仝小林基于“态靶辨治”论治糖尿病周围神经病变经验

引用：李正品，胡发权，熊丽媛，周雪梅，李玲秀，王心恒，郑玉娇.仝小林基于“态靶辨治”论治糖尿病周围神经病变经验[J].中医药导报,2024,30(4):161-164.

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，约50%的糖尿病患者进展为DPN[1]。远端对称性多发性神经病变是最常见的类型，主要表现为双侧肢体对称性麻木、疼痛（针刺痛、灼热痛等）、感觉异常（踏棉感、蚁爬感等），并伴有肢体发凉、怕冷等症[2-3]。DPN病情隐匿，发病缓慢，初起一般症状不显，后发展为足部感觉逐渐丧失，最后迅速出现严重的神经性疼痛[4]。目前还没有专门针对DPN治疗的药物，临床治疗除了控制血糖和心血管危险因素外，抗抑郁药和抗惊厥药是缓解DPN症状最常用的药物[5]。以度洛西汀、普瑞巴林为代表的治疗DPN一线药物，长期使用会导致水肿、血糖显著升高、嗜睡、恶心、便秘、食欲不振等多种不良反应[6]。

中医古籍中并无DPN病名，可根据其主要临床症状归属于“消渴”“血痹”“麻木”“不仁”“脉痹”“痹证”“痿证”等范畴[7]。该病多由素体阴虚、饮食不节、情志失调、劳欲过度等因素致使阴液亏损，虚火耗灼津液，病久气血亏虚、阴阳两伤，同时多伴不同程度的气滞或痰凝[8-9]。《景岳全书》[10]曰“气虚则麻，血虚则木”，故DPN患者常表现出肢体疼、麻、木、凉等感觉异常的临床症状。临床上还有一种DPN患者主要表现为四肢皮肤灼热的症状，该类患者在中医上则属于“郁火证”之范畴[11]。仝小林院士将其病机归纳为“诸火郁阻，肤灼窍热，皆属于脾”。脾胃或壅滞、或气虚、或湿困，致使阳气无以散发，郁积于官窍、皮肤及四肢，临床表现以四肢灼热或手足心热为主，通常不伴皮温升高。仝小林院士对于DPN的中医药防治有着丰富的临床经验，本文以其“态靶辨治”思想为指导，建立DPN的中医临床辨治体系，以期为现代中医临床治疗本病提供参考。

1 “态靶辨治”思想在DPN中的运用

1.1 分态分期 仝小林院士将糖尿病的病程进展分为“郁、热、虚、损”四态，DPN多因糖尿病迁延缠绵所致，属于“虚、损”两态。脾瘅或消瘅日久，气滞痰浊瘀阻经络，导致气血运行不畅，络脉瘀滞不通，发而为痹证[12-13]。《叶氏医案存真》[14]言“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。故DPN又属于络病，根据其病程可具体分为络滞、络瘀、络闭三期。DPN早期以络滞为主，络脉失养，气虚则无力鼓动血行，气滞而血行不畅；气血不畅则四肢失于温养，可见四末皮肤发凉或微痛；或因气郁而化热，见手足灼热感。DPN中期络滞进一步发展为络瘀，气血瘀滞于络脉，稽留而不得行，不通则痛，气血凝滞则寒，故此阶段以四肢发凉、麻木、疼痛为主。如《王旭高临证医案》[15]所言：“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰。”DPN晚期病至筋骨，气血脏腑已极，痰湿瘀血互结，闭阻损伤络脉，筋骨断失濡养，进而出现肢体痿弱，废而不用。

1.2 辨虚实寒热  DPN发于糖尿病晚期，久病正气耗损，多为虚证。然病久者，痰瘀毒邪稽留于血络，故常见为虚实夹杂之证。患者常诉气短、乏力、身疲、肢麻等气血亏虚之象，亦有身体刺痛、口唇紫暗、身重如裹、体型肥胖等血瘀痰湿之实证。

