刘金文治疗骨折延迟愈合及骨不连学术经验撷要

引用：罗明辉，杨伟毅，侯森荣，潘建科，赵第，吴明，刘金文.刘金文治疗骨折延迟愈合及骨不连学术经验撷要[J].中医药导报，2020,26(14):180-184.

骨不连，即骨折不愈合，是骨折治疗过程中较常见的晚期并发症，即便是在医学已有了长足进步的现代社会，骨不连的治疗在世界范围内依旧棘手。流行病学调查显示：在美国，骨不连的发病率可达5%~10%；而在德国，这一数据也达到了10%；国内其发病率则可能更高[1-2]。骨折发生后至少9个月未愈合且连续观测3个月影像学上无任何愈合迹象则可诊断为骨不连。胫骨和股骨是骨不连最常见的部位，临床上结合患者病史及相关影像学检查不难做出诊断。相比之下，骨折延迟愈合的界定则显得较为模糊，一般临床上认为超过3个月的X线检查中骨愈合的指征低于正常同一类型的骨折患者则提示延迟愈合。中医治疗骨折延迟愈合及骨不连疗效确切，包括中药内服、外敷、针灸、推拿等。

刘金文教授为广东省名中医，博士生导师，亚太人工关节学会中国分会理事、华裔骨科学会关节外科分会理事、中国中西医结合学会委员。在近50年的临床工作中，刘金文教授尤为擅长中西医结合治疗各类骨伤科疾病，在治疗骨不连方面有着较深造诣，并总结出一整套以“中西合参、标本兼治、筋骨并重、动静结合”为核心理念的临证经验。笔者有幸跟随刘金文教授学习，现将其治疗骨不连的经验总结如下。

1 病因病机

当骨折再损伤的强度高于骨折间隙的修复强度时，骨折愈合则停止或者相对静止，称之为骨不连。骨不连有多种分类方法，但通常分为肥大性骨不连、营养不良性骨不连、萎缩性骨不连、假关节性骨不连、骨缺损性骨不连及感染性骨不连6类[1]；根据病原学分类可分为感染性骨不连和无菌性骨不连两类。临床上很多因素都可影响骨折的愈合，除营养不佳、血供差、固定不稳、感染等最重要的因素外，患者本身的依从性差、肥胖、糖尿病、高龄等均为骨不连发生的重要影响因素。研究显示，因尼古丁可引起血管收缩，进而造成组织灌注相对减少，对骨愈合具有阻碍作用，故在同类型骨折患者中吸烟患者骨不连的发生率是非吸烟患者的16倍[3]。

骨折延迟愈合、骨不连属中医学中“骨痹”“骨痿”的范畴，始见于《内经》。“骨痹”出自《素问·痹论篇》，“骨痿”则载于《素问·痿论篇》，而后历代医家对其亦有明确记载。直至明清时期，中医学对骨不连的病因病机的认识已逐渐完善，但仍不出《内经》“骨痹”“骨痿”的理论范畴[4]。现代中医学对骨不连的认识，结合了西医学组织学、细胞学、病理学等理论，在不同角度更深入地解释骨折延迟愈合及骨不连的发生发展机制，进而在相应的治疗思路上有了更进一步的拓展[5]。骨折延迟愈合及骨不连的发生与肝肾不足、血瘀、气血亏虚等因素均有一定的相关性。“肝主筋，肾藏精，精生髓，髓养骨”，骨折延迟愈合及骨不连，标在筋骨，本在肝肾；《素问》有言：“骨伤必内动于肾，筋伤必内动于肝，肾不生髓则不能养骨，血不濡筋，则筋松而不能束骨”[6]；血不活则骨不能接，清代医学名家陈士铎认为血瘀不去则骨不能生，骨折的愈合是恰“瘀去、新生、骨合”的过程；肢体损于外，则气血伤于内，骨折久易耗伤正气甚则气血两虚，气血亏虚致筋骨失于濡养，终致骨不连。刘金文教授认为，骨折延迟愈合、骨不连病机当为本虚标实：外伤骨折瘀血闭阻于内，此为标实；肝肾亏虚、气血不足，而致筋脉失养、骨髓无以充填，此为本虚。

2 治   疗

刘金文教授临床上中西医结合治疗骨不连时注重整体观念及辨证论治的原则，强调“中西合参、标本兼治、筋骨并重、动静结合”的综合治疗方法。在诊断明确后，应根据骨不连的类型及患者自身的个体情况拟定进一步的治疗方案。诊断骨不连时，首先需要明确骨不连的类型，不同类型的骨不连其治疗方案细节也不尽相同，并非所有类型的骨不连都适用纯中医治疗方法，必要时应将传统医学与现代医学结合，方能达到最佳治疗效果。

