中医大讲堂
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日本东洋医学的现状与发展趋势

作者:田中耕一郎  发布于:2017-12-29 0:00:00  点击量:110


[摘要]   从美国对亚洲传统医学的认识、补充替代医学与东洋医学、东洋医学的科学验证、东洋医学教育等方面概述了日本东洋医学的发展现状。认为将东洋医学融入现代医学之中,不仅可以使之在西洋医学的各专业领域间起到桥梁作用,并与针对老龄化社会中饮食文化和健康生活方式的健康促进有着密切的联系。在原有的药物治疗上加以东洋医学的治疗,对于增进患者健康,从而提高医疗质量,削减医疗费用也有重要的作用。此外,将带动传统医学发展,特别是在亚洲引起共同研究传统医学的热潮。

[关键词]  东洋医学;日本传统医学;汉方医学;科学验证;医学教育


1  美国对亚洲传统医学的认识

    在日本,传统医学(即东洋医学,在日本国内也被称为“汉方”)中大多数的中药材、中药颗粒剂被适用于全民医保的保险制度里。因此,可以说在日本,传统医学在日常治疗中已占有一席之地。在日本,医师就是指西医师,并没有像中国那样将中、西医师区分开。医师中有89%的人会使用适用于保险的中药处方。

    观之其他国家,例如美国有补充替代医学(CAM)、整合医学的说法,并设有相应的政府机构即美国国家补充与替代医学中心(National Center for Complementary & Integrative HealthNCCIH)。补充替代医学被划分为3类。第1类是被称为天然产品的维生素和矿物质疗法、益生菌疗法。第2类是用作身体的治疗,包括瑜伽、按摩脊柱疗法、整骨术、冥想疗法、按摩推拿等。第3类是传统治疗师,顺势疗法、阿育吠陀医学(印度传统医学)、自然疗法等,中国的传统医学也归在其中。这也是在美国将亚洲的传统医学称之为“亚流”的缘故。

    NCCIH(美国国家补充与替代医学中心)为主实施了3个计划,包括:(1)军人及退伍军人的疾病管理;(2)癌症患者的症状管理;(3)整合方式与健康相关行为。虽然其中也包括瑜伽和冥想疗法,但东洋医学并未被纳入此计划。尽管如此,东洋医学至少在日本、中国、韩国的临床医疗上仍然起着重要的作用。

2  培养东洋医学人才的必要性

    东洋医学里有同病异治与异病同治的思维方式,即使是对患有同样症状的病人,也不一定使用同样的治疗方法。只有通过传统医学的诊断才能够开出相应的处方。与把特定成分作为对象的自然疗法不同,东洋医学并不是靠单味中药取胜,而是在经过准确的诊断后选方配药。如果没有专门的人才,从事专业的治疗,也就不能充分发挥出药材应有的功效。那么就如同在众多雷同的研究里无法清楚地分辨出真伪。

    由于各国之间存在认识上的差异,在日本、中国和韩国都按各自的教学体制培养本国的传统医学人才。而美国对传统医学的支援体制尚未完善,也未能充分发挥其作用。

    NCCIH之所以对东洋医学的认识还很低、是与在传统医学这个领域得到的科学验证较少有关。日本也面临类似的状况,这将在下文中谈到。

3  补充替代医学与东洋医学

    2015年中国女药学家屠呦呦获得了诺贝尔生理学·医学奖。她从青蒿提取物中发现了抑制疟原虫繁殖的物质,并命名为“青蒿素”。这一发现挽救了全球特别是发展中国家数百万人的生命。

    时至今日,青蒿仍然是东洋医学临床上常用的中药。像这样从持有特定功效的中药里提取有效成分制成各种医药制剂,已成为东洋医学的一个组成部分。同时,从更广义的范畴上将药膳、太极拳这些与饮食、身体运动有密切关系的内容也划分到东洋医学体系里。中药品种众多,传统医学在现代医学的领域里已占据一席之地,通过饮食、身体运动达到自我保健、颐养生命,与之密切相关的补充替代医学、整合医学将有可能成为一个新的主流。

4  关于东洋医学的科学验证

4.1  日本东洋医学的科学验证的现状  有关东洋医学的科学验证,从Cochrane Library(CENTRAL)考克兰图书馆里,可以检索到所有的汉方制剂的(RCT)随机对照试验数据。2011年对所有补充替代医学的引用有44,840条,相对2006年的5,000条呈上升趋势,其中60%2000年以后出现的,英语占71%,中文占23%[1]。但有36%的引用在MEDLINE(美国联机医学文献分析和检索系统)里没有被加上索引,这是继非维生素、非矿物质保健品(如葡萄糖胺、鱼油)34%之后,中药又出现同样的问题。

