蒋益兰基于“脾土不足，瘀毒致病”理论治疗癌性疼痛经验

引用：徐伟鸿，李思思，廖菁菁，陆毅，王其美，蒋益兰.蒋益兰基于“脾土不足，瘀毒致病”理论治疗癌性疼痛经验[J].中医药导报,2024,30(4):169-172.

疼痛是人类的第五大生命体征，是恶性肿瘤患者特别是晚期癌症患者最常出现且最难忍受的症状之一。晚期恶性肿瘤患者发生癌性疼痛的概率为60%～80%，其中一部分表现为重度且难以控制的疼痛[1-2]。目前针对癌性疼痛的治疗，主要是遵循世界卫生组织提出的三阶梯治疗原则。对于中重度癌痛的患者首选阿片类药物，然而长期使用阿片类药物易出现恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等不良反应以及药物成瘾性[3-4]。中医药治疗癌痛有整体调理和治疗局部病灶的效果，疗效明显，不良反应较少，且没有明显的药物依赖性[5]。研究[6]表明中医药疗法联合三阶梯止痛药物使用能进一步提高患者疼痛缓解率、降低止痛药物毒副作用。

蒋益兰教授，博士研究生导师，师从国医大师潘敏求教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合防治恶性肿瘤工作三十余载，积累了丰富的临床经验。针对癌性疼痛的治疗，蒋益兰教授凝练总结出“脾土不足，瘀毒致病”的基本病机特点。笔者跟师随诊多年，收获良多，现将蒋益兰教授治疗癌性疼痛的临床学术思想及用药经验总结如下。

1 溯源之历史源流

癌性疼痛在中医学中无独立病名，统一归纳到“疼痛”的范畴。癌性疼痛多表现为不同脏器、不同部位的疼痛。譬如肺癌、食管癌的患者大多以胸痛为主，消化道肿瘤则大多以腹痛为主要表现，而颅脑的肿瘤可表现为头痛，骨转移的患者则大多以全身骨痛为主要表现。古代的医学典籍中亦有与癌性疼痛相关的记载。《诸病源候论》载：“诊得肺积，脉浮而毛，按之辟易，胁下气逆，背相引痛。”[7]其论述的症状体征与肺癌患者的胸痛相类似。《灵枢·经脉》云：“是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀，善噫，得后与气，则快然如衰，身体皆重。”[8]与肝癌、胃癌患者腹胀腹痛、恶心呕吐等症状相类似。关于癌性疼痛的病机论述，古代医家概括总结为“不荣则痛”“不通则痛”两类[9]。《金匮翼》云：“肝虚者,肝阴虚也……阴虚血燥，则经脉失养而痛。”[10]指出若气血津液不足则无力濡养经脉，引发疼痛。《素问·举痛论篇》谓：“经脉流行不止……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”[11]指出疼痛的发生源于气血经脉运行不畅。古代医家对于疼痛的病机治疗论述，为现代肿瘤患者的疼痛治疗提供了充分的理论依据。

2 析因之病机

蒋益兰教授认为，临床上癌性疼痛很少存在单纯实证或虚证，多为虚实夹杂之证，并且提出癌性疼痛的发生主要由脾土不足之内因与瘀毒之外因共同导致。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干。”[11]认为正气虚，无力抗邪外出故而致病。蒋益兰教授提出癌性疼痛的发生最重要的内因乃正气不足，而脾胃不足又与正虚密切相关。李东垣云：“则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[12]其认为脾胃之气虚实与否与正气的虚实密切相关，欲扶正先健脾。蒋益兰教授认为脾胃是气血生化之源泉，乃后天之根本，脾土不足则气血生成不足，进而无力抗邪。加之脾胃功能亏虚易生痰湿，日久化热蕴毒，妨碍血行日久生癌肿[13]。恶性肿瘤患者在接受手术、放射治疗、化学治疗、免疫治疗、靶向治疗等一系列抗肿瘤治疗后，均存在不同程度的脾胃亏虚，因此蒋益兰教授在恶性肿瘤不同阶段的治疗中格外重视顾护脾胃[14]。《灵枢·刺节真邪》提到：“虚邪之中人也，洒晰动形，起毫毛而发腠理。其入深，内搏于骨，则为骨痹……虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著。寒胜其热，则骨疼肉枯。热盛其寒，则烂肉腐肌为脓……内伤骨为骨蚀。”[15]对于多发性骨髓瘤、骨恶性肿瘤患者之癌痛，蒋益兰教授认为其发生的病变部位在骨，与脾肾亏虚关系密切。脾肾亏虚，致先后天之本虚损，进而气血不荣，骨失所养为骨痛发生之内伤基础。《中藏经·痈疽疮肿第四十一》载：“夫痈疽疮肿之所作，皆五脏六腑、畜毒不流则生矣，非独因荣卫壅塞而发者也。”[16]提出了恶性肿瘤瘀毒致病的概念。脾胃不足，饮食不节，则致脾胃运化功能失司，气机升降失常，进而六淫邪毒乘虚而入导致湿热痰瘀毒积聚成瘤。情志不畅，则肝失疏泄，气机运行不畅，血行受阻，导致气滞血瘀，日久化毒。六淫邪气侵袭机体，邪入血分，影响血液正常运行，久成瘀毒。气滞、血瘀、痰凝、毒聚搏结终致瘀毒产生，瘀毒日久，则生癌肿，故而引发疼痛。

