从经筋理论探析手法治疗颞下颌关节紊乱病

引用：黄家珺，丁全茂.从经筋理论探析手法治疗颞下颌关节紊乱病[J].中医药导报，2022,28(1):179-182.

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders, TMD） 是一组临床常见症候的概称，代表了由于颞下颌关节（temporomandibular Joint，TMJ）结构及功能异常而表现出相关区域关节及肌肉疼痛、僵硬、活动受限，甚或绞索的一类症候，严重影响患者日常生活，甚可导致患者出现心理、精神问题[1]。本病发病率高，据统计，约70%的人曾出现过与TMD有关的症状或体征[1-2]。研究[3-4]表明，TMD的发生与其周围肌肉、韧带等软组织病变关系较大，通过推拿手法针对性作用于相关部位，可缓解症状、整复错位、改善预后。构成TMJ的各类软组织皆可与中医学中“经筋”的概念相结合。经筋理论名称源于《灵枢·经筋》，现代医家将其总结为附属于十二经脉的筋肉联属系统[5-7]，并概括其功能为“联缀百骸，维络周身”，“束骨而利机关”，包含了现代解剖学中全身韧带、肌肉、肌腱等组织协助关节活动、保持关节结构稳定、维系骨关节之间联动的作用，是对全身肌肉及附属组织机能的高度概括[8-10]。TMJ结构组成中囊括韧带、肌肉及软骨等多种组织，共同起到联络关节、约束骨骼、协助运动的作用，属“经筋”范畴。笔者试从经筋理论探讨TMD病理机制、临证思路及治疗手法。

1  TMD的病因病机与经筋组成

1.1 病因病机  TMD在中医学中属“颊车骱痛”“颔痛”等范畴[3]，其基本致病因素可分寒、热两类。寒者，或腠里不固，感受寒邪，或正气不足，阳虚生寒；热者，或外感风热之邪，或其他邪气入里化热，或外伤之后气机不畅，郁而化火[11-13]。根据经筋理论，寒、热之候与经筋病证关系密切。在两类病理因素影响下，经筋可处于软弱无力或强直僵硬两种状态。正如《灵枢·经筋》所言：“经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收”，描述了经筋为病的寒、热两大基本证候和急、弛两种病理改变，是TMD发病的关键。在解剖学中，咀嚼肌本身的痉挛、过度运动所表现出的僵硬强直，或关节盘附着的韧带失去弹性而导致关节盘向前脱位，是临床上该病最常见的两大特征，也是导致关节出现炎症、磨损、退变的起始机制。这两大特征对应了经筋理论中急、弛两种病理改变。正常生理状态下，筋以骨为依，舒缩正常、柔韧有力；骨以筋为制，不偏不倚、活动自如，形成了TMJ的筋骨制衡关系，即《素问·生气通天论篇》中“骨正筋柔”的状态[14-15]。而经筋急、弛的张力异常导致了筋骨力学制衡关系紊乱，骨失其束、节失其利，骨节之间构建关系出现错乱，最终演变为骨性病变。由此可见，TMD病变结果虽体现在骨关节整体紊乱，但其病变过程为筋伤在前而骨乱在后，故言经筋为病是TMD的核心问题，而经筋急、弛两大病理改变即为本病重要机制。

1.2 经筋组成体系 人体颞下颌关节的骨性部分是下颌骨和双侧颞骨组成的球窝结构，由软骨构成的关节盘连接并在关节运动中起到协助与缓冲作用，其附着的关节韧带负责确保关节及关节盘的稳定性，使其始终处在正确位置而避免出现错位或脱位的情况。关节周围被咀嚼肌群包裹、联结，可稳定、保护关节并维持关节正常活动。根据经筋理论，TMJ中对骨骼起到约束、联结作用的韧带及肌肉组织皆属“经筋”范畴。组成TMJ的经筋体系包含手三阳经筋、足阳明经筋、足少阳经筋。与现代解剖学命名方法不同，中医学以“颔”代指颞下颌关节中软组织的部分，而以“颌”代指其中骨性组成部分[16]。根据《灵枢·经筋》及《类经·十二经筋结支别》中有关筋病特征表现的描述，以及《中国经筋学·十二经筋循行分布与结筋病灶点》中针对经筋与解剖结构对应关系的阐释[17]，以上5条经筋与“颔”有关，其循行所过部位及“经筋为病”症状特点亦与TMD解剖学位置及临床特征高度相符。其具体内容见表1。

