夏军从“肾虚血瘀”论治糖尿病周围神经病变经验

引用：李昀泽，刘红旭，夏军.夏军从“肾虚血瘀”论治糖尿病周围神经病变经验[J].中医药导报,2024,30(5):164-167.

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症，多见于糖尿病病程十年以上者，其远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）以下肢多见，多表现为肢端麻木凉痛、肌肉萎缩[1-2]。DPN的发病机制不明，现代医学认为该病的发生发展通常与糖尿病病程、血糖控制情况、肥胖、胰岛素抵抗和炎症等因素相关[3-7]，治疗上多针对病因和发病机制，采用控制血糖、改善代谢、抗氧化应激、改善微循环、营养及修复神经等以延缓疾病进展，而改善临床症状方面仍以传统止痛药为主，尚不能完全令人满意[8]。DPN属于中医“血痹”“麻木”“痛证”“痿证”等范畴，国家中医药管理局在2010年将其命名为“消渴病痹症”[9]。目前，中西医结合治疗DPN积累了大量的经验，配合中医治疗有望在现代标准化治疗的基础上进一步改善DPN症状与预后[10]。

夏军教授，首都国医名师，北京市老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从王为兰、许心如等中医名家，从事中西医结合心血管病及糖尿病的临床、教学、科研工作五十余载，对中西医配合诊治DPN见解独到且积累了丰富的经验。夏军教授提出将DPN主要的中医证型概括为“肾虚血瘀”，以“补肾益气，活血温通”为治疗大法，随证加减，综合调治，临床疗效良好。笔者有幸侍诊其中，获益匪浅，现将其从“肾虚血瘀”论治DPN经验叙述如下。

1 病因病机

夏军教授将DPN主要的病因病机特点概括为“肾虚血瘀”，其认为“肾虚”“血瘀”是促进DPN发生发展的关键因素，在临证中应给予足够的重视。

1.1 肾虚是发病基础 肾虚可贯穿糖尿病及DPN发生发展的始终。《灵枢·五变》[11]曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《太平圣惠方·三消论》[12]曰：“三消者，本起肾虚。”糖尿病多见于恣欲无度、年老体弱及先天不足之人，多以肾虚为本。DPN为糖尿病久病迁延而来，故常以肾虚为重。《丹溪心法》[13]中便有消渴病久可出现“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛”的记载。现代医学研究表明，由脊髓发出的周围神经支配着身体四肢的感觉、运动与反射功能，与中医《黄帝内经》[14]“肾主骨，生髓，通于脑”的理论对照[15]，在一定程度上提示了肾的盈亏与肢体周围神经的功能可能存在着密切的联系。DPN消渴日久而发、多累及下肢的特点亦对应了中医“久病及肾”“腰膝以下，肾气主之”的认识。《素问·五运行大论篇》[14]云“肾生骨髓，髓生肝”。肝肾精血同源于肾，肝藏血主筋的功能离不开肾的支持，故肢体筋脉的生长与修复亦离不开肾的滋养和推动。肾脏为水火之脏、先天之本、元阴元阳之所居，与全身脏腑经络、肢体百骸均密切相关。《景岳全书·传忠录》[16]曰：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”夏军教授认为，肢体尤其下肢的功能与肾脏的盈亏相关，肾乃一身阴阳的根本。肾虚日久不仅肢体得不到滋养，全身脏腑经络也会缺少肾的协调补充，导致阴血亏虚，脉道滞涩，或气虚阳微，无以运血，引起患者气血运行失常，促进DPN的发生。

1.2 血瘀为病进之助 血瘀是导致DPN的关键病机。夏军教授强调，血瘀多见于糖尿病晚期阴损及阳、久病入络，是影响糖尿病并发症病程进展的重要机制[17-18]。王清任于《医林改错》[19]中记载了痹证有“明知受风寒，用温热发散药不愈；明知有湿热，用利湿降火药无功；久而肌肉消瘦，议论阴亏，随用滋阴药又不效……总逐风寒，去湿热，已凝之血，更不能活”的特点，并提出“痹有瘀血”。王清任认为痹证的病变关键在于瘀血，血瘀是其重要的中间病机，治疗应以活血化瘀为法。《医学衷中参西录》[20]亦言：“凡心腹肢体有所疼痛，皆其气血之痹而不行也。”夏军教授强调，DPN患者气血痹阻不通则痛，气血不能周流则麻，仅言肾虚，不察气血盈虚通滞，则会在辨治上有失偏颇，而不论瘀血形成的病机，便难以治病求本。

