹阻证 风、寒、湿三邪侵于人体膝关节处，阻滞气机，局部气血运行不畅，膝关节失于气血津液之濡养，不通不荣而痛，临床多以祛风散寒除湿为治疗大法[19]。独活，味辛、苦，性微温，归肾、膀胱经，具有祛风除湿、通痹止痛之功效；威灵仙，味辛、咸，性温，归膀胱经，具有祛风湿、通经络、止痛之功效；川乌，味辛、苦，性热，归心、肝、肾、脾经，具有祛风除湿、温经止痛之功效。独活、威灵仙和川乌三药均有祛风除湿之功效，然匡建军教授在临床运用时亦有侧重点。对于膝关节重浊肿胀感较重的湿邪偏盛的患者，匡建军教授常重用独活，独活长于宣肾经之寒湿，取其辛苦之性，用其燥湿之功，对于下半身寒湿痹痛者效果显著。威灵仙辛散温痛，性猛而善走，因此对于膝关节拘挛掣痛、痹痛游走不定之风邪偏盛的患者，匡建军教授常重用此药。而对于疼痛剧烈，得温则舒，遇冷则重的患者，匡建军教授认为此为寒邪偏盛。川乌性热，除祛风除湿外亦有温经止痛之功效，故其多以此药配伍治疗。然川乌无论生用、制用均有毒性，用时应注意先煎且需饭后服用。

2.2.2 湿热痹阻证 湿热之邪滞于关节筋脉，患者临床多见膝关节突发肿胀疼痛或肿痛较平素猝然加重，俯仰转侧不利，可见口渴而不欲饮。苍术，味辛、苦，性温，归脾、胃、肝经，具有燥湿健脾之功效；黄柏，味苦，性寒，归肾、膀胱经，具有清热燥湿、泻火解毒之功效。匡建军教授认为，苍术性辛、苦，长于燥湿，故对于湿偏盛患者尤宜。黄柏性苦寒沉降，长于清泻下焦之热。匡建军教授常重用此药治疗热偏盛患者[20]。匡建军教授认为，苍术、黄柏两药配伍，取黄柏之寒以清热，取苍术之苦以燥湿，又以苍术之温制约黄柏之寒，防止其寒凉太甚，故临床上常以两药配伍治疗湿热痹阻证之KOA患者。

2.2.3 气滞血瘀证 患膝周围筋脉气血瘀滞，循行不畅，关节脉络痹阻而化生瘀血，血瘀日久更阻碍气机，致津液不能滋养润滑关节，故见膝痛难忍，活动不利，且痛有定处，临床多以活血化瘀为治疗大法。乳香，味辛、苦，性温，归肝、脾经，具有活血定痛、消肿生肌之功效；没药，味辛、苦，性平，归心、肝、脾经，具有散瘀定痛、消肿生肌之功效。乳香、没药性辛。《素问·至真要大论篇》言“辛甘发散者阳”[6]；《灵枢·九针论》亦言“辛走气”[9]。匡建军教授认为，乳香辛散通泄，既入血分，也入气分，对于偏气滞的患者疗效甚佳；没药与乳香功效相似，但长于散血化瘀，对于血瘀偏甚患者疗效明显[21]。两药相配，活血行气，相得益彰。临证时匡建军教授常以此药对入药治疗气滞血瘀证KOA患者。

3 外治法

3.1 穴位贴敷 穴位贴敷，即将药物制成膏药贴敷于穴位或痛处，为临床最常用的外治法，具有疗效显著、使用方便、安全可靠等优点。其中巴布膏剂除上述优点外，同时还有载药量大、透气佳、可反复揭帖等特点[22]。匡建军教授在长期临床中自制出具有活络消痛功效的铁包金巴布膏（铁包金、乳香、没药、当归、三棱、莪术、血竭、大黄、生川乌、生草乌、木瓜、木鳖子、木通、肉桂、白蔹、赤芍、透骨草），具有活血化瘀、消肿止痛、祛风除湿之功效[23]。匡建军教授在临床上常以此做穴位贴敷，应用于各种原因导致的以疼痛、肿胀、活动功能受限为主诉的膝骨关节炎，尤其是对于气滞血瘀证膝骨关节炎患者疗效甚佳。

