姚乃礼从火论治复发性口腔溃疡经验

引用：包一珺，吕文良，张丽丽，张亚，姚乃礼.姚乃礼从火论治复发性口腔溃疡经验[J].中医药导报,2023,29(10):158-160.

复发性口腔溃疡（recurrent oral ulcer，ROU）又称为复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulcer，RAU）或复发性阿弗他口炎（recurrent aphthous stomatitis，RAS），是一种好发于唇、舌、颊和软腭等部位的孤立的、圆形或椭圆形浅表溃疡。本病患病率高达20%左右，居口腔黏膜疾病发病之首[1]，具有复发性、自限性、周期性的特点。其病程迁延，反复发作，患者常疼痛难忍，影响言语、进食等正常生活。现代医学尚不能明确复发性口腔溃疡的病因及发病机制，其发生可能与局部菌群失调、维生素或微量元素不足因素相关，同时遗传因素、免疫因素、精神压力、内分泌紊乱等也与发病相关[2]。该病具有自限性，缺乏有效的西医治疗方法，现代医学常采用维生素补剂、免疫调节剂，配合局部抗菌、止痛、抗炎类药物治疗本病[3-4]。中医学认为本病属“口疮”“口糜”范畴。与常规西药相比，中药针对复发性口腔溃疡可有效改善患者局部创面症状，缩短病程，减少复发且无明显不良反应[5]。

姚乃礼教授，博士生导师，首都国医名师，第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床及研究工作五十余年，多年来致力于消化系统疾病的研究及治疗，德高望重，临床疗效显著。笔者有幸随师侍诊，收获良多，现将姚乃礼教授治疗复发性口腔溃疡的经验进行总结，以飨同道。

1 从火论治，理辨虚实

疮疡多由火毒生，姚乃礼教授认为复发性口腔溃疡应从火论治。其病位虽在口腔，却是五脏六腑阴阳失衡的表现。火性炎上，火邪上扰灼伤口腔，故见口腔黏膜破损，溃疡频发。其中火邪应理辨虚实，如《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“此证名曰口疮，有虚火实火之分。”[6]实者多因心脾积热，火邪循经上扰，或胃肠燥热，浊气扰及头面；虚者多为脾胃虚弱，阴火上扰所致，有见肝肾不足，阴虚火旺者，当辨证论治。

1.1 心脾积热，循经炎上 实证者，多因贪食肥甘厚味，中焦积热，火热循经上扰于咽喉、口腔，导致黏膜溃疡。《诸病源候论·唇口病诸候》云：“手少阴，心之经也，心气通于舌，足太阴，脾之经也，脾气通于口。腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”[7]其病程一般较短，多由饮食不慎而发作。溃疡多分布在舌尖或舌体两旁，创面色红，可连及成片，疼痛难忍。常伴有口干口苦、心烦失眠等症状，舌脉多见舌红、苔黄、脉弦滑数。临证时，姚乃礼教授常以导赤散合泻黄散加减，针对脾经积热夹有湿邪者，多用甘露消毒丹加减。

1.2 胃肠燥热，浊升清降 若患者口腔溃疡同时伴大便秘结，则考虑胃肠燥热，阴液不足，肠燥津亏；脾胃运化功能失常，清气不升，浊气不降，熏蒸头面，发为口腔溃疡。临床上可见口疮发于口角周围、颊唇部，疼痛明显，并伴有灼热感。患者多口干欲饮，或伴牙龈肿痛，舌偏红，苔黄、燥津少，脉数或滑数。这类患者多因为饮食辛甘燥热食物所诱发，治疗上应理清患者脾胃热象更显，亦或下焦大肠燥热更剧。若中焦脾胃热象显著者，姚乃礼教授多以泻黄散、清胃散加减清胃凉血；若大肠燥热更显，则多用麻子仁丸合玉女煎加减，清热同时增液行舟，使得清浊各行其道，溃疡可愈；若溃疡日久有热邪伤阴者，可合竹叶石膏汤清热生津，益气和胃。姚乃礼教授强调用药应因人制宜，注意顾护阴液，不可滥用苦寒之品，防止戕伐人体阳气,犯虚虚之戒。

