中医大讲堂
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从“阳化气,阴成形”理论浅谈糖尿病证治

作者:梁艳梅,付灵梅  发布于:2019-2-15 0:00:00  点击量:1045


    [摘要] 从中医学“阳化气,阴成形”基本理论出发,对糖尿病发病机制及治疗思路作一简要分析总结,认为其病理特点为“阳化气,阴成形”功能失司。治疗方面首重肺、脾、肾,以助阳化气,助阴成形为基本治疗大法,拟消渴方,临床运用注重随症加减,有验于临床。

    [关键词] 糖尿病;消渴;阳化气,阴成形;消渴方

    糖尿病是一种遗传异质性、饮食影响性疾病,属于消渴病。《黄帝内经》载:“膏粱厚味,足生大丁”,可见饮食因素为糖尿病的直接病因;现代研究表明[1],母体子宫内高血糖环境可损伤子代胰岛素分泌功能,可能为糖尿病的遗传因素。目前,糖尿病患者以终生口服降糖药物,或皮下注射胰岛素为主要治疗方法,但关于糖尿病致残率和病死率的临床报道亦不少见。在糖尿病早期治疗过程中,选择中医药调治,以促进机体、胰岛生理功能恢复,多能取得良好的临床疗效,可大大减少糖尿病及其并发症发生率。

1 糖尿病与消渴

    糖尿病属于消渴病,但不等同于消渴病。消渴病包括消与渴两种症状:消,包括消水、消食两个方面:渴而多饮,小便多而消水;饥而多食,身体消瘦而消食。渴即唇口燥渴,此二者常相并出现,合称消渴。若血糖高,但不饥不渴小便不多,无不适症状,则非消渴病。然大部分消渴病者存在糖尿病现象,大部分糖尿病者亦存在消渴症状。因此,糖尿病属于消渴,而不等同于消渴。

2 消渴病病理机制:阳化气,阴成形功能失司

2.1 浅谈“阳化气,阴成形” “阳化气,阴成形”理论出自《素问·阴阳应象大论》[2],张景岳注:“阳动而散,故化气,阴静而凝,故成形。”参考《素问·经脉别论》:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋[2]。食气入胃,浊气归心,淫精于脉,……行气于府,府精神明,留于四藏”,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,……水精四布,五经并行。”可知,食入胃后赖胃阳消磨、随脾气上行,阴升而化阳(阳化气生理过程),升于左则为肝血,升于上则为心火,淫精于脉,脉气流经,留于四藏(阴成形生理过程);而饮入于胃,赖脾气转津,上归于肺(阳化气生理过程),通调水道,五经并行(阴成形生理过程)。可知,人之消磨饮食,化为气血精微,无不依赖机体“阳化气,阴成形”的生理功能。

2.2 消水病理 消渴病人渴而多饮、小便多而消水。由“阳化气,阴成形”理论知,消水病理为:脾气转津功能失司:脾气虚,不能散精于肺,肺之精气虚,上不能若雾露之溉以润泽孔窍则见燥渴多饮;而肺为水之上源,通调水道功能失职,下见小便多而无节也。参考《金匮要略》:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之,是消水之实例也”。

2.3 消食病理 消食者,消谷喜饥也。参考《素问·阴阳别论》:“二阳结,谓之消”“二阳为阳明大肠及胃之脉也”(出自《素问·经节注解篇》)[2];《伤寒论·平脉法》载:“趺阳脉沉而数,沉为实,数消谷”,趺阳脉为足阳明胃之脉也;又“病人脉数,数为热,当消谷引食”(出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》(后称太阳病篇))。由此可知,“二阳结”为阳明腑热内结,而消谷引食也。

    然太阳病篇又说,发汗后,“令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷”“若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上苔者,栀子豉汤主之”(出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治篇》),属阳微膈虚,邪热不能杀谷之列。故“二阳结”所致消谷喜饥,以阳明腑热内盛为本,非邪热蕴滞阳明所致也。