2.1 中西合参 临床上，借助现代医学血液检查、影像学检查及病理学检查等手段，并综合患者病史体征，可明确诊断[7]。感染性骨不连患者，控制感染是其第一要务，再结合外科清创引流、中药扶正祛邪。刘金文教授认为当明确骨不连是由于感染所导致时，应确定感染范围并首选手术彻底清创及至少6周的抗生素抗感染治疗，并根据手术情况决定是否使用肌肉皮瓣或筋膜皮瓣技术，在封闭创面及死腔时采用负压引流技术。围手术期还应加强营养支持及控制糖尿病等基础病，并嘱患者戒烟。

目前国际上治疗无菌性骨不连的方法主要包括外固定、内固定植骨、自体骨髓移植、富血小板血浆注射等方法，但这类方法普遍存在创伤大或治疗费用高等问题[8-9]。刘金文教授认为，对于手术指征明确的骨不连患者，则应积极采用手术治疗，并在其围手术期根据患者自身实际情况佐以中医特色疗法，如中药内服调理气血、针灸理疗调节脏腑、理伤手法促进康复等。如无菌性骨不连中由于骨缺损导致的骨不连，当骨缺损＜6 cm时，通常选择自体植骨技术，这也是目前国际上植骨手术治疗骨缺损的金标准[10]。当骨缺损较多时（＞6 cm）时，则可采用带血运的组织移植及骨搬运的治疗方法。无菌性骨不连的西医治疗原则重在促进骨折断端接触、恢复力线、改善骨折部位稳定、促进骨化[8，11]。而对于局部血供尚可、骨缺损较小、肢体整体力线良好、骨折固定较稳定的手术指征尚不十分明确的骨不连患者，可在选择手术治疗前尝试非手术治疗，当非手术治疗无效或效果不明显时，可再通过手术最终达到促进骨折愈合的目的。

采用非手术治疗的患者，也可适当配合生物刺激疗法，如注射富血小板血浆等。

2.2 中药内服，标本兼治 刘金文教授在治疗骨折延迟愈合和骨不连时，注重在辨证论治的基础上采取个体化治疗，因人因时因地辨证施治。骨折不愈合本虚标实，治疗其本在于调补肝肾，重视气血作用，理气为纲，祛瘀、养血、滋阴、健脾为目，纲举目张。在此基础上，刘金文教授将骨不连分辨证分型为肝肾亏虚、肾虚血瘀、气血亏虚、脾虚湿困，审证求因，辨证论治，针对性精准用药，进而实现标本兼治。

2.2.1 肝肾亏虚 肝主升发，主筋而藏血，肾为先天之本，在体为骨，主骨生髓，髓藏于骨，肾气足则可充养髓海[12]。筋附骨，骨连筋，伤筋则束骨亦无力，肝肾亏则筋骨不强，肾虚则难以生髓长骨。肝肾亏虚，筋骨无以滋养，则断骨难续。骨折延迟愈合及骨不连，其连接在于筋骨，其本在肝肾。刘金文教授认为，针对肝肾亏虚型骨不连患者，应遵从“虚则补之”的治疗原则，治疗上应采用肝肾并补,兼顾益精填血之法，方取虎潜丸加减。黄柏为君，擅补肾阴之不足。而今虎骨不可得，则代之以透骨草、桑寄生与自然铜，取其透骨补肾强筋之功效，与黄柏合为君臣，一以固本，一以治标。熟地黄与龟甲相佐，知母入肾经而健骨，芍药入肝而舒筋，当归益肝血，黄芪补气，壮元气，陈皮行气，锁阳温阳，菟丝子补益肝肾。阳虚较甚者可酌情加减制川乌、炮附子之品，补益阳气，温阳止痛。

