尤昭玲运用药对治疗妇科痛证的经验

引用：孙梦林，尤昭玲，张紫娟，游卉.尤昭玲运用药对治疗妇科痛证的经验[J].中医药导报,2024,30(5):161-163,167.

妇科痛证是女性全生命周期中都可能出现的，以疼痛为主要表现的疾病的总称，主要见于原发性痛经、子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病等。临床上，西医对于妇科痛证无特效药物，以布洛芬、对乙酰氨基酚等解热镇痛药物治疗为主。近年来高效孕激素常用于子宫内膜异位症引起的痛经，临床发现其疗效欠佳，且异常子宫出血的不良反应较为多见。

尤昭玲教授，第二届全国名中医，博士后导师，第四批国家名老中医学术继承指导老师，从事中医妇科临床、科研、教学四十余载，学验俱丰。尤昭玲教授认为妇科痛证若以胞宫为核心，胞脉胞络引起的下腹部及腰骶部疼痛谓之妇科本经痛证，若伴随着月经周期而引起的其他经脉循行部位的疼痛，如经期头痛、经前乳房胀痛等，均属于妇科他经痛证。药对指两味中药配对应用，是复方中最小组方单位，临床具有重要意义。尤昭玲教授善用药对，笔者有幸师从尤昭玲教授数年，现将尤昭玲教授运用药对治疗妇科痛证的经验总结如下，以飨同道。

1 辨治思路

1.1 妇科本经痛证 尤昭玲教授治疗妇科痛证以“肝”为主，认为妇科疾病以“调肝”为临证重要一环[1]。痛证的发病不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”，妇科痛证也不例外。尤昭玲认为现代女子生活及工作压力大，痛证发病以“不通”为主，肝郁气滞为主要病机，故喜用疏肝理气之法。尤昭玲教授还喜用升降配伍，调节脏腑气机的紊乱，因势利导，到达治疗疾病的目的。尤昭玲教授重视药物炮制方法对于药物功效的影响，并强调不同的用药目的选用不同的炮制方法，以增强药物功能或引药入经，从而提高临床疗效。常用药对如下：

1.1.1 醋香附-佛手 香附，味辛、微苦、微甘，性平，归肝、脾、三焦经，有疏肝解郁、理气宽中、调经止痛之效，为妇科调经之要药，且醋炙可增强疏肝止痛之效[2]。李时珍《本草纲目》言其为“气病之总司”“女科之主帅”。现代研究表明香附的石油醚提取部位能调经止痛[3]，且香附的提取物对中枢神经系统具有较强的解热镇痛效果[4]。《滇南本草》言“开郁调气要药，女人之至宝也”。香附“用醋浸，醋开郁，消瘀血，顺气”，醋制是香附最常见炮制方法[5]，可将理气解郁之效发挥到最佳。

佛手，味辛苦酸，性温，归肝、脾、胃、肺经，具有疏肝理气、和胃止痛、燥湿化痰的功效。《随息居饮食谱》言佛手：“醒胃豁痰，辟恶，解酲，消食止痛。”尤昭玲教授[1]对于妇科痛症以肝脾不和为主要病机者，常用佛手以理之。研究发现其具有抗炎止痛等的药理作用[6]，其提取物佛手精油具有良好的缓解疼痛的功效[7]。

尤昭玲教授将醋香附-佛手合用治轻度妇科痛证。两药均具有止痛之效，一烈一缓。佛手防醋香附药物燥烈之虞，醋香附防佛手功效缓和之弊。香附、佛手入中下二焦，胞宫为奇恒之腑，位于部位三焦之下焦，取其二药止妇科痛证效佳。仝小林院士运用香附、佛手、香橼三味药理气开郁治郁证，而尤昭玲教授取香附-佛手两药开肝经郁滞止痛。

1.1.2 醋延胡索-川楝子 延胡索，味辛苦，性温，归肝、脾、心经，可活血、行气、止痛。醋制可加强止痛之功。《雷公炮制药性解》言其：“活精血，疗产后之疾，调月水，主胎前之证。一切因血作痛之证并治，酒炒行血，醋炒止血，生用破血，炒用调血。”延胡索经醋制后镇痛效果更佳[8]，且其提取物中延胡索乙素镇痛作用最强、研究最为广泛，为镇痛的代表性成分[9]。

