倪青治疗糖尿病肾病的思路与方法

引用：贺璞玉，倪青.倪青治疗糖尿病肾病的思路与方法[J].中医药导报,2022,28(2):184-187,192.

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）系慢性高血糖所致的肾脏损害，临床上以持续性白蛋白尿和/或肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）进行性下降为主要特征，是我国终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）第二大病因，是血液透析的首要原因，约占44.2%，且占比呈上升趋势[1]。本病属中医学“水肿”“肾消”“尿浊”“关格”等范畴。目前，西医对DKD的治疗以控制血糖、控制血压、控制血脂及减少蛋白尿为主[2]。中医药具有整体调节、多靶点多层次调节的特点，在延缓疾病的发生及进展、减少致残率和死亡率、改善相关症状及提高患者的生活质量等方面具有突出的优势。

倪青教授，为中国中医科学院广安门医院内分泌科主任，经多年临证在诊治DKD方面积累了丰富的经验，且疗效显著。倪青临床中采用“病证结合”的诊疗模式，在治疗过程中主张“早期治络，全程通络”，强调该疾病“预防重于治疗”，常采用益气养血，滋阴温阳等治法。笔者结合文献资料，从“分清标本缓急，明确整体治则”“统筹三大举措，提高临床疗效”“立足辨证论治，合参药理精准施治”“辨证选用药茶药膳，促进疾病康复”四方面对倪青治疗糖尿病肾病的思路与方法进行总结，以期为糖尿病肾病的中医药治疗提供借鉴。

1 分清标本缓急，明确整体治则

倪青师从著名肾病专家时振声教授，继承与发展了时老诊治肾病的学术思想，认为糖尿病肾病是由先天禀赋不足，久病消渴，情志失调，劳作太多等诸多因素导致痰凝、水停、血瘀、浊毒、虚损、湿浊（热）等而诱发；病性虚实夹杂，本虚标实，本虚以气阴两虚、脾肾亏虚为主，标实以湿、痰、瘀蕴结为主，且脉络损伤贯穿疾病的始终。

《外台秘要》记载：“消渴……其久病变或发痈疽或为水病”，提出了类似糖尿病肾病的表现。消渴病本身是由于过食醇酒厚味，湿热内生，化燥伤阴；或恣情纵欲，肾阴内耗；或五志过极，郁而化热等致热灼伤阴，阴虚阳亢，病程日久，不仅伤阴，气亦暗耗，阴损及阳，气阴两虚。消渴病为水谷精微物质代谢失常的具体表现，水谷精微物质的正常代谢依赖脾之化生、转输、布散与肾之蒸腾气化，脾肾亏虚则精微物质环流障碍，使气机不畅，肺失宣降，肝失疏泄，三焦水道不利，加重代谢紊乱，因此，DKD的发病以气阴两虚，脾肾亏虚为本。脾肾亏虚，水湿输布障碍，久聚生痰，痰凝日久阻络致瘀，故本病以湿、痰、瘀蕴结为标[3]。此外，倪青吸收现代医家提出的糖尿病肾病络病理论，如戴恩来的“肾络的灌布结构与肾小球毛细血管相似”理论及南征提出的“毒损肾络”学说[4]等，结合DKD是由于糖尿病血糖控制不佳、高糖等因素导致肾动脉炎症、肾动脉硬化的现代生理病理改变机制，认为脉络损伤贯穿疾病的始终。

倪青在临证过程中谨守整体观及辨证论治的中医基本思想，强调DKD的治疗必须注意审视虚实，权衡标本缓急，“谨守病机，各司其属”，从而确立治疗法则，方可切中要害，提高疗效。因DKD通常病程较长，病情反复，迁延难愈，病性虚实夹杂，在病情发展过程中常出现痰凝、水停、血瘀、浊毒、虚损、湿浊（热）等实邪，这些邪实变化迅速，极易损伤气阴，导致正虚的进一步加重，故需详观病情变化，分清邪正主次，不可一味地扶正或祛邪，勿犯“虚虚实实”之戒。在病情稳定期，以扶正治本为主，兼治其标；在病情变化期，治标为主，辅以治本。疾病稳定期，患者常以脏腑气血功能不足为突出表现，因此治疗上要以固涩补虚为主；在疾病变化期，机体出现“毒”“痰”“湿”“瘀”等病理产物的相互胶结，加速疾病的发生与发展，若临床表现以“毒”为主，则强调及时排出毒邪，因毒邪积聚，常常损伤脏腑，变证百出，病情危急，需明辨“毒”的不同表现形式，如湿毒、瘀毒、溺毒、粪毒等，确立治则治法；若以“痰”为主要表现，则化痰为主；若以“湿”为主要表现，则以利湿为主；若以“瘀”为主要表现，则注重活血化瘀。同时还应注意，脉络损伤贯穿疾病的始终，因此要将治络通络贯穿疾病治疗的全过程。