2.2.2 肾虚血瘀 骨折愈合本质上是“瘀去、新生、骨合”的过程，瘀血为离经之血，而瘀血不散，则经络受阻，故而新骨不生。正如清代名医陈士铎所言：“血不活则瘀不去，瘀不去则骨不连接”[13]，“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯,脏腑由之不和”[14]，加之肾为作强之官，若肾气虚则精血无以为强，髓海无以充养。现代医学研究发现补肾活血中药可促进骨形成调节因子的分泌，进而影响骨愈合程度[15]。故而治疗肾虚血瘀型骨不连的关键在于补肾活血，祛瘀通络。刘金文教授临床上治疗肾虚血瘀型骨不连时，常以补肾活血汤加减。骨折后期，精血正气耗伤，以致肝肾亏损，筋骨失养，则新骨无以生长，骨折经年不愈；骨折不愈，经脉不畅，而瘀滞湿阻，瘀血滞于筋骨血脉之间，故“不通则痛”。补肾活血汤中熟地黄、山萸肉同为君药，补肾养血，填髓益精；杜仲补中益精，强健筋骨，枸杞子可补筋强肾，佐以当归则可阴阳并补，且补骨脂、菟丝子善治骨髓伤败，四药合用共为臣药；又以没药、红花等药为佐助其行气活血，除痹止痛，消肿生肌；酌情加乳香、血竭、骨碎补等助其补肾益气，散瘀定痛，活血生肌。

2.2.3 气血亏虚 气血亏虚之骨不连，在老年人群中尤为多见。其证见全身倦怠乏力，面白无华，短气懒言，纳眠不佳，严重者可见心悸、头晕、头痛等，舌淡苔白，其人脉细虚。《正体类要》曰：“肢体损于外，则气血伤于内。骨伤必损及气血，血虚不能营养，气虚不能充达，无以生髓养骨”“便生血气，以接骨耳”[14，16-17]。骨折多为外伤所致，外伤所致骨折失血，本有所损，加之瘀血留于经脉中，阻滞经脉，影响气血运行，经年日久，气血受损更甚。气血虚损则筋骨无以濡养，骨髓无以充养，故而新骨难生，旧骨不愈，发为骨折不愈合。鉴于此，刘金文教授认为气血亏虚型骨折不愈合患者的治疗重在“益气活血，填精益髓”，组方以补肾壮筋汤加黄芪、党参、白术化裁。熟地黄、当归、山茱萸、白芍等既可补益肝肾以固其本，又可填充精血以治其标；配伍杜仲、五加皮、续断等补益肝肾，强健筋骨；牛膝为引，引药下行，引诸药直达病灶；缘血能载气，气可生血，故又在原方基础上加用黄芪、白术等补益气血，助血行于脉中，使筋骨得以充养。诸药并济，共奏益气生血、滋养肝肾之功效，使伤骨得以生发，填精益髓，最终促使骨折愈合。

2.2.4 脾虚湿困 脾主肌肉、主四肢，四肢皆禀气于胃，其乃后天之本，为气血生化之源。骨折发生本已损及气血，加之患者骨折未愈，长期制动卧床，久卧伤气，则致脾胃气虚，运化失职，后天水谷精微不足，无以滋养筋骨，故使肌肉萎缩，断骨难愈合。正如《脾胃论》所言：“内伤脾胃,百病由生。”[18]骨折经年未愈，耗伤气血，而脾虚气亏，痰湿困脾，加之湿性重浊，其性缠绵，则筋骨更难以滋养，无以接续。故刘金文教授认为针对脾虚湿困型骨不连患者，其治疗上重在健脾化湿，方取胃苓汤化裁加五指毛桃、土茯苓。方中厚朴味苦辛，可去死肌；陈皮其性辛温，下气轻身；苍术苦、温，主寒湿痹痛；甘草性平，既可调和诸药，又可坚骨生肌。诸药合用，重在燥湿和中。又以泽泻、白术、茯苓等健脾利水；枳壳行气利水；五指毛桃补气以助生血，其性温和，而不致化热；重用土茯苓以加强其除湿祛毒之功效。脾胃健运，气血来源充足，筋骨得以充养，进而促进骨痂生长，使骨折最终得以愈合。

2.3 内外同治，筋骨并重 所谓“治上疗之法，须外用敷贴之药，散其血止其痛”[19]。刘金文教授认为在治疗骨不连过程中，中药外治法所起到的作用也不可忽视。中药外治重在改善局部血运，消肿止痛，舒筋活络，最终以达到“瘀去、新生、骨合”的效果。中药内服侧重调节机体整体，而中药外治法以中药外敷为主，敷贴在患处皮肤表面，能使药力透达病所，直接发挥作用，故而临床疗效颇佳。刘金文教授外敷中药多由赤芍、红花、川乌、落得打、当归尾、乳香、没药、煅自然铜、续断、土鳖虫、骨碎补等药物组成，取其活血祛瘀、消肿止痛、接骨续骨之功用。