川楝子，味苦性寒，有小毒，归肝、小肠、膀胱经，具有疏肝泄热、行气止痛、杀虫之功。炒用可使寒性减弱。《本经逢原》载：“川楝，苦寒性降，能导湿热下走渗道，人但知其治疝之功，而不知其荡热止痛之用。”现代研究[10]表明川楝子的各炮制品都能抗炎镇痛，其中以盐川楝子作用最强。炒用[11]可减弱苦寒之性，降低毒性，增强疏肝理气止痛之力。

尤昭玲教授将延胡索-川楝子用于中度妇科痛证。延胡索和川楝子为金铃子散的组成药物，川楝子泻气分热，延胡索行血分滞。两者寒热配伍，共奏清热行气止痛之功[12]。一味延胡索虽有止痛之效，但金铃子散的镇痛效果相比延胡索要更加持久[13]。《本经逢原》言：“古方金铃子散，治心包火郁作痛，即妇人产后血结心痛，亦宜用之。以金铃子能降火逆，延胡索能散结血，功胜失笑散而无腥秽伤中之患。”

1.1.3 盐荔枝核-桔梗 荔枝核，味甘、微苦，性温，入肝肾经，能行气散结，祛寒止痛。《本草纲目》言“荔枝核入厥阴，行散滞气”，可“治颓疝气痛，妇人血气刺痛”。《本草备要》载其配伍香附治妇人血气痛，盐汤或米饮下效佳。现代药理研究[14]表明，荔枝核具有抗炎、抗氧化、降糖、调脂等多方面作用。荔枝核盐制后，引药入肾，专于治疝止痛[15]。

桔梗，味苦辛，性平，入肺经，可宣肺、祛痰、利咽、排脓。《神农本草经》载桔梗“主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气”。《本草备要》言其“宣通气血，泻火散寒，载药上浮”，且凡“下痢腹痛、腹满肠鸣，并宜苦梗以开之”。现代研究[16]表明，其具有抗菌、抗氧化、降糖、降压等药理作用。

尤昭玲教授将盐荔枝核-桔梗用于中度妇科痛证。古今鲜有将荔枝核与桔梗配伍止痛。尤昭玲教授认为，桔梗入肺，肺朝百脉则气达，通调水道则血畅。荔枝核形如睾丸，古云肾子，并具温性，故可温肾之精，且入肝经，调肝之气。盐荔枝核与桔梗，一升一降，辛温芳香，通达气血，通则不痛。

1.1.4 五灵脂-蒲黄 五灵脂，味苦咸甘，性温，归肝经，能活血止痛，化瘀止血。《本草蒙筌》言其：“通经闭，及治经行不止；去心疼，并疗血气刺疼。”《景岳全书》载其“大能行血行气，逐瘀止痛，凡男子女人有血中气逆而腹胁刺痛，或女人经水不通，产后血滞”，用之效捷。五灵脂是临床上通利血脉、散瘀止痛常用药，主治瘀血所致的各种疼痛[17]。现代药理研究[18]表明，五灵脂具有抑制血小板聚集、抗菌等活血作用。

蒲黄，味甘性平，入肝、心包经，可止血、化瘀、利尿通淋。《景岳全书》载其“通妇人经脉，止崩中带下，月经不调，妊妇胎漏堕胎，血运血癥，儿枕气痛，及跌扑血闷”。有研究[19]发现蒲黄的乙醇提取物具有显著的镇痛作用。

尤昭玲教授将五灵脂-蒲黄用于重度妇科痛证。《本草纲目》载蒲黄“与五灵脂同用，能治一切心腹诸痛”。两药组合名曰“失笑散”。尤昭玲教授秉承“急则治其标，缓则治其本”的原则，只有重度痛证时才会使用，因蒲黄与五灵脂不益极虚之人，恐有耗气伤血之弊，待痛止后适当予补气健脾益肾之法，培补正气。

1.2 妇科他经痛证 对于妇科他经痛证，尤昭玲教授在整体辨证论治的基础上，加用分经论治，且对于不同部位的疼痛。根据部位的特性、所属经络的差异、阴阳属性的差别用药各不同。妇科他经痛证以任督二脉及肝经随行处的疼痛为主。任督二脉皆起于胞中而同出会阴，而“女子以肝为先天”，女子依靠肝经气血滋养。常用药对如下：