2 统筹三大举措，提高临床疗效

2.1 “病证结合”，动态演变分类分层 倪青注重糖尿病肾病的病证结合治疗，即将疾病分期与辨证分型相结合。积多年诊治DKD的实践经验，通过本病脏腑气血阴阳失调及邪正盛衰消长变化的动态演变规律，结合林兰教授消渴病“三型辨证”，倪青教授认为本病病性会发生从阴虚→气阴两虚→阴阳两虚的转变，疾病早期以肝肾阴虚或脾肾气虚为主，中期即临床期以气阴两虚常见，后期即慢性肾功能衰竭期则致阴阳两虚。

在糖尿病肾病的早期，患者一般特异性表现不明显，仅可通过实验室检查发现尿白蛋白、肌酐升高，若患者以头晕头痛、腰酸耳鸣、两目干涩、五心烦热、面红目赤、大便干结、舌红苔薄黄、脉弦细数为主要临床表现，辨证属肝肾阴虚证，常用归芍地黄汤或六味地黄丸合二至丸以滋养肝肾。若患者临床表现为腰膝酸痛，畏寒肢冷，面色萎黄，神疲乏力，大便稀溏，小便清长，舌淡胖或有齿痕，苔薄白或水滑，脉沉细等一派脾肾气虚之象，常用水陆二仙丹合芡实合剂以健脾固肾，同时佐以清热之品。

在糖尿病肾病临床期，患者开始出现间歇性蛋白尿，病情控制欠佳或劳动后逐渐呈持续性增多，病情持续发展可出现低蛋白血症、肾性高血压、水肿等[5]。若患者临床症状以气短自汗，倦怠乏力，手足心热，咽干舌燥，渴欲饮水，大便干结或先干后稀，舌红胖大，少苔有齿痕或舌淡有齿痕，脉沉细或弦细为主，辨证为气阴两虚证，常用参芪地黄汤、生脉散合杞菊地黄汤益气养阴；若见面色萎黄，倦怠乏力，面目肢肿，腰以下为甚，脘腹胀满，纳呆便溏，形寒肢冷，小便短少，舌体胖大舌淡或黯淡，苔白腻，脉濡细等脾肾阳虚的表现，则以济生肾气丸合实脾饮加减健脾温肾，利水消肿。

在慢性肾功能衰竭期，患者尿蛋白增加，水肿、高血压、恶心呕吐等临床症状逐渐加重，相继出现肾功能加速恶化甚至发生肾衰竭，对于以面色㿠白，形寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲饮，大便或干或细，舌红胖，脉沉细为主，辨证为阴阳两虚证者，用桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎合龟板胶、鹿角胶、仙茅、淫羊藿等药物以滋阴补阳，补肾固本；若见肾阳衰微证，根据具体临床表现选用参附汤或真武汤以温补命门，化气行水；若患者浊毒内蕴明显，表现为大便秘结伴恶心呕吐等，常用大黄附子汤加味蒲公英等中草药通腑泄浊。

2.2 辨“核心症状”，紧抓病机层层递进 糖尿病肾病中后期，患者以水肿、蛋白尿、呕吐、大便秘结、贫血、痈疽等为常见的临床症状。倪青临床上非常重视患者的症状表现，并针对不同症状辨证论治，旨在改善其临床症状，提高生活质量。

2.2.1 气血不利，聚而成水，则发为水肿 中医学认为气血相关，“血为气之母，气为血之帅”，血液的正常运行依靠心气的推动、肺气的宣发布散及肝气的调达。《金匮要略·水气病脉证并治》记载：“血不利则为水”[6]，结合本病本虚除脾肾不足外，常常出现气血衰少，标实除痰湿毒病理产物因素外，气血郁遏导致瘀血产生的特征，可知气血不利是本病水肿的重要病机[7]。因此，倪青临床上多辨证选用防己黄芪汤、防己茯苓汤、苓桂术甘汤等以健脾利水，实脾饮、济生肾气丸、真武汤以温阳利水，当归芍药散、桂枝茯苓丸合益母草、茺蔚子等中草药以活血利水，己椒苈黄丸、疏凿饮子以前后分消，葶苈大枣泻肺汤以泻肺逐水。