“筋骨相连，骨折筋损”。筋骨一体，外伤所致骨折，其周围相应肌肉、韧带等在所难免地会受到影响。筋其性刚柔，刚可束骨，柔者相维，筋主司一身运动，同时联络周身并通行血脉。故而筋在骨折的愈合过程中扮演着及其重要的角色。部分学者也提出，骨折时严重的内爆损伤致使骨折端血运平均下降约50%，而创伤手术过程中骨膜剥离等医源性损伤可使骨折端血运进一步丧失，严重时超过90%[20]。故此，刘金文教授认为骨不连治疗过程中，还需注重骨折端周围肌群的锻炼，通过推拿、针灸、理疗等方法刺激患侧周围肌肉，从而达到促进血运恢复，促进骨折愈合的目的。手术治疗时，应注意保护骨折端周围软组织，避免周围血运进一步破坏而影响骨折愈合。

2.4 医患合作，动静结合 刘金文教授指出，骨不连作为一种治疗上颇为复杂的并发症，其治疗过程通常较为漫长，医患合作显得尤为重要。治疗过程中要求医生要有足够的耐心和责任感，而患者本身则需要对医生有足够的信任，谨遵医嘱，按时复诊，配合康复训练，方能达到最佳疗效。

“动静结合”是中医治疗骨折的基本原则之一，是骨折固定与功能锻炼相结合的综合体现。治疗过程中应强调“动中有静，静中有动”，适当进行功能锻炼，提高肌肉力量有助于增强其“束骨”的能力，进而增强骨折端固定的稳定性，即骨折端的“静”。本病在治疗过程中还应适时调整外固定，并配合轻柔手法治疗，如“理伤手法”等，促进骨折周围血液循环、促进骨折断端接触。活动既是肢体的生理功能，也是骨折治疗的最终目的所在。在确保骨折未移位的情况下，应让患者积极进行适宜的功能锻炼，骨折端应保持固定，而周围相应的关节、肌肉等组织应进行一定的康复锻炼，以防止周围相关组织失用性退变，使血运不畅。如胫骨骨折发生骨不连时，进行“踝泵”“股四头肌力量训练”等。

3 典型病案

患者，男，71岁，因“右股骨中下段骨折术后骨折不愈合1年余”就诊。初诊：2016年7月20日，患者1年前骑车时不慎摔倒致右股骨中下段粉碎性骨折，于外院行钢板内固定术。术后1个月复查X线提示：内植物断裂，骨折端移位。遂行二次手术切开复位钢板内固定，并外包石膏固定，共4个月仍未见骨痂生长。现X线片示：内植物固定在位，未见明显移位、变形，骨折线存在，未见明显骨痂生长，部分骨缺损，骨质疏松（见图1）。后休息治疗，等待愈合。现患者坐轮椅来院就诊，右下肢活动受限，无法负重站立、行走。既往史：高血压病史10余年，收缩压最高可达170 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），长期规律服用苯磺酸氨氯地平片（5 mg/d），自诉血压控制良好。否认糖尿病、甲状腺功能减退等内科病史。查体：右股骨术口少许肿胀，压痛（+），局部瘢痕明显。神清，精神疲倦，纳眠差，舌暗，舌边有齿痕，苔黄微腻，脉细弦。西医诊断：骨折不愈合（右股骨中下段）；中医诊断：骨痿病；辨证：肝肾亏虚，脾虚湿困；治法：补益肝肾，健脾祛湿。处方：苍术、防己、砂仁、肉苁蓉、蜜远志、桂枝、焦三仙各10 g,厚朴、泽泻、白术、茯苓、薏苡仁各15 g，五指毛桃、山药各25 g，白芍、土茯苓各20 g，炙甘草、陈皮、酸枣仁各5 g，黄连3 g。14剂，1剂/d，水煎服，连续治疗2周。另予自制中药外敷药膏（组成：乳香、没药、锻自然铜、续断、骨碎补、地鳖虫、红花、三七、血竭等，药物研成粉末状，以蜂蜜调制成药膏），外敷患处，4 h/d。

2诊：2016年8月3日，骨折处疼痛略有减轻，神清，精神可，饮食、睡眠质量改善，舌淡，苔薄白，脉弦细。上方效，原方加减。处方：白术、砂仁、肉苁蓉、蜜远志各10 g，黄芪、泽泻、白扁豆、茯苓、薏苡仁、续断各15 g，白芍、土茯苓各20 g，炙甘草5 g。14剂，1剂/d，水煎服，连续治疗2周。自制中药外敷膏药外敷患处（4 h/d）。指导患者无负重下条件下功能锻炼。

