佳文品读

龙翔宇从病性虚实及脊柱整体观分型论治慢性腰肌劳损经验

发布时间:2022-05-18点击量:577

引用:莫婉君,霍志豪,王刚,龙翔宇.龙翔宇从病性虚实及脊柱整体观分型论治慢性腰肌劳损经验[J].中医药导报,2020,26(14):184-187.

慢性腰肌劳损主要指由于腰部肌肉、韧带、筋膜等软组织的慢性损伤,致局部无菌性炎症、软组织功能退变,从而引起广泛腰痛等症状,病程长易复发[1]。随着现代生活方式的改变,人们腰部肌肉缺乏锻炼,腰肌劳损的发生率呈现逐年上升的趋势。目前西医治疗主要为药物、理疗等,药物以糖皮质激素及非甾体抗炎药为主[2]。对于缓解腰痛症状,西医治疗有一定的疗效,但若停止治疗,病情易反复,且长期服用西药治疗会明显增加不良反应发生率。而中医对于治疗慢性腰肌劳损有独特的优势,疗法众多,其中推拿治疗腰痛疗效肯定[3-4]。

龙翔宇教授系中华中医药学会推拿分会委员、佛山市推拿学研究会会长,临床从事推拿治疗各种退行性骨关节病30余年,经验丰富。龙翔宇教授认为疾病的诊治应注重辨明病性,即“先明病性,后明治法”的诊疗思路,对于该病同时强调脊柱整体观,并将慢性腰肌劳损患者进行分型论治。其理论创新,见解独到,实用性强,疗效显著。笔者有幸随龙翔宇教授跟诊学习,获益良多,现将龙翔宇教授治疗慢性腰肌劳损的临床经验总结如下。

1 诊疗思路

1.1 立足经典,谨守辨证 慢性腰肌劳损在中医学中属于“痹证”及“腰痛”范畴。有些医家[5-6]仅以肾虚为本等理论对慢性腰肌劳损患者进行诊疗,虽有一定的临床意义,但于临床中,症状繁多,不能够完全概括慢性腰肌劳损的病机。

《证治汇补·腰痛》言治疗以“补肾为先”,肾虚是慢性腰肌劳损的常见病因病机。然龙翔宇教授认为,部分慢性腰肌劳损患者除具有常见的腰膝酸软疼痛、绵绵不已等肾虚症状外,还伴有躯体沉重、乏力、腰肌松软、筋骨弛缓、屈伸不利、日久皮肉麻木等肝脾虚的表现。《素问·痹论篇》曰:“痹或痛,或不痛,或不仁”,究其病因,“其不痛不仁者”由于“病久入深,荣卫之行濇,经络时疏,故不通”,还指出“皮肤不营,故为不仁……在于肉则不仁”。《素问·五脏生成篇》认为“脾之合肉”,张志聪注释《素问·五脏生成篇》因脾具有运化水谷精微的功能,故能“生养肌肉”。上述古籍不仅指出了痹可有皮肉不仁,且脾主肉,脾的功能失常会导致生化不足,经络不充,皮肉不得养,故痹与脾存在着密切关系。《证治汇补·痿躄》言:“阳明经为水谷之海……而润筋脉者也”。《素问·太阴阳明论篇》曰:“今脾病不能为胃行其津液……筋骨肌肉,无气以生,故不用焉”,也可力证上述观点。同时《素问·痹论篇》言痹“在于筋则屈不伸”,临床中慢性腰肌劳损患者常伴屈伸不利、活动受限等症状,《素问·五脏生成篇》认为“肝之合筋”。说明历代医家都认同痹证中的筋肉问题与肝脾胃存在密切关系,其中主要责之于脾,其正常运化,为胃行津,承担着机体生气强筋肉的重要责任。也进一步表明,部分慢性腰肌劳损患者从肾虚论治的同时,要重视调补肝脾,而这点在诊疗慢性腰肌劳损时尚未受到重视。