1.2.1 蔓荆子-谷精草 蔓荆子，味辛苦，性微寒，归膀胱、肝、胃经，具有疏散风热、清利头目之功。《珍珠囊》载蔓荆子：“凉诸经血，止头痛，主目睛内痛。”《开宝本草》言其“主风头痛，脑鸣，目泪出”。现代研究表明，蔓荆子提取物具有抗炎、提高免疫应答[20]、解热镇痛[21]等作用。

谷精草，味辛甘，性平，归肝肺经，具有疏散风热、明目退翳之效。《本草纲目》称其“能上行阳明分野，凡治目中诸病，加而用之，甚良”。《本草便读》曾记载：“凡一切头风目疾等证，皆治之。”药理研究[22]表明，其主要药效以抗菌为主。

尤昭玲教授将蔓荆子-谷精草用于治疗经期血管性头痛。血管性头痛属“头风”范畴，又称为偏头痛。经期气血凝聚胞宫胞脉，易致清窍失养而发头痛。蔓荆子主治太阳头痛，谷精草主治阳明头痛，两药配伍入阳经而引动气血温养上窍。

1.2.2 白芷-川芎 白芷，味辛性温，归肺、胃、大肠经，可解表散寒，祛风止痛，宣通鼻窍，燥湿止带，消肿排脓。《景岳全书》言：“其性温散败毒，逐阳明经风寒邪热，止头痛头风头眩，目痛目痒泪出……治鼻鼽鼻渊，齿痛眉棱骨痛。”研究[23]表明白芷活性成分可缓解偏头痛。

川芎，味辛性温，归肝、胆、心包经，可活血行气，祛风止痛。《神农本草经》言川芎“主中风入脑头痛、寒痹，筋脉缓急，金疮，妇人血闭无子”，为“血中气药”，又能“上行头目”，为治头痛之要药。川芎总生物碱具有抗偏头痛活性[24]。

尤昭玲教授将白芷-川芎用于治疗经期三叉神经痛。三叉神经痛也属于“头风”范畴，其疼痛部位明确，以面部及额为主，疼痛较为剧烈。经期若不慎感染风寒，邪气闭塞清窍，不通则痛，邪气愈盛，邪正交争愈烈，头痛愈剧。白芷主治阳明头痛，川芎主治太阳头痛，且两药均为辛温发散之品。头为诸阳之会。两药合用，散邪气而温阳气，使正气得复、邪气自败，从而头痛自消。

1.2.3 柴胡-郁金 柴胡，味辛苦，性微寒，归肝、胆、肺经，具有疏散退热、疏肝解郁、升举阳气的功效。《药性论》言其：“能治热劳，骨节烦疼，热气肩背疼痛，宣畅血气，劳乏羸瘦。”现代药理研究[25]表明，柴胡具有解热、抗病毒、抗细菌内毒素、抗炎、降血脂、提高免疫力等作用。

郁金，味辛苦，性寒，归肝、胆、心、肺经，可活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄。《本草纲目》言郁金“入心及包络，治血病”。《景岳全书》言其单用“治妇人冷气血积，结聚气滞，心腹疼痛，及产后败血冲心欲死”。其药理作用主要有抗炎镇痛、保护心脑血管、抗氧化、抗抑郁等[26]。

尤昭玲教授将柴胡-郁金用于治疗经前乳房胀痛。经前血聚胞宫，冲任之脉气血旺盛，肝经疏泄功能旺盛则气血尚可调达。若患者素体肝郁，肝经气血郁滞，其所经之处皆有气滞表现。女性乳房属肝经，肝郁血滞，则不通则痛，且多表现为胀痛。柴胡、郁金均入肝经，引药入肝经，而解肝郁，行气滞，散气结，从而达到通则不痛的目的。

