袁梦石教授润燥同用治疗焦虑障碍经验

引用：刘颖，袁梦石，刘旺华.袁梦石教授润燥同用治疗焦虑障碍经验[J].中医药导报，2022,28(3):175-178.

焦虑障碍是指在没有脑器质性疾病或其他精神疾病的情况下，以精神和躯体的焦虑症状，或以防止焦虑的行为形式为主要特点的一组精神障碍。焦虑患者往往具有精神上紧张、担忧和畏惧，行为上回避动作、言语和运动功能受损，生理上涉及各种躯体形式障碍、自主神经功能紊乱等特点[1]。焦虑障碍是所有精神障碍中最为常见的疾病之一，给患者及家庭造成了严重的负担和痛苦。因其常与抑郁障碍、躯体形式障碍等常见精神疾病共病，并伴有各种自主神经功能紊乱的症状，临床表现变得更加复杂，且误诊率较高。焦虑障碍患者在获得及时、有效的治疗后，症状通常能显著改善，且社会功能可恢复良好。

目前现代医学多从神经递质、神经内分泌假说和免疫功能紊乱等方面解释焦虑障碍病因和治疗本病，虽取得一定疗效，但存在副作用大、易依赖、远期疗效差等弊端[2]。中医学对本病亦未形成统一认识，多从肝郁气滞、心神失养等论治，但未完全阐述焦虑障碍病因病机，故治疗效果差异性较大。焦虑障碍可归属于中医学“虚烦”“不寐”“脏躁”“郁证”“情志病”等范畴。袁梦石教授从事中西医结合诊疗神经系统疾病工作二十余年，师从国家级名老中医黎杏群和袁长津，临床运用中医药治疗情志疾病、心身疾病经验丰富。袁梦石教授认为焦虑障碍的发生，以情志过极、肝郁气滞为基础，临床中常伴有“痰浊壅盛”“阴津亏耗”的表现，故治疗当以“疏肝理气润燥同用”。笔者有幸随师侍诊，见其治疗焦虑障碍效果颇佳，现将其治疗经验总结如下。

1 病因病机

1.1 情志过极，气机不和 中医学认为本病由情志、内伤、六淫等因素导致，因喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过极，或感受六淫，脏腑气机逆乱，逐渐引起五脏气机不和而致病。病变脏腑主要涉及五脏、脑髓等，而后可波及周身，从而出现周身不适的症状。在整体观念指导下，中医学形成了治疗情志疾病相关的理法方药。如《素问·举痛论篇》中首次提出郁证病因病机为“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”[3]。朱丹溪提出“六郁”理论，创立了六郁汤、越鞠丸等方剂。情志过极、肝气郁结、气机失和为本病基本病机，现代医家在此基础上提出阳虚致郁[4]、肝郁脾虚[5]、肝阴不足[6]、肾虚痰湿[7]、阳郁气虚[8]等病机，虽补充了焦虑障碍的中医病因病机，但“阴亏湿盛”病机鲜见描述。

1.2 痰浊雍盛，阴津亏耗 袁梦石教授认为焦虑障碍患者以精神担忧、紧张为主，兼见失眠、心悸、胸闷、多汗等躯体症状[9]，故最符合焦虑障碍的中医诊断为“虚烦”，且与“郁证”“不寐”“怔忡”“惊悸”“虚劳”“卑惵”等均有交叉诊断关系。合并自主神经功能障碍者，与“汗证”“眩晕”“阳痿”“瘅证”等有交叉诊断关系，而合并躯体形式障碍者，与各种疾病中的气郁、气滞、痰浊、痰湿、血瘀等证型均有较大关联[10]。

袁梦石教授认为焦虑障碍的发生以情志过极、肝气郁结、气机失和为基本病机。长期情绪紧张、烦躁致肝气郁结或肝气横克脾土，则脾运化失常，津液输布障碍。五脏相系，五脏之伤皆可生痰湿，肾居下焦主水液，肾气、肾阳不足蒸化失司，则水湿泛溢。肺居上焦主气，主通调水道，肺气失于宣降，津液失于布散则聚而成痰。《景岳全书》云：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也，但化得其正，则形体强，营卫充，而痰涎本皆气血；若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”[11]痰湿之邪一因外界环境，如季节与地域因素；二因饮食不节，嗜食肥甘油腻，过食酒浆；三因情志因素，包括抑郁或焦虑，均可导致湿邪内生[12]。

