杨巍基于“魄门亦为五脏使”治疗功能性肛门直肠痛经验

引用：姜楠，彭云花，瞿胤，杨巍.杨巍基于“魄门亦为五脏使”治疗功能性肛门直肠痛经验[J].中医药导报,2024,30(4):165-168.

功能性肛门直肠痛（functional anorectal pain，FARP）是以患者自觉直肠部疼痛为主要表现的一类非器质性疾病，多发于围绝经期女性，临床上常与焦虑或抑郁状态并见[1]。根据患者疼痛特征，罗马Ⅳ标准将本病分为三大类：肛提肌综合征、痉挛性肛门痛及非特异功能性肛门直肠痛[2]。本病发病机制尚未明确，目前认为与盆底肌功能障碍、内脏感觉功能异常或是精神因素有关。并且罗马Ⅳ首次将FARP所属的功能性胃肠病重新定义为肠-脑互动异常（disordersofgut-braininteraction），认为FARP与肠道菌群的失调及中枢神经系统异常也有密不可分的联系[3]。两者相互影响，一方面情志异常为FARP的诱因，另一方面FARP又给患者带来极大心理负担，导致或加重焦虑状态，使得本病更为迁延难愈，严重影响患者生活质量[4]。该理论讨论了精神应激与内脏痛之间的关系，为“魄门亦为五脏使”理论提供了一定的现代医学理论依据[5]。中医学认为FARP日久易导致肝之疏泄失常，脾胃气机升降失司，脏腑阴阳气血失衡，临床常合并“脏躁”以及“郁证”。

杨巍教授，第四批上海市名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局“十二五”重点专科负责人，上海市中医特色重点专科学术带头人，行医数十载，形成了诊疗肛肠疾病，特别是疑难杂症独特的理论经验。笔者有幸师从杨巍，收获颇丰，现将其治疗功能性肛门直肠痛经验整理如下。

1 魄门与五脏紧密联系

魄门，现代临床认为就是指肛门。《难经正义》中叶霖认曾言及“下极为魄门者,魄门即肛门也”[6]，隋·巢元方在《诸病源候论·脱肛候》提及“肛门为大肠之外候”[7]，其认为魄门处于“谷道”的最末，具有将糟粕排出体外的功能，有利于六腑“泻而不藏”生理特性的保持。“魄门亦为五脏使”出自《素问·五脏别论篇》，其言：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之腑。此不能久留，输泻者也。魄门亦为五藏使，水谷不得久藏。”[8]陈明[9]认为，这表明魄门不仅仅是传化之腑“大肠”的延续，也充分阐释了魄门启闭的生理功能有赖于心主神明、肺主气、肝主疏泄、脾之运化及枢纽、肾之封藏的生理机能。

杨巍结合多年临证经验，认为当五脏阴阳气血失调，则魄门筋脉肌肉失于荣养，或失于通畅。魄门不仅仅是启闭功能受五脏影响，其周围筋肉经络之气血津液均受到五脏影响，且在一定情况下会反过来影响五脏的藏与泻。医家张景岳在《类经·藏象类》中就曾有类似注解，“虽诸腑糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使”[10]，认为魄门通过助五脏排出糟粕及浊气而调节五脏气机等生理活动。

2 杨巍立足“魄门亦为五脏使”巧治FARP

中医学未曾将功能性肛门直肠痛作为一种单独疾病进行讨论或诊治，但翻阅医史古籍，在消化系统疾病如“泄泻”“痢疾”“便秘”等伴随症状中不难找到如“魄门痛”“谷道痛”“大肠胀”等字眼。如《赤水玄珠·第十五卷》云：“杏仁捣膏，敷上。亦治谷道痛蚀。”[11]《集验方》记载：“谷道疼痛而不可忍，宜服温药，熬盐熨之。”[12]又因此病与情志变化密切相关，故亦有“肠郁”之称谓[13]。《类经·疾病类》云：“下迫，后重里急迫痛也。”[10]学者[14]亦认为“下迫”与“里急后重”异曲同工，结合FARP临床症状，杨巍认为本病与“里急后重”之范畴或有重合之处。本病初起多为实证，多以风、火、湿相兼发病[15]，后下迫肛门，气血津液不得通畅而作肛痛，日久则多表现为虚实夹杂，较为难治。在治疗中，刘河间“调气则后重自除”理论常有指导意义，而如今临床也大多以理气为基本治法，四诊合参进行加减论治。

