米烈汉从肝论治良性甲状腺结节经验

引用：周新苗，肖洋，柯婷，杨甜甜，李岳.米烈汉从肝论治良性甲状腺结节经验[J].中医药导报,2023,29(2):218-220.

甲状腺结节是甲状腺细胞异常增生后在甲状腺组织内出现的团块，是临床常见病、多发病之一[1]。随着超声的广泛使用及超声分辨率的提高，甲状腺结节的检出率不断提高，普通人群中甲状腺结节的超声检出率可达19%～68%，其中大多数为良性结节[2-3]，7%～15%的甲状腺结节为恶性病变[3]。在中国，通过超声检查发现甲状腺结节的患病率为20%～35%[4]。甲状腺结节的发病机制目前尚不明确，相关研究[5]发现甲状腺结节的发生与年龄、性别、遗传、自身免疫、代谢、摄碘等因素息息相关。现代医学多采用TSH抑制治疗、131I放射治疗、激光消融术、射频消融术、手术切除等治疗，但这些方法大多存在不良反应或并发症[6-7]。而中医药在抑制结节增长、缩小结节大小、改善临床症状等方面的治疗上具有独特优势，且临床效果满意，值得临床推广及应用。

米烈汉教授，博士生导师，国家级名老中医，享受国务院特殊津贴专家，全国第三、四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从全国著名中医学家米伯让先生，国家长安米氏内科流派及陕西省非物质文化遗产“米氏诊疗技艺”代表性传承人。米烈汉教授从医五十余载，善治甲状腺疾病、糖尿病及并发症、月经不调等内科系统疾病，尤其在甲状腺结节的诊疗方面有独到见解。其擅长从肝论治甲状腺结节，提出“调养血气为主，调肝疏肝并重”的“补虚消瘿法”，临床经验丰富，疗效显著。笔者有幸跟师学习，侍诊左右，受益匪浅，现将米烈汉教授从肝论治良性甲状腺结节的经验梳理和总结如下，以期为现代甲状腺结节临床辨治思路及用药提供参考。

1 从肝论治甲状腺结节的理论基础

1.1 肝属木，喜条达，主疏泄，畅情志 肝脏五行属木，通于春气。比类春天树木生长伸展和生机勃发之性，肝气具有条达通畅、升发生长和生机盎然的特性。肝主疏泄，具有疏通、畅达全身气机的作用。血液的运行和津液的输布，有赖于气机的调畅。肝主疏泄，调畅气机，使全身脏腑经络之气的运行畅达有序。气能运血，气行则血行。肝气的疏泄作用能够促进血液的运行，使之畅达而无瘀滞。肝主疏泄，调畅情志。情志活动分属五脏，依赖于气机的调畅。肝气疏泄，则气机通畅，因而能使人的心情舒畅。肝失疏泄，情志失调，则易导致气滞、痰凝、血瘀之证。

1.2 女子以肝为先天，肝藏血，为刚脏 女子的经带胎产以肝为枢纽，肝与冲任二脉关系密切，尤其以冲脉为最。肝藏血而称为血海，冲脉起于胞中而通于肝，与女子的经带胎产生理特点密切相关。女子以血为本，肝藏血充足，冲脉血液充盛，是其保持经带胎产生理功能正常的重要保证。女子的生理功能无不依赖于肝，女子多因胎产而伤于血，使机体处于“有余于气，不足于血”的生理欠平衡状态。女子属阴，阴性凝结，易于怫郁；且肝为刚脏，最易动荡，情绪激动则勃然大怒，所欲不随则抑郁不乐，甚至不悲自泣，暗自动恸，而出现肝郁之证。女子以血为本，因其胎产易导致肝血不足，从而形成肝郁血虚之证，正因为女性的此生理特点，故甲状腺结节疾病以女性发病多见。    

