德宏傣医外治法治疗骨关节炎经验

引用：徐文立，赵晨勋，王根云，黄光辉，张雅琼.德宏傣医外治法治疗骨关节炎经验[J].中医药导报,2024,30(4):115-117,133.

骨关节炎为中老年人最常见的疾病之一。随着社会人口老龄化进程的加快，以及肥胖发生率的上升，骨关节炎的患病人数也逐年上升[1-2]，并且约4%的老年人残疾是由骨关节炎导致的[3-4]。骨关节炎2个重要病理特征为关节软骨损伤和软骨下骨硬化[5]。临床常表现为静止或晨起体位变动时关节僵硬、酸胀疼痛，活动后稍有缓解，活动过多则疼痛再次加重，通常得热痛减，严重者则关节肿胀、畸形，并伴有跛行[6]。目前西医主要采用药物及手术局部对症治疗，但治疗效果多不理想。

根据其临床症状，傣医将其归属于“拢梅兰伸”（寒性风湿性关节炎）范畴[7-8]。德宏民间称为“风湿疼”“筋粘连”“冷骨风”等。傣医在长期的实践中不断探索，通过对复杂病症的分析和研究，总结出丰富的外治经验。诸多外治法操作简便，疗效确切，毒副作用小，极具地方、民族特色。同时也涌现出一批代表性傣医大家，如方克辉、龚庆安、何开仁等。笔者通过实地调研、参与观察、关键人物访谈等方法，并查阅万方、维普、中国知网等数据库的相关文献，对德宏傣医外治法治疗骨关节炎的临床经验进行梳理和归纳，现总结如下。

1 从“四塔”理论探讨骨关节炎的病因病机

傣医以“四塔”（土、水、火、风）解释人体生理现象、病理变化及生理解剖，指导临床辨病，立法选方用药[9]。基于四塔理论，傣医认为该病为内、外因共同作用的结果。内因主要归结于三类：（1）体内“四塔”功能失调，尤其是“爹卓塔”（火塔）不足。（2）年老体衰，人超过40岁则“塔菲”（火）、“塔铃”（土）均减弱，“塔拢”（风、气）偏盛，血量减少。该年龄段人体易产生水湿不化类疾病。（3）患者素体“塔喃”（水）偏盛，水盛则火不足。外感主要责之感受外界冷风、寒湿邪气，导致外感的原因主要归结为两类。（1）环境因素：居于高山、雨林或当风之处，机体易感外界冷风之邪，进而导致各肢体关节酸胀、疼痛如裹或肢体抽搐痉挛；居于潮湿阴冷之处，机体易感寒湿之邪，损耗局部火塔，局部水塔偏盛，进而导致肢体重着，酸胀麻木，得热痛减或休息后疼痛稍减。（2）气候因素：《卫利亚苏哈（为天下人民都健康）》中将德宏气候分为热季（农历正月十六至五月十五）、雨季（农历五月十六至九月十五）和冷季（农历九月十六至正月十五）[10]。骨关节炎的发生主要与水湿偏盛的雨季和风寒之邪偏盛的冷季密切相关，雨季易感外界水湿之邪；冷季易感受外界冷风寒湿之邪。诸邪克于人体各关节，局部火塔受损，进而土壅水冷，迁延日久，进而发为此病。