2.2.2 肾络损伤，精微渗漏，则为蛋白尿 糖尿病肾病患者日久肝肾亏虚，无力推动精微输布运化，酿生湿热，壅滞于肾，热伤血络，瘀热阻于络，使得肾络损伤，肾失封藏，精微渗漏，则为蛋白尿。因此，倪青临床上多辨证选用水陆二仙丹以补肾固涩，抵当汤以活血通络，黄芪生脉饮合六味地黄汤以益气养阴，滋补肝肾，活血化瘀，芡实合剂以益气固涩。

2.2.3 浊毒犯胃，胃气不和，则发为呕吐 糖尿病肾病后期出现恶心、呕吐症状较为多见，且难以控制。该症状多由于浊毒内停，郁热内蕴，致胃气上逆，则发为呕吐，或因脾胃衰败，运化失常，水饮、痰浊、毒邪上逆，使胃气不得下降所致[8]。倪青认为，呕吐的主要病机为浊毒犯胃，胃气不和，临床上四诊合参，辨证应用苏叶黄连饮以清热化湿，和胃止呕，黄连温胆汤以清热燥湿，理气化痰，小半夏（加）茯苓汤以和胃降逆，旋覆代赭汤以重镇降逆，（附子）理中汤以温胃止呕。

2.2.4 腑气不通，浊毒内蕴，则大便秘结 便秘是糖尿病肾病中后期常见的临床症状，病机与脏腑功能失调、腑气不通、浊毒内蕴有关。倪青临床中常用酒大黄、生大黄、麻子仁、瓜蒌仁、芒硝、肉苁蓉、锁阳等以通腑泄浊，润肠通便，既可以缓解症状，又可促使浊毒从大便而出。

2.2.5 脾肾亏虚，生化不足，则发为贫血 贫血是糖尿病肾病后期常见的临床症状，倪青认为该病的病机为脾肾亏虚，气血生化不足。消渴日久，脾气亏损，肾精亏虚，髓失所养，精血同源，则营血生化乏源，又糖尿病肾病久病夹瘀，瘀血不去，新血不生，从而诱发及加重了贫血[9]。临床上常用阿胶、鸡血藤、红参、黄芪、丹参等药物以补益气血，活血化瘀。

2.2.6 浊毒内蕴，则发为疖痈疽 糖尿病肾病中后期，患者气阴两虚，燥热内积，脉络瘀阻，热毒壅滞皮肤而成疖疮。倪青认为，虽然疖、痈病症表现不同，但病因病机有特定的共性，浊毒内蕴是致病的根本，常用金银花、蒲公英、野菊花、紫背天葵子、败酱草等药以清热解毒，散结消肿。

2.3 辨“西医指标”，宏微结合环环相扣 糖尿病肾病患者实验室指标常表现为尿糖增多、微循环障碍、尿蛋白增加等，倪青临证中以指标为导向，强调宏观、微观相结合，根据患者情况，有的放矢，分类治疗，辨证应用对药、角药及有关方剂，以提高临床诊疗效果。

2.3.1 阴虚血瘀，脾肾亏虚，则尿蛋白增加 蛋白尿是早中期糖尿病肾病的主要临床特征，是引发肾脏持续损害的重要因素，蛋白尿的变化能客观反映肾脏功能状态，评估疾病预后[10]。糖尿病肾病患者以肾阴虚血瘀为本，病程日久则正气消耗，脾肾两虚，封藏失职，精微下泄，故见尿蛋白增加。倪青在治疗糖尿病肾病表现为尿蛋白增加时，用六味地黄丸、抵当汤、二至丸以益气养阴活血；黄芪-山药，芡实-金樱子以健脾补肾，温阳固涩，从而减少精微下泄，减少尿蛋白。