2 手法治疗TMD作用机制

推拿是一种以各类手法作用于受术者身体特定部位的外治法。黄儒[18]采用理筋手法治疗TMD患者，发现手法治疗能明显改善关节疼痛、张口受限、功能异常。其手法作用机制主要表现在缓解疼痛、调节张力、整复紊乱3个方面。疼痛是TMD患者的重要临床症状，也是患者就医最为常见的原因。《黄帝内经太素·卷第十九》言：“痛生筋脉皮肤之间，为痹不仁，故以按摩醪醴”，提出了手法作用于筋以止痛的理念。研究表明，推拿手法可通过调节多种痛觉相关的兴奋及抑制性化学物质、炎症因子和信号通路达到缓解疼痛的效果[19]。另外，局部软组织出现结节、条索、粘连等情况亦为TMD患者临床常见症状。通过推拿手法针对病变部位进行剥离、疏通、松解，一方面可以舒展过度拘挛的软组织，另一方面可以改善组织因血供不畅而失去原有弹性的情况，从而针对组织紧张和松弛两种张力改变起到双向调节作用。同时，TMJ肌肉、韧带等软组织结构、位置、力量恢复正常，其与骨性部分之间力学制衡关系重新建立。此时若有骨骼绞索、错位、卡顿等病变，只需施加外力将其牵离，紊乱的骨性关系便可在软组织正常力量的作用下回归原本结构，从而达到整复的效果。

3 经筋理论指导下TMD手法诊疗思路

《灵枢·经筋》的经筋理论体系中，“骨正筋柔”被认为是经筋病治疗的首要目标，众多医家提倡“筋骨并重”“筋骨同治”[5-6]。TMD的手法治疗不应单独对TMJ本身进行手法整复，而应同时注重相关肌肉、附着韧带、关节盘的位置及功能正常，以期恢复筋骨之间的力学制衡关系。手法以恢复经筋生理状态，即“筋柔”为目标，调控经筋的松紧急弛、结节绞索、出槽错缝、气血盛衰，由外而内、由浅入深，全方位进行纠正。

3.1 急弛分治，整体调筋 因TMD患者病因病机、病邪性质的差异，经筋可能出现筋急或筋弛两种情况，临床表现为过度紧张或失去弹性的张力异常。此时应根据患者具体症状辨性、辨位治疗。如患者表现为面部和咀嚼肌僵硬、疼痛，以及夜间磨牙、习惯性切齿等过度紧张状态，即筋急的症状，此为邪聚、寒凝经筋，此时可分经筋、分证候整体调理：循经筋方向行分推、揉法或局部拍法，以疏通气机，给邪以出路，兼用搓、擦手法温阳散寒。如肌肉组织因过度应力或炎症反应而出现无力，或关节盘因其附着韧带失去力量而脱位，即为筋弛，此多为湿热浸淫、筋脉受损，应根据全身情况辨其虚实分而论之：实则泻之，可用手法对特定穴位如天枢、丰隆、大肠俞等行轻重泻法，或对相应经脉行迎随泻法，以泻经气、祛湿热；虚则补之，循经予以擦法、摩法调动经血以扶助正气。总而言之，这一步旨在通过手法调其经脉寒热虚实，纠其经筋物理状态，使其舒而不痿、韧而不僵，复其“筋柔”，为整复关节紊乱奠定基础。