2 验案举隅

患者，女，38岁，2021年7月9日初诊。主诉：经行腹痛25年，无孕求，确定已避孕。现病史：既往月经规律，13岁初潮，经期10 d余，月经周期26～28 d。LMP：2021年6月20日，PMP：2021年5月26日，月经量正常，色暗红，无血块，重度痛经，经期以小腹部疼痛为主，自诉需服用解热镇痛类药物止痛，经前乳房胀痛。舌暗，苔白，脉弦。G4P2P2（2010年顺产一女，2011年顺产一男。既往人流2次，时间不详）。2019年8月25日CA125：78.9 U/mL。2019年7月8日TSH：2.85 mIU/L。2021年7月8日CA125：47.18 U/mL；CA199：28.12 kU/L；HE-4：43.51 pmol/L。2021年7月8日经阴道四维超声提示：子宫大小61 mm×59 mm×63 mm，腺肌症可能；腺肌瘤47 mm×39 mm×52 mm；子宫内膜厚5.8 mm，C型；肌层结合带回声不均匀，整体回声不均匀；内膜容受性：子宫血流2级，内膜不规则蠕动；左卵巢大小33 mm×21 mm×21 mm，内可见1个小卵泡（16 mm×14 mm），卵巢内可见黄体声像，卵巢内可见巧克力囊肿15 mm×11 mm，输卵管积水85 mm×20 mm；右卵巢大小34 mm×15 mm×19 mm，内可见3个小卵泡，输卵管积水63 mm×26 mm。既往病史：2019年7月于湖南中医药大学第二附属医院开腹行左侧卵巢巧克力囊肿剥离手术。否认药物食物过敏史。否认其他慢性疾病及传染病史。西医诊断：子宫腺肌症合并腺肌瘤；左巧克力囊肿术后复发；双侧输卵管积水；卵巢储备功能下降。中医诊断：痛经；辨证：气滞血瘀证。治法：活血消癥，理气止痛。自拟尤氏妇炎方加减，处方：党参15 g，黄芪15 g，白术15 g，甘草5 g，蒲公英10 g，两面针12 g，白芍12 g，续断10 g，泽泻10 g，三七花5 g，土贝母15 g，土茯苓15 g，土鳖虫15 g，墨旱莲10 g，槐花10 g，五灵脂6 g，蒲黄10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2021年8月1日。LMP：2021年7月18日，患者诉月经量正常，经期缩短至7 d干净，痛经较前有所缓解。予上方去墨旱莲、槐花止血，五灵脂、蒲黄止痛，加盐川楝子10 g，醋延胡索15 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2021年9月3日。LMP：2021年8月16日，患者诉经期7 d，痛经较前明显缓解，守2诊方再进14剂，煎服法同前。建议2021年9月于月经来潮干净后复查经阴道四维超声评估病情变化。

2023年2月电话随访，患者诉药服尽后，自行服用2诊方3个周期，复查腺肌瘤较前减小，痛经基本控制，偶情绪变化剧烈时发作。

按语：胞宫气血由经前充盛到经期泻溢、经后暂虚，气血变化急骤，易受病邪干扰，邪气阻滞气机，使气血运行障碍，经血泻而不畅，导致胞宫气血不畅，“不通则痛”，积久成癥瘕。尤昭玲教授秉承中西医结合的思想，通过多年临床经验总结子宫内膜异位症属中医“血瘕”范畴，治疗上当用嗜血之品。患者表现为痛经，对症可选有止痛之效的中药以解患者之苦疾。该方选用党参、黄芪、白术以健脾益气，气为血之帅，气可行血；三七花、两面针活血化瘀通经；泽泻归肾经，利尿泄浊，引血下行，给血瘕之邪以出路；土贝母、土茯苓利湿化痰，消癥散结；土鳖虫破血逐瘀而消积通经；蒲公英消肿散结；白芍养血调经，柔肝止痛；续断补益肝肾；五灵脂和蒲黄为失笑散的组成，活血祛瘀止痛之效强；甘草调和诸药。全方消中有补，使消癥而不伤正，补气而不留邪。2诊时患者痛经症状较前缓解，改失笑散两味为金铃子散，奏清热行气止痛之功，疗效明显。3诊时患者痛经较前明显缓解，故续服2诊方以进一步巩固疗效。

3 结   语

各学术流派对于妇科痛证临床治疗经验有异，海派朱氏妇科[27]将妇科痛证分五证，治用五法——温、化、清、和、补，方以加味没竭汤加减。杨家林教授重视肝郁病机，治以疏肝为主，方选四逆散加减[28]。陈啸山教授认为妇科痛证多实多滞，治以调和之法，选用四物汤合金铃子散加减[29]。尤昭玲教授辨虚实、分经络论治，在排除了恶性病变的前提下，把有无孕求作为治疗分案的分水岭，对于无孕求患者，以止痛为主，根据疾病不同、疼痛程度不同、疼痛部位不同、伴随症状不同，选方用药亦有异；对于有孕求患者，以助孕为主，止痛为辅。

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（收稿日期：2023-07-12 编辑：时格格）