此外,《景岳全书·腰痛》言:“腰痛之虚证,十居八九”,意味着日久本虚患者常见,但亦说明存在部分本未虚的情况。龙翔宇教授从临床观察到,部分身体强健患者虽病情反复,但无肝脾肾虚表现,其临床症状表现为疼痛明显及活动受限等实证。《七松岩集·腰痛》表明“痛有虚实之分,所谓实者……”,指出了实证腰痛的存在,说明了部分慢性腰肌劳损患者不能以虚论治。临床中,该类患者常有刺痛、肌肤紫暗,或酸痛、钝痛,或冷痛、得温痛减等气滞血瘀、痰浊阻络及寒凝经脉的表现。《丹溪心法·腰痛》认为腰痛除了因虚而导致外,还主瘀血、挫闪、痰积等;《七松岩集·腰痛》认为实证腰痛的患者是由于“两腰经络血脉之中,为风寒湿热之所侵,闪肭挫气之所碍……为湿痰瘀血凝滞”导致不通而痛,上述古籍均明确记载了实证腰痛的病因病机。依据历代医家的记述,结合临床经验,龙翔宇教授认为该类患者的病因病机以气滞血瘀、痰浊阻络及寒凝经脉等邪实为主。

1.2 借鉴解剖,重视结构 龙翔宇教授指出部分慢性腰肌劳损患者除了有软组织的症状外,往往还伴有脊柱形态改变,如腰骶角增大或生理曲度变直等,其脊柱稳定性欠佳。现代研究表明,腰痛与脊柱不稳定之间存在密切关系[7-8],因而探讨从影响脊柱稳定性因素角度治疗该类患者具有重要指导意义。脊柱的稳定性系统包含被动、主动和神经3个亚系统,其中被动亚系统含椎体、椎间盘等,主动亚系统含相关肌肉和肌腱等,神经亚系统含外周神经和中枢神经[9]。而WILLSON J D等[10]认为脊柱的协调稳定主要取决于脊柱的相关肌肉,即主动亚系统。脊柱周围的核心肌群分为整体运动肌群和局部稳定肌群,两者的功能和解剖位置均不同。整体运动肌位于躯干浅层,由竖脊肌和腹直肌等肌群组成,主控脊柱各方向的运动及对抗施加在躯干上的外来压力以维持脊柱的整体稳定;局部稳定肌在躯干深层,由多裂肌及腹横肌等组成,具有静态保持能力,其离心收缩能控制椎体的位移,从而起到稳定腰椎的作用[11]。腰椎稳定性很大程度上与局部稳定肌群有关,该肌群弱化,不能够充分地维持核心稳定性,腰背部浅层的肌肉必然会在维持自身功能基础上分出一部分保证核心稳定的代偿能力以弥补局部稳定肌的不足[12-13]。久而久之,各肌群的功能紊乱会对脊柱各关节造成力度不均的异常牵扯,脊柱的各小关节因而出现不同程度的位移,一旦超出自身范围便不能回归原位,导致脊柱整体的解剖位置发生改变,打破脊柱原有的生理平衡[14]。因此,局部稳定肌群的功能下降是导致脊柱形态改变,从而引起慢性腰痛症状的关键因素。《素问·金匮真言论篇》言:“背为阳,腹为阴”,共同组成人身之阴阳。慢性腰背肌劳损中前后肌群的不平衡说明人身阴阳不平衡,在治疗伴脊柱形态改变的患者时,不能笼统使用整复类手法,要认清其中的关系,打破恶性循环。根据脊柱形态的不同改变,辨别前后肌群的状态,对腰腹部采用不同的补泻调整手法,以求达到阴阳平衡之效。最后再进行有针对性的整复,才能真正达到调整脊柱与肌肉之间平衡的目的。

2 分型与治疗

2.1 衷中参西,辨证分型 《内经》言:“百病之生皆有虚实,而补泻行焉”。龙翔宇教授在临床诊疗中回归根本,强调在施治前明确分型,先明病性,后明治法。疾病的性质决定治疗原则、方法。根据病性虚实及脊柱形态是否改变,结合患者临床症状体征,龙翔宇教授衷中参西,将慢性腰肌劳损分为3型,分别为体质型、劳力型与结构型。

