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仝小林基于“态靶辨治”论治糖尿病周围神经病变经验

发布时间:2024-09-09点击量:273

引用:李正品,胡发权,熊丽媛,周雪梅,李玲秀,王心恒,郑玉娇.仝小林基于“态靶辨治”论治糖尿病周围神经病变经验[J].中医药导报,2024,30(4):161-164.


糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一,约50%的糖尿病患者进展为DPN[1]。远端对称性多发性神经病变是最常见的类型,主要表现为双侧肢体对称性麻木、疼痛(针刺痛、灼热痛等)、感觉异常(踏棉感、蚁爬感等),并伴有肢体发凉、怕冷等症[2-3]。DPN病情隐匿,发病缓慢,初起一般症状不显,后发展为足部感觉逐渐丧失,最后迅速出现严重的神经性疼痛[4]。目前还没有专门针对DPN治疗的药物,临床治疗除了控制血糖和心血管危险因素外,抗抑郁药和抗惊厥药是缓解DPN症状最常用的药物[5]。以度洛西汀、普瑞巴林为代表的治疗DPN一线药物,长期使用会导致水肿、血糖显著升高、嗜睡、恶心、便秘、食欲不振等多种不良反应[6]。

中医古籍中并无DPN病名,可根据其主要临床症状归属于“消渴”“血痹”“麻木”“不仁”“脉痹”“痹证”“痿证”等范畴[7]。该病多由素体阴虚、饮食不节、情志失调、劳欲过度等因素致使阴液亏损,虚火耗灼津液,病久气血亏虚、阴阳两伤,同时多伴不同程度的气滞或痰凝[8-9]。《景岳全书》[10]曰“气虚则麻,血虚则木”,故DPN患者常表现出肢体疼、麻、木、凉等感觉异常的临床症状。临床上还有一种DPN患者主要表现为四肢皮肤灼热的症状,该类患者在中医上则属于“郁火证”之范畴[11]。仝小林院士将其病机归纳为“诸火郁阻,肤灼窍热,皆属于脾”。脾胃或壅滞、或气虚、或湿困,致使阳气无以散发,郁积于官窍、皮肤及四肢,临床表现以四肢灼热或手足心热为主,通常不伴皮温升高。仝小林院士对于DPN的中医药防治有着丰富的临床经验,本文以其“态靶辨治”思想为指导,建立DPN的中医临床辨治体系,以期为现代中医临床治疗本病提供参考。

1 “态靶辨治”思想在DPN中的运用

1.1 分态分期 仝小林院士将糖尿病的病程进展分为“郁、热、虚、损”四态,DPN多因糖尿病迁延缠绵所致,属于“虚、损”两态。脾瘅或消瘅日久,气滞痰浊瘀阻经络,导致气血运行不畅,络脉瘀滞不通,发而为痹证[12-13]。《叶氏医案存真》[14]言“久发、频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病必瘀闭”。故DPN又属于络病,根据其病程可具体分为络滞、络瘀、络闭三期。DPN早期以络滞为主,络脉失养,气虚则无力鼓动血行,气滞而血行不畅;气血不畅则四肢失于温养,可见四末皮肤发凉或微痛;或因气郁而化热,见手足灼热感。DPN中期络滞进一步发展为络瘀,气血瘀滞于络脉,稽留而不得行,不通则痛,气血凝滞则寒,故此阶段以四肢发凉、麻木、疼痛为主。如《王旭高临证医案》[15]所言:“消渴日久,但见手足麻木,肢冷如冰。”DPN晚期病至筋骨,气血脏腑已极,痰湿瘀血互结,闭阻损伤络脉,筋骨断失濡养,进而出现肢体痿弱,废而不用。

1.2 辨虚实寒热  DPN发于糖尿病晚期,久病正气耗损,多为虚证。然病久者,痰瘀毒邪稽留于血络,故常见为虚实夹杂之证。患者常诉气短、乏力、身疲、肢麻等气血亏虚之象,亦有身体刺痛、口唇紫暗、身重如裹、体型肥胖等血瘀痰湿之实证。

