中医大讲堂
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谢晶日教授妙用四法治疗肝硬化

作者:陶平静,谢晶日  发布于:2018-12-14 0:00:00  点击量:416


    [摘要介绍龙江医派传承人指导教师谢晶日教授治疗肝硬化的临证经验,将谢师治疗肝硬化的治法经验进行归纳总结,分别为疏肝健脾法、解毒燥湿法、活血利水法、调补肝肾法。灵活运用以上四法能够在临证中执简驭繁,疗效确切。

    [关键词肝硬化;治法;名老中医经验;谢晶日;龙江医派

    肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段,病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征[1],其治疗难度大、癌变率高、并发症的死亡率高,是消化系统难治的慢性疾病。目前对于本病的治疗西医学尚无理想方法,中医学运用传统理论,在辨证论治的基础上结合整体观念有较好疗效。

    谢晶日教授系国家第五批名中医指导教师,黑龙江省名中医,国务院特殊津贴专家,博士研究生导师,龙江医派传承人指导教师,业医40余载,学识渊博,造诣匪浅,经验丰富,在中医治疗肝病方面有独到之处。本着以人定法,以法定方,以方辨证加减以及肝脾同治的独到学术经验在肝病治疗中取得了显著疗效。笔者有幸随师侍诊,聆听教诲,现将谢师经验总结如下,以飨同道。

    肝硬化属中医“臌胀”“积聚”范畴,本病形成多由酒食不节、情志失调、感染蛊毒、黄疸积聚等迁延日久,引起肝、脾、肾亏损,气滞、血瘀、湿阻腹中所致。临床可出现乏力,纳差,重者腹大胀满,按之如囊裹水,腹壁脉络怒张,胁腹刺痛等症状。晚期水湿郁而化热蒙蔽心神,引动肝风,迫血妄行,而有神昏、痉厥、出血等危象。

治法总结

1.1  疏肝健脾以疗其本  谢师认为本病发病主要责之于肝之郁,脾之虚。肝为将军之官,主疏泄,喜条达而恶抑郁。正如《沈氏尊生书·肿胀源流》所说:“臌胀……或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,”因此阴阳不交,清浊相混而致发病。《素问》曰:“脾脉者土也,孤脏以灌四傍者也”故有“脾旺则不受邪”的论点。而脾胃内伤则百病由生,是故应当健运脾土以复其运化水谷精微之用。谢师认为,肝失调达,脾运不健,气、血、水互结则发为此病。因此在治疗上应以调肝健脾为本,补脾气以黄芪、太子参、茯苓;亦可用肉桂、干姜以温运脾阳,苍术、白术泻脾湿,以复脾之健旺,气血生化有源,则病邪可除。谢师认为调肝有疏肝、柔肝、养肝等多种方法。柔肝、缓急止痛以白芍、甘草等;滋养肝阴以鳖甲、枸杞等;以佛手、紫苏、香橼等药物疏肝理气、调畅气机且理气而不伤阴。

1.2  燥湿解毒以祛浊邪  “太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引”(薛生白)是湿热产生的原因,对于肝病而言,湿热内滋是本病发生的主要内因,使病情反复且逐渐加重[2]。因此在治疗中应当运用清热燥湿治法尤为重要。湿热之邪易侵犯肝胆,若蕴于肝胆,病久不去,则可见肝胆疏泄失职,则气滞血瘀;又可因邪毒久恋而耗伤肝血,劫肝阴而发病。故谢师强调以黄连、黄柏等苦寒之品以清热燥湿,以连翘、板蓝根、虎杖等药物清热解毒,除中州湿热之邪,疏泄肝胆之不利。谢师又言以上药物虽能降火清肝解毒,亦可化燥伤阴,若投不如法,则有伤阴败胃之弊,故尤宜谨慎,酌情配伍加减。根据证情,兼夹证候圆机活法,善于因人、因时、因证择方。

1.3  活血利水以消胀肿  谢师强调水蓄血瘀为本病发病关键,肝硬化本于气虚血滞[2]。《医门法律·脏病》曰:“脏病亦不外水裹、气结、血瘀,”因气为血之帅,血为气之母,气行则血行,血枯则气竭,脉络瘀阻,聚之成癥积。《直指方·血滞》曰:“人之一身不离乎气血,凡病经多日疗治不痊,须当为之调血。”谢师强调分清疾病阶段、灵活运用活血利水药会在临床治疗上取得显著的效果,故在疾病初期正气尚存,且血小板数量未降低且凝血功能正常时可用丹参、赤芍、当归等;亦可用土鳖虫、炒蒲黄炭等活血祛瘀、通肝络,使瘀去血止,防止出血。以商陆、牵牛子、大戟、芫花等峻下逐水,但其势峻烈且易伤肝,故谢师用之甚慎。中期则常用猪苓、泽泻、白茅根、大腹皮等利水消肿;谢师善于运用即能活血又有利水之功的泽兰、益母草等。晚期则重用白及、三七以收敛止血。谢师亦常用通便的方式以利水,常用火麻仁、郁李仁等。

