王孟清应用“异病同治”思想治疗小儿疾病验案举隅

引用：邓羿駃，曾洁，王孟清，荀春铮.王孟清应用“异病同治”思想治疗小儿疾病验案举隅[J].中医药导报,2020,26(6):121-123.

小儿体属纯阳，气血多从火化，易成热病，且具有传变迅速的病理特点，治疗上稍呆则滞，若临床以异病同治思想为指导，将理论与临床实践相结合，则可准确辨证，活用理法方药。经方葛根芩连汤古往今来多应用于小儿湿热泄泻，王孟清根据异病同治思想，结合葛根芩连汤的方药特点，将其临床应用进行拓展，对于小儿抽动症、肺炎喘嗽、鼻渊、鼻衄等病证，根据其或在病位、或在病因、或在病机上的本质特点，均可用葛根芩连汤加减治之。王孟清为第六批全国老中医学术经验继承工作指导老师，博士生导师，从事儿科临床工作30余年，对小儿呼吸系统、消化系统疾病的防治积累了丰富的经验。笔者有幸在跟诊期间见识到诸多病例，并进行整理，现将其经验分享如下。

1 异病同治的理论基础

异病同治最早从《黄帝内经》起源，发展于张仲景，《金匮要略》中有70余条原文、30多首方剂体现了“异病同治”法则，而最早明确提出本法的是清代陈士铎，其《石室秘录》中有云：“同治者，同是一方而同治数病也。”异病同治乃辨证论治的精神实质之一，不同病种，在其发展变化过程中因大致相同病机，出现大致相同证型，则可用相同治法和方药来治疗。辨病是基础，病位、病因、病机相同是治法相同的前提。《景岳全书·论古法通变》曰：“凡用药处方，最宜通变，不可执滞。”医者不可拘泥于一方治一病，一药对一症，在把握疾病本质的前提下，不断实践，敢辟新径，经方多用。因小儿发病容易、传变迅速，王孟清认为在临床中需要严格把握疾病特点，做到病证结合，审证求因，精选方药，方可“随拨随应”。

2 葛根芩连汤可用于多种病证

葛根芩连汤出自《伤寒论》第14条，为太阳病误下后，表证未罢，邪热入里，下迫大肠之热利所设。证属表里同病，治以表里双解。方中重用葛根，以其辛甘而凉，主入阳明经，轻清升发，外解肌表之邪热，又升发脾胃清阳而止泻升津，使表解里和，为君药；黄芩、黄连苦寒清里热，燥湿坚阴止下利，为臣药。甘草补脾和中顾胃气，调和诸药，为佐使。四药合用，外疏内清，表里同治，使表解里和，身热下利自愈。现代研究证实[1]，该方具有解热、抗菌、抗病毒作用，有止泻和缓急止痛、免疫调节、抗疲劳等多种作用，被广泛用于治疗肠炎腹泻、细菌性痢疾、病毒性心肌炎、口疮舌炎等多种病症。王孟清在临床使用其治疗多种小儿病证具有较好疗效，举几例验案以资验证。

3 验案举隅

3.1 病位相同方治同

3.1.1 病案1 患儿，男，11岁，初诊时间：2016年4月16日。主诉：不自主晃头3个月余。病史：患儿于3个月前开始出现不自主晃头，常年鼻塞，喜吸鼻，无耸肩、歪嘴、甩手等症，注意力不集中，急躁易怒。现在症见：不自主晃头，鼻塞，吸鼻，纳可，夜寐欠安，大便偏稀，每日1~2次，小便可。舌红苔黄，脉弦稍数。诊断：小儿抽动症；辨证：肺热兼肝风内动证；治法：清热泻肺，平肝息风止痉；方剂：葛根芩连汤合天麻钩藤饮加减；药物组成：葛根、黄芩、钩藤（后下）、石决明（先煎）、牛膝、栀子、天麻、桑寄生、首乌藤、白芍各10 g，辛夷（包煎）、苍耳子各6 g，煅磁石（先煎）、茯神各5 g，全蝎3 g。7剂，水煎服，1剂/d，分早晚2次温服。

2诊：2017年2月4日。患儿于前次就诊后症状稍有改善，但因学业原因未及时复诊，后症状反复，未予以处理；近半个月因临近升学诸症状较前均有加重，严重时不能学习，故来复诊，遂拟原方加减进7剂，后患者晃头逐渐好转。先后于2017年2月14日、2017年3月7日、2017年3月28日、2017年4月22日再次就诊4次，历时2个月余，原方加减共进64剂，患者晃头、吸鼻等症消失，后随访1年，未再发。