DPN临床常见寒、热两型。病寒冷者,常觉四末发凉,甚者肢凉如冰,欲加衣被,欲近热源,入夜为剧。其麻凉之感,常呈对称性。可兼见恶寒畏风,皮肤色暗粗糙,汗毛稀少,皮温较低。寒冷型DPN,多因脾胃阳虚,阳气不得发于四末,皮肤肌表无以温养,寒湿之邪留滞经络。病灼热者,常自觉四肢如烧,灼热疼痛,甚则不能覆盖衣被,可伴皮温升高或者不高。灼热型DPN,其病机在于阴火内发,熏灼脉络。皮温高,扪之烙手者,为阴火实证;皮温不高,扪之不烙手者,为阴火虚证。

1.3 辨证分型  DPN在临床上主要分为气虚血瘀证、阳虚寒凝证和气郁化火证3个证型。其中,气虚血瘀证以手足麻木,肢末时呈刺痛,气短乏力,神疲倦怠为主症,以气血亏虚为虚,气滞血瘀为实,属本虚标实之证。阳虚寒凝证以四末冷痛,得温痛减,遇寒痛甚,下肢为著,入夜加重。该证乃因阳气亏虚,寒凝血结,不通则痛,“寒入骨髓”则痛甚。气郁化火证以四肢灼热如烧,或痛如火燎,手足心热等为主症。李东垣将火热症状描述为“气短精神少……独燎其面”,盖因火郁发之,肌肤腠理郁闭不畅而发为热象。

2 “态靶结合”论治打靶

2.1 据“态”厘清治法

2.1.1 益气活血,全程治络  DPN患者日久,阴阳气血已虚,无力抗邪外出,痰瘀毒邪闭阻经络,故临床出现肢体疼、麻、木、凉等症状。其病在络,其本在气血。DPN无论处于哪个阶段,当以益气活血为要务,全程以治络为核心思想,气行则血行,血行则络通。

2.1.2 通补兼施,寒热并用 寒热在同一人体内亦有偏颇,经络脏腑寒热亦可不同。DPN患者常见四肢麻凉而形体肥胖,伴口干口苦,急躁易怒,大便干燥,小便黄赤,舌红苔黄腻等肝胃热象。因素食肥甘厚味,中满内热,脾胃枢机不利致阳气不得达于四末者,乃“脏腑热,经络寒”,应在温经通络的同时开郁清热,利中焦之枢机。

2.1.3 药有峻性,必有奇效 对于DPN重症神经痛者,常为寒入骨髓,寒凝血结,经脉拘急而出现麻、凉、疼痛剧烈,此时非大温大热之品不能祛其沉寒痼冷,非止痛之峻品不能缓其剧痛。仝小林院士在临床常用制川草乌、制马钱子等毒剧药以攻之温之。恰当的配伍、剂量及正确的煎服方法,能使毒剧药去性存用。在配伍方面,如制川草乌,多配炙甘草、生姜、白蜜共煎以减毒,对于关节疼痛者亦可用络石藤、知母等佐制。在剂量与煎服方法方面,仝小林院士认为乌头用量在120 g是较安全剂量,但需经8 h以上煎煮[16]。临床治疗DPN痛剧者,仝小林院士常用制川乌15~60 g,先煎8 h,未见中毒反应[17-18]。制马钱子药典规定最大用量为0.6 g,但仝小林院士认为如用马钱子粉冲服,起效和早期中毒剂量大约在2.4~3 g,临床治疗肌肉疼痛和肌萎缩时常从0.6 g开始逐步加量,最大量曾用至3 g[19]。

2.1.4 内外合治,改善循环  DPN既病在皮肉,又病在筋骨,内外合治效果更佳。仝小林院士自拟外洗方皮络散热方以配合内服中药,其组成为生麻黄、川桂枝、透骨草、川芎、艾叶、生姜、葱白,各30 g[20]。方中麻黄,桂枝辛香走窜,解表散寒;透骨草祛风除湿通络止痛,兼能活血;川芎活血行气止痛;艾叶散寒止痛;辅以生姜、葱白散寒通阳。诸药合用,共奏散寒除湿、活血通络之功。该方外用可使毛细血管扩张,加速血液流动,引诸药直达病所奏其效。除外洗法之外,还可配合拍打法(双手拍打身体麻木部位)、打坐压腿法(下肢麻木者盘压双腿直至完全无知觉)等以改善局部血流循环,减轻患者的局部症状。