2.3.2 脾肾失调，湿热痰瘀互结，则尿酸增高 古代文献中并未确切记载“高尿酸血症”这一病名，现代医家将其归属于“尿酸浊”“膏浊”等范畴。倪青认为DKD患者尿酸升高的病因主要与脾肾不足，湿热痰瘀互结有关。糖尿病肾病患者本身脾肾功能失调，脾运失司，水谷不化，津液不布，水湿内停，则化热生痰；肾气化不利，开阖无度，湿浊不能排出体外，故水液代谢紊乱，升清降浊无权，凝聚成痰，痰浊内阻，血脉滞涩，气血运行不畅，日久成瘀，湿热瘀血互结则成尿酸浊。临床中多用土茯苓、萆薢、蚕沙等单味药，以及土茯苓配海金沙、萆薢配车前子、金钱草配虎杖等对药缓解高尿酸血症[11]。

2.3.3 瘀血阻络，则微循环障碍 糖尿病肾病的病理特点是肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜细胞增殖所致的弥漫性、结节性肾小球硬化，属于中医学“络脉郁滞”，且绝大部分病史较长，进而形成“久病必瘀”“久病入络”的病机变化[12]，倪青非常认同吕仁和教授针对糖尿病肾病提出的“微型癥瘕”病机学说，他认为随着疾病的发展，机体出现热郁、气郁、血瘀、痰湿等邪气，这些邪气积多成聚，聚而成型，日久成积化热，耗气伤津，引起阴亏则生燥热，燥热日久煎灼血液，血液黏滞，瘀阻不行，阻于肾络，则微循环障碍。因此常用水蛭-地龙/丹参、三棱-莪术、桃仁-红花-当归、川芎-赤芍-三七、土鳖虫-益母草-泽泻等对药、角药以活血利水，化瘀通络，改善微循环障碍。

3 立足辨证论治，合参药理精准施治

倪青借鉴施今墨先生[13]、吕景山国医大师等使用对药的经验，遣方用药谨守病机，秉承辨证论治原则，并且吸收中医药现代药理研究成果。他指出，治疗用药并非多多益善，而应做到处方中无多余一味，每味药必有依据，与病情丝丝入扣，如此才能力专而效宏。因此，倪青经多年临床实践，总结出常用治疗糖尿病肾病的单味药、对药及角药、中成药等，取得满意疗效，现将其用药特色简介如下。

3.1 常用单味药举例 应用具有大补元气、补脾益肺、生津止渴等功效的人参，以减少糖尿病肾病患者蛋白尿，降低血肌酐、24 h尿蛋白、血C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、单核巨噬细胞抗原-1（ED-1）、转化生长因子-β1（TGF-β1）等因子水平，改善肾脏的病理损伤[14]。应用具有清热泻火、燥湿解毒等功效之黄连，控制糖尿病肾病患者尿蛋白，降低尿微量白蛋白及空腹血糖，改善肾功能，延缓肾衰竭[15]。应用具有散瘀止血、消肿定痛之功的三七，以改善胰岛素敏感性，调节糖代谢紊乱，抗肾小球纤维化，维持肾小球滤过屏障的结构稳定性和减少蛋白尿[16]。应用具有清热生津、利尿通淋、凉血止血功效的白茅根，不仅降低血清中白细胞介素-2（IL-2）的水平，延缓肾纤维化进程，改善肾功能，还可以降低糖化血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，升高肝糖原和高密度脂蛋白胆固醇水平，调控糖脂代谢紊乱[17]。

3.2 常用对药角药举例 倪青认为，对于糖尿病肾病久病入络，血行不利，血不利则为水，水不行亦致血脉瘀滞，见水肿、尿少等症者，应用益母草-白茅根对药，气血并调，凉血止血，活血利水，消肿且不伤阴。益母草功善活血利水，行瘀血生新血；白茅根清热凉血，养阴利尿消肿，二药相伍，不仅能够疏通水道、改善肾功能，并且对减少尿蛋白也有较好的作用。糖尿病肾病患者日久多有肾阳不足之证，因命门火衰，水不能化，水湿泛滥而致水肿；命门火衰不能暖脾土，脾阳不足，亦不能制水，也可造成水肿；脾气衰败，久则及肾，伤及肾元之火，由于脾阳根于肾火，故而运用仙茅-淫羊藿药对以温肾壮阳，以达温补命火、除湿消肿之双重作用，仙茅辛热性猛，补命门而壮阳，除寒湿而暖腰膝，善治下元虚弱，淫羊藿补肝肾壮筋骨，祛风散湿，对于糖尿病肾病患者以畏寒肢冷、腰膝酸软、夜尿频多、水肿等为主要临床表现者效果显著。对用糖尿病肾病夹有血瘀血热或瘀热互结者，应用具有凉血活血、祛瘀生新、清热透邪之丹参-牡丹皮，以降低血肌酐、血尿素氮、尿蛋白的含量，保护糖尿病肾病患者肾血管内皮功能，维护肾小球原有的细胞结构与功能，延缓本病的发展进程。倪青还强调，在糖尿病肾病的病程中，要随时注意可逆性的加剧因素，如感染、心衰、电解质紊乱等，对于以咽喉炎、扁桃体炎等证属风热外感而诱发者，常用金银花-连翘-黄芩药串以辛凉宣透，清热解毒，清泻肺热，热毒壅盛时，还可配合丹参、牡丹皮、当归、川芎、芦根、白茅根、土茯苓等药。