3.2 理筋通结，局部松解 病变部位肌肉疼痛是TMD最主要的表现，同时可伴有肌肉隆起或僵硬，甚或关节绞索。这种疼痛、隆起或活动不利的病理本质在《灵枢·刺节真邪》中名为“横络”，是经筋气血闭阻的根本原因。去除这种“横络”的治法称为“解结”[20]。《灵枢·经筋》又言：“以痛为腧”，阐明了经筋反应点、疼痛点即为病变部位，亦为横络、筋结所在。TMD患者肌肉疼痛明显，且多为沿经筋走行的放射痛。可依据疼痛明显的肌肉部位辨别病变所属经筋以循筋论治。在局部反应点行点、按、揉、拨法，散其集聚、调匀气血，并在经筋走行路线远端，如手、足穴位给予手法刺激，可通行经气，引邪外出。此法较前更深一层，针对性地理顺了经筋的内部状态。

3.3 顺筋归槽，手法整复 肌肉、骨关节的损伤及结构紊乱称为筋出槽、骨错缝。TMD患者最常见及最严重的病理状态即为关节盘及其附着韧带的脱位，属“筋出槽”范畴。经过以上手法治疗，经筋弛紧已复、横结已解，筋束柔顺、经气调匀，原本的张力已恢复。此时错缝之骨阻碍了经筋的归位，只须对其施以外力为经筋开路便可顺筋归槽：整复时先使患者主动调整下颌肌肉方向及状态，保持经筋直、顺、松的状态，医者行手法牵开错缝之骨为经筋归槽提供通路，经筋便可利用自身张力顺势归槽。在解剖学角度，手法整复牵开了颞及下颌间缝隙，使关节盘及附着韧带回到原本位置，并恢复其缓冲关节，保持骨骼稳定。

3.4 通调经络，改善预后 根据中医治未病的理念，既病防复是治疗的重要步骤。TMD易复发，养护不当可演变为习惯性脱位。临证可从病因学角度对所属经络脏腑进行预后调养。夜卧切齿为常见病因，若因脾胃虚弱，可通过点揉足三里、点 揉背俞穴、摩腹等方法健脾助运，因此症常见于小儿，也可行补脾经、捏脊等手法以补益之；若因阳虚生寒，则可以搓法、擦法等通阳散寒。精神刺激亦为TMD重要病因，可按揉心俞、内关，行头部穴位点揉、扫散等安神之法，或分推胁肋以散肝气。另外，针对既往病变的经筋应保证对应经脉气血通畅、充足，经脉不通或不荣皆可引起复发。此虚实分治，可于经脉近端、远端穴位行点揉、针刺，虚则补之、实则泻之，以期平和。

4 典型病案

患者，男，20岁，2021年4月23日初诊。主诉：张口困难伴左侧面颊咀嚼时疼痛、无力2 d。患者2021年4月21日因食辛辣食物后出现智齿炎症，予拔除术后出现张口困难，咀嚼无力、疼痛，伴轻微耳堵闷、耳鸣、头蒙。遂就诊于当地某医院，行颞颌关节MRI示：左侧颞颌关节盘不可复位性前移，后带大致位于髁突8点钟方向；左侧颞颌关节腔内少量积液；两侧颞颌髁突关节面磨损，关节面下骨髓水肿。当地医院建议手术治疗，患者拒绝手术，遂前来就诊寻求手法治疗。查体：左下颌关节区轻微肿胀，功能性开口度≤20 mm，张口时左侧关节区疼痛，张口、闭口时左侧关节区均压痛（+），动力载荷疼痛（+），覆牙合覆盖正常，咬合关系良好，无开口性偏斜。无错颌畸形，无偏侧咀嚼及夜磨牙史。舌红暗，苔黄，脉弦滑。西医诊断：颞下颌关节紊乱病；中医诊断：颔痛，痹证。证属气血不通，湿热浸淫，病位在手阳明经筋、足阳明经筋、手太阳经筋，手法治以理气活血除痹，祛湿清热通络。具体操作手法：（1）嘱患者取坐位，术者一手从健侧固定患者头部，另一手拇指自患侧口角至头维穴、太阳穴、颊车穴、大迎穴及人迎穴方向行指推泻法，各方向行2 min。推法过程中确定患者局部紧张、结节、条索具体部位。合谷、曲池、厉兑、冲阳、少泽行重刺激点揉，每穴点揉约1 min。（2）以经筋走行路线为顺序，针对“（1）”中确定的筋结部位行揉法，对于较硬的条索垂直其方向予以弹、拨等强刺激至其松解；点揉太阳、颊车、下关、耳门、大迎，每穴点揉1 min。（3）嘱患者处于半张口位，术者一手点按患侧颞下颌关节接合处，另一手握住健侧下颌角部位向患侧施加斜向下的持续力量，当患侧手中有关节松解感时，双手相对挤按。嘱患者加大张口幅度并重复上法，共行2～3次，直至患者可张口至最大角度。（4）再次于下颌关节局部沿经筋方向行推、擦法2～3 min进行放松，按揉紧张部位及下关、颊车等局部穴位；点揉丰隆、阴陵泉、极泉、孔最，行轻重泻法，每穴点揉1 min。患者治疗1次后即可张口至50 mm，肌肉疼痛明显减轻。