3.2 穴位注射 现代研究[24]发现，穴位注射既可以使交感神经兴奋性降低，提高痛阈，又可以缓解肌肉痉挛促进局部血液循环，从而达到快速消炎镇痛的作用。匡建军教授在临床中常以正清风痛宁注射液作为穴位注射药物。该药主要有效成分为中药青风藤的提取物，有祛风除湿、消肿止痛、活血通络的功效，在临床运用中对于治疗寒湿痹阻证及湿热痹阻证膝骨关节炎具有较好的疗效[25]。

3.3 定向透药 中医定向透药疗法是将物理治疗的技术与中药熏蒸的理论而结合产生的外用治疗方法，具有操作便携简易、疗效高、毒副作用较小的优点。其主要是通过电致孔治疗仪上的电极板，将药物经皮引导入局部病灶处发挥药效[26]。匡建军教授在临床治疗中将恒古骨伤愈合剂（杜仲、鳖甲、陈皮、红花、三七、人参、黄芪、洋金花、钻地风）作为定向透药药物。该药具有补益肝肾、消肿止痛之功效，在临床运用中对于缓解肝肾亏虚证和气血虚弱证KOA患者膝关节疼痛及改善其关节活动度等具有良好效果[27]。

4 医案举隅

患者，男，68岁，2022年10月15初诊。主诉：右膝关节疼痛4年余，加重10 d。病史：患者诉4年前劳累后出现右膝关节疼痛，自觉无明显影响故未行相关对症治疗，其间疼痛反复，病情迁延不愈。10 d前患者因涉水，膝关节疼痛加重，得温则减，伴关节活动受限，皮温稍低，活动后乏力，腰膝酸软，纳差，寐一般，小便可，大便稍稀。舌红，苔少，脉濡细。查体：右膝关节变形，右膝外侧压痛（+），可触及摩擦感，右膝挤压研磨试验（+），右膝浮髌试验（±）。右膝关节MRI：右膝关节间隙狭窄，伴骨赘形成，关节腔少量积液。西医诊断：膝骨关节炎。中医诊断：膝痹；辨证：肝肾亏虚，寒湿痹阻证。治法：补益肝肾，散寒除湿。方选补肝益肾健脾方合独活、威灵仙、川乌加减，处方：杜仲15 g，山茱萸10 g，牛膝10 g，桑寄生10 g，熟地黄10 g，白术10 g，茯苓10 g，独活10 g，威灵仙10 g，制川乌3 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，川乌先煎1 h，后加入其他药材，于水稍没药材，煮水取汁300 mL，分早晚温服。剩余药渣久煎后取毛巾浸泡热敷于患膝处，1次/d。配合正清风痛宁注射液右膝外膝眼处穴位注射，1 mL/次，每周2次。嘱患者避免久行久立，减少活动。

2诊：2022年10月22日，患者诉膝关节冷痛较前减轻，活动受限好转，大便恢复正常，仍腰膝酸软、下肢乏力，查体皮温正常。舌红，苔少，脉细。予初诊方去独活、威灵仙、川乌，加狗脊10 g，骨碎补10 g，黄芪15 g。14剂，煎服用法同前。停穴位注射，改为恒古骨伤愈合剂右膝关节内外膝眼处定向透药，每周2次。嘱患者注意保护患侧关节，进行适当膝关节功能锻炼。

3诊：2022年11月5日，患者诉右膝关节疼痛较前明显减轻，腰膝酸软及乏力感减轻。予2诊方加菟丝子10 g，酸枣仁15 g。7剂，煎服法同前。继续定向透药治疗1周，并配合适当功能锻炼。

随诊3个月，患者诉膝关节疼痛明显减轻，日常活动无明显受限，病情稳定。后患者以3诊方加减继续服用，配合膝关节功能锻炼。2023年2月4日复查右膝关节MRI：膝关节退行性病变；右膝关节间隙狭窄，伴骨赘形成。患者疼痛症状基本消失，且MRI提示膝关节病变未进一步加重，延缓了病情进展，避免了手术治疗。

