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王茂生运用黄连治疗男性不育症经验

发布时间:2022-08-08点击量:2672

引用:李波,赵丽萍,王茂生.王茂生运用黄连治疗男性不育症经验[J].中医药导报,2022,28(3):164-166.


全世界有15%的育龄男性受到不育的影响,大约50%的不孕夫妇是男性的原因。尽管卵质内单精子注射(ICSI)是治疗男性不育的有效方法之一,但由于在ICSI中的精子并不是经过自然选择而获取的,导致其后代中出现染色体异常的比例上升,并且有研究发现,在辅助生殖帮助下获得的孩子会有轻微的发育缺陷和延迟[1]。所以,如何通过各种手段让男性不育患者通过自然性交的方式使女方受孕,仍然是目前研究的热点。中医药经过几千年的发展,在治疗男性不育方面积累了丰富的经验。王茂生老先生(后文简称“王老”)生于中医世家,其祖父、父亲均为近代妇儿科名医。王老曾任北京市朝阳区管庄中医医院院长,临证钻研五十余年,治疗不孕不育疗效显著。其在男性不育症的治疗过程中,善于以黄连为主药辨证施治。笔者有幸跟从王老学习,现总结其部分经验如下,以飨读者。

本虚标实是病机

男性不育症可归属于中医学“无子”“乏嗣”“绝育”等范畴。历代医家治疗男性不育症多以“肾”为核心,将肾阳不足、肾精亏虚作为基本病机,如《诸病源候论·虚劳无子候》[2]说:“丈夫无子者,其精清如水,冷如冰铁,皆为无子之候”,治疗多选用肾气丸、五子衍宗丸、赞育丹等补肾填精。但王老通过多年的临床实践,认为男性不育症的病机更多表现为肝肾亏虚为本、湿热下注为标。

《素问·上古天真论篇》[3]曰:“二八,肾气盛……故能有子……七八,肝气衰……肾藏衰……而无子耳。”男性所生之精离不开肝肾的滋养,如《万氏家传广嗣纪要·调元篇》[4]亦云:“男女媾精,万物化生,夫男子阳道之不强者,由于肝肾之气不足也”。所以王老认为男性不育的本质是肝肾亏虚。但由于现代生活方式、生存环境、营养状况、饮食结构和疾病谱的变化,肝肾亏虚的发病率明显下降[5],且因运动减少、饮食不节、情志郁滞等导致湿热内生,“伤于湿者,下先受之”[3],湿热下注易影响男性生殖功能。有研究发现男性不育体质分型中湿热、阴虚居首,王琦提出“肾虚夹湿热瘀毒”是现代男性不育症的主要病机[6]。张大伟认为少弱精子症临床十之七八皆属于湿热[7]。因此,临床治疗男性不育症除了注重滋补肝肾治本之外,清化湿热亦不可忽视。

清补结合重黄连

王老认为滋补肝肾离不开四物汤、八珍汤、六味地黄汤等名方,清化湿热则离不开黄连、黄柏、栀子、牡丹皮等药物,而清湿热中最重要的一味药非黄连莫属。原因有四。

一是补肾离不开苦药,《素问·藏气法时论篇》[3]云:“肾欲坚,急食苦以坚之,以苦补之,咸泻之。”而黄连俗称天下第一苦药,亦是天下第一良药,谚云“良药苦口”,主要指黄连而言。二是治疗湿热病,离不开苦药,《素问·至真要大论篇》[3]云:“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之。湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛。”而黄连清热燥湿之功最佳,《神农本草经百种录·上品·黄连》[8]云:“凡药能去湿者必增热,能除热者,必不能去湿,惟黄连能以苦燥湿,以寒除热,一举两得,莫神于此。”三是清湿热更有利于滋阴,大补阴丸、当归六黄汤、虎潜丸、三才封髓丹、知柏地黄丸等滋阴名方,都是苦寒清热药物配伍滋阴药物,六味地黄丸中“三补三泻”搭配,使补益中有清利,相辅相成,成滋阴经典方,尤在泾[9]谓:“六味能除肾间湿热”。四是王老通过多年以身试药及患者服药后的反应,发现黄连虽以苦著称,但这种苦是单纯的苦,服药后很快消失,不会引起其他不适反应,且黄连入心经兼肝、胆、脾、胃、大肠经,三焦湿热均可清除。“黄连大苦大寒,苦燥湿,寒胜热,能泄降一切有余之湿火,而心、脾、肝、肾之热,胆、胃、大小肠之火,无不治之。上以清风火之目病,中以平肝胃之呕吐,下以通腹痛之滞下,皆燥湿清热之效也。”[10]

