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蔡小荪教授治疗围绝经期综合征经验撷萃

作者:许华云,张 颖,洪 晔,等  发布于:2018-7-16 0:00:00  点击量:528


    [摘要]  蔡小荪教授认为肾气不足、心肝火旺是围绝经期综合征的主要病因病机,提出了补肾滋阴,潜阳泻火的总治则,治疗上,蔡师主张辨证论治,用药精简,重视精神调摄。

    围绝经期综合征是在绝经前后由于性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状[1],中医称“绝经前后诸证”。有文献报道,约70%~90%的围绝经期妇女会发生月经失调,并伴有不同程度的烘热汗出、烦躁、失眠、头痛等植物神经功能紊乱为主的症状,其中10%~30%的妇女症状较严重[2],常给患者及家人造成巨大的心理负担,影响生活质量。激素补充治疗是目前西医最常用的治疗方法,但其具有诸多的禁忌症和慎用情况,所以,临床上存在一定的局限性。

    上海江湾蔡氏妇科第7代传人蔡小荪教授,是全国首批名老中医,临诊70余载,师古不泥,博采众长,对多种妇科杂病具有丰富的经验,疗效甚佳。笔者有幸跟随蔡师临证抄方学习,聆听教诲,受益匪浅,现将蔡师治疗围绝经期综合征的临床经验加以整理,介绍如下。

1  病因病机

1.1肾虚为本,阴虚为多 《素问·上古天真论》云:“女子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子。”蔡师遵循先贤指导思想认为,肾气衰弱是围绝经期综合征的主要发病基础,其中,以肾阴不足更为多见。女子年近七七之届,肾气由充渐衰,天癸由盛转竭,精血日趋衰少,肾阴逐渐亏虚,如遇素体阴虚者,或因七情内伤,或因劳累过度,或受不良刺激,更易暗耗阴血,营阴亏虚,阴虚阳亢,虚热内生,则临床多见潮热盗汗、心烦易怒、口干口渴、月经淋漓、夜不安寐等表现。

1.2  心肝火旺,兼有脾虚  本病表现虽纷繁多变,然究其内因,蔡师提出当以肾气不足为本,而多现心火、肝火之象,属于本虚标实之证。肝属木,与肾同源,于围绝经期,肾气渐衰,逢内外因干扰,水不涵木,则肝气郁结,胸闷喜叹,情绪异常。气郁可化火伤阴,加之肾水亏虚,肝阴不足,肝火内盛,故多见经水非时暴下不止或淋漓不净,或头部胀痛,面色潮红,口干口苦。同时,蔡师亦认为此期的不良情绪还与心神有关。肾水不足,无以济心,心火上炎,暗耗心阴,因此,部分患者可出现心悸心慌,而心电图等检查未见异常。此外,有些患者阳亢症状并不明显,常感胸闷如窒,神疲乏力,肢体困重,此亦与脾虚相关,脾虚水湿不运,聚湿成痰,肝失疏泄,痰阻气滞,加重病情。

2  经验特色

2.1  补肾滋阴,潜阳泻火  蔡师指出肾气虚衰是造成围绝经期综合征的根本原因,肾阴虚相对多见,故以滋肾阴、潜肝阳、泻虚火为总的治疗法则。临证用药时,如患者出现烘热汗出明显、失寐多梦、眩晕耳鸣、心烦口干等阴虚内热之证,常予知柏地黄丸为主方加减。知柏地黄丸出自《医方考》,由六味地黄丸加知母、黄柏而成,能滋肾阴,降虚火,对于围绝经期常见的虚烦盗汗,头目晕眩、五心烦热、腰膝酸痛等尤为适用。如遇虚热之象明显,蔡师则多加用牡丹皮、地骨皮之类;肝火上炎者,多取菊花、白蒺藜、钩藤、龙齿、牡蛎等品;气滞不畅者,常加用柴胡、郁金、青皮等。此外,蔡师补肾不忘调脾,脾胃为后天之本,生化之源,如若已衰之肾气能得后天脾胃所运之精微,有望减慢衰退之势,故处方时常选加茯苓、黄芪、党参、山药等以健脾益气,同补先后天之本。

2.2  若遇崩漏,首别阴阳  崩漏是围绝经期常见的月经症状。围绝经期肾气渐衰,天癸将竭,冲任二脉失调,常可造成月经周期不规则,经量或多或少,经期长短不一。现代医学认为卵巢功能显著衰退和持续性无排卵所导致的子宫内膜在单一雌激素刺激下,缺乏孕激素对抗而发生的雌激素突破性出血或撤退性出血是围绝经期崩漏发生的主要原因。对于崩漏的治疗,蔡师首别阴阳,塞流勿使留瘀,强调“求因为主,止血为辅”。阳证者,多为肾阴亏虚,伴有虚热诸症,常用女贞子、墨旱莲、煅牡蛎、生地黄炭等,阴证者,常为脾肾阳虚,神疲畏寒,可加炮姜、熟附子等温阳之品。此外,临床上如见经血暴下不止或经血淋漓日久不净,气血阴阳极度亏虚者,蔡师常在上述辨证的基础上,加用益气养血之品,以助固摄,而非应用大量收敛固涩药一味止血。但如遇经期不准,经血点滴量少,可暂不处理,先予观察。