1.3 脾胃虚弱，阴火上扰 “阴火”一词出自李东垣的《脾胃论》，同为阴火，其形成病机有所不同。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》载：“饮食劳役所伤，自汗小便数，阴火乘土位，清气不生，阳道不行，乃阴血伏火。”[8]意指饮食不节或劳累体倦是阴火产生的原因。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”[8]脾胃气虚，中气下陷于下焦，肾间相火失调浮越而成阴火。《内外伤辨惑论·辨寒热》又言：“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热。”[9]中焦脾胃不固，运化无力，致水湿下注于肾，下焦阳气为湿所困，升发不得，故而发热上冲为阴火，夹有湿邪。

姚乃礼教授认为，阴火究其根本为中焦脾胃不足，气虚发热，且中焦之病往往夹有湿邪。患者常见乏力倦怠、大便稀溏等脾气不足的症状，伴有口干多饮等阴火内生之象，舌脉可见舌淡红，边有齿痕，脉细或细弱。该类患者口腔溃疡多以隐痛为主，溃面可自行愈合，但易反复发作。患者口腔黏膜破损后，较常人更易形成溃疡，治疗当以健运中焦为根本大法，兼顾祛湿。《丹溪心法·卷四·口齿》云：“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤。”[10]姚乃礼教授临证时常以补中益气汤、理中汤化裁，常用黄芪、人参、炙甘草、白术益气健脾，使相火藏而不亢。《脾胃论》亦有言：“黄芪、人参、甘草三药为除湿热、烦热之圣药。”[8]升麻、柴胡合健脾之品升举阳明及少阳清气，清升则浊阴降；陈皮条畅通利中下焦气机；当归和血养阴。全方甘温除热，健脾升阳，理气祛湿，则阴火自灭。正如《脾胃论》所载：“以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”[8]临床常依证加用藿香、佩兰、厚朴等理气燥湿，蒲公英、黄连、黄柏等清热泻火，羌活、防风等发散郁火。

1.4 肝肾亏虚，阴虚火旺 部分患者为少阴阴水不足，阳明火热有余，虚火上炎于口，而致口疮，多见于思虑过多者、喜熬夜者及绝经前后女性。该类患者口腔溃疡病程往往较长，难以自行痊愈且反复发作。《寿世保元·口舌》载：“口疮，连年不愈者，此虚火也。”[11]这类溃疡疮面常根浅，或连及成片，或小而分散，色呈微红、暗红或灰白。溃疡多沿口唇内侧、咽喉部位分布。患者多见咽干咽痒、吞咽疼痛、潮热盗汗、心烦眠差、舌红少苔、脉弦细数等阴虚火旺之候。姚乃礼教授常选玉女煎合知柏地黄汤加减以清胃火、益肝肾、滋阴潜阳。方中黄柏、生地黄、麦冬、牡丹皮、茯苓、泽泻滋阴降火，补益肝肾，再佐以小剂量牛膝或吴茱萸引火归元。绝经前后女性或月经病女性常再加墨旱莲、女贞子以滋补肝肾。

2 审证施治，灵活应用

2.1 见微知著，宏微相参 在治疗本病时，姚乃礼教授主张将中医的宏观辨证与口腔黏膜局部辨证相结合。《素问·阴阳应象大论篇》云“心主舌……在窍为舌”，“脾主口……在窍为口”。口舌通过经络与脏腑相连，观察溃疡发生的部位、数量、颜色是中医望诊和辨证论治的重要组成部分。同时对于部分临床症状不典型的患者，在参考舌脉后运用此法，可获良效。

溃疡发于舌，尤为舌尖，溃疡小而量多，其周黏膜色红，多为心脾积热，心火上炎所致，可从清泻心脾之火论治；溃疡分布于口角、颊唇部，周围黏膜色红，疼痛明显者，多为胃热肠燥；若色暗根浅，黏膜充血不显，多为脾胃虚弱，阴火上炎所致；溃疡根浅，色灰白，周围黏膜红色不显者，多为下焦阴虚火旺，应以滋阴降火为主。其中足少阴肾经“循喉咙，挟舌本”[12]，临床见有会厌或扁桃体溃疡患者，可考虑从少阴肾经论治，此为少阴病致溃疡的特征性位置。足厥阴肝经“从目系下颊里，环唇内”[12]，厥阴肝经致病，也可见溃疡分布于颊面或围绕口唇内侧黏膜分布。若溃疡面积大根深，直径或可大于10 mm，形似“弹坑”状，多为火毒内盛，炙灼口腔，应急投清热解毒之品，并外用敛创、止痛药物改善患者症状；若溃疡面凹凸不平，形状不规则，病程迁延者，结合舌脉后，可考虑脉络瘀滞，应加入活血化瘀之品。