1.3 肝经循行与甲状腺的关系 《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”[8]《素问·金匮真言论篇》中有“东风生于春，病在肝，俞在颈项”[9]的描述。由上可知，肝经循行经过颈项部，肝经之气输注于颈项部，而甲状腺位于颈前喉结两旁，故从经络循行角度来看，肝经与甲状腺关系密切。肝经受情志、饮食、外邪等因素的影响，导致肝经经气循行不畅，气血津液调控功能失常，产生气滞痰凝血瘀等郁滞颈前，日久形成本病。

我国古代将甲状腺称为“靥”，甲状腺肿称为“瘿”[10]，甲状腺结节属于“瘿”“瘿气”“瘿瘤”等范畴[11-12]，病因常有情志不遂、饮食不节、体质与环境影响等，且女性更易患病[13-14]。正如《圣济总录》所载：“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也。”[15]故甲状腺结节的女性发病率高于男性。米烈汉教授认为，本病发病主要责之于肝，情志内伤为主要病因。正如《重汀严氏济生方》记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”[16]女子的经、带、胎、产等生理特点与肝经气血有密切关系，“女子以血为本”，经带胎产以血用，女子体质较差实为血虚。且女子性格多疑、善感、抑郁焦虑，情绪不畅日久导致气机郁滞、肝气失于条达，影响气血的正常运行，从而使痰、气、瘀壅结颈前发为本病。故米烈汉教授认为瘿瘤起于虚，成于郁，虚、郁长期相互作用导致该病的发生。因此，米烈汉教授主张治疗主要从肝论治，并提出“调养血气为主，调肝疏肝并重”的“补虚消瘿法”。

2 遣方用药

瘿病传统辨治法中，多用海藻、昆布等富含碘的药物，诸如昆布丸、海藻玉壶丹等[17]。米烈汉教授在辨治本病时突破此法，认为治疗上宜行气养血，化痰消瘿，以“行气消瘿汤”为基础方，随证加减，临床上取得良好的治疗效果。其治疗本病具有“整体调养气血，局部消散瘀结”的特色。

行气消瘿汤由柴胡、枳壳、川芎、陈皮、木香、青皮、夏枯草、白芍、黄芪、浙贝母、瓜蒌、煅牡蛎、炙甘草等药物组成。方中柴胡苦辛，入肝、胆经，疏肝解郁，条达肝气，为治疗肝郁之要药，为君药；黄芪、白芍为补气血之要药，气血充和则痰瘀不生、气滞得舒；且肝体阴而用阳，柴胡辛散疏泄，白芍酸敛益阴，两药配伍可同调肝之阴阳，调肝疏肝以柔肝养血；牡蛎咸寒，化痰软坚散结，与白芍同为臣药，行气活血化痰以助君药疏达肝气；川芎辛温，为血中之气药，活血行气止痛；枳壳、陈皮入脾、胃经，两药行气化痰、消积调中；浙贝母苦寒之性，善化热郁之痰兼散结消肿；夏枯草与青皮皆入肝、胆经，夏枯草清肝火散瘀结，青皮疏肝气破积结；木香辛温香燥，为行气调中、止痛之要药，可治气滞之脘腹胁肋胀痛；瓜蒌具有清热润燥化痰、宽胸散结、润肠通便之功效；甘草调和药性。诸药同用，共奏行气养血、化痰消瘿之功。此外，米列汉教授在临床治疗中，善加用三棱、莪术加强破血行气之效以疗癥瘕痞块；对于女性甲状腺结节患者，善加玫瑰花、合欢花以疏肝活血，解郁安神。