但杨巍结合数年临床经验，结合患者各异的舌脉及兼证特点，认为FARP之论治亦当重视把握“整体观念”，在“魄门亦为五脏使”理论基础上，总结出“五脏气血津液失调皆致肛痛，非独气也”，“五脏气血合和则魄门自和”的思想，强调局部与整体并重，安五脏之气血，除局部之郁滞。杨巍认为FARP基本病机立足于五脏气血不畅、阴阳失调、营卫不和，故总结出“五脏气血津液失调皆致肛痛，非独气也”，“五脏气血合和则魄门自和”理论，治疗上立足于调和五脏气血阴阳，运用综合辨证思维论治疗该病，常获良效。

3 杨巍通过治五脏治疗FARP

3.1 从心论治——养心安神，调畅情志，亦荣亦通 《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”[8]机体功能活动都离不开心神之主宰，魄门气血津液是否调畅，有赖于心主神明功能正常与否。心主神明又以“心主血脉”为基础，有学者[16]认为中医角度“心”的气血调畅对于现代医学中神经系统功能起着决定性作用，故从现代医学的角度来理解，心与魄门之间的关系可用“脑—肠轴”加以阐述。张介宾《类经》有言：“情志所伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”[10]当心主神明功能失常，则发为七情过极，为七情内伤。现代研究[17]发现，焦虑、抑郁等精神障碍常通过影响神经递质的释放而导致胃肠道分泌异常或是及感觉功能失调。肠-脑互动异常理论亦认为，过强的情绪刺激易导致精神应激，从而影响机体对疼痛忍耐的阈值，造成内脏高敏感性而出现内脏疼痛[18]，于本病则表现为肛门直肠痛，且以女性患者居多[19]。若心神失养，心主血脉功能失调，全身津液输布失调，发为肠道魄门气滞、血瘀、水停，亦会引起魄门痛。反之，当魄门气血津液失调，启闭失常，糟粕浊气不得排解，上犯扰心乱神则加重患者情志异常。故在FARP的治疗上，杨巍常重视养心安神，解郁滋阴，自拟的“女性肛痛方”中使用甘麦大枣汤合酸枣汤之组方思路进行化裁：炙甘草6 g，小麦30 g，酸枣仁15 g，桃仁6 g，红花6 g，延胡索15 g，乳香15 g，没药15 g。方中炙甘草、小麦、酸枣仁味甘、酸，养心安神，和中缓急，乳香、没药、延胡索气血同治辛散并举[20]，桃仁、红花活血化瘀。对于平素心肝火旺，神烦躁扰者，加郁金、山栀、百合滋阴降火；善惊不安，心虚胆怯者，加远志、石菖蒲、茯苓以镇惊安神，定志养心。以期疏养结合，通中寓补，调畅患者情志，缓解临床症状。