1.4  调补肝肾以补其虚  《素问·阴阳应象大论》曰:“肾生骨髓,髓生肝。”肝藏血,肾藏精,精血同源,肝肾亦同源。肝脏之血已枯,不能生肾水,水不能生木,肝无血以养,血枯则肝失濡润而必成硬化,肾亏精馁,则肝失所养,血气皆乏先天之煦育,所谓“水不涵木”,使肝脏体用失衡,相互影响。肝病日久失治误治,迁延不愈,必会累及肾,导致肾之阴阳偏衰。故谢师强调在本病的治疗中应注意滋补肝肾,于阴中求阳,以地黄、枸杞、鳖甲等补肝肾之阴,滋水涵木;阳中求阴,以杜仲、肉苁蓉、锁阳等温肾阳以利水。

    谢师认为本病的基本病机为脾运不健,湿阻中焦,浊气充塞,水蓄不行。肝气郁结,日久气滞血瘀,瘀血阻于脉络,血不利则为水,致水气内聚。病久及肾,耗气伤阳,阳气不运,水寒之气不行;肝肾阴虚,津液不得输布,水液停聚中焦,血瘀不行。故其辨证总属本虚标实,虚实夹杂,脾肾两脏之虚,而致气滞、血瘀、水停于腹中之实。

病案举例

2.1  验案患者,男,54岁,20141224日首诊,腹胀伴神疲乏力2年余,加重1个月。患者1个月前于哈尔滨医科大学附属第二医院检查腹部彩超示:肝硬化,脾大,门脉高压,肝右叶静脉低密度影病变。未予治疗,患者现病情加重且自知有乙肝病史30年,为求中医治疗,前来就诊。近1个月患者病情加重,伴体倦乏力、纳差,口干、口苦,睡眠欠佳,小便短少,大便溏泻。面色萎黄、形体消瘦、精神欠佳,语音低微。舌质暗红,少苔,有裂纹,脉沉弦。ALT46 U/LAST57 U/LGGT82 U/LAFP410.16 μg/LWBC5.10×109/LPLT97×109/L。患湿热之邪久蓄,疫毒未清,损伤肝体,脾失健运之职,病久肝脾气血生化贮藏之职亦受损,终致正气不足,病久脏腑功能失调,气、血、水相互胶结难化,聚于肝内,发为臌胀,属肝郁脾虚,湿毒内蕴之证。治宜疏肝健脾,化湿解毒。药用柴胡15 g,佛手15 g,香橼10 g等以疏肝理气,调畅气机。以黄芪20 g,白术25 g,茯苓20 g等健脾化湿,酌加猪苓20 g,五加皮25 g,半枝莲15 g,白花蛇舌草15 g等利水解毒之品。水煎服。1/d15剂。

    2诊:201519日,患者现牙龈出血,服药后腹水明显减少,仍偶有胃脘胀满不舒伴体倦乏力,舌质暗红,苔薄白,有裂纹,脉沉弦。转氨酶及甲胎蛋白均明显降低,ALT32 U/LAST46 U/LGGT77 U/LAFP82.4 μg/L。效方不变,尽以加减,酌加三七5 g、白及10 g以化瘀止血。水煎服。1/d30剂。

    3诊:201528日,服药后纳可,口干,偶有腹胀,下肢浮肿消失,体力增加,大便稀溏,不成形,11行。舌质红,苔薄白,有裂纹,脉弦。转氨酶降低,甲胎蛋白恢复至正常水平。原方加减,以滋补肝肾之阴,酌加枸杞15 g,地黄10 g,百合15 g。水煎服。1/d30剂以巩固治疗。

    4诊:201535日,随证加减,继续服用此方,患者无胁痛、腹胀,略感乏力,饮食、睡眠可,二便可。

    按语:该患者肝硬化为慢性乙型肝炎迁延日久所致。谢师以仲景“见肝之病知肝传脾,当先实脾”之说为据,认为治疗肝硬化顾护脾土需常贯始末。慢性乙型肝炎发展到肝硬化阶段,其气必虚,主要表现为肝郁脾虚,宜益气健脾,可使脾气健旺,气血调和,肝之疏泄功能亦可恢复正常,脾气健运,避免水湿内停,进而减缓肝硬化的发展过程。谢师贯用黄芪补气升阳行水,配合利水消肿之五加皮等可促使腹水消散。乙型肝炎之发病主要由于疫毒侵袭人体所致。因此,清热解毒应作为基本治法贯穿治疗的始终,如金钱草、板蓝根、半枝莲、白花蛇舌草等利湿解毒。患者经过前两个月的治疗,病情缓解,邪气渐衰,而阴伤津少亦存,故以枸杞、地黄、百合等滋补肝肾。