除此之外，倪青经常辨证使用一些具有对药性质的小方，如二至丸（女贞子、墨旱莲）、水陆二仙丹（金樱子、芡实）、苏叶黄连汤（苏叶、黄连）、二妙散（苍术、黄柏）、六一散（滑石、甘草）、小半夏汤（生姜、半夏）、小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）等。

3.3 常用中成药举例 倪青在临证过程中常应用渴络欣胶囊，主要用于糖尿病肾病属气阴两虚兼夹血瘀证者，症见咽干口燥，倦怠乏力，多食易饥，气短懒言，五心烦热，肢体疼痛，尿混或浑浊。其处方由黄芪、女贞子、水蛭、大黄、太子参、枸杞子组成，其中黄芪补益脾气、利尿消肿，与太子参合用补脾生津；枸杞子、女贞子滋阴养肾，大黄、水蛭活血化瘀，全方共奏益气养阴，活血化瘀之功。临床研究表明，渴络欣胶囊可明显改善糖尿病肾病患者的24 h尿蛋白定量、血清蛋白、尿微量白蛋白等，还可以有效降低血清瘦素、TGF-β1水平，保护肾功能，显著改善生化指标。黄葵胶囊[18]主要用于糖尿病肾病属湿热证，以浮肿、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黄腻为主要临床表现者，研究表明其主要成分黄蜀葵花清热解毒利湿，能减少尿蛋白，抑制细胞因子和炎症因子，保护肾细胞。百令胶囊[19]主要成分冬虫夏草具有补益肺肾的功效，可降低糖尿病肾病患者的24 h尿蛋白定量，改善患者肾功能。

4 辨证选用药茶药膳，促进疾病康复

饮食治疗是糖尿病肾病最基础、最直接的防治手段，倪青认为饮食治疗有助于调节糖脂代谢，缓解胰岛素抵抗，能够延缓疾病的发生发展，提高患者生活质量，因此，在临床中多根据中医学理论，辨证施食，辨体质施食，指导患者选用合适的药膳、药茶、主食等，达到养生、治病防病的目的。

4.1 食疗与药膳辨证选用 倪青根据患者的体质及临床症状，提出以下建议：阴虚者，平时应多食用枸杞子、山药、苦瓜、黑芝麻、桑葚等滋阴补虚；气虚者，多食用茯苓、人参、黄芪、南瓜、山药、莲子等益气补虚；热盛者，食用苦瓜、鲜芦根、葛根、蜂蜜、菊花等物清热生津、利水渗湿。

4.2 谨和五味，擅用药茶

4.2.1 黄芩茶 原料：黄芩6 g，绿茶3 g。将黄芩用200 mL水煎沸后，冲泡绿茶5~10 min即可，冲饮至味淡，也可直接冲泡饮用。起到清热燥湿、解毒抗炎、降压、利尿、利胆解痉、镇静等作用。

4.2.2 牛蒡茶 原料：牛蒡子5~8 g/次，便秘、减肥者可酌情增加。用开水冲泡2~3 min即可饮用。具有调节血糖血脂、降血压、健脾胃、补肾壮阳等功效。

4.3 药膳主食 将山药、莲子、芡实、扁豆、麦芽胚共同加工成粉状，与1 500 g小麦面粉混均匀，做成面食（馒头、烙饼、汤面等），根据患者自身食量，每日2~3次食用。具体剂量：山药150 g，莲子100 g，薏苡仁200 g，芡实100 g，白扁豆100 g，茯苓150 g，麦芽胚200 g，枸杞子150 g。具有补脾益肾、祛邪除湿之功。

