中医大讲堂
Application Case

基于脉诊客观化的临床应用和评价方法

作者:张子霖,陈清光,金龙珍,等  发布于:2018-7-23 0:00:00  点击量:644


    [摘要]  简述了中医脉诊客观化的内涵、脉象仪及脉图参数指标的概念及意义,系统总结了脉诊客观化在心血管、代谢性疾病、肿瘤等临床常见疾病中的评价方法与应用进展,分析了当前脉诊客观化在临床评价研究的优势与不足,并对建立规范统一的脉诊客观化评价标准提出展望。

    中国古代时期就有了脉诊诊断疾病的方法及理论的相关记载,《周礼·天官》:“以五气、五声、五色,眡其死生;两以九窍之变,参以九脏之动”,其中的“参”即为切诊。汉代的《黄帝内经》则奠定了“四诊”即“望、闻、问、切”方法的基础。一个具有丰富临床经验的中医医师在脉诊的基础上四诊合参,可审查病因、阐述病机、确定治疗原则以及判断预后。但传统中医的脉诊结果既受医生水平、思维能力和诊断技能的限制,又受体位、温度、环境等外部客观条件的影响,存在主观依赖性强、可重复性差、不能客观量化等不利因素,从而在一定程度上限制了脉诊在现代中医临床诊疗上的运用。但通过近代诸多医家、科研工作者的努力,使得中医脉诊客观化成为了可能。

1  脉诊客观化的内涵与意义

1.1  脉诊客观化的内涵  脉诊客观化主要是指,借助现代化科技成果,采用客观化手段采集脉象,采用脉图参数进行分析,并灵敏的反应机体整体的病理生理指标改变。中医脉诊的特点在于医师用手指对患者桡动脉管施加压力大小不一的情况下获取脉搏信息。而脉搏波是由心脏射血活动引起的一种血管壁与血液的振荡波,在主动脉根部最初形成,沿着动脉束向其余外周血管传播。因此,中医脉象信号应当被理解为是切脉压力信号及脉搏波信号的集合。根据这一原理所研制出目前常用的脉诊仪有:上海中医药大学的ZM-I型脉象仪、ZM-III型智能脉象仪、ZM-300型脉象仪、DDMX-100脉象仪;沈阳腾龙东医科技开发有限公司的TL-MZ-XM-II型三探头脉象分析仪;天津中医药大学的自动加压脉象仪、TD-III中医脉象仪等。脉象仪所记录的脉搏波图(又称脉图、脉象图),主要由血管内压力、血管壁张力、血管整体位移运动的综合力及时相变化的轨迹所构成。因此,它综合了心脏射血活动和脉搏波沿着血管树传播途径中携带着各种信息,故脉图上的曲线参数,如波峡高度(h)、时值(t)、脉图面积(As、Ad)等均有其独特的生理意义。

1.2  脉诊仪的种类  随着近代人们不断对中医脉诊进行研究,研制出了许多种类及检测方法不一的脉诊仪,现就介绍当今最常用于临床的脉诊仪的种类[1-4]。

1.2.1  ZM-I型脉象仪  由单头测力式脉象换能器及脉象仪组成,若在输出端配接记录仪或显示器,即可形成一套完整且较为简单的检测系统。其主要用于寸口桡动脉的检测,可以同步输出脉象图、脉象微分图、取脉压力模拟量及“心电——脉图”时差图。日后的ZM-III则是由它演变而来的。

1.2.2  ZM-III型智能脉象仪  由脉象换能器、脉搏波放大器、取脉压力放大器、A/D模数转换器及PC电脑组成。该脉象换能器采用“带副梁的悬臂梁式”结构。检测的脉象信号重复性好,脉象波形形态及脉力的测量误差小,且模拟中医手指加压自如,稳定性好。因此是目前使用较为广泛的脉象仪之一。

1.2.3  ZM-300型脉象仪  是基于ZM-III型开发而成的脉象仪,其中它比ZM-III型多了一个直观的浮中沉压力指示器及一个模拟信号输出接口电路。其优势在于:(1)开发软件墓于最新的计算机编程软件操作界面更直观方便。(2)改变了采样方法,缩短了采样时间。(3)具有方便的数据查询功能。(4)具有通用的脉象参数保存数据库。(5)具有数据导出功能。(6)具有软件加密功能等。