此外，米烈汉教授在疾病治疗的过程中，善用中药代茶饮以辅助治疗。中药代茶饮起源于汉代。唐代《外台秘要》即有“代茶新饮方”的记载，既保留了中医辨证施治特色，又具有方便、灵活、有效、节约、针对性强、适应证广的特点[18]。米烈汉教授在治疗甲状腺结节时，常辅以散结茶治疗。散结茶由柴胡、陈皮、夏枯草组成。柴胡气味升阳，禀天中正之气，提下元清气上行，则十一脏从之宣化，故心腹肠胃中凡有结气皆能散之[19]。现代药理研究发现，柴胡具有调节免疫、抗炎、保护肝脏等作用[20]，还可以通过调节神经内分泌系统、改善炎症信号通路等方面发挥疏肝解郁的作用[21]。陈皮可“理胸中滞气”“活血消癥”[22]。网络药理学研究[23]显示陈皮可调节体内细胞因子水平，影响异常新生血管的形成，减少甲状腺组织的损伤，抑制结节的产生。夏枯草具有清热解毒、化瘀散结的功效。《本草纲目》言其“此物生血，乃治瘰疬良药也。其草易得，其功甚多”[24]。夏枯草中主要成分为黄酮、香豆素等，能够有效抑制甲状腺滤泡细胞的增殖、分化，从而抑制甲状腺滤泡上皮细胞的异常增生，抑制甲状腺结节的产生[25]。三药合用，代茶饮用，可加强行气散结之效。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者，女，45岁，2021年5月23日初诊。主诉：颈前肿大1个月余，加重1周。患者1个多月前无明显原因发现颈前肿大，未重视及治疗。1周前因情绪刺激后觉颈部肿大明显，颈部憋胀感，遂来诊。刻下症见：颈前肿大，无疼痛，无心慌、手抖，无怕热、汗出，颈部憋胀感，纳食一般，眠差，二便调。舌淡红，苔白，脉弦细。查体：甲状腺可触及包块，质韧，活动度良好，无压痛。甲状腺B超示：甲状腺双侧叶探及数个低回声结节，边界清楚，左侧较大约14.9 mm×6.8 mm，右侧较大约9.6 mm×6.0 mm，考虑良性病变。甲状腺功能未见异常。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病；辩证：气郁痰阻。治法：行气养血，化痰消瘿。方选行气消瘿汤加减，处方：柴胡14 g，川芎10 g，白芍14 g，黄芪30 g，陈皮10 g，青皮9 g，枳壳14 g，浙贝母12 g，牡蛎30 g，夏枯草14 g，玫瑰花6 g，合欢花6 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2021年5月30日，诉夜寐较前明显改善，颈部憋胀感减轻。舌淡，苔白，脉弦细。继服上方。7剂，煎服法同前。

后患者定期复诊，在此方基础上随症加减，连续服用3个月后，患者诉颈部憋胀感消失，颈前肿大明显减轻，精神可，纳食可，偶有夜梦多，二便调。复查甲状腺B超示:甲状腺双侧叶探及数个低回声结节，边界清楚，左侧较大约6.2 mm×2.6 mm，右侧较大约3.2 mm×2.8 mm。甲状腺功能未见异常。继续给予本院自产制剂行气消瘿颗粒以进一步巩固疗效。

按语：本案患者为中年女性，初诊时因情绪刺激后出现颈部憋胀感，颈前肿大明显，考虑患者受情绪影响，肝气郁滞，疏泄失常，气机不能正常运行，推动津液运行无力，津聚成痰，痰气交结颈前，导致本病的发生。结合舌脉辨证为气郁痰阻证。治疗以行气养血，化痰消瘿为法。米烈汉教授选用经验方行气消瘿汤化裁。方中柴胡疏肝解郁，条达肝气；白芍、黄芪益气养血；牡蛎化痰软坚散结；川芎活血行气止痛；枳壳、陈皮行气化痰；浙贝母善化热郁之痰兼散结消肿；夏枯草清肝火散瘀结，青皮疏肝气破积结；甘草调和药性。加玫瑰花疏肝理气，合欢花解郁安神，以加强疏肝解郁之效。2诊时患者症状改善，故效不更方，继服。治疗3个月后，患者症状基本消失，复查甲状腺B超甲状腺结节明显缩小，疗效显著。