3.2 从肝论治——疏肝柔肝，养血调气，通则不痛 肝者，将军之官也，主动主生主疏泄，调畅一身之气，可促进肠道气机通畅、津液的输布，加强其传导之功。《症因脉治》曰“诸气怫郁，则气壅于大肠”[21]，肝气郁滞，大肠气壅，魄门腑气不通则见魄门痛；肝气升发太过，肝火上炎，煎熬津液，大肠肛门肌肉组织失于濡润亦见肛门痛。反之，从五行而言，肝属木，大肠属金，金克木，大肠的正常传导有助于防止肝气升发太过导致肝阳上亢，肝火上炎。且大肠主津，肝藏血，两者在生血、行血的过程中均发挥了一定作用[22]，故清代名医李梴认为：“肝病能够疏通大肠，大肠病能够平肝”、“肝与大肠相通”，此两者生理病理功能相互影响。故杨巍认为临床应运用“肝与大肠相通”理论，重视“肠肝同治”，治肠不忘疏肝柔肝，治肝不忘润肠通肠。如前文所述，流行病学调查显示FARP患者多为围绝经期，加之本病顽固难治，大多数患者需不断随诊，故临床常本病合并躯体化症状，表现为不明原因下反复肛门疼痛，烦躁易怒，夜寐不安。杨巍治疗上使用小柴胡汤加减，和解为主。常以柴胡、川芎、枳壳等疏肝理气；白芍、赤芍、当归等养血柔肝；生栀子、郁金、牡丹皮等清肝泻火，诸药合用，共奏养血柔肝、行气疏肝之功，以期患者情志调畅，通则不痛。若见大便秘结，口干苦者，则酌情加用生地黄、龙胆草、泽泻、当归等，滋阴泻火，疏补兼施，以调肝肠之气血。

3.3 从肺论治——理肺润肠，和血调气，升提除坠 肺主气司呼吸，与大肠相表里。《黄帝内经素问注证发微》言：“肺藏魄，肛门上通于大肠，大肠与肺为表里，故亦可称之为魄门。”[23]其揭示了魄门与肺的紧密联系。李时珍认为“盖自飞门至魄门，皆肺主之”[24]，肺通过主导气之宣发肃降功能调节肛门气机，推动大肠肛门传导有序，启闭有常。《杂病源流犀烛·脱肛源流》云：“大肠有火，郁闭不宣，则肛门作痛。”[25]大肠为传导之官，以通为用，以降为顺，肺失宣降，大肠传导失司则糟粕难排，郁而化热，煎熬气血津液则发为痛症。肺脏又为“水之上源”，通调水道，以助“水精四布，五经并行”，五脏六腑皆沐其泽，魄门及周围组织得以濡润，使得糟粕得以有向传导，维持魄门正常生理功能。若肺气虚损，失于宣降，则气机受阻，津液不调，一方面导致魄门气血津液受阻，不通则痛，另一方面气血阻滞不达魄门，不荣则痛。《证治准绳·伤寒证治准绳》又言：“手太阴于手阳明为表里，贲门主往来，魄门主收闭，为气之通道。”[26]同样，若魄门功能失调，则会导致肺气不利，失于宣降。《黄帝内经太素》记载：“邪客大肠及手阳明脉，大肠中热，大便难，肺气喘争，时有飨泄也。”[27]《类经》云：“肛门失守则气陷而神去，故曰魄门。不独是也，诸府糟粕故由其泄，而脏气升降依赖以调。”[10]现代医学发现肺之生理功能与肠道菌群稳态相互影响[28]，呼吸系统疾病会使肠道菌群移位导致微生态失衡，而后者又易导致上呼吸道症状。另外，魏媛等[29]通过分析《金匮要略》等古籍中“转大气”的描述，认为腑气不通则如《医门法律》所言“胸中大气一衰”[30]，全身气机失调，清气不升，浊气不降，甚则发为神机逆乱，有性命之虞。而腑气通达则有赖于魄门功能的正常，故魄门启闭的正常与否影响胸中大气及肺的生理功能。临床上患者常表现为胸闷憋喘或时有咳嗽，腹坠胀喜按，大便秘结，努渍汗出。杨巍认为“治大肠不治肺，非其治也”，常以升麻黄芪汤进行化裁，以黄芪、柴胡、当归补肺升阳，润肺调血，又以枳壳、桔梗调气，升降并行，通调肺肠之气机。诸药合用，补肺润肠的同时，理气除坠止痛。

