米烈汉从肝论治良性甲状腺结节经验
发布时间:2023-10-19点击量:232
引用:周新苗,肖洋,柯婷,杨甜甜,李岳.米烈汉从肝论治良性甲状腺结节经验[J].中医药导报,2023,29(2):218-220.
甲状腺结节是甲状腺细胞异常增生后在甲状腺组织内出现的团块,是临床常见病、多发病之一[1]。随着超声的广泛使用及超声分辨率的提高,甲状腺结节的检出率不断提高,普通人群中甲状腺结节的超声检出率可达19%~68%,其中大多数为良性结节[2-3],7%~15%的甲状腺结节为恶性病变[3]。在中国,通过超声检查发现甲状腺结节的患病率为20%~35%[4]。甲状腺结节的发病机制目前尚不明确,相关研究[5]发现甲状腺结节的发生与年龄、性别、遗传、自身免疫、代谢、摄碘等因素息息相关。现代医学多采用TSH抑制治疗、131I放射治疗、激光消融术、射频消融术、手术切除等治疗,但这些方法大多存在不良反应或并发症[6-7]。而中医药在抑制结节增长、缩小结节大小、改善临床症状等方面的治疗上具有独特优势,且临床效果满意,值得临床推广及应用。
米烈汉教授,博士生导师,国家级名老中医,享受国务院特殊津贴专家,全国第三、四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,师从全国著名中医学家米伯让先生,国家长安米氏内科流派及陕西省非物质文化遗产“米氏诊疗技艺”代表性传承人。米烈汉教授从医五十余载,善治甲状腺疾病、糖尿病及并发症、月经不调等内科系统疾病,尤其在甲状腺结节的诊疗方面有独到见解。其擅长从肝论治甲状腺结节,提出“调养血气为主,调肝疏肝并重”的“补虚消瘿法”,临床经验丰富,疗效显著。笔者有幸跟师学习,侍诊左右,受益匪浅,现将米烈汉教授从肝论治良性甲状腺结节的经验梳理和总结如下,以期为现代甲状腺结节临床辨治思路及用药提供参考。
1 从肝论治甲状腺结节的理论基础
1.1 肝属木,喜条达,主疏泄,畅情志 肝脏五行属木,通于春气。比类春天树木生长伸展和生机勃发之性,肝气具有条达通畅、升发生长和生机盎然的特性。肝主疏泄,具有疏通、畅达全身气机的作用。血液的运行和津液的输布,有赖于气机的调畅。肝主疏泄,调畅气机,使全身脏腑经络之气的运行畅达有序。气能运血,气行则血行。肝气的疏泄作用能够促进血液的运行,使之畅达而无瘀滞。肝主疏泄,调畅情志。情志活动分属五脏,依赖于气机的调畅。肝气疏泄,则气机通畅,因而能使人的心情舒畅。肝失疏泄,情志失调,则易导致气滞、痰凝、血瘀之证。
1.2 女子以肝为先天,肝藏血,为刚脏 女子的经带胎产以肝为枢纽,肝与冲任二脉关系密切,尤其以冲脉为最。肝藏血而称为血海,冲脉起于胞中而通于肝,与女子的经带胎产生理特点密切相关。女子以血为本,肝藏血充足,冲脉血液充盛,是其保持经带胎产生理功能正常的重要保证。女子的生理功能无不依赖于肝,女子多因胎产而伤于血,使机体处于“有余于气,不足于血”的生理欠平衡状态。女子属阴,阴性凝结,易于怫郁;且肝为刚脏,最易动荡,情绪激动则勃然大怒,所欲不随则抑郁不乐,甚至不悲自泣,暗自动恸,而出现肝郁之证。女子以血为本,因其胎产易导致肝血不足,从而形成肝郁血虚之证,正因为女性的此生理特点,故甲状腺结节疾病以女性发病多见。