按语：本案患者年事已高，素体气血虚弱，关节不得精血濡养，精亏则髓空骨软，血亏则筋脉不舒，膝关节筋脉失于濡养，又因劳累诱发，故见膝关节疼痛，活动受限。未经及时医治，久病入里，累及肝肾，肝肾亏虚则骨惫筋软，故见腰膝酸软、下肢乏力，病情反复迁延不愈。后又因秋季涉水感风寒湿邪，阻滞于经络，寒湿为阴邪，易伤阳气，故见膝关节冷痛，得温则舒且皮温降低。寒主收引，湿性凝滞，气机阻滞愈甚，故见疼痛加重。结合患者病史舌脉故辨证为肝肾亏虚，寒湿痹阻证，方选补肝益肾健脾汤合独活、威灵仙、川乌加减。方中杜仲为君药，以补肝肾，强筋骨；山茱萸、桑寄生、熟地黄为臣药，温而不燥，补而不峻，益精填髓，共行补益肝肾、强筋健骨之功效；白术、茯苓健脾燥湿止泻，独活、威灵仙祛风除湿，川乌散寒止痛，四药共为佐药，祛风散寒、健脾除湿以解表邪；膝关节于人体下部，配之以牛膝作为引经药，补肝肾同时又能引药下行；使以甘草调和诸药。诸药协同配合，共行补益肝肾、散寒除湿之效。配合正清风痛宁注射液右膝外膝眼处穴位注射，加强祛风除湿止痛之效，谓“急则治其标”。2诊时患者膝关节疼痛减轻，活动受限好转，触诊皮温不低，但仍腰膝酸软且下肢乏力，考虑风寒湿邪渐去，肝肾仍虚，故去独活、威灵仙、川乌，加黄芪、狗脊、骨碎补以益气健脾，补益肝肾，强筋健骨，并改外治法为恒古骨伤愈合剂右膝内外膝眼处定向透药，以加强补虚止痛之功效，谓之“缓则治其本”。3诊时患者各症状已明显好转，风寒湿邪已去，以肝肾两脏本虚为主，故在前方基础上加菟丝子补益肝肾，酸枣仁补肝肾之阴并改善寐差症状。匡建军教授在整个治疗中始终秉持着整体观念与辨证论治的原则，强调内服中药与外治法联合运用，效果明显。

5 小  结

膝骨关节炎作为中老年人常发病，发病率逐年攀升。若控制不当，患者膝关节疼痛逐渐加重并伴有明显活动受限，随着病情逐渐加重，甚则有致畸致残风险，极其影响患者生活质量[28]。匡建军教授将膝骨关节炎的病因总结为“肝肾脏腑亏虚为本，外邪损其经筋为标”，治疗方面主张以中药内服辨证论治为主，配合外治法改善临床症状为辅的内外同治的观点，在临床运用中取得了极好的疗效。对于疾病早期气血虚弱型KOA患者，匡建军教授主张以黄芪、当归两药配伍，用黄芪以补气升阳，配当归以补血活血，气血双生，补而不滞；当病情进展，累及肝、肾两脏，肝肾亏虚，骨惫筋软，匡建军教授常运用杜仲、山茱萸、牛膝三药配伍，补益肝肾、强筋健骨，并以牛膝引药下行，直达病灶。对于以本虚为主之肝肾气血亏虚的患者，匡建军教授常以恒古骨伤愈合剂外用定向透药以补益肝肾之气血，配合中药内服以增强补虚之效。当风寒夹湿邪侵于患膝，匡建军教授常以独活、威灵仙、川乌三药为基础组方，湿偏盛者重独活以宣肾经之寒湿，取其辛苦之味，用其燥湿之功；风邪偏盛者重以威灵仙，取其猛而善走之性以散风寒；寒邪偏盛者以川乌之性热散膝部之寒，以达温经止痛之功效。当风寒湿之邪日久不愈，滞于关节筋脉，郁而化热，或湿热邪毒直接阻塞而成湿热痹阻型之KOA，匡建军教授常以苍术、黄柏入药，湿偏盛者重苍术，取其辛、苦之味以燥湿，热邪偏盛者重黄柏，取其苦寒之性味以清泻下焦之热。对于寒湿、湿热痹阻于经筋的患者，匡建军教授常以正清风痛宁穴位注射配合中药内服，以增强祛湿除痹、舒筋通络之功效。当因外感邪气日久或因跌扑损伤致局部气机阻滞，血郁化瘀而成之气滞血瘀之证，匡建军教授常以乳香、没药两药相配，行气活血、散瘀通经，气滞甚者重乳香以行气，血瘀重者重没药以散瘀，并配以自制铁包金巴布膏穴位贴敷以增强局部行气散瘀之效。这一方法理念体现了中医的整体观念与辨证论治，疗效颇佳，降低了膝骨关节炎患者手术比例，为治疗各类型膝骨关节炎提供了新的思路与方法。

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（收稿日期：2023-08-24 编辑：时格格）