黄清明运用“四逆辈”治疗儿童原发性肾病综合征经验

引用：梁兆雄，蒙智森，黄清明，许楷斯，江文文.黄清明运用“四逆辈”治疗儿童原发性肾病综合征经验[J].中医药导报,2022,28(3):182-183,198.

儿童原发性肾病综合征（后文简称肾病）属于中医学“尿浊”“小儿水肿病”等范畴，复发时病情进展快，病情危重，西医一般使用大剂量激素或血制品治疗，费用昂贵且副作用大，而中医药在肾病危重症的治疗上有一定优势，特别是运用经典方药治疗取得了很好的效果[1]。黄清明从事儿童肾病临床治疗工作二十余年，师从儿科肾病学泰斗陈述枚，是国医大师张大宁学术继承人，中国民族卫生协会儿科分会副主任委员，中国中西医结合儿科学会肾病内分泌专业组委员，广东省儿科学会儿童肾病专业组委员。黄清明擅用经典方药治疗儿童肾病综合征，特别是擅长运用六经辨证[2]治疗肾病。笔者有幸侍诊黄清明教授，现将其运用“四逆辈”治疗儿童原发性肾病综合征的经验简述于下。

1 病因病机

黄清明认为儿童肾病是因小儿先天肺脾肾三脏阳气虚，三焦通道失常，水精疏布异常[3]，泛溢肌肤所致，阳虚寒气内生，气血凝滞，加之久病必瘀。病位在肺、脾、肾、三焦，病性属于本虚标实[4-5]。《黄帝内经·素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下属膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”意为水液从进入人体到代谢、排泄的生理过程，全赖于脏腑经络的正常运转才能完成，故而治疗应当调整脏腑的阴阳平衡，并指导患者平素注重饮食有节、起居有常、不妄劳作。明代张介宾在《景岳全书》中有云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，其本在肾。水化于气，故其标在肺。水唯畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化津而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”这段话很好地概括了水肿与肺、脾、肾三脏之间的关系，故临床应着重三脏的调治。《黄帝内经·素问·水热穴论篇》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于肌肤，故为跗肿。胝肿者，聚水而生病也。”此处说明肾在水肿的发病中起重要作用，同时水肿病严重时可出现胃部不适，如呕吐、胃痛等。水肿分为阳水和阴水，儿童肾病复发时大多数属于阴水，黄清明认为太阴是鉴别阴水、阳水的分界线，出现太阴证即为阴水，少阴证更是阴水之危重症，不可下之，当以温药。而未出现太阴证时，尚可攻之、下之。

2 “四逆辈”出处及解释

“四逆辈”首见于《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴，以脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。黄清明认为该条文应是紧接着太阴病提纲证（《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”）条文之后。李宇航[6]总结历代注家对四逆辈的解释，认为主要有3种观点：“四逆辈”主要指四逆汤，“四逆辈”应灵活看待，以及“四逆辈”包括理中汤，最后阐述自己的观点：“四逆”体现了治中有防的思想，反映出并病同治的精神，并示人以灵活变通之法。王惠君[7]提出《伤寒论》太阴病“宜服四逆辈”是“上工治未病”思想的体现。张福全等[8]认为，太阴病“宜服四逆辈”，不仅体现了上工治未病与并病的思想，揭示了临床脾肾阳虚证的用药组方思路，更从侧面展现了贯穿整个《伤寒论》的辨证论治的思想。陈亦人[9]强调“要灵活选用四逆汤这一类方剂，而不要套用成方”。刘渡舟[10]认为“宜服四逆辈应该吃四逆汤这一类的药，包括理中汤、四逆汤”。黄清明认为“四逆辈”是指在太阴证阶段或少阴证阶段出现“四逆汤”证时，可选用四逆汤及其化裁的方剂进行治疗，包括四逆汤（《伤寒论》第91、323、372、389条，《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》：“下利，腹胀……温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”）、通脉四逆汤（《伤寒论》第317、370条）、附子粳米汤（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“腹中寒气...附子粳米汤主之。”）、四逆加人参汤（《伤寒论》第385条）等，临床上符合汤证表现均可运用。