体质型患者平素体质虚弱,腰部酸软疼痛,绵绵不已,喜揉喜按,时轻时重,遇劳更甚,腰肌松软,筋骨弛缓乏力,疼痛范围呈片状,痛点不确定,压痛点不集中,易感风寒湿邪。伴面色㿠白,头晕眼花,躯体沉重,怕冷,手足不温,少气乏力,苔薄白,舌质淡润,脉沉细。日久可有肌肤、肌肉麻木。该类患者常属气血虚弱及肝脾肾不足的虚证。劳力型常见于身体强壮的患者,多因体力劳动、不良坐姿等致腰肌持续拮抗紧张引起慢性腰肌劳损而产生疼痛。腰部疼痛性质多呈胀痛、钝痛等,局部热敷、休息或体位改变可使症状减轻,劳累则加重,腰背肌柔韧度差;或有刺痛感,痛有定处,有硬结,不能转侧,痛处拒按,压痛明显;或腰部酸痛明显,身体困重,阴雨天加重;或腰部冷痛、紧张,得温痛减。该类患者临床症状以气滞血瘀、痰浊阻络或寒凝经脉等邪实为主,属实证。结构型患者伴随脊柱形态改变,如腰骶角增大、腰生理曲度变直、脊柱侧弯等,导致两侧腰肌受力不均,常表现为双侧腰肌紧张度不一致,横突的显露程度不一致,一般以单侧腰痛为主。

2.2 分型论治,兼顾缓急 龙翔宇教授认为不明病性而滥用推拿手法,虽偶能缓解症状,但极易扰乱经气,甚则加重病情,不能达到治本之效,不可不慎也[15]。治疗上,应首先明确患者所属分型,掌握常法,抓住治疗关键。

体质型,治疗以益气健脾、养血补肝、温肾壮阳为原则,以增强体质为主要目的。手法方面,以补法为主,以推法、揉法、擦法等温经通络类手法为主,手法宜轻。龙翔宇教授认为,治疗此类患者应注重补气血、养脏腑,治疗重点在于背俞穴。治疗步骤:(1)益气健脾、养血补肝,先采用拇指推、掌根揉、㨰法等在腰背部来回广泛操作,时间约10 min,以腰部皮肤稍红为宜;拇指点揉相应背俞穴如肝俞、脾俞、肾俞等,以出现微酸胀感为度,远端点按足三里、三阴交、太冲等穴以健脾补肝,每穴操作约1 min;若局部压痛明显可适当加以点按弹拨疏通血脉。(2)温补肾阳,横擦腰骶部30 s,重点以命门、肾俞、志室侧线为主,直到肌肉出现温热感。

劳力型,治疗以滋养筋脉、活血化瘀、散寒通络为原则,以改变局部循环为主要目的。手法方面,以泻法为主,重点采用点按法、弹拨法等刚韧类重手法。龙翔宇教授强调,一开始不宜使用过于刚猛的手法,因长期劳损导致局部气滞血瘀、经脉不畅而产生疼痛,若开始便采用重手法容易过度损耗气血,导致局部筋脉失养,损伤腰部组织。治疗步骤:(1)滋养筋脉,采用㨰法、揉法等轻柔类手法大范围松解腰部肌肉,时间约8 min,以腰部肌肉出现松软感为宜。(2)散寒通络,采用掌推法、拇指推法等自上而下沿着腰背部督脉、膀胱经操作5 min,可配合温通类药膏,以皮肤出现微热潮红即可。(3)活血化瘀,重点围绕腰夹脊穴及阿是穴采用点按法,点按时力度宜由轻到重,时间累计10~15 min,以局部深部酸胀感为宜,若触及肌肉条索样改变可配合弹拨法操作;如患者出现腰部活动受限时,可酌情使用腰部斜扳法。

结构型,治疗以平衡阴阳、整复错位为主要目的。龙翔宇教授认为此时注重脊柱整体观,治疗不能仅仅停留于腰部肌肉层面上,要注重腹部肌群调整,同时兼顾调整整体骨性结构,即筋骨并治,恢复脊柱相对稳定的力学平衡。手法方面以整复类手法为主,配合腰腹部肌群调整。治疗步骤:(1)平衡阴阳,根据脊柱形态的改变而对腰腹部采用不同的补泻调整手法,如腰骶角变大则因对腰骶部肌肉采用点按、弹拨等泻法,腹部肌群则以揉法、摩法等补法为主以达到腰腹阴阳平衡;反之腰骶角变小则腰骶部采用滚法、推法等补法,腹部肌群应用拿法、抓法等泻法,两者操作时间均约15 min;龙翔宇教授强调,如出现腰臀部疼痛应注意骶髂关节病变。(2)整复错位,应根据整体脊柱形态采用不同调整手法。如腰椎生理曲度过大或腰骶角增大可用托骶屈髋屈膝旋腰法;腰椎生理曲度变直或腰骶角减少可用俯卧位悬腹伸腿腰椎按压法;腰椎侧弯可使用患侧下肢牵引下抖腰椎法;骶髂关节错位时可用单侧屈膝屈髋冲击法或后伸骶髂关节按压法。