1.3 肝经循行与甲状腺的关系 《灵枢·经脉》载:“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛之际……属肝,络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅。”[8]《素问·金匮真言论篇》中有“东风生于春,病在肝,俞在颈项”[9]的描述。由上可知,肝经循行经过颈项部,肝经之气输注于颈项部,而甲状腺位于颈前喉结两旁,故从经络循行角度来看,肝经与甲状腺关系密切。肝经受情志、饮食、外邪等因素的影响,导致肝经经气循行不畅,气血津液调控功能失常,产生气滞痰凝血瘀等郁滞颈前,日久形成本病。
我国古代将甲状腺称为“靥”,甲状腺肿称为“瘿”[10],甲状腺结节属于“瘿”“瘿气”“瘿瘤”等范畴[11-12],病因常有情志不遂、饮食不节、体质与环境影响等,且女性更易患病[13-14]。正如《圣济总录》所载:“妇人多有之,缘忧恚有甚于男子也。”[15]故甲状腺结节的女性发病率高于男性。米烈汉教授认为,本病发病主要责之于肝,情志内伤为主要病因。正如《重汀严氏济生方》记载:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。”[16]女子的经、带、胎、产等生理特点与肝经气血有密切关系,“女子以血为本”,经带胎产以血用,女子体质较差实为血虚。且女子性格多疑、善感、抑郁焦虑,情绪不畅日久导致气机郁滞、肝气失于条达,影响气血的正常运行,从而使痰、气、瘀壅结颈前发为本病。故米烈汉教授认为瘿瘤起于虚,成于郁,虚、郁长期相互作用导致该病的发生。因此,米烈汉教授主张治疗主要从肝论治,并提出“调养血气为主,调肝疏肝并重”的“补虚消瘿法”。
2 遣方用药
瘿病传统辨治法中,多用海藻、昆布等富含碘的药物,诸如昆布丸、海藻玉壶丹等[17]。米烈汉教授在辨治本病时突破此法,认为治疗上宜行气养血,化痰消瘿,以“行气消瘿汤”为基础方,随证加减,临床上取得良好的治疗效果。其治疗本病具有“整体调养气血,局部消散瘀结”的特色。
行气消瘿汤由柴胡、枳壳、川芎、陈皮、木香、青皮、夏枯草、白芍、黄芪、浙贝母、瓜蒌、煅牡蛎、炙甘草等药物组成。方中柴胡苦辛,入肝、胆经,疏肝解郁,条达肝气,为治疗肝郁之要药,为君药;黄芪、白芍为补气血之要药,气血充和则痰瘀不生、气滞得舒;且肝体阴而用阳,柴胡辛散疏泄,白芍酸敛益阴,两药配伍可同调肝之阴阳,调肝疏肝以柔肝养血;牡蛎咸寒,化痰软坚散结,与白芍同为臣药,行气活血化痰以助君药疏达肝气;川芎辛温,为血中之气药,活血行气止痛;枳壳、陈皮入脾、胃经,两药行气化痰、消积调中;浙贝母苦寒之性,善化热郁之痰兼散结消肿;夏枯草与青皮皆入肝、胆经,夏枯草清肝火散瘀结,青皮疏肝气破积结;木香辛温香燥,为行气调中、止痛之要药,可治气滞之脘腹胁肋胀痛;瓜蒌具有清热润燥化痰、宽胸散结、润肠通便之功效;甘草调和药性。诸药同用,共奏行气养血、化痰消瘿之功。此外,米列汉教授在临床治疗中,善加用三棱、莪术加强破血行气之效以疗癥瘕痞块;对于女性甲状腺结节患者,善加玫瑰花、合欢花以疏肝活血,解郁安神。