2.2  验案患者,男,50岁,2012328日首诊,腹胀反复发作1年余,加重伴乏力、心悸、鼻衄半月。患者酒精性肝硬化病史1年余,在当地市级医院就诊服药,但腹水反复,转氨酶亦反复升高难降,现出现鼻衄,为求中西医结合治疗前来就诊。刻症见:患者神志清楚,精神尚可,面色晦暗,形体适中,两目有神。无发热、黄疸、恶心、呕吐等不适,饮食、睡眠欠佳,大便难,小便可。舌质紫暗,体胖,少许黄腻苔,脉沉滑。2012320日于庆安县人民医院检查腹部彩超:酒精性肝硬化,胆囊炎,脾大,慢性胰腺炎,双肾结石,前列腺炎伴钙化灶,中等量腹水;生化检查示:ALT214 U/LAST210 U/LGGT941 U/LTP57 g/LALB27 g/LA/G0.9TIBL105.6 μmol/LDBIL78.9 μmol/L IBIL26.7 μmol/LTG2.54 mmol/LHDL0.45 mmol/LGLU10.88 mmol/LK3.4 mmol/LNa122 mmol/LCL 96 mmol/L。治宜疏肝健脾、利水渗湿,以柴胡15 g,佛手20 g,炙鳖甲20 g等以疏肝软坚,以大腹皮20 g,泽泻25 g,猪苓25 g,炒白术15 g,薏苡仁20 g等健脾利水。酌加火麻仁15 g,郁李仁15 g,厚朴10 g以行气润肠通腑。水煎服。1/d

    2诊:201249日,服药后患者腹胀、心悸改善,彩超复查腹水消失,大便可,但仍乏力,寐差,舌脉同前,201248日于庆安县人民医院检查腹部彩超:脂肪肝,胆囊炎,脾大,双肾小结石;血尿淀粉酶正常,生化检查:r-GT294 U/LTBIL22.8 μmol/LDBIL6.9 μmol/LIBIL15.9 μmol/LGLB30.8 g/LCHO5.9 mmol/LHDL-C2.2 mmol/LLDL-C3.34 mmol/LGLU7.44 mmol/L。酌加解郁安神、益气养阴之品,原方加夜交藤35 g,合欢花25 g,黄芪20 g,丹参15 g,炮穿山甲5 g,水煎服。1/d15剂。

    3诊:2012422日,患者诉腹胀消失,偶有隐隐作痛,以左腹部为主,伴呃逆、嗳气,无鼻衄,原方去大腹皮、三七、白及,加五灵脂20 g,旋覆花20 g,代赭石30g,水煎服。1/d20剂。

    4诊:2012513日,患者诉服药后,无腹痛,偶发呃逆,略感乏力,饮食、睡眠可,二便可。2012426日于庆安县人民医院检查生化:r-GT168 U/LTBIL23.3 μmol/LIBIL17.9 μmol/LGLB30.2 g/LGLU7.31 mmol/L;彩超:脂肪肝,胆囊炎,脾大,胰腺实体回声不均,双肾小结石,前列腺炎。

    按语:谢师根据多年临床经验指出,部分肝硬化早期可以运用中医药治疗逆转。本病病机为气滞血瘀湿阻。治疗当以疏肝行气、利水渗湿、软坚散结,常用大腹皮、泽泻、猪苓利水渗湿,肝经引经药柴胡疏肝解郁,配豆蔻、厚朴等健脾理气,丹参活血化瘀,炮穿山甲活血消癥,诸药合用,共奏行气消瘀散结之效,药性无过猛之虞。以通大便之法泻水湿是谢师治疗臌胀的重要方法,故常用火麻仁、郁李仁、润肠通便,通腑不伤正。脾虚为本,治疗肝硬化顾护脾土需常贯始末。炒白术、薏苡仁健脾利湿,脾气健运,水湿得运,标本兼顾,配合益气养阴之品,可防攻伐太过。患者有出血征象,以三七、白及化瘀止血。谢师贯用黄芪补气升阳行水,配合软坚散结之制鳖甲等可促使结块消散。

参考文献

[1] 葛均波,徐永健等.内科学[M].8.北京:人民卫生出版社,2013419.

[2] 朱岩,王静滨.谢晶日教授关于肝硬化的诊疗经验[J].中国中医急症,20109(1)1545.

[3] 北京中医医院编.关幼波临床经验选[M].北京:人民卫生出版社,1979131-137.


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本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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