2.2 方药精准打“靶”

2.2.1 益气活血通络 气血乃相辅相成,凡治血病,必当调气。DPN虽为络病,但其病程日久,正气已损,气血俱虚,营气虚则不仁,络脉瘀阻是贯穿DPN整个阶段的核心病机。早期的络滞到络瘀、络闭及络损,都应以益气养血、活血通络为基本治则。

益气活血通络之靶方为黄芪桂枝五物汤,也是治疗血痹的代表方,具有益气活血、温经通络之功。阳气通则瘀血散,血痹得除。常用靶向药物为鸡血藤、首乌藤、莪术、三七。鸡血藤功善活血补血,舒筋活络。《饮片新参》[21]言其“去瘀血,生新血,流利经脉”。临床常用15~45 g以取其舒经止痛、活血通络之效[22]。首乌藤养血而祛风通络,能“行经络,通血脉”。两者枝蔓缠绕,形如络脉,走经络而通血脉,对于血痹者有良效。莪术为行气破血之要药,临床用量多为9~30 g;三七活血祛瘀,常用1~3 g三七粉冲服。两者皆是活血行瘀之良药[23]。

2.2.2 温阳散寒止痛  DPN因寒而瘀者,常出现四末如冰,四肢尤其下肢疼痛剧烈,此为寒凝血结,经络痹阻,治应温阳散寒,温通经络。临床诊治此类重症DPN患者,非辛热毒峻之品无以散寒止痛。

靶方常用乌头汤,有散寒除湿、温阳止痛之效,可主“病历节,不可屈伸,疼痛”,对于DPN寒凝痼结者有奇效。靶药通常选用川乌、草乌。两者皆善祛风除湿而散寒止痛,乃止痛之佳品。草乌比川乌逐寒之力更大且毒性更大,而川乌乃“通阳第一药”,为治疗患者肢体冷痛必用之药[24]。两者合用,大辛大热,能增强逐寒止痛之力。对于重症DPN阴寒凝滞者,两药同用方能建奇功。

2.2.3 发越郁火 安谷者昌,然而饮食不节、形体劳役等因素损伤脾胃,气机升降失常。脾胃气虚不能发散阳气,久郁化火。《黄帝内经》[25]云:“有所劳倦,形气衰少……胃气热,热气熏胸中,故内热。”同时脾胃为气血生化之源,饮食伤胃,脾胃虚弱,气血亏虚。一方面气虚则无力推动血行,血行不畅郁而化热;血虚则无以制阳,浮越于外。另一方面气郁化火煎熬阴分,加重血虚。阴火有余,阳气不足,无以生发,火热不得散而积于肢节经络,应因势利导,治当法东垣,火郁发之,升阳气而散阴火。

靶方主要选用升阳散火汤,方中“升葛柴羌独防”六味,“皆味薄气轻,上行之药,所以升举其阳,使三焦畅遂,而火邪皆散矣”。靶药常用桑枝、桑叶、片姜黄、羌活。桑枝通络道而利关节,其形似人体肢节,以通为要;桑叶轻清发散,其叶脉形似脉络,以疏为要。两药相伍,通利络道,疏散邪气,乃治络痹之佳品。临床桑枝常用15~30 g,桑叶常用15~60 g,也可3~5 g代茶饮[26]。片姜黄辛温发散,破血行气而通经止痛,善入肩背肢节;羌活气味雄烈,长于疏散通利,能横行支臂而搜风通痹,“散肌表八风之邪,利周身百节之痛”。两者伍用,祛风湿通经络,破血气利肢节。