此外,米烈汉教授在疾病治疗的过程中,善用中药代茶饮以辅助治疗。中药代茶饮起源于汉代。唐代《外台秘要》即有“代茶新饮方”的记载,既保留了中医辨证施治特色,又具有方便、灵活、有效、节约、针对性强、适应证广的特点[18]。米烈汉教授在治疗甲状腺结节时,常辅以散结茶治疗。散结茶由柴胡、陈皮、夏枯草组成。柴胡气味升阳,禀天中正之气,提下元清气上行,则十一脏从之宣化,故心腹肠胃中凡有结气皆能散之[19]。现代药理研究发现,柴胡具有调节免疫、抗炎、保护肝脏等作用[20],还可以通过调节神经内分泌系统、改善炎症信号通路等方面发挥疏肝解郁的作用[21]。陈皮可“理胸中滞气”“活血消癥”[22]。网络药理学研究[23]显示陈皮可调节体内细胞因子水平,影响异常新生血管的形成,减少甲状腺组织的损伤,抑制结节的产生。夏枯草具有清热解毒、化瘀散结的功效。《本草纲目》言其“此物生血,乃治瘰疬良药也。其草易得,其功甚多”[24]。夏枯草中主要成分为黄酮、香豆素等,能够有效抑制甲状腺滤泡细胞的增殖、分化,从而抑制甲状腺滤泡上皮细胞的异常增生,抑制甲状腺结节的产生[25]。三药合用,代茶饮用,可加强行气散结之效。
3 验案举隅
3.1 验案1 患者,女,45岁,2021年5月23日初诊。主诉:颈前肿大1个月余,加重1周。患者1个多月前无明显原因发现颈前肿大,未重视及治疗。1周前因情绪刺激后觉颈部肿大明显,颈部憋胀感,遂来诊。刻下症见:颈前肿大,无疼痛,无心慌、手抖,无怕热、汗出,颈部憋胀感,纳食一般,眠差,二便调。舌淡红,苔白,脉弦细。查体:甲状腺可触及包块,质韧,活动度良好,无压痛。甲状腺B超示:甲状腺双侧叶探及数个低回声结节,边界清楚,左侧较大约14.9 mm×6.8 mm,右侧较大约9.6 mm×6.0 mm,考虑良性病变。甲状腺功能未见异常。西医诊断:甲状腺结节。中医诊断:瘿病;辩证:气郁痰阻。治法:行气养血,化痰消瘿。方选行气消瘿汤加减,处方:柴胡14 g,川芎10 g,白芍14 g,黄芪30 g,陈皮10 g,青皮9 g,枳壳14 g,浙贝母12 g,牡蛎30 g,夏枯草14 g,玫瑰花6 g,合欢花6 g,甘草6 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。
2诊:2021年5月30日,诉夜寐较前明显改善,颈部憋胀感减轻。舌淡,苔白,脉弦细。继服上方。7剂,煎服法同前。
后患者定期复诊,在此方基础上随症加减,连续服用3个月后,患者诉颈部憋胀感消失,颈前肿大明显减轻,精神可,纳食可,偶有夜梦多,二便调。复查甲状腺B超示:甲状腺双侧叶探及数个低回声结节,边界清楚,左侧较大约6.2 mm×2.6 mm,右侧较大约3.2 mm×2.8 mm。甲状腺功能未见异常。继续给予本院自产制剂行气消瘿颗粒以进一步巩固疗效。
按语:本案患者为中年女性,初诊时因情绪刺激后出现颈部憋胀感,颈前肿大明显,考虑患者受情绪影响,肝气郁滞,疏泄失常,气机不能正常运行,推动津液运行无力,津聚成痰,痰气交结颈前,导致本病的发生。结合舌脉辨证为气郁痰阻证。治疗以行气养血,化痰消瘿为法。米烈汉教授选用经验方行气消瘿汤化裁。方中柴胡疏肝解郁,条达肝气;白芍、黄芪益气养血;牡蛎化痰软坚散结;川芎活血行气止痛;枳壳、陈皮行气化痰;浙贝母善化热郁之痰兼散结消肿;夏枯草清肝火散瘀结,青皮疏肝气破积结;甘草调和药性。加玫瑰花疏肝理气,合欢花解郁安神,以加强疏肝解郁之效。2诊时患者症状改善,故效不更方,继服。治疗3个月后,患者症状基本消失,复查甲状腺B超甲状腺结节明显缩小,疗效显著。