1.2.4  DDMX-100脉象仪  由单头测力式脉象换能器、脉象记录仪及脉象程序组成,只需与笔记本电脑或个人电脑连接即可形成完整的脉象采集系统。其主要通过采集左手关脉的信息,经过脉象仪程序处理,即可同步输出脉象图、脉象微分图、各脉图参数值及脉压力模拟量。

1.2.5  TL-MZ-XM-II型三探头脉象分析仪  根据中医“三部九候”理论,采用3个传感器同时对“寸、关、尺”三部的脉象信息进行检测。将寸口桡动脉处安放压力传感器,将传感器的三个触头对准“寸、关、尺”并取得脉搏振动信号。通过机器传感装置对寸口桡动脉3个方位千分刻度的调整,完成其脉象信息的采集。将输出端与计算机进行连接,脉象信息以3条曲线的图形(分别代表寸、关、尺)同步显示在计算机显示器上,并可同时随时进行三部九候、取脉压力调整和动态记录。

1.3  脉图参数及意义  鉴于脉图上的参数指标众多,现就选取一些常用的参数以供参考[5]。h1:主波幅,反映左心室的射血情况和大动脉顺应性。其数值高低与左心室收缩力及大动脉顺应性成正比。脉搏搏动力的强弱直接影响h1值的高低。h2:主波峡幅,是主波与重搏前波之间的一个低谷。其生理意义同h3。h3、h3/h1:重搏前波幅及其与主波幅之比,是以反映动脉血管弹性和外周阻力大小为主。h4、h4/h1:降中峡幅及其与主波幅之比,主要反映动脉血管外周阻力、主动脉瓣收缩功能。h5、h5/h1:重搏波幅及其与主波幅之比,主要反映大动脉顺应性与主动脉瓣开关功能。当大动脉顺应性降低或主动脉瓣关闭不全时,h5则相应减少甚至为零或负值。t:为脉象图起点到终点的时间,主要反映左心室的一个心动周期,也称为脉动周期。t1:为脉象图起点到主波峰的时间,主要反映左心室快速射血期。t4:为脉象图起点到降中峡的时间。主要反映左心室的收缩期。t5:为降中峡到脉象图终点时间。主要反映左心室的舒张期。w1、w1/t:主波上1/3处的宽度,主要反映动脉内高压力状态持续的时间,其与脉动周期的比值主要反映主动脉内的高压力持续时间在总脉搏周期中所占比例。该值是弦脉、滑脉的主要判别指标之一。w2、w2/t:主波上1/5处的宽度,及其与脉动周期的比值,其生理意义同w1、w1/t。S:脉象图总面积,即收缩期面积(As)与舒张期面积(Ad)的总和,脉图面积与心博排出量有关。

2  脉诊客观化在临床评价中的应用

    随着近代诸多医家及学者的努力,脉象仪对脉象的处理及诊断已越发精确,仪器及设备体积也越发的小巧,脉象仪也开始广泛应用于各个领域临床实践当中。

2.1  心脑血管类疾病  陈宝珍等[6]采用ZM-IIIC型智能脉象仪,对66例冠心病心血瘀阻证患者和76例健康人的脉图进行检测分析,认为脉图参数可作为冠心病心血瘀阻证辨证的客观指标之一。张叶青等[7]应用ZBOX-1型中医脉象仪收集43例初诊原发性高血压病患者的压力脉图,并采集其应用西药治疗后(ACEI/ARB和或钙离子拮抗剂)进行比较,其结果表明脉象参数作为评价高血压患者临床疗效参考指标是可行的。许轶君等[8]将35例原发性高血压患者及33例健康人行同步颈动脉WI检测及桡动脉脉象检测,其结果示WI与脉象参数间有相关性,WI和脉象同步检测能为临床综合评估原发性高血压提供新方法。马科等[9]采用ZM-III型智能脉象仪将75例经CT明确诊断的中风住院患者,并以20例健康老年人做为对照组进行脉图检测,并根据中风证脉图参数变化提示中风的病因病机以“虚”为主。