2 从“经筋”理论探讨骨关节炎的病因病机

2.1 傣医学“经筋”理论的概念及内涵 《嘎牙山哈雅》载：“全身共有50根大筋……小筋有六百根……最细的有7 000根。”筋似傣家院落的篾笆，纵横交错，紧密有致，不易脱落[11]。现有研究认为，经筋包括“经脉”和“筋肉”。经脉是经筋系统的主体。风气循行路线与经脉循行路线一致，为前至后、左至右、上到下、内到外。“筋”包括现代医学的肌腱、韧带、筋膜、腱鞘、关节囊等组织，各条筋在循行途中于踝、腘、膝、肘、臂、肩、颈等关节或骨骼处结聚[12-13]。经筋的功能可概括为四点：（1）沟通人体内外，连接人体全身；（2）运行全身上下气血，协调四塔运行；（3）抗御病邪，反映证候；（4）传导感应，调整人体虚实[14]。经验丰富的老傣医常循经摸诊找出压痛点、瘀滞点、结灶点，从而确定病位，并通过辨别经脉、筋节的颜色、温度及摸诊时触及经脉的感觉等判断疾病寒热虚实[15-16]。临床治疗中，拔罐疗法、捶筋疗法、刮痧疗法、麻油推捏诊治法均遵循经筋循行路线进行操作[17]。综上可知，经筋实质是人体风气、水血运行的通路，亦是联络脏腑与体表，沟通人体内外的通道。

2.2 病因病机 骨关节炎的根本病因为内虚邪实，基于经筋理论，可总结为经筋空虚，外邪痹阻。内因概括为三类：（1）人年老体衰，形体渐虚，“塔菲”（火）不足，胃火渐衰，血量减少，气血水湿运行逐渐失畅，难以濡养人体经筋，久之则筋肉空虚；（2）劳倦过度、久病、饮食不调等损伤人体风塔，致体内风气不足，难以推动水血之运行，久之则经筋失于濡养；（3）过食用肥甘厚腻之品，体内酿生湿热，损伤土塔，局部气血难以化生、运行，经筋失于营养滋润。此时，若感受外界冷风、寒湿之邪，在风邪的裹挟下，游走于筋肉、经脉、关节及周身，阻滞气血运行。气血不通则痛，进而导致骨关节边缘以及软骨下骨质发生反应性增生、破坏疏松、筋肉萎缩粘连等，表现为肢体麻木肿痛，畏寒肢冷，屈伸不利等。

3 骨关节炎的临床分型

根据临床表现，骨关节炎可分为三大类型。（1）火塔不足型：主要表现为关节局部冷痛肿胀、畏寒，得热痛减，局部皮肤不红，触之欠温，活动时疼痛加重，四肢乏力，小便清长，大便溏薄，舌苔薄白或白滑，脉行深而缓慢。（2）土塔不足型：主要表现为关节局部肿胀疼痛，僵直变形，筋肉萎缩，腰膝酸软，容易弹响，屈伸不利，运动时疼痛加重，伴胃脘胀满，饮食不佳，舌淡，苔白或白厚腻，脉型深慢而无力。（3）风塔过盛型：主要表现为关节局部肿胀酸痛，畏风、畏寒，遇风痛增，痛无定处，伴四肢无力，舌边尖稍红，舌苔薄白或白燥，脉行稍快而紧。

4 德宏傣医外治法治疗骨关节炎经验汇总

骨关节炎属于中医学“痹证”的范畴，多因肝肾亏虚、瘀血闭阻、筋骨劳伤失养或受风、寒、湿、热之邪侵袭关节所致[18]。治疗上以“通”字立法，常用外治法包括温针、电针、火针、艾灸、推拿、针刀、穴位注射、中药离子导入等[19]。德宏傣医治疗该病亦以外治为主，且独具特色，常用外治法包括：傣药包敷、傣药熏洗、刺药、理筋和麝火草点灸疗法，具有通络止痛、滑利关节、祛邪蠲痹等功效。傣医外治法通过调整人体脏腑、气血、经筋的状态，最终达到通利经筋、畅通痹阻、调平四塔的目的。（见表1）

5 外治法治疗原则及治疗特点

5.1 补火温通，寒以热攻 骨关节炎发生的根本原因为火塔不足，外感冷风寒湿之邪，故德宏傣医治疗该病常采用温通之法，温通之意包括以下两点：（1）采用温热的外治法，如局部包敷药物治疗，将傣药进行蒸热或置于火堆内焐热，再行包敷；刺药治疗结束后，嘱患者将刺药部位暴露于太阳下炙烤10～30 min；麝火草点灸疗法通过直接点灸病灶局部，刺激较大，意为“强通”“温通”；火罐疗法、傣药熏洗疗法均为温通之法。（2）外治“四塔”药物多取性味辛温的傣药，补火除邪，标本兼治。如常用药物为八角枫、大血藤、姜黄、莪术、黑心树叶、艾绒、大蒜杆、苏木、艾绒、大绿藤、米酒等，均具有舒筋通络、行气破瘀、散寒止痛、祛风除湿、补益火塔等功效。