龙翔宇教授强调需要临证变通,临床中还存在部分慢性腰肌劳损患者腰痛急性发作的情况,以腰痛剧烈、较前明显加重为主要表现。此时须根据患者的病情变化来考虑手法的加减与组合,做到手随心转、法从手出[16]。治疗上以急则治其标为准则。手法以和解法为主,先轻柔再深透[17]。治疗步骤:(1)改善循环,先采用掌揉法、㨰法等轻补类手法滋养腰背部上肌肉筋脉,若局部肌肉较为僵硬可适当加大力度,时间不少于10 min,以软组织稍松软为宜。(2)解结通络,自上而下点揉阿是穴,点揉时力度由轻到重,范围由浅大到深小,每穴点揉约30 s,以局部微酸胀感、患者能接受为度。局部粘连可适当使用按压弹拨法。(3)舒利关节,因局部粘连形成导致腰椎部分小关节卡压,从而出现腰部活动不利、僵硬等症状。龙翔宇教授认为此时适当配合关节松动手法可以有效改善症状,常用的手法为腰部斜扳法等,以患者能感受到关节松动感即可,不可盲目追求关节弹响声,以免加重小关节损伤。

3 验案举隅

患者,男,35岁,2019年10月10日因“腰部反复酸痛1年余,加重3 d”就诊。患者1年余前无明显诱因出现腰部酸痛伴活动受限,活动时疼痛加重,热敷、休息可缓解。曾至当地医院就诊,行腰椎CT提示无明显异常,考虑为慢性腰肌劳损,予针灸、中频等对症治疗,症状未见明显缓解。3 d前劳累后上述症状加重,伴腰肌松软,筋骨弛缓乏力,四肢不温,纳眠可,二便调,舌淡,苔薄白,脉细弱。平素易感风寒湿邪、怕冷。专科查体:腰椎生理曲度可,腰肌松软,广泛压痛,无叩击痛,双侧直腿抬高试验(-)、“4”字试验(-)。龙翔宇教授根据病史、症状、体征,拟诊断为慢性腰肌劳损(急性期、体质型)。治疗上,根据急性期“急则治其标”的准则,先予改善循环、解结通络类手法疏散局部气血,缓解疼痛,操作时间约15 min。再根据体质型“益气健脾、养血补肝、温肾壮阳”的准则,使用推法、揉法、擦法等温经通络类轻手法于腰部操作约15 min,以达到增强体质的目的。最后,适当配合关节松动手法以舒利关节。1次/d,每次累计时间约30 min。并以健脾养肝,温肾壮阳为法,予金匮肾气丸加减,处方:熟地黄6 g,山药8 g,山茱萸5 g,茯苓6 g,牡丹皮5 g,泽泻5 g,桂枝6 g,制附子8 g,牛膝10 g,黄芪8 g,党参10 g,白术8 g,当归8 g,白芍6 g。4剂,1剂/d,水煎服,早晚分服。

2诊:2019年10月14日,患者诉疼痛明显缓解,活动正常,但腰部偶有酸痛感,伴少许乏力。此时考虑为迁延期,继予体质型相应推拿治疗3 d,重点运用温肾补肝类手法,1次/d,每次约20 min。

3诊:2019年10月17日,患者诉已无明显不适。2个月后随访,患者诉无不适症状。

按语:龙翔宇教授认为该患者平素体质虚弱,腰肌松软,筋骨弛缓乏力,属体质型。又因3 d前劳累后腰痛明显加重,伴活动受限,属于慢性腰肌劳损急性发作,诊断为慢性腰肌劳损(急性期、体质型)。故结合急性期与体质型的手法进行综合治疗。其中除使用推拿治疗外,还配合中药调养以治本。龙翔宇教授认为,患者整体较虚的情况下,应配合中药调养,使生化有源,同时采取推拿等治疗方式疏导经络。如《灵枢·邪气脏腑病形第三》所言:“阴阳形气俱不足……而调以甘药也。”