配伍巧妙建奇功

男性不育症患者常无明显症状和体征,临床上王老特别重视辨病与辨证结合诊治,主张在现有技术条件下,尽可能诊断明确,查清病因,针对治疗。辨证时注重患者体质,男性不育症患者多有平素运动少、嗜食肥甘厚味、形体偏肥胖、皮肤油腻、大便黏腻等特征,因此临床辨证以肝肾亏虚兼湿热下注为主,喜用大剂量黄连为主药配以滋阴、健脾等药治疗。但是黄连毕竟为大苦大寒之品,长期大剂量使用易伤脾胃,同时口感太苦亦容易使患者产生畏惧心理影响依从性,因此使用黄连一定要注意配伍,如搭配木香、干姜、吴茱萸、生姜、细辛等温性药。李时珍[11]称此“皆是一冷一热,一阴一阳,寒因热用,热因寒用,主辅相佐,阴阳相济,最得制方之妙,所以有成功而无偏胜之害也。”王老在应用黄连时常与以下药物配伍。

3.1  砂仁  王老用黄连时基本上必佐砂仁。首先砂仁辛温可制约黄连苦寒之性,砂仁辛香开胃可防止大剂量或长期使用黄连败胃之弊。李时珍[11]云:“缩砂属土,主醒脾调胃,引诸药归宿丹田。”其次砂仁温而不燥,较干姜、吴茱萸、肉桂等大热之药更为平和,且具有舒达肝胆、调畅三焦气机之功[12]。《本草汇言·卷之二·缩砂仁》言:“若上焦之气梗逆而不下,下焦之气抑遏而不上,中焦之气凝聚而不舒,用砂仁治之,奏效最捷……此药辛香而窜,温而不烈,利而不削,和而不争,通畅三焦,温行六府,暖肺醒脾,养胃益肾,舒达肝胆不顺不平之气。”[13]同时砂仁入肾经,可纳气归肾,为补肾之引经药。缪希雍[14]谓:“缩砂蜜,气味辛温而芬芳,香能入脾,辛能润肾,故为开脾胃之要药,和中气之正品。若兼肾虚气不归元,非此为向导不济。”所以黄连清心火、温肾水[15]、化湿热,砂仁醒脾开胃、纳气归肾。两药合用,辛开苦降而使寒热中和、心肾相交。

3.2  巴戟天  巴戟天味辛甘、性微温,《神农本草经》称其可治“阴痿不起”,并且微温不燥,无附子、肉桂等大热耗散真阴之偏,故陈士铎[16]曰:“夫命门火衰,则脾胃寒虚,即不能大进饮食,用附子、肉桂以温命门,未免过于太热,何如用巴戟天之甘温,补其火而又不烁其水之为妙耶……温而不热,健脾开胃,既益元阳,复填阴水,真接续之利器,有近效而又有远功”。因此王老常用其配合黄连治疗男性不育。一是性温可纠黄连之寒,二是可增加黄连降火养阴之功。

3.3  玄参  由“肾欲坚,急食苦以坚之,以苦补之,咸泻之”可知,补肾需用苦药,也离不开咸味之品。湿热内蕴伤及阴分,使肾不闭藏而失坚,故当以苦味之品燥之化之,湿去则肾之闭藏功能自复,肾因之而坚,此用黄连故也。尤在泾[9]释:“心欲软,急食咸以软之;肾欲坚,急食苦以坚之。盖心于象为离,肾于象为坎。坎之明在内,以刚健而行之于外,故欲坚;离之明在外,当柔顺而养之于中,故欲软。软者,必以咸;坚者,必以苦。咸从水化,苦从火化也……然则所以坚之、软之者,固欲其水上、火上,而成心肾交通之妙欤!”故王老喜用黄连配伍玄参苦咸坚肾。

以上仅是王老黄连配伍中的常用组合,其他如与酸敛药山茱萸、五味子、白芍等搭配成“苦酸制甜”之剂[17],不仅增加滋阴疗效,同时明显改善口感,增加患者依从性;另外注重顾护脾胃,除了用砂仁、巴戟天等辛温之品中和黄连苦寒之性,一定不忘与西洋参、白术、茯苓、甘草等健脾药合用。“万物土中生”,脾胃健运方能生精助孕。