DPN临床常见寒、热两型。病寒冷者，常觉四末发凉，甚者肢凉如冰，欲加衣被，欲近热源，入夜为剧。其麻凉之感，常呈对称性。可兼见恶寒畏风，皮肤色暗粗糙，汗毛稀少，皮温较低。寒冷型DPN，多因脾胃阳虚，阳气不得发于四末，皮肤肌表无以温养，寒湿之邪留滞经络。病灼热者，常自觉四肢如烧，灼热疼痛，甚则不能覆盖衣被，可伴皮温升高或者不高。灼热型DPN，其病机在于阴火内发，熏灼脉络。皮温高，扪之烙手者，为阴火实证；皮温不高，扪之不烙手者，为阴火虚证。

1.3 辨证分型  DPN在临床上主要分为气虚血瘀证、阳虚寒凝证和气郁化火证3个证型。其中，气虚血瘀证以手足麻木，肢末时呈刺痛，气短乏力，神疲倦怠为主症，以气血亏虚为虚，气滞血瘀为实，属本虚标实之证。阳虚寒凝证以四末冷痛，得温痛减，遇寒痛甚，下肢为著，入夜加重。该证乃因阳气亏虚，寒凝血结，不通则痛，“寒入骨髓”则痛甚。气郁化火证以四肢灼热如烧，或痛如火燎，手足心热等为主症。李东垣将火热症状描述为“气短精神少……独燎其面”，盖因火郁发之，肌肤腠理郁闭不畅而发为热象。

2 “态靶结合”论治打靶

2.1 据“态”厘清治法

2.1.1 益气活血，全程治络  DPN患者日久，阴阳气血已虚，无力抗邪外出，痰瘀毒邪闭阻经络，故临床出现肢体疼、麻、木、凉等症状。其病在络，其本在气血。DPN无论处于哪个阶段，当以益气活血为要务，全程以治络为核心思想，气行则血行，血行则络通。

2.1.2 通补兼施，寒热并用 寒热在同一人体内亦有偏颇，经络脏腑寒热亦可不同。DPN患者常见四肢麻凉而形体肥胖，伴口干口苦，急躁易怒，大便干燥，小便黄赤，舌红苔黄腻等肝胃热象。因素食肥甘厚味，中满内热，脾胃枢机不利致阳气不得达于四末者，乃“脏腑热，经络寒”，应在温经通络的同时开郁清热，利中焦之枢机。

2.1.3 药有峻性，必有奇效 对于DPN重症神经痛者，常为寒入骨髓，寒凝血结，经脉拘急而出现麻、凉、疼痛剧烈，此时非大温大热之品不能祛其沉寒痼冷，非止痛之峻品不能缓其剧痛。仝小林院士在临床常用制川草乌、制马钱子等毒剧药以攻之温之。恰当的配伍、剂量及正确的煎服方法，能使毒剧药去性存用。在配伍方面，如制川草乌，多配炙甘草、生姜、白蜜共煎以减毒，对于关节疼痛者亦可用络石藤、知母等佐制。在剂量与煎服方法方面，仝小林院士认为乌头用量在120 g是较安全剂量，但需经8 h以上煎煮[16]。临床治疗DPN痛剧者，仝小林院士常用制川乌15～60 g，先煎8 h，未见中毒反应[17-18]。制马钱子药典规定最大用量为0.6 g，但仝小林院士认为如用马钱子粉冲服，起效和早期中毒剂量大约在2.4～3 g，临床治疗肌肉疼痛和肌萎缩时常从0.6 g开始逐步加量，最大量曾用至3 g[19]。

2.1.4 内外合治，改善循环  DPN既病在皮肉，又病在筋骨，内外合治效果更佳。仝小林院士自拟外洗方皮络散热方以配合内服中药，其组成为生麻黄、川桂枝、透骨草、川芎、艾叶、生姜、葱白，各30 g[20]。方中麻黄，桂枝辛香走窜，解表散寒；透骨草祛风除湿通络止痛，兼能活血；川芎活血行气止痛；艾叶散寒止痛；辅以生姜、葱白散寒通阳。诸药合用，共奏散寒除湿、活血通络之功。该方外用可使毛细血管扩张，加速血液流动，引诸药直达病所奏其效。除外洗法之外，还可配合拍打法（双手拍打身体麻木部位）、打坐压腿法（下肢麻木者盘压双腿直至完全无知觉）等以改善局部血流循环，减轻患者的局部症状。