石寿棠在《医原·卷上·百病提纲论》[13]中提出：“燥郁则不能行水而又夹湿，湿郁则不能布精而又化燥”，指出燥湿可相互转化，且在病变过程中，可呈燥湿同时兼见的病理表现。如头困重、头晕、胸闷，脘腹胀满不适，身体乏力、肌肉酸痛，并见口舌干燥，鼻咽干燥，干咳痰黏，皮肤干燥，舌苔干燥，手足心热等阴虚内燥的表现。焦虑障碍情志过极为先，气机不利、水湿内生为继，随之湿郁津液不布而燥邪内生。燥邪伤人，根据体质不同，又可从寒化或从热化，润法亦有温润、清润之分。

2 诊治要点

2.1 辨病辨证，明辨病邪 焦虑障碍临床表现复杂，适度的焦虑情绪是处于应激状态的正常情绪，多数不需医学处理。焦虑障碍若持续、痛苦、严重影响患者日常功能，可分为广泛性焦虑、惊恐障碍、社交焦虑障碍等[14]。多数焦虑障碍患者首先以躯体症状就诊，易导致该类疾病的漏诊、误诊。正确诊断焦虑障碍是治疗的第一步，焦虑患者临床常表现为与处境不相符的痛苦情绪体验，表现为过分担心、不安、着急、心烦、紧张、害怕、恐惧，常表情急切，语言急促，容易伤感，容易流泪。自主神经功能紊乱常见睡眠障碍、出汗、呼吸困难、咽喉堵闷感、躯体疼痛等。实验室检查结果、焦虑量表等可辅助诊断。

焦虑障碍患者症状复杂，医者若以常规思维治疗往往难以取效。古云“怪病”多“从郁论治”，“从痰论治”。郁盛以情志不舒、胁肋胀痛为主症；痰盛以恶心欲呕，胸膈痞闷，头重昏蒙，肢体困重为主症；燥盛以手足心热，口舌干燥生疮，大便干结为主症。治疗上或标本同治，或分阶段治疗，或轻重主次有别，气郁、痰浊与阴虚各有偏重。不同偏重决定主方的选择，故判断气郁、痰浊、阴亏主次偏颇是治疗焦虑状态的重要环节，且舌诊是主要的判断依据之一。

2.2 重视舌诊，舌脉合参 舌诊是中医望诊的重要组成部分，舌为心之苗，脾之外候，通过多条经络与全身各脏腑密切相连。望舌可以了解脏腑气血的盛衰、病邪的深浅、邪气的性质及病情的进退，对指导临床处方遣药和判断疾病的预后具有重要意义。袁梦石教授临证除询问患者自觉症状外，尤为重视舌诊。舌象对病情反映尤为敏感，对于痰浊盛衰、津血荣枯的体现比脉象更具体丰富、更直观。焦虑障碍患者舌象最主要的特征是腻苔，但又有厚腻、滑腻、腐腻、泡沫样腻、中间腻、舌边腻、地图样腻、剥脱样腻、裂纹腻等多种形式。不同的舌象代表不同的证候和病机，舌苔厚腻多为痰饮湿浊，腐腻乃痰浊内蕴或食积肠胃，裂纹腻乃阴液亏虚、脾虚湿侵，剥脱、地图样腻苔多为正气亏虚、痰浊内生，剥落苔的部位多提示相应脏腑的病变，剥落的程度多与气阴不足的程度相关。但苔色一般是白苔，只有少数黄腻苔、薄白苔。黄腻并非痰浊化生内热，而是合并肝火。薄白苔为焦虑与抑郁障碍共病所致，一般以抑郁为主。薄黄苔为郁而化热之象。

脉象常为弦脉。大多数焦虑障碍患者的脉象并非滑脉、洪脉等实脉，而是细脉、濡细等，表明这类患者以阴虚为本。另外焦虑障碍患者因阴液不足不能濡养口舌，可能存在口苦、口干、口内烧灼感、口周麻木等口舌部异常感觉。

2.3 辨明主次，润燥同用 水液代谢异常导致痰湿和阴亏同时存在，若单用辛燥则津益伤，专用滋阴则痰湿愈滞。袁梦石教授受启于张仲景麦门冬汤治疗“肺痿”[15]，采用润燥同用法治疗本病。麦门冬汤以麦冬、人参、甘草、粳米养肺胃之阴，佐以半夏辛开苦降，宣通津液，润燥合用，相反相成，两合阴阳。润燥同用法临床常用于治疗痉病、消渴、咳嗽、水肿等[16]，少见应用于治疗情志病。

袁梦石教授认为，焦虑障碍虽分型较多，中医可根据临床表现总分为“阴”“阳”两大类。外向、焦躁之“阳”性症状，可从阴亏燥热论治；内向、收敛之“阴”性症状，可从痰浊湿邪论治。对于焦虑障碍中表现为阴亏湿盛者，治以润燥互用，则可令湿化津复。袁梦石教授遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪”治疗原则，认为润燥同用和寒热并用、升降同用、补泻同用、散敛并用既符合“反佐法”理论，也是广义“和法”理论的重要组成部分。袁梦石教授提出从肝气郁结、痰浊壅盛、阴津亏耗辨证治疗本病。