典型案例

4.1  验案患者,男,33岁,IT职员,已婚。初诊:2019329日。主诉:未避孕2年余未育。自诉未避孕2年余其妻未孕,夫妻性生活正常,配偶经检查各方面均未见明显异常。患者平素体健,时常饮酒,喜食辛辣油腻、肥甘厚味之品。刻下症:体型偏胖,满面油光,时有腰酸,阴囊潮湿,纳寐可,小便偏黄,大便黏腻不畅,舌偏暗红,苔黄略厚腻,脉沉滑数。精液常规(北京263医院,2019329日):量4 mL,颜色淡黄,60 min精液不完全液化,精子浓度23×106/mL,精子活动力(a+b14.46%a 1.21b 13.25),精子总数92×106/一次射精。西医诊断:男性不育(少弱精子症)。中医诊断:无子;辨证:肝肾亏虚,湿热下注。治法:滋补肝肾,清化湿热。处方:黄连15 g,当归15 g,生地黄25 g,熟地黄30 g,白芍30 g,巴戟天30 g,枸杞子30 g,杜仲30 g,白术25 g,西洋参15 g,菟丝子30 g,沙苑子30 g,甘草15 g,玄参15 g,砂仁6 g15剂,1/d,水煎服,早晚饭后温服,嘱其适当运动、清淡饮食。

2诊:2019518日。精液常规(北京民航总医院,2019518日):量3 mL,颜色淡黄,60 min精液不完全液化,精子浓度9.75×106/mL,精子活动力(a+b31.78%a 14.25b 17.53),精子总数29.24×106/一次射精。大便通畅,舌苔变薄。处方:巴戟天30 g,生地黄25 g,熟地黄25 g,白术15 g,花旗参10 g,川黄连15 g,葳蕤30 g,枸杞子30 g,当归15 g,白芍30 g,山药30 g,山萸肉12 g,牡丹皮12 g,栀子12 g,砂仁6 g15剂,煎服法同前。

3诊:201962日。患者诉近期房事稍有改善,但仍不持久,时有早泄。处方:雅黄连25 g,生地黄30 g,熟地黄30 g,白芍30 g,山药30 g,牡丹皮15 g,五味子12 g,山萸肉12 g,玄参12 g,枸杞子30 g,杜仲30 g,砂仁6 g,麦冬30 g,云苓15 g,麦芽30 g,花旗参6 g15剂,煎服法同前。

2019817日于北京民航总医院复查精液常规:量4 mL,颜色淡黄,30 min精液不完全液化,精子活动力(a+b50.73%a 31.34b 19.38),精子总数104.23×106/一次射精。

    20207月电话随访,告知调理后其妻自然怀孕待产。

按语:该患者以不育就诊,辅助检查提示精子活力低下,诊断为少弱精子之不育症。患者平素喜饮酒及食肥甘厚味,久则酿湿生热,脾失健运,表现为形体偏胖、油光满面,苔厚腻。湿性黏腻,重着趋下,可表现为阴囊潮湿,大便黏腻不畅,小便黄,湿热蕴久煎熬阴液,则出现腰酸、精子总数少、精子活力差、液化时间长等征象。患者证候及舌脉均符合肝肾亏虚、湿热内蕴之象,治法当滋补肝肾、清热燥湿。初诊中重用四物汤中的当归、生地黄、熟地黄、白芍滋补肝肾,再加上大剂量黄连清化湿热,共为君药;枸杞子、菟丝子、沙苑子加强补肝肾力量,巴戟天、杜仲温肾阳,既可达到阴阳同补之功,又可制约黄连等药寒凉之性,共为臣药;白术、西洋参健脾燥湿,补后天增生化之源,玄参滋阴降火,砂仁辛温,防止滋阴药滋腻碍胃、黄连苦寒败胃,共为佐药;甘草调和诸药为使。全方共奏滋补肝肾、清热燥湿之功。2诊时精液常规提示精子活力提高,但总数减少,液化时间仍长,故去杜仲、菟丝子、沙苑子、玄参、甘草,加葳蕤、山萸肉补肝肾,山药健脾补肾,牡丹皮、栀子助黄连清热。3诊时患者时有早泄,去葳蕤、白术、栀子,黄连用量增大至25 g,加强清热化湿以期缩短精液液化时间,用五味子酸以入肝,补肾宁心,玄参、麦冬滋阴降火、金水相生,茯苓健脾化湿,麦芽健胃消食兼疏肝解郁,防止久用苦寒药败胃同时又可缓解患者求子心切之焦急。总之,滋补肝肾与清化湿热同施,标本兼顾,使滋阴不滋腻、燥湿不伤阴,故获佳效。