3诊：2016年8月17日，患者局部疼痛、肿胀已消，自诉患处长期敷药膏少许瘙痒，神清，精神可，纳眠可，舌淡，苔薄白，脉弦细。处方在原方基础上进行加减，原方黄芪改为10 g，加党参10 g，去蜜远志、土茯苓，加鸡血藤、伸筋草、熟地黄、续断、骨碎补各10 g。14剂，1剂/d，水煎服。患者长期敷药膏患处少许瘙痒，停敷膏药3周。指导患者继续在无负重下条件下行功能锻炼。

4诊：2016年9月7日，右大腿患侧局部已无肿痛，髋膝活动较前改善，神清，精神可，纳眠可，舌淡，苔薄白，脉细。复查X线片示：骨折线少许模糊，考虑骨痂生长。上方效，续服上方，14剂，1剂/d，水煎服。

5诊：2016年9月21日，患肢症状已明显改善，检查功能锻炼后，髋膝活动度改善，神清，精神可，纳眠皆可，舌淡红，苔薄白，脉细。可停内服药。嘱其在家属协助下拄拐部分负重行走，同时结合下肢功能锻炼。2个月后随访复查X线片，可见骨折线较前进一步模糊，骨折断端处部分骨痂生长。嘱其继续坚持功能康复锻炼，半年后门诊随访，可拄拐全负重行走；1年后复查X线片（见图2）骨折线消失，骨折基本愈合。

图1 二次术后X线片    图2  1年后复查X线片

按语：初诊时患者骨折端皮肤稍显苍白，肤温正常，不似感染之象，且患者及其家属非手术治疗意愿强烈，故可考虑继续尝试非手术治疗。患者病程迁延日久，其舌质暗淡、舌边有齿痕，苔黄微腻，加之久居岭南湿热之地，为脾虚湿困。且患者年逾七旬，肝肾渐虚，而骨折延迟愈合，标在筋骨，本在肝肾，故治当以补益肝肾，健脾祛湿为法。中药内服方取胃苓汤化裁，健脾祛湿。加用五指毛桃，行气以助祛湿，且五指毛桃性平，不伤阴分，不虞化热；患者久居岭南湿热之地，湿热蕴蒸其外，故其舌体胖大，舌边有齿印，予土茯苓助其去湿毒；防己去热痹；桂枝温经通络以利水；蜜远志、酸枣仁安神定志；焦三仙养胃；加之患者年逾七旬，肝肾已虚，故加山药、肉苁蓉以固养其本；但仍恐其化热，故予少量黄连肃清中焦之火；最后再予中药外敷，使药力直透病所，以壮其效。2诊时患者纳眠均可，舌淡，苔薄白，已无热象，水湿渐去，故去焦三仙、黄连、酸枣仁，五指毛桃改黄芪，加白扁豆、续断，并开始指导患者无负重下条件下功能锻炼，余基本同前，续观。3诊时考虑患者胃气渐复，纳眠渐佳，故在上方的基础上增加党参、鸡血藤、伸筋草、熟地黄、续断、骨碎补等，补血通络，接骨生筋，填精益髓。4诊时复查X线片可直观看出疗效，骨痂初长，故续服前方，巩固疗效。就医2个月后，嘱患者加强康复训练，始可负重锻炼，以期恢复肢体运动功能。其后定期复查，以保病情稳定。

4 小   结

“中西合参、标本兼治、筋骨并重、动静结合”，囊括了刘金文教授数十年来治疗骨不连的心得体会。“中学为体，西学为用”，借助现代医学快速明确诊断，手术指征明确的患者优先考虑手术治疗，感染性骨不连患者控制感染则为第一要务，期间可辅助以中医特色疗法，快速康复。治疗本病重在调补肝肾，还须重视气血作用，并以理气为纲，祛瘀、养血、滋阴、健脾为目，纲举目张，实现标本兼治。“筋骨相连，骨折筋损”，一荣俱荣，一损俱损，在骨不连治疗过程中应注意筋脉的作用，在手术治疗中注意保护周围软组织，非手术治疗骨不连时也应注重筋骨的恢复锻炼。本病治疗过程较为漫长，期间中应注重与患者沟通合作，在良好固定条件下好要做好功能锻炼，二者不可偏颇。

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（收稿日期：2020-03-22 编辑：蒋凯彪）