4 结   语

龙翔宇教授提出虚实辨证、重视脊柱整体观的诊疗思路,衷中参西,对慢性腰肌劳损患者进行分型治疗,明确规范,为临床诊疗提供了新思路和参考标准。龙翔宇教授认为慢性腰肌劳损患者应加强肌肉锻炼,可适当配合五点支撑法、三点支撑法及飞燕式等功能锻炼,注意若锻炼时疼痛不能忍受或动作无法完成时,应立刻停止或变换锻炼动作再进行,以免使腰部因承担身体两端重量而再度损伤[18]。还指出患者如果是腰椎间盘源性或腰椎体发育异常或慢性压缩性骨折引起的慢性腰痛则很难改变其结构,只能针对症状做相应治疗或采取其他治疗手段,且慎用扳法[19]。推拿疗效的影响因素,除了手法的种类和施术者的水平等因素外,重要的一点在于医者是否做到了“谨守病机,各施其属”,只有掌握患者真实的病机状态,方能正确指导推拿手法的运用,从而达到辨证施术、治愈疾病的目的[20]。


参考文献

[1]蒋梦姣,顾一煌.顾一煌教授基于再灌注理念治疗慢性腰肌劳损经验[J].吉林中医药,2018,38(4):458-461.

[2]阎博华,罗建,高明锦.慢性腰肌劳损的临床治疗进展[J].新疆中医药,2006,24(2):64-68.

[3]崔小锋,苏元元,王新军.推拿治疗腰背肌筋膜炎临床研究进展[J].新疆中医药,2019,37(3):107-109.

[4]陈勇.中医推拿治疗对113例慢性腰肌劳损患者的疗效观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(34):158,160.

[5]吴木轩.腰痛与肾的关系及中医治疗[J].中医临床研究,2019,11(2):95-96.

[6]沈峥嵘,沈庆法.沈庆法教授以肾虚为主论治慢性腰痛的临床经验[J].中国临床医生杂志,2015,43(8):79-81.

[7] SHAUGHNESSY M,CAULFIELD B. A pilot study to investigate the effect of lumbar stabilisation exercise training on functional ability and quality of life in patients with chronic low back pain[J].International journal of rehabilitation research,2004,27(4):297-301.

[8] STUGE B,LAERUM E,KIRKESOLA G,et al. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy:a randomized controlled trial[J].Spine,2004,29(4):351-359.

[9] PANJABI M M. The stabilizing system of the spine. Part I. Function,dysfunction,adaptation,and enhancement[J].Journal of spinal disorders,1992,5(4):383-389.

[10] WILLSON J D,DOUGHERTY C P,IRELAND M L,et al. Core stability and its relationship to lower extremity function and injury[J].The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2005,13(5):316-325.

[11] LIEMOHN W P,BAUMGARTNER T A,GAGNON L H. Measuring core stability[J].Journal of strength and conditioning research,2005,19(3):583-586.

[12] GOLDBY L J,MOORE A P,DOUST J,et al. A randomized controlled trial investigating the efficiency of musculoskeletal physiotherapy on chronic low back disorder[J].Spine,2006,31(10):1083-1093.

[13]李志辉,张任君,韦玉玲,等.悬吊运动疗法治疗慢性非特异性下背痛疗效分析[J].中国现代医生,2014,52(19):144-146.

[14]邹一鸣,赵检,白锦毅,等.特发性脊柱侧凸的生物力学特点及治疗策略研究进展[J].第二军医大学学报,2019,40(4):356-361.

[15]王安民.试论推拿之补泻[J].按摩与导引,1986,2(1):10-11,13.

[16]刘西明,刘辉.试论手法之补泻及其辨证应用[J].按摩与导引,2007,13(11):2-3,9.

[17]冯亮,龙翔宇.龙翔宇应用健翔理筋推拿手法治疗腰椎间盘突出症经验介绍[J].按摩与康复医学,2018,9(19):31-33.

[18]叶启彬.腰肌劳损的发病机制与防治[J].武警医学,2017,28(11):1081-1084.

[19]龙翔宇.骨伤疼痛分期诊疗学[M].北京:中国中医药出版社,2017:53.

[20]潘高之胤,白瑞婷,王浩,等.范炳华教授诊治骶髂关节紊乱症经验探析[J].浙江中医药大学学报,2017,41(4):292-294.

(收稿日期:2020-03-26 编辑:蒋凯彪)


微信服务号