4.2  验案患者,男,30岁。初诊:2020619日。主诉:未避孕不育3年。自诉未避孕3年余其妻未孕,夫妻性生活欠佳,其配偶有双侧巧克力囊肿。患者有糖尿病,口服二甲双胍片治疗,时常熬夜、脾气急躁。刻下症:体型偏胖,时有口干口苦,腰酸,性欲低下,纳寐可,小便正常,大便偏溏,每日1~2次,舌淡暗胖大齿痕,苔薄黄腻,脉细弦滑。患者202068日于当地医院查精液常规提示:量3.5 mL,颜色乳白,20 min精液完全液化,精子浓度57.13×106/mL,精子活动力(a+b5.19%a 2.36b 2.83),精子总数199.97×106/一次射精。西医诊断:男性不育(少弱精子症)。中医诊断:无子;辨证:肝肾亏虚,湿热下注,肝郁脾虚。治法:滋补肝肾,清化湿热,疏肝健脾。处方:黄连15 g,当归12 g,生地黄25 g,巴戟天30 g,杜仲15 g,鹿角霜10 g,人参片12 g,土茯苓15 g,菟丝子30 g,沙苑子30 g,山药30 g,香附15 g,牡丹皮12 g,砂仁6 g14剂,1/d,水煎服,分早晚2次温服。

2诊:202077日。患者诉服前方后腰酸减轻,房事改善,但大便次数增多至每日2~3次。处方:前方去牡丹皮,加枸杞子30 g,车前子15 g,炒白术15 g14剂,煎服法同前。

3诊:2020723日。患者诉服前方后房事正常,舌苔仍偏黄腻。前方去杜仲、土茯苓,黄连增至20 g,加补骨脂15 g,山萸肉15 g,余药同前。14剂,煎服法同前。

4诊:202087日。患者于202084日于当地医院查精液常规提示:量4.0 mL,颜色乳白,20 min精液完全液化,精子浓度45.1×106/mL,精子活动力(a+b40.20%a 38.3b 1.9),精子总数180.30×106/一次射精。精液常规达到正常水平,予停药。

按语:此为笔者按照王老思路治疗的验案。患者以不育就诊,精液常规提示精子活力低下,诊断为少弱精子之不育症。此患者与验案1病例稍有不同,其常年大便偏溏,脾气急躁,结合其舌淡暗齿痕苔薄黄腻,脉象细弦滑,辨证为肝肾亏虚、湿热内蕴,兼有脾虚肝郁,治法当补益肝肾、清化湿热,佐以疏肝健脾。方中黄连清热燥湿,当归、生地黄、巴戟天滋补肝肾、阴阳双补,同为君药;鹿角霜、杜仲、菟丝子、沙苑子补益肝肾,人参、山药健脾,同为臣药;香附、牡丹皮疏肝解郁,土茯苓化湿,砂仁温中,同为佐使药。全方共奏补益肝肾、清化湿热、疏肝健脾之功。2诊时大便次数增多,去牡丹皮之凉,加枸杞子补肝肾,车前子、炒白术健脾止泻。3诊时舌苔仍偏黄腻,黄连用量加大以增强化湿热之功,同时加补骨脂温肾止泻、山萸肉酸敛补肝肾。本例患者因糖尿病口服二甲双胍片治疗,大便偏溏,素有脾虚,故去熟地黄、白芍等凉润之品,予以山药、补骨脂、炒白术、车前子等健脾化湿,此与验案1大便黏不畅不同,临床时需要辨证处方。

   

黄连因其大苦大寒之性,很多医家都避而不用,即使用之亦不过钱。而王老经过多年的临证实践,发现黄连不仅治疗男性不育疗效显著,而且对绝经综合征、多囊卵巢综合征、失眠、痤疮等亦是效如桴鼓,称赞其为“清热燥湿解毒第一品药”。其取效的关键在于对黄连药性的熟练把握及对患者的精准辨证,通过药物之间的巧妙配伍来减轻黄连苦寒伤胃之弊、增加清热燥湿坚阴之功,使黄连去性存用,达到最佳功效。

 

参考文献

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(收稿日期:2021-05-18  编辑:罗英姣)


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