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顾氏外科诊治下肢静脉性溃疡经验的传承与创新

作者:陈奎铭,王小平  发布于:2018-4-16 0:00:00  点击量:309


    [摘要] 顾氏外科治疗下肢静脉性溃疡,传承于顾筱岩、顾伯华先生,发展于唐汉钧教授等,拓展于阙华发、王小平等弟子,形成了其完整的诊治理论、特色外治方法及方药。

    [关键词] 顾氏外科;下肢静脉性溃疡;理论;外治方法;方药

顾氏外科是海派中医流派的代表之一,也是我国著名的中医外科世家。百余年来,顾氏外科长期致力于下肢静脉性溃疡的诊治,立足中医,贯通中外,撷采众家所长,形成了颇具特色的诊疗下肢静脉性溃疡的顾氏理论、特色方法及特色方药。顾氏外科第5代传人王小平,带领上海中医药大学附属市中医医院外二科团队,在继承顾氏外科前辈的学术思想与经验的基础上,推陈出新。现将顾氏外科诊治下肢静脉性溃疡的经验介绍如下。

1 理论与经验特色

1.1 理论特色  针对“瘀”“虚”“腐”“湿”的特色中医治疗理论观点。

    下肢静脉性溃疡是目前慢性下肢溃疡中最常见的一种易诊难治的疾病,属于中医“臁疮”范畴。

    顾氏外科诊治下肢静脉性溃疡追溯于第2代传人顾筱岩先生。顾老认为,臁疮为湿热瘀滞凝聚而成,下肢瘀滞湿阻,气血不能畅通为其本[1]

    顾氏外科第3代传人顾伯华先生认为,臁疮主要由于瘀血稽留于脉络之中,肌肤遂失所养,复因湿热下注,气滞血瘀而成[2]

    顾氏外科发展于第4代传人唐汉钧。唐老认为,臁疮以“虚”“瘀”为本,“腐”为标[3]。唐老在继承前贤“祛腐生肌”的基础上,倡“祛瘀生肌”“补虚生肌”的治疗原则[4-5]

    顾氏外科拓展于第5代传人阙华发、王小平等弟子。阙华发认为“虚”“瘀”为下肢溃疡难以修复的关键,为本;“邪”“腐”是疮面难愈合的重要因素,为标[6]。另外,阙华发认为正气虚损、络虚失荣、络脉瘀滞、邪毒损络为下肢溃疡基本病机,当从络病论治[7]。第5代传人王小平认为“瘀”是形成臁疮之根本,“虚”为其难愈及复发之关键。治疗当“通脉道、祛瘀阻,利湿热,补气血”,辨证与辨病相结合,方能事半功倍。

    顾氏外科辨证求因,在变化中找寻统一,发展中总结规律,形成较为系统的、公认的下肢静脉性溃疡的治疗理论,即“瘀”“虚”“腐”及“湿”为其病因,针对病因,“祛瘀”“补虚”“祛腐”从而“生肌”。

1.2 特色外治方法

1.2.1 中医特色外治方法的传承与突破  顾氏外科历来遵循《医学源流论》所述,“外科之法,最重外治”,重视缠缚等外治疗法的运用,以改善血液回流,促使疮面的愈合[8-9]。在疮面愈合后仍宜缠缚以防止溃疡的复发[10-11]。顾筱岩先生认为,臁疮局部垫棉加压使肉芽平伏;同时加用缠缚,疮面才能愈合。绑腿必须持之以恒,日久才能见效收功[1]。顾伯华先生采用外敷药物配合缠缚疗法及热烘疗法,对提高临床疗效、缩短溃疡愈合的时间有一定的作用[11-12]

    唐汉钧继承与创新顾氏外科诊治该病精华,治疗主张分期辨证论治。祛腐期,予以祛腐药贴敷疮面,清热解毒、收湿敛疮药的煎剂熏洗疮面。祛瘀补虚生肌期,予以祛瘀生肌并重药贴敷疮面,活血通络、助养新生药的煎剂熏洗疮面,同时配以热烘疗法。

    顾氏外科还主张,疮面必须辨证、细化,有利于治疗方法的选用。如根据腐肉多少及脱落难易,脓液的色、质、味、量,疮周组织红肿热痛,肉芽色泽、生长,创周上皮爬生以及不同阶段疮面动态变化,应用祛腐祛瘀补虚、活血生肌的序贯外治疗法[13]

    顾氏外科治疗下肢静脉性溃疡,认为瘀滞层是治疗关键,而瘀阻经络是病机关键,从而提出将活血祛瘀药物直接外用于局部疮面[13]。临床证实,疗效较为显著。

1.2.2 融合微创技术的中医外治法  历来顾氏外科治疗下肢静脉性溃疡,从未强调直接处理导致瘀血的病变血管,故较多溃疡疗程长且愈后易反复发作。现代医学认为,下肢静脉性溃疡由于下肢静脉系统反流、回流不畅等因素,造成远端肢体淤血、组织缺氧,从而使皮肤发生营养障碍性改变,出现坏死和溃疡形成[14]。针对其病因病理,在继承前辈中医药治疗臁疮经验的基础上,王小平采用自主研发的血管微创技术、中药外用制剂,治疗下肢静脉曲张性疾病及静脉性溃疡,取得显著疗效[15-18]

    微波血管腔内闭合术结合中医外治法治疗下肢静脉性溃疡,患者择期行大隐静脉高位结扎、主干微波腔内闭合术;同时在超声监测下实施微波腔内交通支静脉闭合术。术后弹力绷带包扎[19-20]

    对于大龄和不适合麻醉手术的患者,择期在超声引导下,将配置好的泡沫硬化剂用1 mL注射器注射到溃疡下及周围病变交通静脉及曲张静脉内,注射完毕予溃疡处换药、弹力绷带加压包扎[21],疗效亦可。