3 施治之治疗用药特色

《景岳全书》云：“凡积聚之治……不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补……治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”[17]总结出治疗癥瘕积聚的四大治法——攻、消、散、补。蒋益兰教授根据癌性疼痛“脾土不足、瘀毒致病”的病机，提出“健脾益气、化瘀解毒”的治法，同时依照大体治疗原则，在临床用药上，根据患者体质虚实偏向，灵活运用攻、消、散、补四法。

3.1 补益 蒋益兰教授常用人参、党参、黄芪、茯苓、白术等药物以健脾益气而资生化之源，健脾利湿而助枢纽之运化，共奏扶正固本、调补气血阴阳之功。且其喜配伍薏苡仁，取其“甘益胃，土胜水，淡渗湿。泻水所以益土，故健脾”[18]以奏健脾益胃利水之效。针对骨恶性肿瘤引起癌痛者，其在健脾基础上配伍黄精、淫羊藿、枸杞子、怀牛膝、菟丝子、女贞子、杜仲等补肾填精壮骨之品。现代药理研究[19-23]表明，菟丝子能通过抑制成骨细胞凋亡改善恶性肿瘤骨转移，黄精中有效成分黄精多糖对于成骨细胞增殖分化凋亡过程能起到一定的抑制作用；淫羊藿可诱导破骨细胞前体细胞向破骨细胞分化；女贞子多糖可以改善IL-1β引起的关节软骨损伤及相关炎症反应。

3.2 消散 临床上蒋益兰教授喜用郁金，取其“行滞气，亦不损正气。破瘀血，亦能生新血”[18]之效。郁金能开肺金之郁、利脾胃之气机，同时能起到抗肿瘤的作用[24]。现代研究[25]表明郁金可通过增加CD34表达和降低HIF1a表达，促进肿瘤来源的HCC内皮细胞血管正常化以此达到抗肿瘤的作用。蒋益兰教授常在处方中配伍延胡索、三七、丹参等活血行气化瘀药物，并酌情配伍白花蛇舌草、重楼、藤梨根、土贝母、菝葜等清热解毒散结止痛药物。再根据疼痛部位随证加减，腰痛者，加用杜仲、续断、桑寄生等；肢节疼痛者，加用路路通、蜂房、莪术、威灵仙等；上肢部疼痛者，加葛根、姜黄、桑枝；脊柱处疼痛者，加用狗脊。

3.3 虫类药 针对病位深、疼痛剧烈者，蒋益兰教授灵活运用虫类药物以攻毒散结、通络止痛。《温病条辨》云：“且以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”[26]虫类药善行走窜，辛、咸味者居多,辛味能散能行。蒋益兰教授在临床上常用蜈蚣、全蝎、土鳖虫、守宫等药物，取其攻坚破血、除积化瘀、消癥散结之功。现代研究[27]证实，虫类药能起到明显的抗肿瘤免疫效应。对于虫类药物的使用，蒋益兰教授主张中病即止，严格按照药典规定剂量及煎服方法使用[28]，同时注重顾护脾胃，以防攻伐太过碍脾、破血、动风。