3.2 验案2 患者,女,49岁,2022年6月1日初诊。主诉:颈部肿大2个月。患者2个月前无明显诱因出现颈部肿大。甲状腺B超示:甲状腺轻度弥漫性病变,右侧叶实性结节(大小约8 mm×5 mm),左侧叶实性结节(大小约2 mm×5 mm),形态规则,边界清楚。未重视及治疗。患者平素情绪急躁易怒,无心慌、手抖、多食易饥等症状。刻下症见:颈前肿大,颈部憋胀感,咽部阻塞感,偶有胸闷,胸胁部胀痛、夜间明显,口干口苦,纳食可,失眠、多梦,二便调,平素月经量、周期正常,色深夹有血块,无痛经及经前乳胀,经前情绪急躁。舌暗红,苔白,脉弦细。查体:甲状腺Ⅱ°肿大,质韧。西医诊断:甲状腺结节。中医诊断:瘿病;辨证:肝郁痰阻。治法:行气养血,化痰消瘿。方选行气消瘿汤加减,处方:柴胡12 g,川芎10 g,白芍10 g,陈皮10 g,青皮10 g,枳壳15 g,木香6 g,浙贝母10 g,瓜蒌15 g,夏枯草15 g,三棱10 g,黄芪30 g,甘草6 g,厚朴15 g,山豆根12 g,紫苏叶10 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。
2诊:2022年6月8日,诉颈部憋胀感缓解,咽部阻塞感减轻,口干口苦消失,纳食可,夜休可,二便调。舌暗红,苔白,脉弦细。效不更方,继服上方。14剂,煎服法同前。
3诊:2022年6月22日,诉颈部憋胀感消失,咽部阻塞感消失,自觉无明显不适。舌暗红,苔白,脉弦细。予初诊方去山豆根、紫苏叶,加党参15 g。14剂,煎服法同前。
后患者定期复诊,继续守方服用2个月后,复查甲状腺B超示:甲状腺双侧叶大小正常,弥漫性改变,双侧颈部及锁骨上窝未见明确肿大淋巴结。
按语:本案患者为中年女性,平素情绪急躁易怒,情志不遂,肝失疏泄,导致本病的发生。结合患者舌脉,辨证为肝郁痰阻证。治疗当行气养血、化痰消瘿。方选行气消瘿汤化裁。方中黄芪、白芍为补气血之要药,气血充和则痰瘀不生,气郁得舒;柴胡、枳壳、陈皮、木香、青皮疏肝行气,调理气机;川芎为血中之气药,行气又活血;瓜蒌、浙贝母为化痰润药,润化痰结;夏枯草清肝火,并佐制全方以防药性香燥;炙甘草调和诸药。加三棱加强行气作用的同时,兼有活血化瘀之效;加厚朴、紫苏叶,紫苏叶芳香行气,理肺疏肝,助厚朴行气宽胸,宣通郁结之气;加山豆根以清热利咽。2诊时患者诸症减轻,故效不更方,继予原方巩固疗效。3诊时患者咽部不适消失,故去山豆根、紫苏叶,加党参以加强补养气血之效。全方用药强调补养润化,尤其讲究化痰药宜润不宜燥,以防止正气消散。米烈汉教授在治疗“瘿瘤”上突破了传统以消为主的传统治法,结合实践经验探索出以“调气养血为主”的“补虚消瘿法”,临床上取得了较满意的疗效。
4 结 语
米烈汉教授认为甲状腺结节多因肝之生理特性失调,“虚”和“郁”长期相互作用而发病。故治疗时主张从肝着手,提出“调养血气为主,调肝疏肝并重”的“补虚消瘿法”,临证灵活应用“行气消瘿汤”化裁,形成“整体调养气血、局部消瘀散结”的治疗特色,临床效果显著,为中医药治疗甲状腺结节提供了新的辨证思路和用药借鉴。
参考文献
[1]金晓丹,余江毅.从“六郁”理论探讨甲状腺结节的发病与防治[J].中华中医药杂志,2021,36(5):2824-2826.