2 辨证论治

夏军教授认为，糖尿病是一类致使脏腑气血阴阳亏虚的慢性进展性疾病，常使得全身受累，产生多种神经、血管并发症。中医病机总以肾虚为本，治疗上应以补肾为基础。早期阴亏燥热为主时，当治以滋补肾阴，兼以清热；中期耗伤气阴、病渐入络时，应治以补肾益气，养阴活血；晚期阴损及阳、久病入络，导致变证丛生时，临证补肾当兼顾阴阳两面，配合活血通络以防治DPN等并发症[17]。

2.1  DPN患者多见肾虚血瘀证  DPN多发病于糖尿病晚期，患者常为双侧对称发病，且下肢病变重于上肢。临床多见肢端麻凉刺痛，感觉异常如带袜套，腰膝无力。重者甚至出现患肢肢端苍白、体毛脱落及肌肉萎缩，可伴有肢冷乏力、口干口渴、自汗盗汗、大便溏泻等表现。患者常以肢体乏力、畏寒肢冷、遇冷痛剧表现为重，舌脉多见舌暗苔白、脉沉细无力。诸症属于肾阴阳两虚兼有血瘀之象，符合中医肾虚血瘀证。

2.2 “补肾益气，活血温通”是DPN肾虚血瘀证治疗大法 《医醇賸义》[21]有云：“同病各发，见症虽异，而致病则同，化裁变通，于不执成见之中确有定见。”对于DPN患者虚象、寒象偏重的特点，夏军教授认为，血行必以阳气推动，气行则血行，肾虚则全身阴阳乏源，导致患者气虚阳微，无法鼓舞气血通达四末，更加导致肢体失养。而气血失运则易导致血行瘀滞、脉络痹阻，加重痛、麻等临床症状，临证当治以补肾益气，活血温通，使一身阴阳得源、形体得养，再鼓舞阳气、温通经脉、化瘀通痹，使血运有常，方能标本兼治，改善DPN的预后与症状。

2.3 “补肾益气，活血温通”自拟方 夏军教授临床上常以菟丝子、淫羊藿、女贞子、枸杞子、当归、鸡血藤、细辛、肉桂、党参、黄芪、全蝎组成治疗DPN的基本方。全方共奏补肾益气、活血温通之效，配伍精当，阴阳并调、标本兼顾。

夏军教授治肾多以阴阳相燮为法，讲究体用同调，既补肾之物质，又强肾之功能。菟丝子、淫羊藿、女贞子、枸杞子四药入肾治本，药性平和，有平补阴阳、阴阳并调之意，是全方的核心。据《本草纲目》[22]记载，菟丝子主补肾益精，可治疗肾虚消渴、腰膝疼痛。菟丝子补阴助阳，补而不滞，虽偏于温补，亦可平补肝肾而不燥。子中有丝不断，故能补续筋骨。滑润有脂膏，故能生精益气而长肌肉。现代药理研究[23-25]表明，菟丝子具有调节血糖血脂、抗氧化应激、抗糖尿病等作用，可在防治糖尿病神经、血管并发症方面有所获益。淫羊藿主补肾阳、强筋骨、祛风湿，善于治疗肾阳虚衰、风寒湿痹所致的筋骨痿软、麻木拘挛等症。其主要成分淫羊藿苷具有骨保护、神经保护、心血管保护、抗炎、抗氧化等多种功效，能够有效治疗和改善包括DPN在内的多系统疾病[26-27]。女贞子、枸杞子味善入肝肾之阴，主滋补肝肾阴血，且润中带清、滋而不腻，有清退虚热之功，可治疗阴血不足引起的腰膝酸软、内热消渴等病症[20]，亦可通过调节糖脂代谢、抗氧化应激等机制起到防治糖尿病及其并发症的作用[28-29]。夏军教授认为，上述4味药合用可温肾阳、养肾阴，起到体用同调之效，又可于平补阴阳中内含阴中求阳、阳中求阴之意，使阴得阳升而源泉不竭，阳得阴助而生化无穷；又可根据四味药的现代药理学研究成果，发挥其调节血糖血脂、抗炎、抗氧化、保护神经等优势，通过中西医结合来进一步改善患者预后，在DPN的治疗中共建补肾治本、和调阴阳之殊功。