2.2  代谢性疾病  刘洪宇等[10]应用TD-III中医脉象仪,观察209例脂肪肝患者与203例正常人脉象分布及脉图参数,指出取定期监测脉象并进行相关干预对于防治脂肪肝具有重要意义。郝一鸣等[11]应用ZBOX脉象仪采集60例糖尿病患者左右手关部脉图并分析参数与50例正常人脉图参数作比较,该研究表明糖尿病患者微循环的改变表现为灌注增加,这与高血糖使微血管前阻力下降、后阻力升高有关,血管内压的持续升高最终导致血管硬化、血管舒张能力下降。赵莺等[12]采用ZM-III型智能脉象仪对81例不同中医证型(气阴两虚、阴虚热盛、湿热困脾、血瘀脉络)的中老年2型糖尿病患者的脉象及脉图参数进行检测,其结果示脉图参数的变化可作为中老年2型糖尿病中医辨证分型的参考依据。

2.3  肿瘤疾病  梁嵘等[13]运用ZM-IIIC智能型中医脉象仪和BPro脉波仪采集251例子宫肌瘤组与251例非子宫肌瘤组的脉搏波,得出将两者相参,能够为脉象诊断提供更多的借鉴与参考。李凤珠等[4]应用TL-MZ-XM-II型三探头脉象分析仪对20例肝癌患者及20例非肿瘤患者进行脉象采集,其分析结果示肝癌患者的脉象主要表现为弦脉、涩脉,并有数脉相兼,表明此研究对中医脉诊客观化及肝癌的中医客观化诊断具有重要意义。

2.4  自身免疫缺损类疾病  洪立珠等[14]使用ZM-III型智能脉象仪80例HIV/AIDS患者HAART(高效抗反转录病毒治疗)治疗前和接受HAART治疗后的脉象图,结果示:(1)根据脉象采集,CD+4T淋巴细胞计数较低的患者辨证多为正虚邪实证。(2)HIV/AIDS患者脉图特点与CD4T+淋巴细胞计数高低存在一定的联系。(3)该研究表明脉象仪在中医临床客观化中具有一定作用。

2.5  肾脏疾病  杨苑等[15]采用ZBOX-Ⅰ型脉象仪对IgAN脾肾气虚型患者60例及健康成年人30例进行寸关尺三部脉图进行测定及分析,结果示脉图可作为IgAN脾肾气虚型中医辨证及的临床诊治客观指标之一。洪芳等[16]采用ZM-III型智能脉象仪分别检测272例慢性肾功能衰竭(CRF)患者四型(脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚型)脉图参数,其研究表明脉图可作为慢性肾功能衰竭中医辨证的客观指标之一。

2.6  其他  张萍芳等[17]采用自动加压脉象仪,对急性胰腺炎患者的脉图分析,结果示脉图参数提示急性胰腺炎患者存在循环障碍,为中医学从“瘀”论治胰腺炎提供了临床依据,并可作为辨证诊治的客观指标之一。曹修亮等[18]采用TD-III型脉象仪对儿童抽动障碍患儿组的脉象进行测定,其结果示脉象参数可作为儿童抽动障碍中医辨证分型的参考指标并为其提供辅助诊断依据。江玲等[3]采用DDMX-100脉象仪对抑郁症患者进行脉图测试,并评估抑郁症患者植物神经功能,其结果示脉图参数和植物神经功能参数可作为抑郁症的诊断和辨证指标。

3  讨论与展望

    综上所述,目前中医脉象仪已在多方面的临床工作及试验中投入使用,并均取得良好的结果,其优势在于:(1)该检测方法为无创操作,受检人员在检测过程中并不会感到任何不适;(2)价格低廉,相比起CT、MRI或超声等仪器设备的高昂的费用,脉象仪设备等的费用更加令人容易接受且体积较小,容易安置及便于携带;(3)操作简便,只需经过简单的培训就可以很容易地对仪器进行操作。然其亦存在诸多不足之处,如:(1)脉象形成的原理极为复杂且与多种因素有关,想凭借脉象仪反映脉象的全部信息并通过脉图描记出来并非易事;(2)仍未形成统一标准,在脉象仪的性能、设备规格、操作方法以及采集的数据尚未达到规范化的标准;(3)病例研究样本少,虽然目前已在各个临床展开研究,但采集的病例样本仍偏少;(4)实验研究极少,目前对于脉象的研究仍处于探索阶段,对于脉象形成机制并没有做过多的研究。

    因此倘若能够将脉象的采集方法及数据进行统一的标准,增加研究的病例样本,并对脉象形成的机制做进一步更深的探讨,相信脉象仪将会更加广泛的使用,并对临床诊断、健康检查、药效评价和疾病预防等做出巨大贡献。

参考文献略


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本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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