2.3.1 肝郁化火证[9] 患者情绪不宁，郁闷烦躁，不思饮食，或急躁易怒，口苦口干，胁肋胀痛，舌红，苔黄，脉弦或弦数。情志不舒，气机阻滞，肝气不畅则胁肋胀痛，郁闷烦躁；肝气横逆犯胃则不思饮食，恶心欲呕，郁而化热则口苦口干。治宜疏肝泻火，理气和中，方用丹栀逍遥散加减。方中牡丹皮、栀子清肝之热；柴胡疏肝理气；薄荷辛凉宣发；当归养血补肝；白术健脾补脾；茯苓渗湿；芍药、甘草柔肝缓急，协助柴胡疏肝；白术、茯苓燥湿健脾；当归、甘草甘润养血。若烦躁不安、坐卧不定，则加黄芩、天竺黄；若胁肋胀痛、便秘、脉弦实，可合用当归龙荟丸。

2.3.2 痰火扰心证[9] 患者惊恐不安，心烦意乱，性情急躁易惊，头昏头痛，口干口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。心主神明，痰浊上扰心窍，故心烦意乱，烦躁不安；心神混乱，痰火内盛煎熬津液故口干口苦。治宜清热涤痰，宁心安神，方用涤痰醒神汤加减。涤痰醒神汤由柴胡、半夏、天南星、陈皮、枳实、茯苓、竹茹、郁金、石菖蒲、党参、丹参、栀子、龙齿组成。此方由涤痰汤化裁而来，方中柴胡、半夏共为君药，使郁气得舒、湿浊得化；茯苓利湿化痰、健脾安心神，党参益气健脾、养血生津，两药共为臣药；天南星佐半夏化痰燥湿；陈皮、枳实增强柴胡疏肝理气之功；郁金、石菖蒲行气解郁，清心凉血；栀子、丹参、竹茹清热除烦；龙齿镇静安神，清热除烦。诸药合用，理气不伤气，化痰不伤阴，燥以杜生痰之源、解气机之郁，润以清郁结之热、养受损之津，故症状得除。若口干、口苦甚，则加用黄芩、麦冬、知母；若烦躁欲狂，则加用礞石、大黄或合用礞石滚痰丸。

2.3.3 燥湿俱盛证 患者精神恍惚，烦躁失眠，恶心欲呕，胸膈痞闷，头重昏蒙，肢体困重，舌暗苔厚腻，或可见裂纹。湿邪困阻，气机不畅则胸膈痞闷，肢体困重；上蒙清窍则头重昏蒙；阴亏内燥，心神失养则精神恍惚，烦躁失眠。患者一派燥、湿俱盛之象，基本病机仍是气机失和，津液成痰，痰浊阻滞气机，阻碍水液代谢。治宜燥湿化痰，养阴生津，可用涤痰醒神汤去栀子、丹参。若湿盛，则重用茯苓，加用瓜蒌、白术、豆蔻，以理脾肺之气、祛脾肺之湿；若燥盛，则重用当归，加用太子参、百合、生地黄、枸杞，以滋阴生津。

2.3.4 心肾阴虚证 患者心悸心慌，怔忡，神疲健忘，虚烦失眠，手足心热，口舌生疮，大便干结，舌红少苔，脉细数，兼见咽喉堵塞感，头重昏蒙，胸膈痞闷，肢体困重。心阴亏虚，心失所养则心悸心慌；肾阴亏虚则头晕耳鸣；阴虚火旺则手足心热，口舌生疮，大便干结；痰湿阻塞气机则头重昏蒙，胸膈痞闷。治宜滋阴养血，燥湿化痰，方用天王补心丹合二陈汤及其变方。方中生地黄滋肾阴，玄参、天冬、麦冬滋阴清虚热，丹参、当归养血补血，人参、茯苓益气宁心，酸枣仁、五味子安神敛气，柏子仁、远志、朱砂养血安神。合用二陈汤燥湿化痰理气和中，润以补阴液，燥以化湿浊，则疾病向愈。忧郁恐惧者可合用甘麦大枣汤，心悸失眠者加用龙骨、牡蛎，大便干燥甚者加用玄参、肉苁蓉、火麻仁。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者，男，23岁，2021年2月20日就诊。主诉：焦虑、失眠3年。患者因学业压力自觉紧张焦虑、忧心忡忡，烦躁，失眠多梦，头重脚轻，纳差，注意力不集中，口干唇麻。舌淡苔薄白，脉弦。西医诊断：焦虑状态。中医诊断：郁证；辨证：燥湿俱盛证。治法：燥湿化痰，养阴生津。方用涤痰醒神汤加减。处方：法半夏10 g，陈皮5 g，茯苓20 g，郁金5 g，炒栀子10 g，龙齿10 g，石菖蒲10 g，丹参10 g，炒枳实10g，柴胡10 g，制天南星3 g，党参15 g，葛根15 g，川芎10 g。14剂，水煎服，1剂/d，2次/d，早晚温服。