2.3  用药精简,随证加减  蔡师用药一贯以“精、简、验”著称,每方基本为10~12味药物,但疗效颇佳。对于肾阴虚为主证的患者,蔡师多用六味地黄丸加减,方中以熟地黄为君,合山茱萸、山药共补肾肝脾三阴,泽泻、丹皮、茯苓为佐,泻肾肝之火,除脾胃之湿,共奏补肾滋阴泻火之功。对于情绪激动,无法自持,烦躁易怒,或心情低落,悲伤欲哭者,乃属心营亏虚,肝阴不足,则予甘麦大枣汤合逍遥散加减。蔡师认为,围绝经期综合征在情志方面类似脏躁一证,其本质仍是虚证,甘麦大枣汤为治疗脏躁的主方,能养心安神,和中缓急。全方中3药均有甘味,甘能缓急,故对于有精神恍惚、情绪异常的此类患者,尤需应用,其中淮小麦必用30 g,方能见效。如遇气畅不舒,胸闷不爽者,常加用郁金、全瓜蒌以疏肝解郁,宽胸理气。如遇汗出如注,燥热明显,口干欲饮者,常选加五味子、煅牡蛎、浮小麦、瘪桃干、糯稻根收敛固涩止汗。对于焦虑,易于激动,多梦易惊,甚或情绪不能自控者,可加用龙齿、生牡蛎、九节菖蒲、珍珠母以重镇安神。如有舌质淡暗,苔白腻,脉细滑属脾虚痰阻者,可加陈皮、制半夏、胆南星、石菖蒲。

2.4  精神调摄,事半功倍  围绝经期阶段,由于肾气渐衰,天癸将竭,冲任亏虚,肾之阴阳失调,加之女性先天多思善虑、情感丰富,在绝经前后,便易出现情志异常,或焦虑急躁,心烦易怒,情绪不稳,或无故悲伤,心情抑郁,惊悸怔忡,甚或一反常态,歇斯底里,严重影响了其生活质量,更加重了心理负担。在众多的就诊患者中,情志症状往往是患者感觉最为痛苦的。因此,蔡师认为在本病的治疗中,精神疏导加药物治疗才能提高疗效。临诊时,蔡师强调,要站在患者的角度上,用和蔼的语言,细心询问,耐心开导,放松其紧张情绪,理解其不适感觉,消除顾虑,树立患者对本病的正确认识,增强信心,振奋精神,心情舒畅地配合药物治疗,方能做到事半功倍。

3  病案举隅

    患者,女,47岁,2010年5月24日初诊。心悸胸闷、烘热汗出半年。患者14岁月经初潮,目前月经尚规则,30~35 d一行,4~5 d经净,末次月经:2010年5月13日,量少,色暗红,无血块,无痛经。孕1产1。患者近半年来无明显诱因出现明显心悸胸闷,烘热汗出,影响工作和生活,曾于心内科就诊,查心电图、Holter、冠脉CTA均未见异常,遂于妇科查血FSH:35μmol/L,妇检及阴道B超未见明显异常,考虑为围绝经期综合征。现症见:烘热汗出,胸闷心悸,心烦口渴,急躁易怒,夜寐不安,纳食不香,脘腹胀满,二便尚调。舌苔薄质红,脉略弦数。治拟补肾宁心,平肝缓急。方药组成:茯苓10 g,茯神10 g,柏子仁10 g,广郁金10 g,磁石10 g,龙齿12 g,淮小麦30 g,肉苁蓉10 g,柴胡5 g,白芍10 g,泽泻10 g,知母10 g,牡丹皮10 g,地骨皮10 g。7剂,1剂/d,水煎300 mL分2次温服。

    2诊:2010年5月31日药后诸症较减,舌边红,脉细弦,前法出入。方药组成:茯苓10 g,茯神10 g,磁石30 g,远志4.5 g,广郁金10 g,砂仁后3 g,泽泻10 g,知母10 g,柴胡5 g,白芍10 g,青陈皮各5 g,牡丹皮10 g,淮小麦30 g。7剂,1剂/d,水煎300 mL分2次温服。

    3诊:2010年6月7日烘热汗出明显好转,胸闷心悸减轻,夜寐安,纳食转佳。再拟巩固,续服药善后,并嘱其适当参加体育锻炼,保持心情舒畅。

    经此法调治3月,诸症均愈,未再发作。

    按:近年来,由于社会压力的不断加大,围绝经期综合征的发病率越来越高,给女性的身心健康带来了较大的影响。本案患者年近七七,肾气始衰,冲任渐虚,阴血不足,肝失所养,肝气不疏,气郁化火,故见情绪不佳,心烦易怒;阴虚内热,迫津外泄,则烘热汗出,不能自已;肾水亏虚,水火不济,心失所养,心火亢盛,故心悸胸闷;肝旺乘脾,脾气亏虚,则纳食不香。临诊时,蔡师拟补肾宁心,平肝缓急为总法,全方用肉苁蓉补肾益精,淮小麦、柏子仁、茯神养心助眠,知母、泽泻滋阴泻火,柴胡、白芍平肝缓急,广郁金疏肝解郁,磁石、龙齿重镇安神,牡丹皮、地骨皮清虚热,茯苓健脾,亦加强补肾之功。全方合用,调治数月,而获疗效。

参考文献略


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本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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