3 肾病复发时的中医证候特点

肾病常常由于感染[11-12]、激素使用不当[13]、过敏[14]等因素导致复发[15-16]，如不及早干预，可逐渐加重，影响患儿预后[18-19]。复发初始表现为尿夹泡沫，可兼有外感症状；继而出现浮肿并逐渐加重，出现“食不下”“腹满”；甚者出现“腹满而吐”“时腹自痛”“下利”“自利而渴”，更有甚者表现为“但欲寐”“下利清谷不止”“腹痛”“自利不渴”“脉微细或脉微欲绝”。黄清明认为“食不下”是肾病开始加重的标志，根据《伤寒论》第273条条文，属于太阴证，临床应当把握治疗的时机，及时运用“四逆辈”治疗以防止病情进一步加重而传至少阴。此种情况，用脏腑辨证归于脾、肾两脏阳虚阴寒内盛[19]，六经辨证归于太阴、少阴二经虚寒，二者可互相解释。黄清明认为儿童肾病复发时，病在太阴还是在少阴的区别主要在于精神状态，病在太阴，精神状态尚可；病在少阴，出现“但欲寐”，另外少阴证可出现四肢逆冷、脉微细或脉微欲绝等。所以在临床上，应及时辨证[20]。

4 “四逆辈”在太阴阶段运用

黄清明认为肾病出现太阴证时，可分为两个阶段治疗：第一阶段，出现腹满、食不下，而未见呕吐、腹痛、下利。此时，肾阳暂未虚，仅脾阳虚，中焦脾胃运化失司，水液停留于胃，表现为食欲下降、腹胀。此时，可用实脾散化裁治疗。宋·严用和《严氏济生方》云：“实脾散治阴水，先实脾土。”实脾散可以认为是四逆汤合五苓散加木香、厚朴、木瓜等变化而来，四逆汤温脾肾之阳，五苓散利水，加行气药以助温阳利水之功；兼有外感时，可使用四逆汤合参苏饮（宋·《太平惠民和剂局方》）加减。参苏饮在此为舒达肺卫之气，以助脾肾阳气推动水液运行。第二阶段，在原有腹满、不欲饮食基础上，出现呕吐、时腹自痛、下利，此时脾肾阳气虚，寒气内甚，宜急温之，可选用的方剂为四逆汤、附子粳米汤。附子粳米汤适用于呕吐剧烈、腹痛，伴或不伴腹泻。当出现时腹自痛、下利，无呕吐，精神尚可，可用四逆汤急温脾肾之阳气。

5 “四逆辈”在少阴阶段运用

病情继续发展，由太阴下传至少阴，则症见精神不佳，但欲寐，四肢逆冷，腹痛持续不能缓解，下利清谷不止，脉微细、脉微欲绝等。当肾病出现少阴证时，可分两个阶段治疗：第一阶段，表现为精神不佳，四肢逆冷，腹痛持续不能缓解，下利清谷，脉微细。此时，尚可用四逆汤急温之。第二阶段，出现精神萎靡，但欲寐，下利清谷，小便不利，四肢厥逆，脉微欲绝。此时，当用通脉四逆汤或四逆加人参汤以回阳救逆。

6 “四逆辈”在病情由重转轻阶段运用

在肾病病情由重转轻阶段，黄清明认为主要有以下几种传变：一是从少阴传太阴，二是太阴传阳明，三是少阴传太阳。临床前两者最多见，“四逆辈”可用于少阴传太阴和少阴传太阳两种情况，故下面仅阐述这两种传变的临床表现及治疗。少阴传太阴，首先表现为精神好转，继而呕吐、腹痛逐渐缓解，食欲转佳，此时，可改用实脾散加减，熟附子及干姜剂量偏大，当出现小便增多后，二者剂量应及时减少以防伤阴。少阴传太阳阶段，此时会出现皮肤瘙痒、咽痒咳嗽、发热等表现，方剂可选用四逆汤合参苏饮或四逆汤合麻黄连翘赤小豆汤。