    故知消食病理为:脾不散精,阴升而化阳功能失司。人之一身,五脏相成而五行相生也,木生于水而长于土,脾土散精者,肾之真阴以中土为枢纽,随木、火上达化为温热之气,以濡润五官孔窍,使心火不上炎;若脾不散精,则肾之真阴之气不能随肝木上达以济火,则君火离位,见上焦腑热内盛,即“太阴虚则腑热作而营气陷[3]”。故消食之源为脾不散精,阴升而化阳功能失司,一言蔽之曰:肾之真阴之气不能上达以济火,致阳明腑热内盛,成胃强脾弱之证也。

2.4 尿糖病理 尿糖者,阳化气功能失调也。血糖源于“中焦受气取汁”,而高血糖源于膏粱厚味之变。尊荣人喜食膏粱厚味,脾胃难化之,反聚为痰饮,痰饮随脾胃之气以四讫,聚于肚腹经络之中,则外见腹型肥胖,其内痰湿困脾可知。脾被湿困,不能散精于上以濡润孔窍,则上见燥渴之象,此时当以滋阴兼顾护后天之本为治,如仲景之肾气丸证,君以生地黄、山药、山茱萸壮水之源;臣以茯苓、泽泻培土渗湿,配附子以益火补土,以助阴火生脾,顾护后天脾胃;佐桂枝、牡丹皮以疏肝行血,以助脾气散精,全方配伍精严,服之方效[4]。若此时单服滋阴降火之品,失顾护后天之本,则愈伤中气,久之则伤及太阴脏气,参考《伤寒论·辨太阴脉病篇》知脾主消磨,饮食入胃,若脾土不能消磨水谷,则见“腹满而吐,食不下”之太阴主症,久病太阴本虚,难化饮食,则至“中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不流”之境[5],渐至消瘦之体,脾阳不达四末,见手脚麻木冰凉,四肢气血瘀滞,足生大丁之患亦属合理也。由此可知,高血糖源于膏粱厚味之变,早期归为痰饮,后期则属瘀毒。

3 消渴病辨证论治     

3.1 消渴主方,随症加减 临床之消渴病者,虽上、中、下三消症状各有侧重,但近年来,由于现代医学的发展,在糖尿病治疗领域,降糖药物和胰岛素的广泛临床应用,使糖尿病临床表现出现多样化,无明显上、中、下三消症状体现。但临床多以口渴、尿糖为共同特点,根据当代糖尿病患者病理特点,治疗方面首重肺、脾、肾,以助阳化气,助阴成形为治疗大法,旨在恢复患者阴阳气化的基本生理功能,予消渴方,具体方药组成如下:生黄芪30 g,葛根30 g,炒白术20 g,厚朴10 g,鸡内金10 g,天花粉15 g,瓜蒌15 g,知母40 g,五味子10 g,山茱萸10 g,桂枝10 g,炒白芍10 g,牡丹皮10 g。方中君以生黄芪、葛根、炒白术、厚朴、鸡内金补气健脾化湿以助阳化气,臣以天花粉、瓜蒌、五味子、知母、山茱萸润肺止渴,兼知母、五味子、山茱萸酸苦引下、敛藏于肾以助阴成形;佐以桂枝助阳通脉、益火补土,配牡丹皮、白芍以清风润木。其寒湿困脾者,加干姜、茯苓等温阳健脾祛湿;湿热中阻者,苍术合黄柏以燥湿除热;胃热炽盛者,消谷善饥者加生石膏、大黄,或以人参白虎汤治之;脾胃气虚者,去厚朴,合用四君子汤加减治之;小便色白量多者,加制附片、益智仁等温之[4]。

    本方旨在治疗以口渴、尿糖为主要临床表现,而无明显上、中、下三消症状表现者,适用于面黄消瘦,食后腹胀腹满者。据笔者观察,服用本方后,患者口渴、多尿、精神状态均有改善,自觉食欲增进,此时当于消渴方去炒白术、鸡内金、厚朴,注重随症加减,表现为上、中、下三消症状者,可依法治之。并严格控制饮食,附加运动疗法。

3.2 上消、中消、下消分治 其多饮而燥渴者,即谓上消也,因心火炎克,而见燥渴。治疗当滋阴泻火,补气生津止渴,方用人参白虎汤加减,清代医家张锡纯(后称张氏)在《医学衷中参西录·治消渴方》提出[6]:“胃腑兼有实热者,用之方的”,非胃腑有实热者,可用消渴方加减治之。