此外，夏军教授常选用和血、温通、益气、通络之品，以通行瘀滞、温通经脉、鼓舞正气、通络止痛，使气血得以通达四末，濡养四肢百骸。当归、鸡血藤主养血活血，可化瘀止痛，兼以生新。《长沙药解》[30]称当归可“起经脉之细微，回肢节之逆冷”。《本草纲目拾遗》[31]记载鸡血藤可“治老人气血虚弱，手足麻木瘫痪等症”。两者有流通手足血脉之良能，而虚者用之亦无伤正之虞，其功效与本病相宜。细辛可温经散寒，通络止痛，《名医别录》[32]谓其主“血不行”。徐大椿[33]亦赞其温通之能“无微不入，无处不到”。肉桂壮元阳、补君火，能温通血脉，治周身血脉因寒而痹，且肉桂气香而窜，有通达气血、引药达位之良能。《神农本草经》[34]称其为“诸药先聘通使”。张锡纯[20]亦言其“内而脏腑筋骨，外而经络腠理，倏忽之间莫不周遍，故诸药不能透达之处，有肉桂引之，则莫不透达也”。党参、黄芪主补中益气，可助阳通阳，鼓动血脉，亦可防止他药攻伐伤正，有保护气血、扶助正气之功。夏军教授认为，DPN患者多为糖尿病日久，正气虚损较重，服药后恐无以鼓动气血、流通四末，故特以党参、黄芪配伍其中，使人之气血壮旺，能驾驭药力以胜病。全蝎则属血肉有情之品。《玉楸药解》[35]载全蝎可“穿筋透节，逐湿除风”。其窜筋透骨、通络止痛之效甚强。夏军教授认为全蝎性平，和补药同用无体虚伤正之虞，与攻药相伍可增蠲痹止痛之效，可开瘀解凝，引药入络，适用于DPN麻木、痹痛较重者。全蝎用量虽小，却为本方点睛之笔，又因其有毒，临床上使用更须慎重。

2.4 方药加减 临床上DPN患者病情复杂多变，往往兼夹其他病机。夏军教授多在前方的基础上灵活加减，药随证变，综合调治。如：糖尿病阴虚燥热较重，口干口渴、烦热盗汗者，可加北沙参、麦冬、玄参、牡丹皮、赤芍等以养阴清热；阳虚寒凝、畏寒肢冷、腹冷便溏、神疲乏力者，可加干姜、附子、乌药、小茴香等以温中散寒；肝肾不足、腰膝酸软、疼痛无力者，当加盐杜仲、桑寄生、续断、补骨脂、怀牛膝等以补肝肾、壮腰膝、强筋骨；气血亏虚甚者，可加大原方党参、黄芪用量，再与茯苓、白术、甘草相配，合四君子汤以补气生血、益气复阳；若患者兼有表虚自汗，则再加白术、防风以扶正固表；血瘀重而痛甚者，加川芎、桃仁、红花、赤芍、延胡索等以增强活血化瘀止痛之效；若筋脉失于柔养、肢体拘挛抽筋较甚者，则加白芍、木瓜、伸筋草三味，取其养阴柔筋、舒筋活络之效；有风寒湿邪侵袭导致肢体痹痛者，则用羌活、独活、姜黄以祛风、散寒、胜湿；痹痛湿热之象重者，应加黄柏、苍术、薏苡仁以清热除湿；若脾胃虚弱，聚湿生痰，阻滞气机，见胸闷不舒、痰多呕恶、腹胀纳差者，则加入半夏、陈皮、白术、茯苓、佩兰、白豆蔻等，以燥湿化痰，调畅气机；兼有痰热，见痰黄黏稠者，可用黄芩、黄连、瓜蒌、桑白皮清热化痰；兼有寒痰、湿痰，见痰白清稀者，可用紫苏子、莱菔子、芥子除湿消痰；气滞胀满较重者可配伍紫苏梗、厚朴、枳壳、大腹皮理气行滞除满；有胸中郁闷、夜不能寐者，可加炒酸枣仁宁心安神，加香附、郁金行气活血解郁；有泄泻者，可加干姜、砂仁、乌药、黄连等温中调气，燥湿止泻；有大便干燥秘结者，可酌情加入熟大黄、玄明粉、当归、桃仁、肉苁蓉、火麻仁等以润肠通便，使得通下而不伤正气。