[2] DURANTE C,GRANI G,LAMARTINA L,et al. The
diagnosis and management of thyroid nodules:A review[J]. JAMA,2018,319(9):914-924.
[3] HAUGEN B R,ALEXANDER E
K,BIBLE K C,et al. 2015 American thyroid association management guidelines for
adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer:The
American thyroid association guidelines task force on thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid,2016,26(1):1-133.
[4]中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组,中国甲状腺与乳腺超声人工智能联盟,詹维伟,等.2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南:C-TIRADS[J].中华超声影像学杂志,2021,30(3):185-200.
[5]季明,张楷,邹子鸣,等.6096例健康体检教师人群甲状腺结节检出率及影响因素分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2022,42(9):1287-1293.
[6]贺璞玉,李艳杰,倪青.甲状腺结节中医药研究进展[J].亚太传统医药,2022,18(9):221-226.
[7]向长江,胡爱民.浅谈逍遥散由“散”变“丸”思路治疗良性甲状腺结节[J].湖北中医杂志,2022,44(9):44-47.
[8]黄帝内经·灵枢:附黄帝八十一难经[M].李生绍,陈心智,点校.北京:中国古籍出版社,1997:28.
[9]阎钧天.黄帝内经七论新编[M].北京:中国科学技术出版社,2019:154.
[10]李月圆,陈凤,张广德.魏子孝基于“抓主症”思想辨治甲状腺疾病经验[J].中医药导报,2022,28(9):168-172.
[11]曾明星,陈继东,左新河,等.结节性甲状腺疾病中医病名辨析[J].北京中医药,2017,36(6):525-528.
[12]刘祥秀,李红,孔德明.瘿病中医名词术语规范化研究探讨[J].贵阳中医学院学报,2015,37(3):5-8,2.
[13]方舟,熊国慧,吴迪,等.方朝晖治疗甲状腺结节用药规律特色探析[J].中医药临床杂志,2022,34(8):1472-1476.
[14]蔡伟聪,雷林,赵仁成,等.深圳市社区居民甲状腺结节的患病情况及影响因素分析[J].中国慢性病预防与控制,2021,29(12):923-927.
[15]赵佶.圣济总录[M].影印本.北京:人民卫生出版社,1962.
[16]严用和.重订严氏济生方[M].浙江省中医研究所文献组湖州中医院,整理.北京:人民卫生出版社,1980:188.
[17]魏子孝.学用中医体会录[M].北京:人民卫生出版社,2010:152-153.
[18]刘龙涛,吴敏,张文高,等.中药代茶饮在中老年养生及疾病康复中的运用[J].北京中医药,2015,34(9):728-729.
[19]祁海燕,肖洋,王高雷,等.基于中医传承辅助平台米烈汉教授治疗瘿病用药规律分析[J].临床医学研究与实践,2020,5(28):128-130,133.
[20]姚玉乔,高映,彭财英,等.竹叶柴胡化学成分及药理活性的研究进展[J].安徽医药,2019,23(10):1913-1916.
[21]李月阳,雷根平,董盛,等.柴胡的现代药理作用研究进展[J].海南医学院学报,2022,28(22):1748-1754.
[22]张丽艳,梁茂新.论陈皮潜在功用的发掘与利用[J].中华中医药杂志,2017,32(1):107-110.
[23]黄秀芳,庾国桢,童晶晶.基于网络药理学分析陈皮的药理作用机制[J].中成药,2019,41(12):3038-3045.
[24]张美珍,杜立娟,倪青.甲状腺结节的中医诊疗思路和方法[J].中国临床医生杂志,2018,46(9):1015-1017.
[25]赵二劳,刘乐,范建凤,等.夏枯草多糖提取纯化及其药理作用研究进展[J].生物技术通报,2020,36(4):159-163.
(收稿日期:2022-08-31 编辑:时格格)