2诊：2021年4月25日，患者诉症状基本消失，仍轻微张口卡顿，肌肉酸痛。再次行上述手法治疗，患者诉症状均已消退，功能恢复，相关查体均阴性。

按语：患者张口角度过大、时间过长，颌、颔部位经气阻滞，运行不畅，生瘀生湿，故见疼痛、肿胀拒按。患者青年男性，素体阳旺，又有嗜食辛辣致智齿炎症，为气滞血瘀湿阻，内生火邪，结合舌脉，可知此为气血不通、湿热浸淫之实证。根据经筋理论，热则经筋弛纵，束骨无力而出现关节结构紊乱。根据患者耳闷、耳鸣、头蒙等临床症状，结合其主要病变为关节盘韧带、咬肌、颞肌，考虑其受累经筋为手阳明经筋、足阳明经筋及手太阳经筋，手法治以理气活血通痹，祛湿清热通络。本案证候为实，故针对病变经筋行泻法，以引经气、泻实邪；探求横络所在，行弹拨、推捋解其筋结。以上两步意在调理经络气血，理顺筋束关系，恢复经筋束骨之力，是本案核心治疗手法。之后只需稍用外力牵开关节错缝，给经筋以足够空间复其原位，利用经筋自身力量恢复其筋骨的正常结构。最后以放松手法恢复气血运行，放松肌肉紧张，缓解疼痛，调理预后。

针对骨关节紊乱的疾病，一般使用扳法治疗即收效良好。但本案特点在于TMJ组成复杂，结构脆弱，过于强力的手法治疗可能对组织造成损伤；面部神经丰富，且该病以疼痛为最主要表现，可能因患者痛苦、紧张在整复过程中发生抵抗，加大治疗难度，影响治疗效果。另外，许多TMD的发生主要为肌源性问题，治疗重点更应关注调理软组织即经筋的状态。本案治疗侧重点在于恢复经筋异常张力及筋束紊乱，患者始终处于充分放松状态，保证了治疗的体验及效果。系统调理肌肉、韧带等软组织，从发病根源上进行针对性治疗，可取得显著疗效。

5 小   结

TMD为常见的骨关节疾病，现代临床多以缓解症状的非甾体类抗炎药、激素药物治疗，或以手术纠正关节关系；手法方面则多以骨的整复为中心，以筋的调理为辅助手法治疗[16]。经筋理论作为手法治疗的重要指导内容[21]，现已被应用于多种骨关节疾病的治疗[22-23]。将经筋理论应用于TMD的手法治疗中，可避免用药不良反应，且患者接受度亦高于手术治疗。该疗法强调了筋骨同治的理念，提出了从经筋入手调理关节紊乱的治疗重点，符合中医的整体观念。其中分筋论治、分证论治的辨治角度亦彰显了中医治疗的个体化优势，可为临床手法治疗TMD提供新的思路。

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（收稿日期：2021-06-29 编辑：蒋凯彪）