3 验案举隅

患者，男，72岁，2022年2月3日初诊。主诉：发现下肢发凉且麻木4年，加重1年余。患者2012年出现多饮、多尿、体质量下降，查空腹血糖10.2 mmol/L，糖化血红蛋白8.6%，尿糖（+++），诊断为“2型糖尿病”，以饮食疗法及口服降糖药（二甲双胍及阿卡波糖）治疗后，血糖控制不满意。2018年初患者感觉双下肢发凉不适，故增加胰岛素注射治疗以进一步控制血糖。2020年2月肌电图检查提示“周围神经源性损害”，遂服用甲钴胺，行理疗及针灸治疗后病情仍未好转。近1年多，患者下肢发凉、麻木加重。刻下症见：双足麻、凉，双下肢无力，畏寒喜暖，腰膝酸软，腹胀，纳眠可，小便调，大便欠畅。舌苔薄白略腻，脉沉细滑。记录近期空腹血糖5.7～6.3 mmol/L，餐后2 h血糖7.2～8.8 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病；DPN。中医诊断：消渴病，消渴病痹症；辨证：肾虚血瘀，兼有气虚、阳虚。治法：补肾益气，活血温通。自拟补肾益气，活血温通方加减，处方：淫羊藿15 g，菟丝子15 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，生黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，当归10 g，赤芍15 g，白芍15 g，桃仁10 g，鸡血藤30 g，干姜3 g，细辛3 g，肉桂10 g。30剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

2诊：2022年3月6日，患者诉后足凉明显改善，麻木稍有减轻，有少许黄痰，大便欠畅。舌苔薄白，脉沉滑。故予上方去干姜，加桑白皮30 g，黄柏10 g。30剂，煎服法同前。

3诊：2022年4月8日，患者诉腰腿乏力有所好转，下肢麻木减轻，大便欠畅。舌脉同前。予2诊方去黄柏，加肉苁蓉30 g，全蝎3 g。30剂，煎服法同前。

1个月后随访，患者诸症渐退，故继以原方随证加减，门诊随诊调理善后。现患者肢端麻、凉、痛、痿症状基本缓解。

按语：本案患者为老年男性，发现2型糖尿病10年，糖尿病周围神经病变4年，病程长而病深难解，因“下肢凉且麻木加重”，多种治疗均效果不佳。该患者消渴病日久，病在下肢，病本在肾，为糖尿病晚期肾虚阴损及阳，久病入络。四诊合参、分析病机可知，此患者下身肢体脉络失养，本虚在肾，肾阳的温煦和肾阴的濡养均不足，不能振奋阳气、补精生髓；加之糖尿病病久耗气伤阳，患者气虚阳微，阳气不达四末，则易气血鼓动无力，加之经脉寒凝失煦，最终导致患者气血流通不利，不能通达下肢；同时，患者脾阳失于下焦肾阳的温煦，出现脾胃肠腑的运化、传导不及，故见腹胀、大便欠畅。该患者本虚标实，中医辨证当为肾虚血瘀，兼有气虚、阳虚，应治以补肾益气，活血温通。方中淫羊藿、菟丝子、女贞子、枸杞子补肾强腰膝为君药。党参、黄芪、白术益气通阳，健脾助运；当归、白芍、赤芍、桃仁、鸡血藤活血通脉。以上八药共为臣药。肉桂、细辛、干姜温经通络为佐使药。2诊时因季节变更，患者虚象、寒象改善的同时又有虚热从上焦渐出，故对症去温燥之干姜，加桑白皮、黄柏，清热化痰的同时清泻下焦虚热，引浮热从下而出，考虑患者虚象、寒象仍未尽退，全方主体同前。3诊时患者症状进一步减轻，余症减消，但大便欠畅未改善，疑是消渴日久，耗伤肠道津液所致，故顺势加肉苁蓉补肾助阳，润肠通便，再加全蝎增其走窜肢体经络之力，进一步增加全方补肾、活血之力。经方药随证加减治疗后，该患者肾虚得以改善，瘀滞得以疏通，故诸症缓解，病情好转。

4 结   语

DPN作为糖尿病的慢性并发症，多见于糖尿病后期，随糖尿病进展发病，病性属本虚标实。病位在肢体、脉络，与肾关系密切。临床上麻、凉、痛、痿症状以双下肢为主。中医病机以肾虚加重为发病基础，以血瘀为病进之助。夏军教授认为，肾虚则全身阴阳乏源，肢体失养、气血失运，易导致血行瘀滞、脉络痹阻，加重麻、凉、痛、痿等临床症状。临证当治以补肾益气，活血温通，使一身阴阳得源、形体得养、血运有常，方能标本兼治，改善DPN的预后与症状。

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