5 验案举隅

患者，男，52岁，初诊：2021年6月29日。主诉：间断乏力伴口干口渴20余年，双下肢水肿3年余。现病史：患者20余年前无明显诱因出现乏力伴口干口渴，就诊于当地医院，完善相关检查诊断为“2型糖尿病”，予口服降糖药物控制血糖（具体不详）。3年前患者出现双下肢水肿，查肾功能示肌酐升高，现调整降糖方案为门冬胰岛素30 R皮下注射+恩格列净片1片口服（1次/d）+利格列汀二甲双胍片1片口服（1次/d），空腹血糖波动在13 mmol/L左右，餐后2 h血糖波动在18 mmol/L左右。刻下症：乏力困倦，怕热，口干口渴，双下肢水肿，脚趾麻木刺痛，腰部酸胀，胃纳可，眠早醒，小便有泡沫，大便干结，2~3日1行。舌暗红，苔黄腻，脉沉滑。身高：176 cm，体质量：80 kg。既往高血压、高脂血症病史，规律用药。辅助检查：尿微量白蛋白：3 038.4 mg/L。尿常规：蛋白（+++）。糖化血红蛋白：7.6%。血肌酐：115μmol/L，尿素氮：7.5 mmol/L，尿酸：473 mmol/L，三酰甘油：1.99 mmol/L，总胆固醇：8.41 mmol/L。自测空腹血糖13.6 mmol/L，餐后2 h血糖：16~18 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病，DKD（G3bA3期），高血压，高脂血症。中医诊断：消渴，水肿病，上热下寒夹瘀证。治法：温阳化气，除热生津，活血化瘀。方以栝楼瞿麦丸合防己茯苓汤加减。炮附片10 g，天花粉20 g，瞿麦15 g，葛根30 g，茯苓15 g，生黄芪30 g，汉防己10 g，三七粉6 g（冲服），虎杖15 g，丹参15 g，川芎10 g，苍术20 g，薏苡仁30 g，焦山楂30 g，白茅根30 g，马鞭草15 g。28剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。嘱患者低盐低脂优质低蛋白饮食，减重，适当运动，生活规律，保持情绪稳定。

2诊：2021年8月15日。患者诉体质量减轻5 kg，乏力较前缓解，双下肢无水肿，仍怕热，稍口干口渴，纳眠可，小便有泡沫，大便调。舌暗红苔薄黄，脉沉滑。复查尿微量白蛋白：1  256 mg/L，血肌酐：101μmol/L，尿素氮：7.26 mmol/L，尿酸：502 mmol/L，三酰甘油：1.01 mmol/L。自测空腹血糖9.4 mmol/L，餐后2 h血糖未监测。处方：黄芪30 g，苍术20 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，蚕沙30 g，秦皮15 g，虎杖15 g，三七粉6 g（冲服）。28剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

按语：患者为中年男性，患糖尿病20余年，诊断DKD 3年余。以水肿、乏力、口干口渴为主要症状，辅助检查示尿白蛋白排泄率升高、尿蛋白阳性、血肌酐升高、尿素氮升高、血脂升高等指标异常。患者消渴病日久，脾肾两虚，气化失常，水湿内停，故见双下肢水肿；又阳气虚衰，下焦阴寒内盛，致阴盛于下，阳浮于上，上灼肺金，故见口渴，然口渴为标，寒为本，因此该患者下焦阳虚与上焦有热并存；阳气虚衰则寒凝，血液运行不畅则为瘀血，瘀血阻络故见脚趾麻木刺痛，舌暗红，苔黄腻，脉沉滑。“病-证（症）结合”，四诊合参，该患者中医辨证为上热下寒夹瘀证，属DKD中医分期后期。治法以温阳化气，除热生津，活血化瘀为主，方以栝楼瞿麦丸合防己茯苓汤加减。方中天花粉、葛根生津润燥，以治其渴；茯苓、汉防己、瞿麦、白茅根、马鞭草渗泄行水，以利小便；附子温阳化气，使津液上蒸，水气下行；黄芪长于补气升阳，亦有固卫作用，可起到固摄蛋白作用，在缓解DKD乏力症状的同时还能利尿消肿，减少蛋白尿；山楂-丹参为倪青常用降脂药对，山楂可消食积，化瘀滞，丹参善活血通经，祛瘀止痛，二药一寒一温，皆具化瘀之效，从而达降脂之功。且现代药理研究证实，山楂与丹参相配伍还具有疏通微循环、抗凝抗血栓等作用；三七-虎杖为倪青常用于控制血糖、降低尿微量白蛋白的药对；又患者形体肥胖，苔腻，脉沉滑，考虑痰湿阻滞，故用苍术、薏苡仁以燥湿健脾。2诊时患者体质量减轻5 kg，双下肢无水肿，辅助检查示尿微量白蛋白、血肌酐、血脂、血糖均较前明显下降，但仍乏力困倦，因此在初诊方药的基础上去天花粉、葛根、汉防己、瞿麦、白茅根、马鞭草、附子、山楂、丹参，因患者血尿酸高，用具有祛风除湿、和胃化浊功效之蚕沙与清热燥湿之秦皮相伍，两药合用，祛湿化浊之效倍增，可降低尿酸。该病案“病-证-指标结合”，标本缓急明晰，处方用药精准，直达疾病靶心，体现了倪青整体调节、多靶点多层次调节诊疗特色。服药后患者水肿症状缓解，体质量减轻，生化指标改善明显，疗效满意。