3.4 从脾论治——补中益气，健脾和胃，通腑止痛 脾胃为水谷之海，气血生化之源。胃主受纳、腐熟食物后由脾运化水谷精微传输五脏，并将糟粕下移大肠，由魄门排出。故魄门依赖脾胃化生的水谷精微物质的濡养，当脾胃功能受损，魄门失养，机能受损，失于传导，不荣则痛。脾主升，胃主降，两者共为周身之气机枢纽，只有当脾胃升降有度，魄门才得以正常启闭。且《素问·玉机真脏论篇》言：“脾不足,令人九窍不通。”[8]当脾胃气机失调，腑气滞塞，气血不畅，则发为气滞血瘀，不通则痛。而《黄帝素问直解》中有言：“若仓廪不藏而洞泄者，是魄门幽户之不要也。”[31]魄门启闭失司，脾胃谷道则无法正常运化吸收水谷精微，影响机体整体营养情况。证见面黄乏力，下腹胀，纳谷不馨，大便粘腻不爽，舌淡苔腻，脉濡。故临床杨巍治疗功能性肛门直肠痛重视健脾益胃之法的运用，常以补中益气汤之立法思路，以黄芪、柴胡、淮小麦健脾补气升提，白术、鸡内金、甘草等行气补中消食，鲜石斛滋阴益胃，润肠通腑，再添少许砂仁等芳香之品防诸药甘缓，滋腻碍胃。

3.5 从肾论治——久病及肾，滋肾润肠，平补阴阳 肾为先天之本，五脏阴阳之本，主二便开窍于二阴。肾封藏先天之精，为魄门生长、发育及括约等生理功能提供物质基础，故魄门为肾之窍，魄门之为病，究其病因，往往在肾，因此张景岳曾言及“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本，则不在广肠，而在脾肾”[32]。若肾气不足，气化功能失常，则魄门气机不利，开阖无度，一如《类经·针刺类三十八》所言“肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁”[10]，临床常表现为肛门坠痛隐隐，反复发作。当肾之阴阳失衡，阳虚无以温煦，水湿不化，阻滞气机，则会生成湿邪、瘀血、痰饮等病理产物，流注魄门，表现为魄门疼痛难忍，影响生活，正如《温病条辨·卷三·下焦篇·湿温》所载：“浊湿久留，下注于肛，气闭肛门坠痛……此浊湿久留肠胃，至肾阳亦困，而肛门坠痛也。肛门之脉曰尻，肾虚则痛。”[33]从经络角度来说，足少阴肾经“出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱”[34]，其循行路线经过长强穴、二阴、盆底，该处含有丰富的骶神经丛[35]，故临床上中医针刺治疗FARP时常首选足少阴肾经或与其相表里经（膀胱经）穴。使用针刺技术结合生物反馈治疗FARP[36]所取得的临床正向结果也从侧面证实了本经络理论。临床治魄门，当重视补肾益精。此类患者常表现为四肢不温，喜静恶动，肛门冷痛坠胀，腰膝酸软，舌淡苔薄，脉细软无力。杨巍常使用山药、菟丝子平补肾之阴阳；对于倦怠无力，小便清长者，使用仙茅、淫羊藿、肉苁蓉等温肾益精，主其温煦之力；对于大便干结，舌红苔燥者，使用麦门冬、郁李仁、生地黄等滋阴润肠，以行舟车。

