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国医大师刘祖贻用温肾活血法治疗阿尔茨海默病经验

作者:任晨斌,指导:伍大华  发布于:2018-12-2 0:00:00  点击量:679

刘祖贻系首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖南省首批名中医,从医60余年,擅长内科,主攻脑病、肿瘤、冠心病、糖尿病等疑难杂症,2014年被授予“国医大师”荣誉称号。笔者随刘老坐诊,见其治疗阿尔茨海默病每有佳效,而治法较前人亦有不同,故特将其经验简要总结如下,与同道分享。

1 病因病机

刘老认为阿尔茨海默病(alzheimer diseaseAD)属于中医学“呆病”“健忘”等范畴,临床上表现为记忆减退、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为改变等[1]。刘老在多年的临床过程中发现,很多AD患者的临床表现既有记忆减退,耳目不聪,腰背酸痛,发脱齿摇,余沥不尽,夜尿频多,脉沉细等肾虚症状;又有面色晦暗,老年黑斑,肌肤甲错,舌质瘀暗或有瘀点瘀斑,脉涩或沉弦等血瘀症状。《素问·阴阳应象大论》“肾主骨生髓”,刘老指出肾藏精,精生髓,脑为髓之海,肾精为脑的重要物质基础。肾中精气充盈,则髓海得养,脑就能发挥其“精明之府”的生理功能;若肾虚精亏,不能生髓上奉于脑,髓海空虚则脑神失用,故见表情呆板、行动迟缓、寡言少语、记忆减退等痴呆表现。《素问·调经论》云:“血并于下,气并于上,乱而喜忘。”刘老认为血瘀痹阻脑络,引起“喜忘”的症状,即瘀是此病主要致病因素。但从临证所见,肾虚与瘀血相互联系,互相影响。肾藏精,精血同源,肾虚可致血虚,血能载气,气不足则血不行而致血瘀;而血瘀又进一步影响气血运行,血瘀可致血虚,由此引起肾精衰少。因此血瘀与肾虚可以相互影响。据此,刘老在临床上治疗此病的原则是攻补兼施,最终目的是清窍通,神明复。总之,AD病位在脑,以肾虚为本,血瘀为标,临床上标本兼治。

2 辨治心得

刘老认为AD的病位在脑,以肾虚为本,瘀血阻于脑络为疾病发生之标,以温肾化瘀为基本治法,即标本兼治。处方温肾健脑通络汤:淫羊藿15 g,巴戟天10 g,熟地黄10 g,枸杞10 g,菟丝子10 g,五味子10 g,黄精30 g,全蝎5 g,灵芝15 g,僵蚕10 g,珍珠母30 g,茯苓10 g,柴胡10 g,山楂15 g,丹参30 g,红花10 g,石菖蒲10 g。方中淫羊藿、巴戟天辛温,长于补肾壮阳,为君药;“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”,故用熟地黄质润入肾,补肾阴,填精髓,则肾精充足,髓海化生有源,脑髓充沛,神明得养。肝肾同源,菟丝子、枸杞甘平,滋补肝肾,益精养血;石菖蒲芳香走窜、醒脑开窍,因本病以清窍蒙蔽为特点,芳香之品走窜通达,善于化浊开窍,但芳香之品易耗伤正气,故用五味子收敛固涩。丹参、红花两者合用,活血祛瘀,能更好促进血运,改善微循环,提高疗效。柴胡,一则助清阳之气贯注于脑,以壮髓海;二则升举脾胃清阳之气,以促化源。心气充沛,则神明有主,记忆可复,因此方中加灵芝以补心血、益心气、安心神,且珍珠母质重入心经,有镇惊安神之功。茯苓健脾祛湿,黄精润肺益肾,两者补泻并用,使虚得益,实得祛,正气充而病邪却,诸药合而为臣;僵蚕、全蝎为佐药,善于入络搜剔,涤痰散结力专,对脑络瘀阻尤能建功。但是运用虫类药物时应顾护胃气,故于方中加入山楂以促进药食运化,而勿使之壅滞,为使药。刘老以此方为基础加减:不寐者,茯苓改为茯神,加酸枣仁、何首乌藤;惊恐不安者加生龙骨、磁石、琥珀;痰浊壅盛者加竹沥、法半夏、陈皮;语言障碍、迟缓不利者重用石菖蒲,加郁金;肢体颤抖、行动困难者加天麻、牛膝;头晕耳鸣者加木蝴蝶、远志;大便秘结者加大黄、芒硝。

刘老治疗此病的用药特点:(1)根据内经“非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏”,因此刘老治疗此病喜用拮抗药。如五味子收敛,石菖蒲辛散,敛散并用,使郁者疏,散者归,以复其内外交通之势;柴胡主升,珍珠母主降,升降并用,使清阳升,浊阴降,而复其交泰之象;茯苓泻,黄精补,两者补泻并用,使虚得益,实得祛,正气充而病邪却。(2)善用芳香走窜之品:该病主要是蒙蔽清窍,因此刘老善用石菖蒲等芳香之品鼓舞正气,除邪辟秽,化浊开窍。(3)喜用虫类药物:如僵蚕、全蝎善于入络搜剔,涤痰散结力专,对脑络瘀阻尤建奇效。(4)重视胃气,“有胃气则生,无胃气则死”,如用山楂一则护胃,二则促进药食运化,而勿使之壅滞。(5)活用攻下药。AD患者脾胃虚弱,运化失司,腑气不通,容易引起清气不升,浊气不降,更易加重病情,因此活用大黄、芒硝来通腑,使清升浊降。