    其多食善饥者为中消,见多食易饥,右部之脉滑实者,亦可见多食易饥而脉象微弱者[5]。前者多系胃火亢盛,当以调胃承气汤下之。后者为阳化气功能失调故,如张氏[5]提出:“其人饮食甚勤,一时不食即心中怔忡,且脉象微弱者,系胸中大气下陷……拟升陷汤”,可用张氏升陷汤加减治之。

    其下消者,饮一溲一也,常与上消并见。脾不能散精于肺,肺之精气虚,不能若雾露之溉以润孔窍而见燥渴,兼君相之火上炎而作渴,而肺为水之上源,通调水道功能失职,下见小便多而无节。《金匮要略》以暖水燥土,滋水涵木为法,治以八味肾气丸。

4 临床验案

    患者,男,46岁,初诊2015年1月5日,以“反复口渴多饮、多食、多尿3年,加重伴双下肢麻木1月”为主诉。诉3年前无明显诱因开始出现口渴多饮,曾于当地就诊,诊断:2型糖尿病,口服降糖灵等。1年前,患者病情加重,口服降糖药血糖控制不佳,皮下注射胰岛素以控制血糖。近1个月来出现多饮、多食、多尿、燥渴,伴双下肢麻木症状,每日饮水量3000~4000 mL,每日尿量为3000~3500 mL,今查空腹血糖:15.7 mmol/L。患者燥渴多饮,多食易饥,小便色白频多,大便可,双下肢麻木,舌边尖红,苔白腻,脉弱,属中医消渴痹病,阴虚燥热证范畴。拟消渴方,处方:黄芪60 g,党参15 g,茯苓15 g,当归15 g,三棱10 g,莪术10 g,水蛭6 g,土鳖虫10 g。10剂,1剂/d,水煎服3次。并嘱忌食生冷肥腻、忌饮酒。

    2诊(2015年1月17日)。患者自诉服药10剂后,多饮多尿及双下肢麻木症状缓解,自觉诸症好转,查空腹血糖7.5 mmol/L。继续予消渴方治疗,减黄芪用量至30 g,三棱、莪术用量至各6 g,去厚朴,以免耗气之嫌。

    3诊(2015年1月30日)。患者诉双下肢无明显麻木症状,自觉双下肢行走较前有力,无明显多饮、多尿症状,自觉食欲增进。继续予消渴方加减治之,重用山茱萸、煅龙骨、锻牡蛎以敛精保肾,处方:生黄芪30 g,葛根30 g,天花粉15 g,瓜蒌15 g,知母40 g,五味子10 g,山茱萸60 g,煅龙骨30 g,锻牡蛎30 g,牡丹皮10 g。10剂,1剂/d,水煎服3次。告知患者严格控制饮食,多运动。

    4诊(2015年2月15日):10剂后,空腹及餐后血糖趋于正常。

    按语:肢体麻木为脾阳不达四末,气血大虚的表现,麻为气之虚,木为血之虚;气血不足,甚至气血受遏,肌腠失于荣养,则肢体麻木。故合用四君子汤以补气健脾;重用黄芪,加当归,仿当归补血汤之义以补气生血也;加三棱、莪术、水蛭、土鳖虫化瘀逐痰通经络,其中三棱、莪术为活血化瘀之要药,张氏[6]谓其为活血化瘀药中健脾良药,与参、术、芪同用大能健脾除湿、消磨痰浊而无耗气之嫌[4]。故全方以恢复机体阳化气,阴成形生理功能为主,补而不滞,通而不泄,有益气补血通脉之功,又有化瘀逐痰通络之效。

参考文献

[1]刘丽琼.2型糖尿病β细胞损伤的病因学研究进展[J].甘肃中医学院学报,2006,23(4):49-51.

[2]王洪图,赵明山.内经选读[M].上海:上海科学技术出版社,2010.

[3]黄元御.黄元御医学经典—伤寒悬解、金匮悬解、伤寒说意[M].太原:山西科学技术出版社,2012:10.

[4]高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2010.

[5]张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2005:7.

[6]张锡纯.医学衷中参西录[M].北京:人民卫生出版社,2006.


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本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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