5.2 透邪排毒，毒随汗解 傣医认为，“排毒有口道，利毒有尿道，解毒有屎道，透毒有汗孔”[21]。傣药熏洗疗法是集药物疗法、中药离子渗透法、热疗法于一体的傣医特色疗法。将傣药煎汤，趁热在皮肤或患处进行熏蒸、泡洗，借助药力和热力，透过皮肤、黏膜作用于机体，可促使腠理疏通，通过发汗的方式排出体内的冷风、寒湿之邪，使经筋、气血得以疏通；另外，拔罐疗法在德宏民间亦被称作“拔毒疗法”，即通过真空负压较强的吸力和或火的温热之力，疏通腠理的同时把邪气从皮毛吸出体外，拔除局部多余的水、血，进而调和气血。邪去正安，四塔方能平衡。

5.3 捋顺经筋，血通筋柔 理筋疗法即以点按、摩揉、弹拨、拔伸、旋转等手法为基础，依托活血通络之药物，刺激、疏通、捋顺人体病变的筋肉，从而达到治疗疾病的目的[22]。德宏傣医治疗该病善于找准疾病反应点或病灶点。该点多为筋肉的起始点、附着点、筋肉的交会点、骨缝沟、线和骨粗隆等。首先通过观察患者疼痛、局部肿胀程度及关节被动活动等情况，并且通过双侧对比，即“正与异”的对比便可初步判断筋肉粘连、僵硬、萎缩的程度。该疗法以“通”字立法，着重疏通、捋顺病变局部的经筋，从而缓解疼痛。经筋畅通则人体风气、水血运行无阻，四塔方能平衡，病痛方能解除。

5.4 综合施治，合理联用 临床治疗中，诸多的外治法常联合为用，民间常用的联合方案主要包括四种：理筋疗法+傣药包敷；傣药熏洗+傣药包敷；刺络放血+刺药+傣药包敷；麝火草点灸+傣药包敷。不同的外治法治疗刺激作用和治疗效果各不相同，临床应根据患者的具体病情合理连用。其中，傣药包敷药物经皮吸收过程选择性强，有毒成分不能直接进入血液循环，可避免药物对肝脏及其他器官的毒害作用。该疗法刺激作用、毒副作用相对较小，不同证型均可使用。若局部冷痛重着，关节严重变形，即典型的火塔不足型，则可选用麝火草点灸疗法、刺络放血疗法或刺药疗法等强刺激疗法，上述方法对于疼痛难忍者往往收效甚好。若患者病变局部疼痛，畏风、畏寒，痛无定处，即风塔过盛型，或病变局部筋肉萎缩，僵直变形，即土塔不足型，则首选傣药熏洗疗法。若患者病痛局部严重变形，屈伸不利，且伴有明显的条索状物、结节点，则首选理筋疗法。