1.3 外治疗法的特色中医方药  顾氏外科一贯主张根据溃疡情况辨证选择用药。疮面有腐肉者敷贴红油膏、九一丹;疮面肉色鲜红者,外敷红油膏、生肌散[9]

    唐汉钧在总结顾伯华先生经验的基础上,研制了复黄生肌膏,用于治疗下肢静脉性溃疡,疗效满意[22]。现代研究发现,复黄生肌膏可提高创面渗液中透明质酸的含量和Ⅲ型胶原比例,调控修复过程中TGF-β1mRNA表达[23]

王小平将中药膏“十伤灵”用于治疗溃疡效果明显。中药膏“十伤灵”源于清代的古验方,以麝香、珠粉、冰片等药配制的一种外用油膏制剂,适用于久治不愈的慢性溃疡等症。该外用中药膏具有止痛止血、清热解毒、祛腐生肌功效[24]

2 王小平教授治疗下肢静脉性溃疡观念与方法的创新性研究

2.1 诊治理论观点的认识,尤其对“瘀”的认识  针对现代研究的关于下肢静脉性溃疡的病因,顾氏外科第5代传人代表王小平从传统中医理论基础出发,认为下肢静脉瓣膜及管壁异常等因素,导致下肢静脉淤血、回流障碍,这是下肢静脉性溃疡“瘀”的关键病因之一。他将中医的“瘀”与现代医学下肢静脉回流障碍导致的“淤血”有机结合起来,提出“通脉道,祛瘀阻”的治疗观点。

2.2 研究应用“祛瘀阻”的特色治疗方案与方法  近十几年来,在继承顾氏外科中医学术思想与临床经验的基础上,王小平深入开展相关基础与临床研究,独创了“微波血管腔内闭合术”,研制出促进溃疡愈合的中药外用制剂,结合中医外治疗法治疗下肢静脉性溃疡。该治疗方案,关键在通过微创微波消融技术处理病变的浅表静脉、溃疡周围的穿通支静脉,使溃疡周围淤血迅速改善,有效促进下肢静脉回流;同时,针对溃疡,采取中医外治法,应用中药制剂,促使疡面愈合。在继承前辈中医药治疗臁疮经验的基础上,采用自主研发的血管微创技术、中药外用制剂,治疗下肢静脉曲张性溃疡,取得显著疗效。

    具体方法如下:针对静脉曲张性溃疡非急性期患者,(1)大隐静脉高位结扎,主干微波腔内凝固闭合;曲张静脉多点穿刺微波腔内凝固闭合。(2)在超声引导下,精确找到下肢溃疡周围的病变穿通支静脉,经较正常的皮肤穿刺进针,瞬间释放微波能量,闭合病变静脉。(3)手术结束,溃疡处敷药,弹力绷带缠敷。同时,中医中药治疗贯穿于疾病治疗的始终,根据溃疡疮面创周情况分期论治。祛腐阶段以自拟清盈I号方(黄连、紫草、血竭、锻炉甘石、斑蝥等)熏洗患肢,疡面渗出较多予浸有黄连液(院内制剂)的纱布覆盖疮面。慢性瘀滞期或疮面愈合期,予生肌散均匀撒在创面或选用自制促疡面愈合的中药贴敷剂。每天换药1次,弹力绷带缠敷,连续使用至疡面愈合。此疗法适用于:(1)凡符合国际及国家中医药管理局诊断标准,诊断为下肢静脉曲张性溃疡患者;按CEAP临床分级为C6(2)患有原发性下肢静脉功能不全伴有交通支静脉功能不全、下肢深静脉瓣膜功能不全≤Ⅱ°有手术适应证者。

2.3 特色诊疗疗效显著  大量临床研究与应用证实,此疗法具有疗效确切、安全、创伤小、疗程短、恢复快、操作简捷、溃疡复发率低等优势。临床报道[19],治疗组在对照组基础上采用超声检测下微波腔内血管闭合术。结果治疗组临床治愈率为94.96%,高于对照组临床治愈率73.58%。治疗组小腿溃疡愈合时间平均(25.11±12.87d,短于对照组小腿溃疡愈合时间平均(37.70±13.98d。平均随访42.5个月,治疗组溃疡复发率4.72%小于对照组复发率34.00%。有研究报道[20],微波腔内血管闭合术后3个月彩超复查,大隐静脉管腔呈条索状纤维化影像,交通支静脉管腔完全闭锁呈条索状纤维化影像,未见闭合血管再通现象。

    顾氏外科治疗下肢静脉性溃疡已形成了独立的、完整的理法方药体系,其发展是一部传承创新的历史。每一代顾氏外科人都紧随时代步伐,辛勤耕耘临床,惠及当代,影响世代。唐汉钧在继承顾老“祛腐生肌”治疗经验基础上,提出“祛瘀生肌”“补虚生肌”的观点,并进一步研制出了复黄生肌膏等外用制剂用于临床。近年来,阙华发教授等认为“腐、瘀、邪、虚、损”是其病因,当从络病论治,应辨证动态应用祛腐祛瘀补虚、活血生肌的序贯外治疗法。王小平着重于疾病病因病机,从“祛瘀”入手,研究应用微波血管腔内闭合术以充实中医外治疗法,处理病变血管为重点,从源头上研究解决疾病发生与复发问题。一代代的顾氏外科人传承与创新,溯源与探索,理论与实践,名医荟萃,兼容并举,学术争鸣。管窥顾氏海派中医,是“坚持开放、兼容中西医学、善于吸纳新知、不断发展变化、敢为人先、勇于创新的上海中医医学”[25]


参考文献

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本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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