中医大讲堂
Application Case

支气管哮喘临证中的几个误区

作者:黄庆田  发布于:2017-7-22 0:00:00  点击量:384

[摘要]  综合在哮喘诊治过程中的经验和教训,结合与师友交流过程中得到的启发和发现的问题,总结出支气管哮喘临证中的几个误区:将“支气管哮喘”等同于“哮病”,致使辨证不准确;在支气管哮喘的治疗上不敢大胆应用辛温之品;在麻黄、细辛的应用方面存在的误区。在支气管哮喘发作期的中医辨证论治中,要认清支气管哮喘阳虚寒盛的本质,不忘辛温宣散之大法,在麻黄、细辛等药物的应用方面不受陋习约束,方能临证不惑。

笔者根据自己在哮喘诊治过程中的经验和教训,结合与师友交流过程中得到的启发和发现的问题,总结出支气管哮喘临证中的几个误区,以就正于同道。

1  “支气管哮喘”等同于“哮病”

中医在对支气管哮喘的治疗上多宗“哮病”论治,证型分寒哮和热哮,但是,临床上简单地将“支气管哮喘”等同于“哮病”,导致哮喘辨证不准确,影响治疗效果。笔者认为,典型的支气管哮喘临床上表现为哮病中的寒哮,而没有热证。

首先,现代医学认为,支气管哮喘的本质是气道的慢性变态反应性炎症,病人的痰液多表现为白色泡沫痰或黏液痰,中医辨证属“寒痰”。而热哮的主要临床表现为咳黄稠痰,多见于一些呼吸道细菌性感染性疾病,如支气管炎、支气管扩张等,显然,热哮的症候与支气管哮喘发作期的临床表现是不符合的。

其次,多数支气管哮喘表现为夜间发作较重,有的患者甚至单纯夜间发作,而白天无任何症状,表现为“夜间哮喘”。之所以造成这一现象,原因就是人体在夜间阳气衰、阴气盛,阳不制阴。这从一个侧面反映出支气管哮喘的最根本病机为阳虚寒盛。

另外,历代医家对哮病的病因病机有一个共识,哮病的宿根为无形之痰饮,痰饮作为一种致病因素是机体水液代谢障碍所形成的一种病理产物,痰饮之形质属于阴邪,这是在病因学的角度上认为支气管哮喘病性属寒的有力证据。

由此不难得出这样的结论,支气管哮喘的本质是阳虚寒盛,辨证当属寒哮。支气管哮喘发作日久,易并发下呼吸道的感染,出现发热、咳黄痰等“热哮”的表现,这是支气管哮喘的并发症,此阶段虽有热哮之标,但临证中仍不能忘记其阳虚寒盛之本质。

2  不敢大胆应用辛温之品

由于对支气管哮喘发作期寒热病性认识不清,直接导致的后果就是不敢大胆应用辛温之品。

徐仲才先生认为,支气管哮喘发作期以寒哮多见,而寒哮兼阳虚者又常见于反复发作的顽固病例,喜用射干麻黄汤、小青龙汤二方,常酌情加用熟附子[1]。洪广祥先生认为,哮喘患者多有背冷怯寒,鼻头清冷,四肢不温等阳气虚弱的表现,对温肺散寒和益气温阳药有较强的耐受能力,很少出现化热化燥的不良反应,强调“全程温法治疗哮病”,即便是在治疗热哮过程中仍然强调“用药不避温”,在温的基础上酌加清解之品[2]

治疗支气管哮喘的传统方剂“紫金丹”等含砒组方[3],就是以大辛大热之砒石为主药组成,以驱除机体之沉寒痼冷。

因此,既然明确了支气管哮喘发作期阳虚寒盛的本质,治疗方面就要大胆应用辛温之品,笔者在临证中多采用小青龙汤加减治疗,方中麻黄、桂枝、细辛、干姜均宜重用,若寒象显著,宗陈耀堂先生应用附子法,酌加熟附子930 g[4],对哮喘急性发作能起到很好的控制作用。

3  麻黄、细辛的应用误区

麻黄因其良好的宣肺平喘作用而被认为是治哮之要药,亦是笔者临证中最喜用的一味药。有拘于“无汗用麻黄”“夏日慎用麻黄”者,麻黄的应用受到限制。

姜春华先生认为,临床上很多病人在哮喘发作时常大汗出,如果喘平下来则汗出亦少,当以平喘为主,不平喘则汗不得止,因为有汗避开麻黄,则喘不得止,汗亦不得止[5]

从现代医学的角度说,哮喘发作时汗出,是因为二氧化碳潴留致高碳酸血症引起,此时应用麻黄,喘平而气道通畅,二氧化碳潴留改善,高碳酸血症解除,汗出自然缓解。

夏季虽然天气炎热,但哮喘发作仍多因贪凉饮冷而感寒诱发,治疗上仍要大胆应用麻黄以祛除寒邪,若表证明显,宜用生麻黄以宣散在表之寒邪,若表证不明显,可选用炙麻黄以减小其温散之性,而以宣肺平喘为主。

细辛味辛性温,有散寒、宣肺、温化水饮之功,广泛应用于哮喘治疗当中,但医者囿于“细辛不过钱”之说而不敢重用细辛,影响了临床疗效。

仲景配用细辛的汤剂中大剂量使用细辛,如“小青龙汤”“射干麻黄汤”等方剂中,细辛的用量均为“三两”,按照柯雪帆先生的考证,约合现在的41.766 g[6]

刘沛然先生在细辛应用方面颇有心得,可谓集大成者,其在过敏性鼻炎的治疗中,细辛用量多在30 g以上[7]

笔者在临证中体会,细辛量在15 g左右,疗效较好,对于一些年纪较轻,不合并心脑血管病的患者,可大胆增加细辛用量,只要认证准确,不必拘泥于“细辛不过钱”之说。

总之,在支气管哮喘发作期的中医辨证论治中,要认识哮喘阳虚寒盛之本质,不忘辛温宣散之大法,方能临证不惑。

 

参考文献

[1] 王鹏,陈铁清,张德新.中医哮病学[M].北京:中国医药科技出版社,2002152-154.

[2] 洪广祥.中国现代百名中医临床家丛书[M].北京:中国中医药出版社,200729-46.

[3] 许叔微.普济本事方[M].北京:中国中医药出版社,2007112-116.

[4] 陈泽霖,宋祖憼.名医特色经验精华[M].上海:上海中医学院出版社,1987146-147.

[5] 卢祥之.名中医治病绝招[M].北京:中国医药科技出版社,200219-20.

[6] 熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社,2003439-442.

[7] 刘沛然.疑难病证倚细辛[M].北京:人民军医出版社,201138-39.


本文发表于中国科技核心期刊《中医药导报》

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