4 验案举隅

患者，女，52岁，2022年8月8日初诊。主诉：反复肛门坠胀不适4年余。自诉4年前因家中亲人罹患重病操劳过度后开始自觉肛门坠胀疼痛，伴乏力、耳鸣，情绪低落，偶有失眠，休息后症状有所缓解，遂未予重视。2022年初前自觉症状反复，且大便时干时稀，里急后重，自行服用双歧杆菌三联活菌散、局部涂抹红霉素软膏后均未有明显效果，于外院消化科行肠镜及下腹部CT均未见异常。患者自诉近半年因此病自觉倍感折磨，夜寐不安，时时急躁易怒，不堪其扰，遂于杨巍门诊处就诊。刻诊：肛门坠胀刺痛，但痛无定处，久站或劳累后加重，休息后缓解，平素乏力怕冷，性急易焦虑，食欲减退，夜间辗转难寐，偶有汗出，大便时干时稀，小便调。与患者交谈期间，患者言语重复，语速极快，较为不安。查体：肛门外观无明显异常，指检镜检肛门黏膜色淡红，肛管略感松弛，退指退镜无染血；舌淡边尖微红，苔厚腻中间微黄，脉细涩。西医诊断：功能性肛门直肠痛。中医诊断：肛门痛（气血失和）。治法：疏肝理脾，益肾宁心，通调气血。方选自拟女性肛痛方加减，处方：当归15 g，赤芍9 g，乳香3 g，没药3 g，醋延胡索9 g，桃仁9 g，炙甘草6 g，仙茅9 g，淫羊藿9 g，小麦30 g，酸枣仁6 g，黄芪15 g，郁金9 g，柴胡9 g，荷叶6 g，夜交藤30 g，郁李仁3 g，桔梗9 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2022年8月22日，患者自诉肛门刺痛好转，胀痛仍存，偶有腹胀肠鸣，夜寐稍安，但夜间汗出仍存。舌边尖红，苔黄燥，脉细弦。予上方去荷叶，改赤芍为白芍，仙茅、淫羊藿均减至3 g，加鲜石斛15 g，枳壳9 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2022年9月5日，患者自诉肛门坠胀及疼痛明显减轻，腹胀基本未见，夜寐尚可。舌边尖红改善，苔黄，脉弦。嘱其续服上方14剂。患者药后门诊随访，自诉肛门刺痛基本已经除，劳累、心烦后偶有胀感，但较前明显减轻，夜间无明显汗出，得以夜寐安至天明。

按语：患者正值女子“七七之年”，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”[8]，肾精亏虚，阴阳失调，又逢家中变故，情志抑郁，则见肝郁气滞，郁而化火，加之先天不足后天虚损，肾精有损，肾水无以制约心火，气血阴阳紊乱。平素怕冷、偶有稀便、舌淡苔腻为脾肾阳虚，温煦不足；但急躁易怒、夜寐汗出，且舌边尖红、苔中心色黄为心肝阴血不足，气郁日久而阴虚火旺，上盛下虚。一派虚实、寒热错杂之象。故辨证为肾精耗伤，心肾不交，肝郁脾虚，五脏气血阴阳失调之肛痛。“肝苦急，急食甘以缓之”[8]，方中小麦、酸枣仁、炙甘草含甘麦大枣汤之意，养肝宁心，滋阴除烦，为脏躁之基础方。延胡索、枳壳、柴胡疏肝理气解郁；当归、桃仁、乳香、没药补血养血，活血止痛并重，又以郁金凉血宁心，同治血分；仙茅、淫羊藿温肾益精，以资先天。患者自觉乏力、肛门重坠苔腻，又适逢夏季多湿，故酌情加用荷叶，取其化湿解暑，升发轻身之效。其中柴胡主升，疏肝行气解郁，郁金降泄清心止痛活血，又以郁李仁润燥滑肠，《本草新编》言其“善入肝，以调逆气，故能达上下”[37]，三药合用，更有升中寓降，气血同调之意。而后期患者热像、气滞明显，则去荷叶，减仙茅、淫羊藿，加鲜石斛滋阴养血；叶天士曾言“肝为刚脏，非柔润不能调和也”[38]，故改赤芍为白芍，加枳壳增强其理气柔肝养血、和中缓急止痛之功。诸药合用，调和五脏气血阴阳，使五脏合和，魄门亦和。

5 结   语

功能性肛门直肠痛作为非器质类疾病多年来不断困扰患者，尤其围绝经期女性，目前尚无较为统一的治疗方法，临床亦无专用于肛门直肠痛特效药物，现多采用生物反馈、盆底磁刺激、微波治疗等[39]辅助方式减轻患者症状，但效果甚微。中医中药不仅局限与“魄门”局部，而是把握整体，在诊疗此类疾病时常有独特优势，杨巍根据数十年肛肠疾病临床经验，重视解局部之“郁”的同时亦立足全局，总结出“五脏气血津液失调皆致肛痛，非独气也”，“五脏气血合和则魄门自和”理论，五脏气血津液同调，以“和”为度，常获良效果。

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（收稿日期：2023-09-04 编辑：刘国华）