2.2 酌入风药，发散郁火 姚乃礼教授指出，由于口腔居于人体上方，为一身之阳位，所谓“巅顶之上，惟风可到”[13]。“诸风药，皆是风能胜湿也”[8]。风药具有主动、升浮、升散的性质，在治疗口腔溃疡散时酌加风药。一可引诸药上行头面，直达患处，有引经之效；二可升发阳气，助脾升清；三可醒脾燥湿。姚乃礼常于全方最后酌入一至二味，常用药有羌活、防风、升麻、葛根等，用量较轻，取其升散轻浮之意，临床每获良效。

2.3 探究病因，异病同治 姚乃礼教授发现口腔溃疡常与慢性胃炎、幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染等慢性消化系统疾病伴发，其中胃食管反流病患者口腔、咽喉溃疡的比例更高[14-16]。这或许与胃酸反流至咽喉、口腔后对局部黏膜环境产生影响有关[17]。咽喉及口腔黏膜更为脆弱，在酸性物质刺激下更易损伤[18]。姚乃礼教授指出该类患者病因在于胃食管反流，口腔及咽喉部的溃疡只是伴发疾病，可在辨证治疗胃食管反流病的基础上，加入抑制胃酸、保护黏膜的海螵蛸、瓦楞子、煅牡蛎，理气降逆的旋复花、枳壳、半夏、陈皮等，并强调患者进食后避免立刻躺卧，防治胃酸反流，腐蚀咽喉及口腔黏膜。

此外，研究[19]显示，部分Hp感染患者的口腔内也存在感染。Hp可直接介导局部靶细胞突变，此类患者口腔溃疡的原因或与局部免疫反应相关[20-21]，针对该类患者应首先进行抗Hp治疗。复发性口腔溃疡应与白塞综合征鉴别[22]。姚乃礼教授临床治疗反复发作的口腔溃疡的患者，首先会询问患者外阴、眼睛黏膜是否同时存在溃疡，关节是否有疼痛，并建议患者进一步完善风湿免疫相关检查，避免延误病情。

3 验案举隅

患者，男，32岁，2021年7月20日初诊。主诉：口腔溃疡反复半年余。患者半年来工作劳累，口腔溃疡反复发作，曾自行口服复合维生素B，外用锡类散、醋酸地塞米松粘贴片、康复新液等治疗，但溃疡多于饮食辛辣、熬夜时反复发作。刻下症见：口内溃疡5处，多分布在口唇内侧及颊面，创面色红，散在分布，小者约2 mm×2 mm，大者约4 mm×4 mm，疼痛难忍，伴口干口苦，口渴饮凉，牙龈肿痛，受风后易头痛，胃脘胀闷，近半年易面部皮肤过敏，面部散在毛囊炎，二便调，纳眠可。舌稍红，苔薄黄，左脉细弦，右脉弦细。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮病（脾胃积热夹湿，热邪伤阴证）。治法：清热养阴，和胃祛湿。方选泻黄散合竹叶石膏汤加减，处方：淡竹叶12 g，生石膏（先煎）30 g，麦冬15 g，知母15 g，黄连10 g，黄柏12 g，生地黄30 g，焦栀子12 g，法半夏10 g，川芎10 g，防风6 g，生甘草12 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2021年7月28日，诉舌尖口腔溃疡明显愈合，舌体两旁溃疡面缩小，溃疡疼痛减轻，仍有口干、胃脘胀闷，饮水量较前减少。舌淡红，苔黄稍腻，脉弦细。予上方加姜厚朴15 g，紫苏梗12 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2021年8月16日，诉诸症已愈。舌淡红，苔薄稍黄，脉弦细。予2诊方去知母、黄柏。14剂，煎服法同前。嘱患者调畅情志，忌食过热食物，饮食以清淡适宜。