3.4 中医外治 中医外治疗法配合治疗癌性疼痛被证实能提高疼痛缓解率、改善患者生活质量[29]。蒋益兰教授认为内外皆治能发挥其独特疗效和优势。有研究[30]表明中医定向透药治疗癌性疼痛有较好的效果，临床上常推荐癌性疼痛患者使用活血止痛中药如冰片、三七、血竭、大黄等配合中医定向透药仪治疗。在国医大师潘敏求教授带领下，研制开发院内制剂“三王止痛膏”。该膏及由大黄、马钱子、全蝎、千蟾皮、重楼、山慈菇、姜黄、麝香、冰片等二十余味中药组成。贴敷于阿是穴，隔日一换，以化瘀软坚，解毒止痛。临床研究显示配合使用三王止痛膏贴敷治疗各种癌性疼痛，止痛总有效率达93.3%，止痛平均持续时间为16.6 h。中药经体表给药，通过皮肤和黏膜的吸收，药力直达病所，毒副作用小，起效快，维持时间长[31]。另外院内自制外用蟾龙镇痛化瘤膏被证实具有良好的改善癌性疼痛的作用，能通过改善机体炎症因子水平从而达到控制疼痛的作用[32]。

4 验案举隅

患者，男，81岁，2023年4月4日初诊。主诉：确诊肺鳞癌1年余，消融术后7个月。现病史：患者于2022年3月18日因“反复咳嗽咳痰”至外院就诊。完善胸部增强CT提示：（1）左肺上叶前段不规则结节，性质待定：周围型肺CA？伴右侧第十后肋骨转移可能，建议完善SPECT及必要时经皮穿刺活检；（2）支气管疾患，肺气肿，肺大疱，双肺间质性肺炎。主动脉及部分冠状动脉多发钙化；（3）双下肢动脉硬化性闭塞症，腹主动脉及双侧髂血管动脉硬化。PET-CT提示：左肺上叶前段结节，糖代谢异常增高：周围型肺癌可能性大，建议结合活检病理。双肺门区及纵隔7组多发糖代谢增高小淋巴结：反应性增生可能性大。右侧第十后肋骨质密度增高，糖代谢不高：多为良性改变。随后患者行经皮肺穿刺活检术，病理提示：（左上肺结节穿刺）非角化型鳞癌，建议至病理科完善基因检测。免疫组化结果提示：TTF1-1（-），NapsinA（-），CEA（-），CK5/6（+），CK7（+），P40（+），PD-L1表达阴性，TPS＜1%。分别于2022年4月19日和2022年9月6日于外院行微波消融治疗，具体治疗情况不详。考虑患者年事已高，患者及家属拒绝行放化疗等全身抗肿瘤治疗，欲规律门诊口服中药及氨酚羟考酮片镇痛治疗。2023年2月20日复查PET-CT提示：肺癌介入消融治疗。与2022年3月30日老片对比，现片提示：（1）左肺上叶前段结节较前增大，糖代谢较前增高，双肺门区及纵隔7组多发淋巴结较前增大且糖代谢较前增高，新见纵隔5组糖代谢增高淋巴结，考虑治疗后肿瘤较前进展。（2）左肝低密度灶，无糖代谢增高，情况基本同前。（3）右侧第10肋骨密度增高，糖代谢不高，多为良性改变。既往病史：2型糖尿病、冠心病。刻下症见：神清、精神尚可，全身乏力，偶伴恶心呕吐，纳差，稍有胸闷胸痛，疼痛尚可忍受，气促，活动后加重，无明显咳嗽咳痰，无口干口苦，二便调，夜寐欠安。舌淡红，苔厚腻，脉弦细。西医诊断：（1）左肺恶性肿瘤（微波消融术后鳞癌T4N2M1Ⅳ期）；（2）2型糖尿病；（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（4）肺气肿；（5）肺大疱；（6）双肺间质性肺炎。中医诊断：肺癌；辨证：脾胃亏虚，瘀毒内结。治法：健脾扶正，化瘀解毒。方选肺复方加减，处方：人参10 g，白术10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，灵芝10 g，黄芪30 g，桔梗10 g，白花蛇舌草30 g，臭牡丹30 g，甘草5 g，枸杞子10 g，百合15 g，瓜蒌皮10 g，山楂10 g，麦芽10 g，郁金10 g，龙葵15 g，石见穿15 g，砂仁5 g。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱服药期间禁食狗肉、羊肉、海鲜等辛辣油腻之品。