2.2 方药精准打“靶”

2.2.1 益气活血通络 气血乃相辅相成，凡治血病，必当调气。DPN虽为络病，但其病程日久，正气已损，气血俱虚，营气虚则不仁，络脉瘀阻是贯穿DPN整个阶段的核心病机。早期的络滞到络瘀、络闭及络损，都应以益气养血、活血通络为基本治则。

益气活血通络之靶方为黄芪桂枝五物汤，也是治疗血痹的代表方，具有益气活血、温经通络之功。阳气通则瘀血散，血痹得除。常用靶向药物为鸡血藤、首乌藤、莪术、三七。鸡血藤功善活血补血，舒筋活络。《饮片新参》[21]言其“去瘀血，生新血，流利经脉”。临床常用15～45 g以取其舒经止痛、活血通络之效[22]。首乌藤养血而祛风通络，能“行经络，通血脉”。两者枝蔓缠绕，形如络脉，走经络而通血脉，对于血痹者有良效。莪术为行气破血之要药，临床用量多为9～30 g；三七活血祛瘀，常用1～3 g三七粉冲服。两者皆是活血行瘀之良药[23]。

2.2.2 温阳散寒止痛  DPN因寒而瘀者，常出现四末如冰，四肢尤其下肢疼痛剧烈，此为寒凝血结，经络痹阻，治应温阳散寒，温通经络。临床诊治此类重症DPN患者，非辛热毒峻之品无以散寒止痛。

靶方常用乌头汤，有散寒除湿、温阳止痛之效，可主“病历节，不可屈伸，疼痛”，对于DPN寒凝痼结者有奇效。靶药通常选用川乌、草乌。两者皆善祛风除湿而散寒止痛，乃止痛之佳品。草乌比川乌逐寒之力更大且毒性更大，而川乌乃“通阳第一药”，为治疗患者肢体冷痛必用之药[24]。两者合用，大辛大热，能增强逐寒止痛之力。对于重症DPN阴寒凝滞者，两药同用方能建奇功。

2.2.3 发越郁火 安谷者昌，然而饮食不节、形体劳役等因素损伤脾胃，气机升降失常。脾胃气虚不能发散阳气，久郁化火。《黄帝内经》[25]云：“有所劳倦，形气衰少……胃气热，热气熏胸中，故内热。”同时脾胃为气血生化之源，饮食伤胃，脾胃虚弱，气血亏虚。一方面气虚则无力推动血行，血行不畅郁而化热；血虚则无以制阳，浮越于外。另一方面气郁化火煎熬阴分，加重血虚。阴火有余，阳气不足，无以生发，火热不得散而积于肢节经络，应因势利导，治当法东垣，火郁发之，升阳气而散阴火。

靶方主要选用升阳散火汤，方中“升葛柴羌独防”六味，“皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣”。靶药常用桑枝、桑叶、片姜黄、羌活。桑枝通络道而利关节，其形似人体肢节，以通为要；桑叶轻清发散，其叶脉形似脉络，以疏为要。两药相伍，通利络道，疏散邪气，乃治络痹之佳品。临床桑枝常用15～30 g，桑叶常用15～60 g，也可3～5 g代茶饮[26]。片姜黄辛温发散，破血行气而通经止痛，善入肩背肢节；羌活气味雄烈，长于疏散通利，能横行支臂而搜风通痹，“散肌表八风之邪，利周身百节之痛”。两者伍用，祛风湿通经络，破血气利肢节。