3.2 验案2 患者，女，49岁，2022年6月1日初诊。主诉：颈部肿大2个月。患者2个月前无明显诱因出现颈部肿大。甲状腺B超示：甲状腺轻度弥漫性病变，右侧叶实性结节（大小约8 mm×5 mm），左侧叶实性结节（大小约2 mm×5 mm），形态规则，边界清楚。未重视及治疗。患者平素情绪急躁易怒，无心慌、手抖、多食易饥等症状。刻下症见：颈前肿大，颈部憋胀感，咽部阻塞感，偶有胸闷，胸胁部胀痛、夜间明显，口干口苦，纳食可，失眠、多梦，二便调，平素月经量、周期正常，色深夹有血块，无痛经及经前乳胀，经前情绪急躁。舌暗红，苔白，脉弦细。查体：甲状腺Ⅱ°肿大，质韧。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病；辨证：肝郁痰阻。治法：行气养血，化痰消瘿。方选行气消瘿汤加减，处方：柴胡12 g，川芎10 g，白芍10 g，陈皮10 g，青皮10 g，枳壳15 g，木香6 g，浙贝母10 g，瓜蒌15 g，夏枯草15 g，三棱10 g，黄芪30 g，甘草6 g，厚朴15 g，山豆根12 g，紫苏叶10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年6月8日，诉颈部憋胀感缓解，咽部阻塞感减轻，口干口苦消失，纳食可，夜休可，二便调。舌暗红，苔白，脉弦细。效不更方，继服上方。14剂，煎服法同前。

3诊：2022年6月22日，诉颈部憋胀感消失，咽部阻塞感消失，自觉无明显不适。舌暗红，苔白，脉弦细。予初诊方去山豆根、紫苏叶，加党参15 g。14剂，煎服法同前。

后患者定期复诊，继续守方服用2个月后，复查甲状腺B超示：甲状腺双侧叶大小正常，弥漫性改变，双侧颈部及锁骨上窝未见明确肿大淋巴结。

按语：本案患者为中年女性，平素情绪急躁易怒，情志不遂，肝失疏泄，导致本病的发生。结合患者舌脉，辨证为肝郁痰阻证。治疗当行气养血、化痰消瘿。方选行气消瘿汤化裁。方中黄芪、白芍为补气血之要药，气血充和则痰瘀不生，气郁得舒；柴胡、枳壳、陈皮、木香、青皮疏肝行气，调理气机；川芎为血中之气药，行气又活血；瓜蒌、浙贝母为化痰润药，润化痰结；夏枯草清肝火，并佐制全方以防药性香燥；炙甘草调和诸药。加三棱加强行气作用的同时，兼有活血化瘀之效；加厚朴、紫苏叶，紫苏叶芳香行气，理肺疏肝，助厚朴行气宽胸，宣通郁结之气；加山豆根以清热利咽。2诊时患者诸症减轻，故效不更方，继予原方巩固疗效。3诊时患者咽部不适消失，故去山豆根、紫苏叶，加党参以加强补养气血之效。全方用药强调补养润化，尤其讲究化痰药宜润不宜燥，以防止正气消散。米烈汉教授在治疗“瘿瘤”上突破了传统以消为主的传统治法，结合实践经验探索出以“调气养血为主”的“补虚消瘿法”，临床上取得了较满意的疗效。

4 结    语

米烈汉教授认为甲状腺结节多因肝之生理特性失调，“虚”和“郁”长期相互作用而发病。故治疗时主张从肝着手，提出“调养血气为主，调肝疏肝并重”的“补虚消瘿法”，临证灵活应用“行气消瘿汤”化裁，形成“整体调养气血、局部消瘀散结”的治疗特色，临床效果显著，为中医药治疗甲状腺结节提供了新的辨证思路和用药借鉴。

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（收稿日期：2022-08-31 编辑：时格格）