6 小   结

综上，倪青认为糖尿病肾病病机以脾肾亏虚为本，痰瘀互结为标，为本虚标实之证，治疗上需病证结合，疾病分期与辨证分型相结合，扶正补虚为先，强调豁痰祛瘀，重视宣畅气机。然而目前糖尿病肾病缺乏高级别循证医学证据，中医药在糖尿病肾病治疗中具有潜在优势，需临床研究予以支持。

参考文献

[1]曹东维，朱大龙.我国糖尿病患者合并肾病的现状[J].中国科学：生命科学，2018，48(8)：866-871.

[2]吴群励，杨丹，梁晓春.梁晓春补益脾肾、活血泄浊治疗糖尿病肾病肾功能不全经验[J].中医杂志，2020，61(1)：17-19.

[3]冯建春，倪青，时振声.糖尿病肾病的中医辨治思路与方法的探讨[J].山西临床医药，1997，6(2)：60-61.

[4]刘梦宇.基于络病理论探析糖尿病肾病发病机制[J].中医学报，2021，36(7)：1421-1425.

[5] LAL M A，PATRAKKA J. Understanding podocyte biology to develop novel kidney therapeutics[J]. Front Endocrinol，2018，9：409.

[6]罗宏.论《金匮要略》水气病[J].光明中医，2017，32(19)：2756-2758.

[7]龚飒，周峰峰，朱祎，等.从“血不利则为水”探讨糖尿病肾病的中医证治[J].中医药导报，2020，26(14)：168-170，174.

[8]吕树泉.苏秀海应用经方治疗糖尿病肾病终末期经验[J].河北中医，2020，42(10)：1451-1454，1457.

[9]李晓倩，顾勇清，薛莉，等.中医药治疗糖尿病肾病的临床研究进展[J].中医药临床杂志，2020，32(9)：1606-1609.

[10]潘琳，高洁，毕若红，等.中医药对糖尿病肾病的认识及新药发现[J].中药与临床，2020，11(6)：58-63.

[11]刘红梅，李云楚，汪燕燕，等.倪青教授病证结合分期分步骤治疗糖尿病肾病经验[J].世界中医药，2021，16(5)：721-725.

[12]赵亚，张勉之，樊威伟，等.国医大师张大宁治疗糖尿病肾病用药经验[J].陕西中医，2021，42(6)：773-775，788.

[13]庞博.施今墨学派名老中医诊治糖尿病学术思想与经验传承研究[D].北京：北京中医药大学，2012.

[14]孙睿，张建文，梁辉，等.人参皂苷Rg1对大鼠Ⅲ型前列腺炎血清细胞免疫因子的影响[J].四川中医，2017，35(2)：54-56.

[15]赵迪，伊桐凝.糖尿病肾病中西医治疗研究进展[J].实用中医内科杂志，2021，35(4)：49-51.

[16]何嘉怡，洪权，陈香美.三七及其活性成分治疗糖尿病肾病研究进展[J].中国中西医结合杂志，2019，39(7)：887-890.

[17]马成勇，王元花，杨敏，等.白茅根及其提取物的药理作用机制及临床应用[J].医学综述，2019，25(2)：370-374.

[18]王琦琪，钱程，宋钟娟，等.中成药治疗2型糖尿病的临床研究进展[J].上海医药，2019，40(19)：29-31.

[19]肖云.百令胶囊联合厄贝沙坦治疗早期糖尿病肾病临床研究[J].实用中医药杂志，2021，37(8)：1356-1358.

（收稿日期：2021-07-02 编辑：罗英姣）