后电话随访，患者诉1年未见复发。

按语：本案患者形体壮实，平素喜食辛辣食物，中焦素有湿热，发病诱因为工作压力大、时有熬夜。木郁化火，耗伤人体阴津，加之中焦脾胃湿热内蕴，阴不制阳，气血失和，火热循经而上，灼伤口腔。热气蒸腾于上，故见口干口苦，口渴饮凉，牙龈肿痛；湿困中焦，脾胃运化欠佳，故见胃脘胀满不舒；面部的皮肤不适症状亦为湿热上扰所致。治疗当清热养阴，和胃祛湿，使湿热去，阴液充，则诸证自除。姚乃礼教授用泻黄散清中焦之火，竹叶石膏汤清热生津，益气和胃。方中淡竹叶、生石膏清透气分热邪，再入黄连、黄柏、焦栀子增加清热祛湿之力，麦冬、生地黄养阴生津，佐法半夏、川芎使养阴药补而不滞，清热药清而不寒，防风一味引全方上行。2诊时患者胃脘胀满，或为脾阳不升，凉遏太过，故加姜厚朴、紫苏梗理气宽中，化湿行气。诸药合用，清热养阴，化湿行气，直达病灶。

参考文献

[1]李振华，李保双，刘启泉，等.消化系统常见病复发性口腔溃疡中医诊疗指南(基层医生版)[J].中华中医药杂志，2019，34(11)：5284-5290.

[2]陈建灵.复发性口疮的中西医发病机理研究进展[J].浙江中西医结合杂志，2000，10(6)：382-382，F003.

[3]马旭辉，孙黎飞.复发性阿弗他溃疡的基础研究与治疗现状[J].实用医药杂志，2006，23(10)：1264-1266.

[4]晁春娥.复发性口腔溃疡发病机制与治疗的临床研究[J].中国当代医药，2010，17(3)：16-17.

[5]李秋爽，季聪华，刘姗，等.中药治疗复发性口腔溃疡疗效的meta分析[C]//2015浙江临床研究大会暨浙江省临床流行病学与循证医学学术年会资料汇编，2015：29-40.

[6]吴谦.医宗金鉴-外科心法要诀[M].北京：人民卫生出版社，1958. 

[7]巢元方.诸病源候论[M].黄作阵，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997.

[8]李杲.脾胃论[M].彭建中，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997.

[9]李东垣.内外伤辨惑论[M].张年顺，校注.北京：中国中医药出版社，2007.

[10]朱震亨.丹溪心法[M].北京：中国书店，1986.

[11]龚廷贤.寿世保元[M].袁钟，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997.

[12]黄帝内经素问[M].王冰，撰注.鲁兆麟，主校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997.

[13]汪昂.医方集解[M].鲍玉琴，杨德利，校注.北京：中国中医药出版社，1997.

[14]玛依努尔·莫合买提，陈宾.胃食管反流病相关复发性口腔溃疡的诊疗经验[J].中华胃食管反流病电子杂志，2017，4(2)：75-76.

[15]汪保利，陶琳.胃食管反流病相关咽喉疾病的中西医治疗进展[J].医学综述，2017，23(17)：3464-3468.

[16]丁青春.胃食管反流病相关复发性口腔溃疡的诊疗研究[J].系统医学，2018，3(20)：61-63.

[17]李松霏，李文波，范飞飞，等.难治性胃食管反流病的治疗进展[J].胃肠病学，2017，22(7)：439-442.

[18] NERI G，PUGLIESE M，CASTRIOTTA A，et al. White-line：A new finding in laryngopharyngeal reflux objective evaluation[J]. Med Hypotheses，2013，80(6)：769-772.

[19] SILVA D G，STEVENS R H，MACEDO J M B，et al. Detection of cytotoxin genotypes of Helicobacter pylori in stomach，saliva and dental plaque[J]. Arch Oral Biol，2009，54(7)：684-688.

[20]李丽娜.复发性阿弗他溃疡与幽门螺旋杆菌感染相关性研究[D].银川：宁夏医科大学，2020.

[21]俞莉.复发性口腔溃疡与幽门螺杆菌所致消化性溃疡的相关性研究[J].西部医学，2010，22(11)：2059-2061.

[22]何庭艳，杨军.白塞病诊治进展[J].中国实用儿科杂志，2020，35(4)：284-288.

（收稿日期：2022-10-21 编辑：时格格）