2诊：2021年3月8日，患者自诉头重脚轻、焦虑不安、失眠较前减轻，纳食一般，多梦，舌脉同前。予前方14剂，1剂/d，2次/d，早晚温服。

3诊：2021年3月22日，患者自诉焦虑、失眠、纳差明显好转，白天偶有发呆，偶有胡思乱想。予前方14剂，1剂/d，2次/d，早晚温服。

1个月后随访，患者过度焦虑消失，睡眠情况满意。

按语：该患者平素学习压力较大，思虑过度，气机郁结，运化失司，如《景岳全书》[11]所云，“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”。本病初起时气郁为主，中期痰湿为盛，后期则湿盛燥亦盛。患者病程3年，气郁日久，运化失司而致湿邪内生，阻于中焦则纳差，上蒙清窍则头重昏蒙；津液受损继生内燥，心神失养则烦躁失眠，津不上呈则口干唇麻。本案患者气郁、痰浊、燥邪并存，但以痰浊为枢纽，痰浊一祛，则气机得畅、阴津得生，故治当燥湿化痰，兼顾理气生津，方用涤痰醒神汤加减。方中重用茯苓健脾利湿，助半夏、天南星燥湿化痰；陈皮、柴胡、枳实理气；郁金行气解郁，清心凉血；石菖蒲健脾开窍，化痰利湿；党参、葛根养血生津；川芎乃血中气药，既可活血祛瘀，又可行气解郁。诸药合用理气燥湿而不伤阴津。2诊、3诊时患者精神焦虑及睡眠情况均好转，故效不更方，继服前方巩固疗效。

3.2 病案2 患者，女，44岁，2021年9月1日就诊。主诉：心慌气短、失眠乏力2个月。症见情绪低落，烦躁，缺乏兴趣，胡思乱想，口干，喉中梗阻感，多汗，时有濒死感。舌红，苔薄白，脉细。西医诊断：焦虑障碍。中医诊断：心悸；辨证：心肾阴虚证。治法：滋阴清热，养血安神。方用天王补心丹加减。处方：人参10 g，茯苓20 g，玄参10 g，丹参10 g，桔梗10 g，远志10 g，当归15 g，五味子15 g，麦门冬10 g，天门冬10 g，柏子仁10 g，酸枣仁30 g，生地黄30 g，炮附子10 g，煅龙骨40 g，煅牡蛎40 g，桂枝12 g，白芍20 g，法半夏10 g。14剂，1剂/d，2次/d，早晚温服。

2诊：2021年9月16日，患者心情好转，气短明显减轻，失眠改善，轻度乏力、多汗。舌脉同前。处方：人参10 g，茯苓20 g，玄参10 g，丹参10 g，桔梗10 g，远志10 g，当归15 g，五味子15 g，麦门冬10 g，天门冬10 g，柏子仁10 g，酸枣仁30 g，生地黄30 g，煅龙骨40 g，煅牡蛎40 g，白芍20 g，法半夏10 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g，黄柏10 g。14剂，1剂/d，2次/d，早晚温服。

1个月后电话随访，患者心情好转，气短、乏力、多汗改善明显，睡眠正常。

按语：患者中年女性，因情志过极，耗伤阴液，心阴虚不能濡养心神则心悸气短；肾阴耗伤，不能上济心阴则烦躁失眠；阴虚虚热内扰则口干、多汗；喉中梗阻感乃痰气郁结于咽喉所致；舌红、脉细亦是心肾阴虚之表现。本案患者乃气郁、痰浊、阴虚并存，虽以阴虚为主要表现，但气郁、痰浊亦不可忽视。故以天王补心丹为主方滋阴清热，养血安神。方中生地黄滋阴养血；天门冬、麦门冬滋阴清热；酸枣仁、柏子仁滋阴补血安神；当归补血润燥；茯苓、远志养心安神；五味子收敛心气，补肾安神；法半夏燥湿化痰；龙骨、牡蛎重镇收敛，安神助眠。2诊时患者情绪及躯体症状均好转，有乏力、多汗症状。肾阴不足，腰膝四肢失养，故乏力；虚火内生迫津外出故多汗。故予前方去附子、桂枝温阳之品，加用淫羊藿、仙茅、黄柏，取二仙汤补肾滋阴之意。

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