6 验案举隅

患者，男，49岁，2020年9月16日初诊。主诉:腰背疼痛6年，加重1个月。6年前患者因腰背部疼痛，于当地医院检查为腰椎、膝关节退行性改变，因疼痛尚能忍受，故未接受任何治疗。1个月前，患者因过度劳累，胸背、腰骶部疼痛如折，双膝冷痛重着，得热或活动后稍有缓解，劳累后则再次加重。1个月前于德宏州中医医院中医科住院治疗，CT示：腰椎退行性改变（L2～L5骨质增生，L3～S1椎间盘变性，L4～L5椎间盘轻度膨出，相应硬膜囊受压，椎管轻度狭窄)；DR示：双膝关节退行性改变（骨质增生，膝关节间隙狭窄，左膝关节腔有少量积液）。经中药、针灸、推拿等治疗1周后，症状有所改善。但仍感腰背、左膝部重着冷痛，遂来诊。刻下症见：触诊示L3～L5左侧肌肉、左侧臀部、腘窝等多部位均有明显压痛，腰部活动明显受限，弯腰时左侧腰部麻木并沿左下肢正中线放射至膝关节，双膝轻度肿胀，触之不温。舌色淡白，苔薄白，脉行深稍缓。西医诊断：骨关节炎（腰、骶椎、膝关节退行性改变）。傣医诊断：拢梅兰伸（寒性风湿性关节炎）；辨证：火塔不足型。治法：温补火塔，理筋散结。治疗采用传统外治法：理筋疗法联合傣药包敷治疗。具体操作：首先于腰背、左侧臀部、小腿后部等痛点、结节处涂擦药酒（处方：苏木100 g，曼陀罗30 g，红花30 g，五香藤50 g，锅铲藤50 g，红花丹50 g，大绿藤50 g，八角枫50 g，米酒2 000 mL泡制而成）；接着采用理筋疗法对疼痛点（胸背、腰骶、双膝）进行疏通治疗，手法包括摩揉法、点按法、弹拨法、捋顺法等，治疗20 min左右；最后采用傣药包敷治疗，包敷处方：红花丹10 g，白花丹10 g，苏木20 g，红花10 g，大绿藤20 g，莪术20 g，以上药物混匀后打粉，加入适量糯米饭，少许45度米酒，调匀后于甄子内蒸热，外包敷于患处。嘱患者包敷24 h后解除包敷，1 d后复诊。

2诊：2020年9月18日，患者诉晨起胸背痛、腰腿痛、膝痛均稍有缓解。舌淡白，苔薄白，脉行深稍缓。予初诊方案继续治疗，治法、方药均不变。嘱患者1 d后复诊。

3诊：2020年9月20日，患者诉胸背、腰骶、双膝等部位的疼痛明显缓解，但腰部、腘窝处仍稍有不适。舌淡红，苔薄白，脉行深稍缓。查体：患者腰骶部、腘窝处均有一处明显硬结，呈条索状，局部按压患者疼痛难忍。辨证：经筋痹阻，气滞血瘀证。治则：理筋散结，化瘀排毒。在初诊方案的基础上加上刺络放血疗法，即采用理筋疗法、刺络放血疗法、药物包敷疗法联合为用的方案。待理筋治疗结束后，于硬结部位点刺并拔罐，排出少量淤血后，患者局部疼痛明显缓解，最后避开放血部位进行药物包敷治疗，处方不变。

3次治疗结束后，患者症状明显缓解，后续又予傣药包敷治疗7 d以巩固疗效。

按语：本案患者年逾四十，素体“塔菲”（火）不足，血量减少，气血水湿运行逐渐失畅，并长期于水田劳作，易感受外界冷风、寒湿邪气。内外病邪相合，蕴结于人体中盘和下盘，致经筋痹阻，四塔失衡（火不足，水过盛）。结合患者症状：晨起腰背部疼痛如折，双膝冷痛，得热痛减。舌淡苔白，脉行深稍缓，故诊断为火塔不足型骨关节炎。采用傣药包敷以活血通络，散寒止痛；刺络放血疗法以透邪排毒；理筋疗法以疏通经筋，行气活血。外治药物苏木、红花、大绿藤、莪术、白花丹、五香藤、锅铲藤等性味多辛、温，归火、土、风塔，均具有活血通络、祛风除湿、温经散寒的功效。治疗对症、对因，综合施治，最终疼痛方能缓解。