3 验案举隅

患者，女，49岁，2015年3月25日初诊。主诉：血糖升高1年。刻下症见：四肢发麻、沉重、皮肤干燥紧绷，下午加重，脚底麻木、电击感。口干口渴，眼干，小便黄，尿频，夜尿多，大便干。舌暗红，苔黄厚腻，脉沉弱。西医诊断：糖尿病周围神经病变。中医诊断：糖络病，血痹；辨证：血痹，气虚血瘀证。治法：益气活血通络、兼清内热。方选黄芪桂枝五物汤加减，处方：黄芪30 g，川桂枝9 g，鸡血藤30 g，羌活9 g，独活15 g，葛根30 g，黄连6 g，知母15 g，生姜9 g。28剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2015年4月28日，患者诉双下肢沉重、发麻稍好转。现症仍口干口渴，久站后双脚麻木无力。大便稍干，夜尿多。舌胖红，苔黄厚腻，脉沉细。予原方去黄连、知母，黄芪增至45 g，川桂枝增至15 g，独活增至30 g，加川芎30 g，三七粉（分冲）3 g。28剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2015年11月9日，患者停药5个月后复诊，自觉手脚麻木明显改善。现症仍见四肢麻木，入睡困难，腰部两侧疼痛，不影响转侧，尿频，夜尿3～4次。口略干，大便一日一行，略干。舌红，苔黄腻，脉沉滑。处方：黄芪45 g，川桂枝15 g，鸡血藤30 g，羌活9 g，独活30 g，葛根30 g，生姜9 g，川芎30 g，三七粉3 g（分冲），炒杜仲30 g，桑寄生30 g，山萸肉15 g。28剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

服药后患者自觉手脚麻木及皮肤干燥改善甚，口干、眼干、腰痛缓解，小便夜尿1～2次，大便一日一行，便质正常。后患者以3诊方为主随症加减服药1年，诉口干、眼干、四肢麻木、电击感消失，皮肤干燥紧绷较前明显润泽松弛，腰部疼痛减轻。

按语：患者见肢体麻木沉重，四肢皮肤干燥、双眼干。气虚无力鼓动血行，气滞而血行不畅，致使络脉瘀阻，皮肤腠理失于滋润温养，津液难以蒸腾上润官窍，则见四肢麻木沉重、皮肤及眼口干燥；胃热伤津致小便黄，大便干。病属糖络病，血痹，气虚血瘀证。麻为气不至，木为血不通，故治疗以益气活血通络为主，兼清内热。方以黄芪为君药，甘温益气。桂枝配黄芪，益气温阳，和血通脉；鸡血藤养血活血通络，共为臣药。佐以羌活、独活，此二味为四肢引经药，增强通痹之效，使药力直达病所，治疗肢体沉重麻木；葛根松弛腠理；黄连苦寒；知母清热滋阴以微清内热。使以生姜调和药性。诸药合用，共奏益气活血通络、兼清内热之效，温经络与清脏腑并行且互不干扰。2诊时患者下肢沉重麻木稍好转，气渐至血渐通，黄芪、桂枝、独活加量，继续增强益气活血、温经通络之力，加川芎活血补血、行气止痛，加三七活血通脉行瘀，取其二味均有活血通络之效。小便黄、大便干好转，故去黄连、知母。3诊时患者腰部两侧疼痛，夜尿频多，故再加杜仲、桑寄生补肾强腰壮其筋骨，加山萸肉补肾敛尿。后续以此方为主加减，经络得以温通，四肢得以濡养，官窍得以温润，故诸症减轻，状况平稳。

4 结   语

DPN属于络病，在依据“态靶辨治”体系诊疗之时当注重全程通络，依据临床症状表现进行分态、分期、分证，并根据不同的证型“打靶”而治，施以相应的靶方靶药。气行则血行，血行则络通，以气虚血瘀证为主则当益气活血通络。针对郁火证之灼热型DPN，当知“火郁发之”，治以发越郁火；阳虚寒凝血瘀之疼痛型DPN，则非辛热毒峻之品无以散寒止痛。态靶辨证作为现代中医诊疗新体系，为传统中医治疗DPN提供了新思路。在治疗上，除本文介绍的靶点之外，还可针对DPN的现代病理机制，例如多元醇通路、蛋白激酶C途径、氧化应激机制、代谢炎症反应等，结合现代药理学回归的成果进行中医药特色打靶，进一步提高临床疗效。

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（收稿日期：2023-09-11 编辑：时格格）