3.1.2 病案2 患儿，男，1岁4个月，初诊时间：2018年7月7日。主诉：反复咳喘2个月余，加重伴大便次数增多3 d。病史：患儿于2个月前开始喘息，咳嗽有痰，未咳出，无发热，于诊所间断输液、雾化治疗未见明显好转，3  d前无明显诱因上症较前加重，伴有大便稀溏，5~6次/d，故来就诊。现在症见：喘息，咳嗽有痰，大便稀溏，气味腥臭，喜饮，纳寐欠佳，小便可。咽稍红，双肺可闻及少许痰鸣音，舌淡红，苔黄稍腻。诊断：肺炎喘嗽；辨证：痰热闭肺兼湿热证；治法：清热利湿化痰，宣肺平喘；方剂：葛根芩连汤加减；药物组成：葛根、薏苡仁、山楂炭各6 g，黄芩3 g，黄连、木香、甘草各2 g，蜜麻黄1 g，苦杏仁、藿香、六神曲、前胡各5 g，炒麦芽10 g。5剂，水煎服，1剂/d，分早晚2次温服。

2诊：2018年7月14日，喘息基本已止，偶有咳嗽，每天4~5声，大便稍稀，2次/d，仍喜饮，纳寐可，小便量可，汗一般。查体：咽心肺无异常，舌红少津，苔薄黄。遂予以沙参麦冬汤加减养阴清热泻肺善后，7剂，水煎服，1剂/d，分早晚2次温服。服药后咳喘消失、大便次数正常。

按语：病案1属于儿童抽动症，患儿邪热犯肺，致肺热不宣，肺属金，金本克肝木，然则肺为热灼而不能克制肝木，则肝木反旺，反侮所不胜，形成肝阳上亢，风木鸱张之象，即所谓“金囚木旺”，出现晃头征象，心神被扰，出现注意力不集中，夜寐不安；肺开窍于鼻，鼻窍不利，见吸鼻，鼻塞等症[2]；肺失治节，痰浊内生，与肺热相结下移于大肠，致大便稀溏，故治当以清热泻肺，平肝息风止痉。病案2属于肺炎喘嗽案，患儿肺卫不固，感受外邪，脾不足，以生痰湿，储存于肺，病久化热，邪热入里，热与痰结，致痰热闭肺，肺失宣降而致咳喘；邪热内迫大肠，与湿相结，则生泄泻[3]，治当以清热利湿化痰，宣肺平喘。两个病案虽属不同的疾病，病机也不尽相同，前者属于金囚木旺，后者属于痰热闭肺，但病位均本于肺，故均可用葛根芩连汤加减清肺热来治疗。前者肺热清，肝肺相济，阴阳平调，内外风止，火清痰化，筋脉通缓，心静神宁，则病自缓解[4]。后者肺热清，痰热去，肺气闭开，则咳喘自平。

3.2 病因相同则治同

3.2.1 病案1 患儿，男，1岁8个月，初诊时间：2018年3月24日。主诉：大便次数增多、稀溏5 d。病史：患儿5 d前无明显诱因出现腹泻，家属予蒙脱石散以及益生菌口服，未见明显好转，遂就诊。现在症：患儿神疲倦怠，大便稀溏，日6~7次，泻下急迫，气味腥臭，无黏液及血丝，喜饮，无呕吐，纳寐一般，小便较前减少，舌淡红，苔黄腻，指纹色淡。诊断：小儿泄泻；辨证：湿热兼津亏证；治法：清热利湿，生津止泻；方剂：葛根芩连汤合七味白术散加减；药物组成：葛根、焦山楂各6 g，黄芩、木香、甘草各2 g，黄连0.5 g，广藿香、土炒白术、茯苓、建曲各5 g，炒麦芽10 g。水煎服，1剂/d，分早晚温服，4剂。服药后症状消失，疾病痊愈。

3.2.2 病案2 患儿，男，4岁，初诊时间：2019年1月26日。主诉：反复流涕1年余，再发加重10 d。病史：患儿1年前开始流脓涕，于外院诊断为“鼻窦炎”，未予以规范治疗，症状时轻时重；10 d前无明显诱因流涕加重，量一般，鼻塞甚，未予以治疗。现在症：鼻塞，流脓涕，无咳嗽咳痰，汗可，纳寐一般，小便色偏黄，大便偏稀，3~4次/d。查体：舌红，苔黄腻，脉弦数。咽稍红，额窦区有轻压痛。诊断：鼻渊，辨证：湿热阻窍证；治法：清利湿热，宣通鼻窍；方剂：葛根芩连汤加减；药物组成：葛根、南山楂炭各10 g，黄芩、桔梗各3 g，黄连、甘草各2 g，白芷、茯苓、广藿香、车前子各6 g，黄柏、辛夷、射干各5g，7剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。2019年3月9日患儿因感冒就诊，家属诉上次服药后未再流涕。