7 病案举隅

患儿，男，8岁，2021年5月20日就诊。主诉：反复尿夹泡沫8年余，再发1周。现病史：患儿于8年余前出现全身浮肿，在外院住院，诊断为肾病综合征，给予激素治疗后尿蛋白可转阴。后多次复发，在我院及外院诊治后可缓解。1周前因急性上呼吸道感染后出现尿蛋白（+），后尿蛋白逐渐增加，激素加量后仍持续（+++）。现症见：神清，精神尚可，全身无浮肿，偶有腹痛，无发热，无咳嗽咳痰，无咽痛，无气促发绀，无恶心呕吐，无腹胀，全身无皮疹，食欲一般，眠可，小便量尚可，色黄，夹泡沫，大便干。舌淡红，苔白微腻，脉细。中医诊断：尿浊（太阴证）。治法：温阳健脾，行气祛湿活血。处方：白术3 g，厚朴10 g，木瓜10 g，木香5 g，大腹皮10 g，茯苓10 g，干姜4.5 g，炙甘草3 g，熟附子10 g（先煎），苦杏仁6 g，地龙6 g，延胡索8 g，连翘5 g，火麻仁10 g。以上诸药浓煎至100 mL，1剂/d，顿服，共2剂。西医治疗方面未加激素或免疫抑制剂。

2诊：2021年5月22日。患儿精神变差，颜面浮肿，腹痛较前加重，不欲饮食，大便稀，晨尿尿蛋白自测（++++）。舌淡暗，苔白，脉沉细。中医诊断：水肿（少阴证）。治法：急温肾阳。处方：熟附子10 g（先煎），干姜4.5 g，炙甘草6 g。以上诸药浓煎至100 mL，1剂/d，顿服，共1剂。西医治疗方面未加激素或免疫抑制剂。

3诊：2021年5月23日。患儿精神疲倦，但欲寐，全身轻度浮肿，不欲饮食，腹胀腹痛，四肢逆冷，下利清谷，晨尿尿蛋白自测（++++），舌淡暗，苔白，脉沉弱。中医诊断：水肿（少阴证）。治法：回阳救逆。处方：熟附子20 g（先煎），干姜9 g，炙甘草6 g。以上诸药浓煎至100 mL，1剂/d，分2次服，共3剂。西医治疗方面未加激素或免疫抑制剂。

4诊：2021年5月26日。患儿精神明显好转，全身浮肿无加重，无明显腹痛，稍腹胀，无呕吐腹泻，食欲好转，晨尿尿蛋白自测（+++），舌淡暗，苔白腻，脉细。中医诊断：水肿（太阴证）。治法：温阳健脾，行气利水。处方：白术6 g，厚朴10 g，木瓜10 g，木香5 g，大腹皮10 g，茯苓10 g，干姜4.5 g，炙甘草6 g，熟附子10 g（先煎），苦杏仁8 g，地龙7 g，玉米须30 g。以上诸药浓煎至100 mL，1剂/d，顿服，共6剂。西医治疗方面未加激素或免疫抑制剂。患儿服药后全身浮肿消退，尿蛋白转阴。后于2021年6月1日出院，并续服上方5剂。

按语：本例患儿入院时精神尚可，偶有腹痛，食欲一般，按六经辨证属于太阴证，宜服“四逆辈”，考虑处于太阴证“第一阶段”，处方实脾散加减，服用2剂后，患儿病情未控制，加重至少阴阶段，出现精神变差、腹痛加重，立即改为四逆汤，服药后病情仍继续加重，出现但欲寐、呕吐、腹痛、脉沉弱等，考虑少阴虚寒极甚，改为通脉四逆汤以回阳救逆，病情逐步好转，由少阴传出太阴，改为实脾散以温阳健脾、行气利水。最后，尿蛋白转阴、浮肿消退后出院。

8 小   结

儿童肾病常复发，病程长，复发时病情变化快，容易发展成危重症。黄清明通过临床经验总结，探索出六经辨证在儿童肾病中各个阶段的运用特点，强调抓主证，辨证分阶段，特别是要识别儿童肾病复发时的危重症表现，灵活运用“四逆辈”治疗，可以避免病情进一步加重，促进病情缓解。

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（收稿日期：2021-08-26 编辑：罗英姣）