3 验案举隅

患者,女,49岁,2015年3月25日初诊。主诉:血糖升高1年。刻下症见:四肢发麻、沉重、皮肤干燥紧绷,下午加重,脚底麻木、电击感。口干口渴,眼干,小便黄,尿频,夜尿多,大便干。舌暗红,苔黄厚腻,脉沉弱。西医诊断:糖尿病周围神经病变。中医诊断:糖络病,血痹;辨证:血痹,气虚血瘀证。治法:益气活血通络、兼清内热。方选黄芪桂枝五物汤加减,处方:黄芪30 g,川桂枝9 g,鸡血藤30 g,羌活9 g,独活15 g,葛根30 g,黄连6 g,知母15 g,生姜9 g。28剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

2诊:2015年4月28日,患者诉双下肢沉重、发麻稍好转。现症仍口干口渴,久站后双脚麻木无力。大便稍干,夜尿多。舌胖红,苔黄厚腻,脉沉细。予原方去黄连、知母,黄芪增至45 g,川桂枝增至15 g,独活增至30 g,加川芎30 g,三七粉(分冲)3 g。28剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

3诊:2015年11月9日,患者停药5个月后复诊,自觉手脚麻木明显改善。现症仍见四肢麻木,入睡困难,腰部两侧疼痛,不影响转侧,尿频,夜尿3~4次。口略干,大便一日一行,略干。舌红,苔黄腻,脉沉滑。处方:黄芪45 g,川桂枝15 g,鸡血藤30 g,羌活9 g,独活30 g,葛根30 g,生姜9 g,川芎30 g,三七粉3 g(分冲),炒杜仲30 g,桑寄生30 g,山萸肉15 g。28剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

服药后患者自觉手脚麻木及皮肤干燥改善甚,口干、眼干、腰痛缓解,小便夜尿1~2次,大便一日一行,便质正常。后患者以3诊方为主随症加减服药1年,诉口干、眼干、四肢麻木、电击感消失,皮肤干燥紧绷较前明显润泽松弛,腰部疼痛减轻。

按语:患者见肢体麻木沉重,四肢皮肤干燥、双眼干。气虚无力鼓动血行,气滞而血行不畅,致使络脉瘀阻,皮肤腠理失于滋润温养,津液难以蒸腾上润官窍,则见四肢麻木沉重、皮肤及眼口干燥;胃热伤津致小便黄,大便干。病属糖络病,血痹,气虚血瘀证。麻为气不至,木为血不通,故治疗以益气活血通络为主,兼清内热。方以黄芪为君药,甘温益气。桂枝配黄芪,益气温阳,和血通脉;鸡血藤养血活血通络,共为臣药。佐以羌活、独活,此二味为四肢引经药,增强通痹之效,使药力直达病所,治疗肢体沉重麻木;葛根松弛腠理;黄连苦寒;知母清热滋阴以微清内热。使以生姜调和药性。诸药合用,共奏益气活血通络、兼清内热之效,温经络与清脏腑并行且互不干扰。2诊时患者下肢沉重麻木稍好转,气渐至血渐通,黄芪、桂枝、独活加量,继续增强益气活血、温经通络之力,加川芎活血补血、行气止痛,加三七活血通脉行瘀,取其二味均有活血通络之效。小便黄、大便干好转,故去黄连、知母。3诊时患者腰部两侧疼痛,夜尿频多,故再加杜仲、桑寄生补肾强腰壮其筋骨,加山萸肉补肾敛尿。后续以此方为主加减,经络得以温通,四肢得以濡养,官窍得以温润,故诸症减轻,状况平稳。

4 结   语

DPN属于络病,在依据“态靶辨治”体系诊疗之时当注重全程通络,依据临床症状表现进行分态、分期、分证,并根据不同的证型“打靶”而治,施以相应的靶方靶药。气行则血行,血行则络通,以气虚血瘀证为主则当益气活血通络。针对郁火证之灼热型DPN,当知“火郁发之”,治以发越郁火;阳虚寒凝血瘀之疼痛型DPN,则非辛热毒峻之品无以散寒止痛。态靶辨证作为现代中医诊疗新体系,为传统中医治疗DPN提供了新思路。在治疗上,除本文介绍的靶点之外,还可针对DPN的现代病理机制,例如多元醇通路、蛋白激酶C途径、氧化应激机制、代谢炎症反应等,结合现代药理学回归的成果进行中医药特色打靶,进一步提高临床疗效。


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(收稿日期:2023-09-11 编辑:时格格)


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