    2007~2011年由于索引制作不完善,引用数一度呈下降趋势,如果考虑到这一点,引用数将继续增长,超过10,000条。

    在以现代医学为主的体制下,日本国内积极致力于引进东洋医学教育与科研。与传统的东洋医学教育模式相比,接受现代医学教育的医师们,在医学部毕业后将重新学习东洋医学,同时将东洋医学的科学验证现状纳入学习范畴。并且提出朝着西医学与东洋医学结合的方向发展,更加客观地评价传统 的病理机制,立足于传统医学的理论,对药理学、生理学进行科学的验证。

    在日本,西洋医学与东洋医学结合的现状可以体现在临床中使用西医学的病名,如慢性硬膜下血肿,更年期综合征等;东洋医学的病理机制的科学验证;五臓机能系统与性别、年龄、体格指数(BMI)、生物化学检查项目的关联性[2]。同时运用数式解析法尝试如何更加客观地评价东洋医学的传统诊断方法[3]。东洋医学是通过五官感受进行诊断的方法,往往有主观臆测的倾向。因此为了达到更加客观地评价东洋医学,科学研究势在必行。这里有客观角度研究舌诊的论文作为参考例[4]

4.2  日本东洋医学做出的尝试  日本东洋医学会(the Japan Society for Oriental Medicine)是以日本医师为主的最大的东洋医学学术团体。在日本东洋医学会,Evidence Reports of kampo Treatment 2013:402 RCTEKAT 2013)(汉方治疗证据报告2013)发表,分门别类介绍了日本正在进行涉及多方面的随机交叉试验。可以参照以下的网站进一步了解。(http://www.jsom.or.jp/medical/ebm/ere/index.html.

    4.3 东洋医学临床研究的优势  1875年,明治政府限定,只有接受过西洋医学教育的才可以取得医师执照。当时,汉方医的人数远远超过了西医师。从此,多数人中断了传统医学的学习,只有少数人通过师徒关系或借助书籍才得以传承下来。

    进入昭和时代,以倡导复兴传统医学为主的古方派(经方派)成为东洋医学的主力。古方派重视伤寒论,基本上都使用出自《伤寒论》《金匮要略》的方剂。制药公司将原有的汤药用工业手法抽出有效成分制成粉末颗粒,以伤寒论为主的经方占有绝大多数。其中148种颗粒制剂适用于全民医保中的各类保险制度。

    汉方药进入保险制度的框架里,使得有更多的医师在日常临床中增加了处方开药的机会,也使东洋医学得到普及推广。同时采用既成制剂(等同于中成药)可以确保有效成分的稳定性,与普通的制剂一样更加便于临床研究,但同时也出现了不能因人而异调配出适合患者的方药;用保险减轻了患者的负担,但达不到预期的治疗效果;供给方厂家出现赤字等问题。

    作为既成制剂中成药进行临床研究,受人瞩目的代表是大建中汤、六君子汤、抑肝散、五苓散。大建中汤对术后肠梗阻具有预防作用,已被纳入外科开腹手术后,常规治疗范畴。即使是没有学过东洋医学的外科医师,也熟知它是预防肠梗阻的常规用药,运用在日常治疗中。相关的科学验证也表明了其具有热感受性TRPV1受体(辣椒素受体)的部分作用。

    抑肝散是收录在中国明朝《保婴撮要》里的儿科处方,在日本经常用于成年人[5]。岩崎等[6]的报告表明,抑肝散对阿尔茨海默病攻击性烦躁不安等精神症状有效,并广泛运用在内科领域。

    六君子汤是脾气虚的代表方剂,它对消化道运动的影响机制多次被研究报告。

    五苓散用于肾脏内科的血液透析等临床治疗,它与水通道蛋白4相关联,作为体内水分平衡的调节药物,用于神经科的慢性硬膜下血肿、脑梗死后浮肿的治疗,正逐渐受到注目。

    诸如此类的研究,可以说是日本“日西医结合”的最好体现。东洋医学得到普及发展,被西医师用于日常治疗之中,这些都与提高东洋医学在现代医学中的地位密切相关。然而,也呈现出将真正的东洋医学教育置之不理的现状。只有深入学习东洋医学,才能在临床上灵活运用。只凭一些科学验证报告,用西洋医学的病名来处方开药,终究是有限度的。更加深入学习东洋、西洋医学,加深对人体的认识,发展临床与科学验证将是日本东洋医学肩负的重任。

5  东洋医学教育

5.1  大学里的东洋医学教育  日本的大学的医学部多以西洋医学教育为主。曾经不被列为必修课程的东洋医学,如今根据厚生劳动省的规定,各大学的医学部已将东洋医学指定为必修课程。

    在东邦大学的教学大纲里,东洋医学作为二年级与四年级必修课程,开设讲座共6场,每场70 min。如果是选修课程,则开设共1450 min的讲座,在春秋两学期开课,可以说这是在日本医科大学中开设课时较多的大学。讲座由本校老师为主担任,内容丰富充实。从五年级到六年级医学部学生有3个月的时间用来自由选择想要进修的科目,这时每年都会有数名学生,以随诊的形式,从旁接受带教医生讲解东洋医学理论与临床实践经验,再用1个月的时间集中积累东洋医学的研究成果。