7 结   语

骨关节炎系退行性骨关节病变，由多因素共同作用所导致，以关节软骨退化损伤,关节边缘、软骨下骨质反应性变化为主要病理特征。德宏傣医对于骨关节炎的诊治具有较为丰富的临床经验，尤其是在治疗方式和用药经验方面，见解独到。傣医在该病的诊治过程中，讲究内部要素的平衡，主要归结为两点：（1）四塔必须保持相互对立统一的平衡关系，人体方能平安健康。若某一塔或几塔过盛或不足时，四塔失衡，则疾病始生，临床施治多注重调补火塔。（2）人体经筋必须通畅无瘀堵，且气血、风气运行无阻，人体方能健康。因此，治疗该病多以“四塔”“经筋”立论。诸多外治法能有效改善局部血液循环，松解局部筋肉组织，减轻局部水肿，缓解疼痛，且操作简便、疗效独特，具有较高的实用价值和开发价值。

参考文献

[1]乔梅.针灸治疗关节骨性关节炎的临床探讨[J].中国实用医药，2013，8(25)：236-237.

[2]刘中，刘贞，罗红梅，等.肥胖和脂肪因子在骨关节炎中的研究进展[J].中南医学科学杂志，2020，48(1)：5-8.

[3] NEOGI T，ZHANG Y Q. Epidemiology of osteoarthritis[J]. Rheum Dis Clin N Am，2013，39(1)：1-19.

[4] JOHNSON V L，HUNTER D J. The epidemiology of osteoarthritis[J]. Best Practice & Research Clinical Rheumatology，2014，28(1)：5-15.

[5]张虎林，王亮，喻琳，等.滑膜巨噬细胞在骨性关节炎发病机制中的作用及其潜在性应用研究进展[J].中国骨质疏松杂志，2022，28(4)：590-595.

[6]汪东升.中医康复治疗老年骨性关节炎的临床分析[J].中医临床研究，2019，11(19)：59-61.

[7]潘立文，王晓明，杨先振.谈傣医学对风湿类疾病的认识[J].中医药导报，2017，23(21)：104-107.

[8]潘立文，段利生，李光富，等.名老傣医康朗香诊治骨性关节炎的经验探析[J].中华中医药杂志，2017，32(11)：4968-4972.

[9]牛菲，张闯，郑进.论四塔五蕴学说与傣医疾病观[J].云南中医学院学报，2009，32(6)：30-32.

[10]为天下人民都健康：汉、傣[M].孔庆华，编译.潞西：德宏民族出版社，2011：4.

[11]嘎牙山哈雅：汉文、西双版纳傣文[M].林艳芳，译.昆明：云南民族出版社，1988：6-7.

[12]周红黎，陈清华，韩艳丽，等.傣医经筋学说初探[J].中国民族民间医药，2017，26(14)：1-2.

[13]程颖.傣医经筋理论的整理研究[D].昆明：云南中医学院，2018.

[14]谢昌松.基于傣医临床实践经筋理论研究[D].昆明：云南中医药大学，2021.

[15]杨梅，王雪梅，王蓓蓓，等.傣医经筋理论的研究现状及思考[J].云南中医中药杂志，2018，39(7)：79-81.

[16]金羽，李长瑾，蔡碧波，等.运用傣医经筋理论诊治腰痛经验[J].中医药导报，2022，28(4)：32-34.

[17]李长瑾，谢昌松，马成红，等.傣医经筋学说在痛症中的临床应用探析[J].中华中医药杂志，2021，36(5)：2782-2784.

[18]罗万新，李聪，刘倩，等.针灸治疗膝骨性关节炎临床研究进展[J].甘肃中医药大学学报，2022，39(4)：109-114.

[19]张意侗，谢秋芳，梁晖，等.膝关节骨性关节炎中医外治法的研究进展[J].中国医药导报，2019，16(26)：45-48.

[20]何开仁，许桂芬，王瑞芬.傣药风湿康治疗风湿寒性关节痛260例疗效观察[J].中国民族医药杂志，2010，16(10)：14-15.

[21]林艳芳，依专，岩罕单，等.论特色傣药：雅解(解药)[J].云南中医中药杂志，2002，23(3)：38-40.

[22]徐文立，赵晨勋，李翔，等.德宏傣医理筋疗法初探[J].亚太传统医药，2022，18(10)：9-12.

（收稿日期：2023-03-06 编辑：时格格）