3 典型病例

患者,男,54岁。因言行异常、记忆力下降5年,加重半年于2014512日初诊。患者5年前无明显诱因出现神疲乏力,头晕眼花,休息后可缓解。当时未予注意,而后症状逐渐加重,并逐渐出现行动迟缓,脾气暴躁,懒言少语,表情呆板,齿落发脱。曾于就近诊所中药治疗(具体不详),效果不显。近半年来,患者记忆力减退,言行举止异常,吐字不清,喃喃不休,二便不能自理,遂就诊于某省级医院,脑CT示:轻度脑萎缩,诊断为“阿尔茨海默病”。住院期间予以营养神经、改善脑循环等对症支持治疗,效果不著,遂至我院就诊。刻下症见:表情呆板,运动迟缓,吐字不清,喃喃自语,不欲饮食,白天思睡,夜间吵闹,二便不能自理,夜尿频多;舌黯淡,苔白腻,脉细弱。查体:神情呆滞,反应迟钝,答非所问。查心电图示:部分导联T波改变;头部CT示:轻度脑萎缩。西医诊断:阿尔茨海默病;中医诊断:痴呆(肾虚血瘀)。治以温肾活血通络,方用温肾健脑通络汤加减。处方:鹿角霜10 g,巴戟天10 g,熟地黄15 g,枸杞12 g,菟丝子10 g,五味子10 g,当归10 g,紫丹参10 g,白术10 g,黄芪15 g,川芎7 g,山茱萸10 g15剂,1/d,水煎服,早晚分服。

2诊(2014527日):服上方15剂后病情改善,呼之能应,思维较前清楚,能够简单交流;口中多涎,不食而不知饥,小便频多;舌淡黯,苔白腻,脉细弱。初治以温肾活血为主而取效,示辨证合理,然目前脾虚之证突显,故应酌加健脾养胃之品。故上方去川芎、五味子,加谷芽30 g,鸡内金15 g,山楂10 g,益智仁12 g 。一则以益气血生化之源,二则有益于补肾活血之品转输运化,发挥效用。15剂,1/d,水煎服,早晚分服。

3诊(2014612日):服上方后反应较前灵活,思维清楚,能正常交流,饮食增加,口涎较前减少,大便可自理,夜尿稍多。上方再加人参、茯苓等健脾之品,守方加减服百余剂,诸症基本消失。

1年后复访,生活大部分自理,病情稳定。

按语:本案为AD典型案例。本例患者年近六旬,《灵枢?海论》记载“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧……”,《景岳全书》云:“有瘀血,亦令健忘”。刘老认为肾精亏损,不能生髓,髓海空虚,同时,精血同源,肾虚导致血虚,血虚不能载气,气不行则血不行,导致血瘀,因此五脏精华之血、六腑清阳之气无法上注头目为脑神所用,元神失养而为病。故治则主要以温肾通络,活血行气为主。方用温肾健脑通络汤加减。现代药理指出,补肾药和活血化瘀药具有改善学习记忆、改善血液循环、改善血流动力学、增加血流量及组织血灌流量的作用。患者肾阳虚弱,故予鹿角霜、巴戟天补肾壮阳;仿补阳还五汤之义,予以大剂量的黄芪结合活血化瘀,通经活络药使气旺血行,瘀去络通。2诊、3诊时脾虚较明显,故加谷芽、鸡内金、山楂、茯苓等健脾益气之品后则取效明显。继遵法守方,终获良效。

刘老指出:AD的病理改变以脑神经细胞萎缩占多数,与乙酰胆碱缺乏有关,另外,AD的病理改变还可见神经纤维缠结、老年斑形成、脂肪透明变性和微动脉粥样瘤[2]。这些与中医学之肾阳亏虚、瘀血阻滞、髓海失养引起本病的认识是一致的。刘老认为温肾活血法通过三方面达到治疗此病的目的:抑制脂质过氧化反应,阻止脂褐素的生成,从而抑制自由基对机体的损伤;降低大脑线粒体中酶的活性,延缓脑组织老化[3];改善血液流变性,改善血流动力学,降低血液黏滞度,调节脂代谢[4]。刘老指出肾虚精亏是AD发病的基本病因,痰浊血瘀内生,痰瘀交结,蒙蔽清窍是AD发病的重要病理因素,从肝肾血瘀辨证[5]是治疗AD的基本治则。临床实践证明:肾虚与血瘀相互影响。因此,补肾活血化瘀贯穿治疗AD的始末。刘老认为本病是一个慢性隐匿的过程,病变机理上又分为虚实两端。虚证为本,实证为标。治疗应标本兼顾,注重预防。刘老告诫我们治疗疾病“不治已病治未病”,治疗疾病要见微知著,“观其脉证,知犯何逆,随证治之,”如此必能取得良效。

参考文献

[1] 贾建平,陈生弟,崔丽英,等.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2013217.

[2] 孙彬彬,贾建军.早期诊断阿尔茨海默病的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,200793):215-216.

[3] 鞠宝兆.补肾活血法抗脑老化的机理探讨[J].辽宁中医杂志,2002299):519-520.

[4] 支艳.补肾活血法治疗老年病临床应用[J].中国中医急症,20091811):1822-1823.

[5] 周慎.刘祖贻研究员从肝肾血瘀辨治脑病的经验[J].湖南中医药导报,19951(3)9-11.


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本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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