    但在国家医师资格考试里,东洋医学被划在医学史的范畴,临床知识并不作为考试内容。

5.2  毕业后的东洋医学教育  在内科专科医生考试的问题集里,有关东洋医学临床的试题被刊登在综合诊疗部分。实际上即使出现在考题中,也只有几条而已。但是,东洋医学临床能够在一定程度上得到认识,从这点上看是非常重要的。

    东洋医学专科医师制度目前处于过渡期,今后也有变更的可能性。为了取得日本东洋医学会认可的汉方专科医师资格,必需取得西洋医学基础学科中的某科专科医师资格。然后在日本东洋医学会认定的研究机构进行3年以上的进修,才可得到东洋医学专科医师的考试资格。在日本达到一定专业水平后的西医师,只有通过这样的方式,才可以打开通往汉方专科医师资格的道路。

5.3  大学附属医院的临床教育  东洋医学门诊的开设仍然局限于部分大学附属医院。北里大学是昭和时代汉方复兴后,培养发掘大批东洋医学人才的场所,受其影响的东京女子医科大学、庆应义塾大学也开设了东洋医学的讲座,千叶大学,富山大学设立了“和汉诊疗学”的研究团体,使学习西洋医学的医师能够更好地理解传统医学的思维方式。这些从广义上都属于经方派。

    东邦大学、日本医科大学东洋医学科,以中医学为基础并引进日本特有的汉方学,近似于时方派。东邦大学东洋医学科本着临床治疗灵活实用的理念,不管是中医学还是日本汉方双管齐下各取所长。东邦大学附属医院里,单独设置的治疗科室,有3名专属医师,在以现代医学为常规治疗的前提下,与院方携手合作,展开中药与针灸治疗。患者多是志愿接受东洋医学治疗和由其他科室介绍来的。在日本大学附属医院里,让西洋医学的综合诊疗科及其他专科医师了解东洋医学对现代医学所起的作用,比什么都重要,为此我们正努力发展密切合作的关系。

    东邦大学东洋医学科现初诊患者250/年,年门诊量达10,000人次,尽管人数还较少,但有逐渐增长的趋势。绝大多数的患者同时接受西医与东洋医学的治疗,年龄090岁,疾病多种多样,有慢性疲劳、失眠、神经性疼痛、慢性胃炎、功能性消化不良、神经官能症、慢性咳嗽、湿疹、怕冷症、闭经、月经不调等。对照相应的西医专科有消化内科、呼吸内科、心血管内科、神经内科、肾内科、内分泌科、骨伤科、皮肤科、耳鼻喉科、泌尿外科、妇产科、口腔外科、精神科等。东洋医学不仅在内科,而且在全院各个诊疗科室得到广泛运用。

5.4  培养有西医专业知识的东洋医学医师  用东洋医学治疗患者各种各样的疾病,可以涉及到婴幼儿、儿童、成年人、中老年人,这与西洋医学的各种专科领域有了密切联系。东洋医学科是在东、西洋医学两者基础上给予患者相应的治疗,但仍存在至今用西洋医学无法解决或无法用相应治疗标准治疗等问题。例如慢性疲劳、除去器质性病变的不明原因发热、慢性炎症(如慢性复发性扁桃体炎)、经前期紧张综合征、月经失调、轻度抑郁症、慢性疼痛、皮肤病(痤疮、湿疹等)、化疗及放射线疗法引起的副作用等。

    东洋医学的医师必须积极吸收西洋医学中各专科领域的知识,同时,向那些对东洋医学怀有兴趣的西医师讲解两者理论的共同点,构筑一个新的教育体制,培养更多的东洋医学专科医师。

6  东洋医学所起的作用

    为了将医学应用于更广泛的领域,这就要求具有综合诊断治疗的能力与高水平的专业知识,以寻求一个不同于现在的新的医学体系,创立新的统一的医疗。为此、东洋医学将在多个专业领域里起到桥梁作用。

    同时,面对老龄化社会,将东洋医学中抗衰防老的养生方法运用到生活中,可以达到“未病先防、既病防变”的目的。随着高血压、糖病、高脂血症发病日渐增多,用传统饮食文化及相应医学知识合理摄食、提高生活质量,变得必不可少。“医食同源”来自东洋医学的养生理论,通过食疗、不依靠药物,达到养生防病目的,一举两得,何乐不为。

7  结    论

    将东洋医学融入现代医学之中,在新兴整合医疗与专科医疗领域之间搭起桥梁、建立一个新型的医疗模式,能提高老龄化社会的自我保健意识,推进亚洲传统医学的健康生活方式,与原有的药物治疗协同增进患者健康,提高医疗质量,削减医疗费用,同时带动各国传统医学发展,特别是在亚洲将引起共同研究传统医学的热潮,同时使研究领域里跨越国界的合作关系也将会变得不可缺少。


参考文献略

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本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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