2诊：2023年5月9日，患者诉咳嗽，伴痰中带血，左胸部阵痛，需口服氨酚羟考酮片（1粒/次，1次/4 h，口服）止痛，易汗出，全身乏力嗜睡，仍有纳差，大便干结，夜寐欠安。舌淡红，苔薄白，脉沉细。2023年5月6日复查胸部及全腹增强CT提示：（1）左上肺占位，考虑肺Ca，邻近胸膜受累，纵隔及左肺门淋巴结转移可能（较大截面50 mm×33 mm、42 mm×30 mm，较前稍减小）。（2）左肝稍低密度灶，囊肿？（3）双侧肾上腺增粗。（4）腹膜后多发小淋巴结。CT提示患者左肺占位较前缩小。予上方去枸杞子、白术，加浮小麦30 g，蒲黄炭10 g，仙鹤草30 g，三七5 g，延胡索10 g。30剂，煎服法同前。

3诊：2023年6月20日，患者诉咳血痰较前好转，胸口疼痛较前稍缓解，氨酚羟考酮减量（1粒/次，1次/6 h，口服），大便干结，三四日一行，食欲较前好转。舌淡红，苔薄白，脉细。予上方去山楂、浮小麦、仙鹤草，加用柏子仁30 g，火麻仁30 g，厚朴10 g，白芍15 g。30剂，煎服法同前。

2023年7月20日回访，患者诉疼痛症状较前好转。2023年7月16日复查CT肿块无明显增大，已无咳血痰，现病情尚稳定。嘱患者续服3诊方，3个月后门诊复诊。

按语：本案患者为老年男性，晚期肺癌患者，年逾八旬，消融术后，手术戕伤元气，脾胃亏虚，脾虚则运化失职，气血生化无源。患者之乏力、纳差、嗜睡均责之于脾虚。“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”正气愈虚则瘀积愈盛，日久经脉阻塞不通，故引起疼痛。结合舌脉辨证属脾土不足、瘀毒内结之证，处方中人参、黄芪为君药，益气健脾，补气扶正。灵芝、白术、茯苓健脾补益气血；半夏、桔梗、瓜蒌皮宣肺降逆化痰；郁金破瘀行滞，散结止痛。以上均为臣药。蒋益兰教授认为该患者肺癌晚期，暂未行全身性抗肿瘤治疗，处方应侧重清热解毒散结抗肿瘤，故加用白花蛇舌草、臭牡丹、石见穿、龙葵以清热解毒散结，佐以砂仁行气散结。另初诊时患者疼痛症状尚可忍受，暂不过分使用止痛类药物；食欲欠佳，佐用山楂、麦芽和胃消食导滞。2诊时患者出现咳血痰，加用蒲黄炭、仙鹤草止血；汗出不止，浮小麦以敛汗并兼顾甘润益胃；左胸部疼痛较前明显，加用三七、延胡索活血止痛；为防温补太过，暂去白术、枸杞子。3诊时患者咳血、疼痛、汗出症状较前好转，大便秘结，加用柏子仁、火麻仁润肠通便，厚朴行气通腑；芍药以养血和营止痛。在诊治过程中，详察间甚，灵活调整处方，取得良好效果。

参考文献

[1]癌症疼痛诊疗规范(2018年版)[J].临床肿瘤学杂志，2018，23(10)：937-944.

[2] MAGEE D，BACHTOLD S，BROWN M，et al. Cancer pain：Where are we now?[J]. Pain Manag，2019，9(1)：63-79.

[3] TYAGI N K，DHESY-THIND S. Clinical practice guidelines in breast cancer[J]. CurrOncol，2018，25(11)：151-160.

[4]王玉如，刘寨东.癌性疼痛的中医治疗研究进展[J].中国医药导报，2022，19(31)：49-52.

[5]王双生，王彦晖，苏京平，等.中西医综合梯级止痛疗法治疗癌痛探析[J].中华中医药杂志，2020，35(1)：198-202.

[6]吴驻林.中医干预措施联合三阶梯止痛法治疗癌痛的网状Meta分析[D].广州：广州中医药大学，2019.

[7]巢元方.诸病源候论[M].黄作阵，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997.