按语：病案1属于小儿泄泻，该病其病位主要在脾胃，多因脾胃虚弱，感受外邪引起，该患儿湿热之邪蕴于脾胃，致脾失运化，下注于大肠，而成泄泻，久泻伤津，可见神疲、喜饮、小便少等伤阴征象，治当以清热除湿，生津止泻。病案2是鼻渊案例，鼻渊多因脾胃湿热内蕴，循起于鼻窍之阳明经上犯，壅滞鼻窍，灼伤筋膜，化腐成脓而成，可见流大量浊涕；脓液郁滞不通，不通则痛，故鼻窦区多有压痛[5]；湿热下注，内迫大肠，则致大便稀溏，当治以清热利湿，生津止泻。前者为小儿泄泻病，后者为鼻渊案，为不同的疾病，症状不尽相同，但两者的病因均为湿热内滞，湿热滞于胃肠则生泄泻，壅滞鼻窍则致流涕不止，故均可用葛根芩连汤加减清热利湿，消除共同病因，病因除病乃愈。

3.3 病机相同方治同

3.3.1 病案1 患儿，男，6岁，初诊时间：2018年7月18日。主诉：反复鼻出血2个月余。病史：患儿素喜食辛辣厚味，近2个月有反复鼻出血，呈点滴而出，色鲜红，右侧为主，予压迫止血法可止血，但反复发作。现在症见：未见明显活动性出血，鼻腔内有血痂，有鼻涕，量不多，无发热等症，口干喜饮，纳寐可，小便可，大便稀溏，有口气。既往有荨麻疹病史。咽红，心肺无明显异常，舌红苔黄。诊断：鼻衄；辨证：肺胃热盛证；治法：清热泻胃，凉血止血；方剂：葛根芩连汤加减；药物组成：葛根、白芷、白茅根各10 g，藿香、麦冬各6 g，炒栀子5 g，黄芩、甘草各3 g，黄连2 g。水煎服，1剂/d，分早晚温服，6剂，嘱清淡饮食。服药后症状消失。

按语：本案为鼻衄，其病因多为实热[6]。该患儿喜食辛辣厚味，致湿热内生，日久内蕴化火化热，损伤脾胃，熏灼血络，火热之毒循阳明经上犯，血热妄行，离经而致衄。正如《伤寒论·阳明篇》有说“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄”[7]，当治以清热泻胃，凉血止血。其病机与前文“3.2.2”中鼻渊案有着相似之处，均是因热邪循阳明经上犯鼻窍引起，一者壅滞鼻窍，灼伤筋膜，化腐成脓而成，一者热盛迫血妄行，离经而致衄；虽临床症状不同，均因热邪循经上犯壅滞鼻窍而形成，故均可用葛根芩连汤加减清解邪热，以止血、通窍。

4 结   语

葛根芩连汤本是张仲景为表证未解、邪热入里证而设，药味虽少，药力却专且宏，临床应用中发现该方适用于多种病证，体现了异病同治的中医诊疗思维，以上5则医案虽病种不同，但其有着相似之处，归纳总结以上疾病病位、病因、病机的共同点，故均可从同一治法、方药治之，选用葛根芩连汤加减治疗起到了较好疗效。中医的精髓在于辨证论治，异病同治乃其精髓之一，临床上疾病因其特性而有所区别，但通过辨证认识不同疾病发展变化过程中体现的共性：病位、病因、病机等本质上的一致性，可正确把握疾病的核心原理，灵活用药，提高临床疗效。

参考文献

[1]王孝先.葛根芩连汤实验研究及临床应用[J].新疆医科大学学报，2000，23(3)：279-280.

[2]刘卓勋，黎英贤，李宜瑞.肺热证诱发小儿多发性抽动症的病机初探[J].新中医，2009，41(7)：115-116.

[3]孙丹，李新民，韩耀巍，等.从湿热论治小儿肺炎喘嗽[J].中医杂志，2017，58(22)：1965-1967.

[4]王素梅，吴力群，郑军，等.刘弼臣诊治小儿多发性抽动症临证经验与规律的数据化整理[J].北京中医药，2008，27(12)：937-939.

[5]杨林林，侯玥，李晖，等.苍耳子散在鼻渊治疗中的运用近况[J].中医临床研究，2013，5(4)：121-122.

[6]马敬璐，王烈，孙丽平.凉血止衄汤治疗小儿鼻衄(肺经热盛证)经验[J].中国中西医结合儿科学，2017，9(6)：550-552.

[7]何海明.葛根芩连汤的临床运用思路[J].中医临床研究，2015，7(17)：97-99.

（收稿日期：2019-09-18 编辑：罗英姣）