[8]杨建宇，李杨，祁烁.黄帝内经灵枢[M].郑州：中原农民出版社，2022.

[9]李中玉，曲骞，吴娇，等.吴煜治疗癌性疼痛经验介绍[J].辽宁中医杂志，2021，48(1)：38-40.

[10]尤怡.金匮翼[M].2版.许有玲，校注.北京：中国中医药出版社，2005.

[11]王冰.黄帝内经素问[M].戴铭，张淑贤，林怡，等，点校.南宁：广西科学技术出版社，2016.

[12]李东垣.脾胃论[M].张年顺，校注.北京：中国中医药出版社，2007.

[13]简小兰，蒋益兰，曾瀚，等.蒋益兰教授从脏腑经络辨证论治乳腺癌经验探析[J].湖南中医药大学学报，2017，37(4)：387-389.

[14]赵晔，蒋益兰，唐建清.蒋益兰从脾胃论治老年中晚期胃癌经验[J].湖南中医杂志，2020，36(7)：21-23.

[15]黄帝内经·灵枢[M].包来发，张玉萍，鲍健欣，等，注.福州：福建科学技术出版社，2012.

[16]华佗.中藏经[M].农汉才，点校.北京：学苑出版社，2007.

[17]张介宾.景岳全书[M].影印本.赵立勋，主校.北京：人民卫生出版社，1991.

[18]汪昂.本草备要[M].北京：中国医药科技出版社，2019.

[19]孙奇华，蔡红慧，何爱玉，等.菟丝子黄酮通过调控ZBED3-AS1影响成骨细胞凋亡[J].中国病理生理杂志，2021，37(2)：306-314.

[20]汤静，宋辉，孙向明，等.中药菟丝子抗肿瘤作用研究进展[J].特产研究，2023，45(2)：131-136.

[21]吴华杰，赖震，余刚.黄精多糖对肝泡型包虫病骨转移大鼠成骨细胞增殖、分化和凋亡的影响研究[J].中国地方病防治，2022，37(6)：534，537-538.

[22]赵雪强，蒋碧佳，银建华，等.淫羊藿素对人肺腺癌细胞诱导破骨细胞前体细胞向破骨细胞分化的影响及机制[J].山东医药，2021，61(4)：5-9.

[23]张安琪，郑福增，周子朋，等.女贞子多糖对IL-1β诱导的关节软骨细胞损伤和炎症反应的作用[J].中成药，2022，44(5)：1447-1453.

[24]刘俊宏，方慧，杨文通，等.温郁金抗肿瘤有效成分及相关机制进展[J].中华中医药学刊，2023，41(7)：33-37.

[25] ZANG W H，BIAN H A，HUANG X Z，et al. Traditional Chinese medicine (TCM) Astragalus Membranaceus and Curcuma Wenyujin Promote Vascular Normalization in Tumor-derived Endothelial Cells of Human Hepatocellular carcinoma[J]. Anticancer researcn，2019，39(6)：2739-2747.

[26]吴瑭.温病条辨[M].图娅，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997.

[27]苏银芳，王芳，胡琳，等.虫类药蜚蠊精提物调控Th1免疫细胞诱导抗肿瘤免疫效应的研究[J/OL].云南民族大学学报(自然科学版)，2023：1-9.(2023-04-26).https：//kns.cnki.net/kcms/detail/53.1192.N.20230425.1720.010.html.

[28]孔贤，宋程，唐蔚，等.蒋益兰应用虫类药治疗大肠癌经验[J].湖南中医杂志，2022，38(3)：41-44.

[29]赵传琳，任秦有，郑瑾，等.癌性疼痛的中医外治法研究进展[J].中国中医急症，2021，30(4)：740-744.

[30]孙丕云，冯献斌，陈燕华，等.中医定向透药治疗仪治疗癌性疼痛的临床疗效观察[J].中国医药指南，2018，16(13)：5-6.

[31]潘敏求，蒋益兰，苏旭春，等.三王止痛膏实验研究[J].湖南中医杂志，2001，17(2)：55-57.

[32]欧阳灿，邓天好，侯公瑾，等.外用蟾龙镇痛膏对中度癌痛患者止痛作用的临床研究[J].吉林中医药，2021，41(8)：1054-1057.

（收稿日期：2023-05-22 编辑：时格格）