基于“水气凌心”理论探析“肾心同治”在慢性肾心综合征中的临床运用

引用：彭亚军，胡淑娟，喻嵘，王诚喜.基于“水气凌心”理论探析“肾心同治”在慢性肾心综合征中的临床运用[J].中医药导报，2021,27(8):195-197,200.

慢性肾心综合征（chronic reno-cardiac syndrome，CRCS）是由于原发的慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）而导致患者出现冠心病、左心室肥大、室间隔增厚、心律失常等心脏功能衰竭的病症，也称为4型心肾综合征（Type 4 cardiorenal syndrome，Type 4 CRS）[1-2]。肾功能不全是心血管疾病的独立危险因素，而心脏功能衰竭又是导致慢性肾脏疾病患者急性发病和死亡的主要原因之一[3]。CKD各期中出现不同程度的肾性贫血、晚期糖基化终末产物积累、氧化应激、矿物质代谢破坏、尿毒症毒素、电解质失衡、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度活化、容量超负荷会导致心脏功能衰竭[4]。临床表现为尿量减少合并利尿剂反应低下、不同程度的浮肿，甚至喘憋不能平卧等。“慢性肾心综合征”来源于现代医学病名，关于该病的临床症状在诸多中医典籍中有相应的描述，目前依据其临床表现将此病归属于中医学“水气病”范畴。笔者将从“水气凌心”理论中探讨慢性肾心综合征的病因病机及临床“肾心同治”的运用。

1 水气凌心理论浅析

脾肺气虚而致气不行水，饮停不化，心阳被遏，或脾肾阳虚，下焦水停，而致水气上逆凌心，引起心慌心悸、喘憋不能平卧、疲乏无力、水肿等症状，称为水气凌心证[5]。《素问·逆调论篇》：“夫不得卧卧则喘者，是水气客也。”[6]指出由于水液输布运行不循常道，水气上凌于心肺引起喘而不能平躺。《素问·水热邪论篇》载：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。”[6]《素问·逆调论篇》曰：“肾者水脏，主津液。”[6]水气病的病机以肾为本，若肾虚则水邪泛溢，溢于下则跗肿腹大，泛于上则呼吸困难、气喘不能平卧等。同样《伤寒论》曰：“伤寒心下有水气，咳而微喘……”[7]，素有饮停心下，复感于伤寒，外邪冲动里饮而发生咳逆微喘等症，同时提出外解其表，温化其饮的治法。“水气病”的病名首见于《金匮要略·水气病脉证并治》，其中就“五脏水”中“心水”描述为：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”[8]。“心水”因心阳亏虚，气不化水，上凌于心，其人可见身重少气，浮肿而不能平卧等症。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》同样论述了水饮侵凌于心所出现的相关证候，“水在心，也心下坚筑，短气，恶水不欲饮”[8]，“水停心下，甚者则悸，微者短气”[8]。“水为阴邪，其性寒冽，最伤阳气”，而水性寒冽，邪积于心下，心阳被抑，故见心下坚实凝结、心悸不宁、气短诸症。

2 慢性肾心综合征与肾心相关病因病机

2.1 慢性肾心综合征与肾 《素问·逆调论篇》云：“肾者，水脏，主津液。”[6]说明肾对于体内水液的输布、排泄及代谢起着极为重要的调节作用。“五脏之阳气，非此不能发”，肾阳是机体阳气的根本，肾阳充足，则水循常道，肾阳减退，就会导致水液输布和排泄的异常变生水肿。《素问·至真要大论篇》云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”[6]水饮为阴寒之邪，停而致阳气阻遏，阳气被遏则水湿内停，聚而致水气病。故清代医家喻嘉言《医门法律·水肿》认为：“肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。”[9]循环水负荷增加是慢性肾心综合征重要发病机制之一，慢性肾脏疾病患者随着肾小球滤过率逐渐下降，尿量减少，机体将处于容量超负荷状态，引起心脏容量负荷增加、肺水肿、高血压等一系列反应[10]，临床表现为尿量减少、水肿及呼吸困难等。中医学认为肾心共为少阴，水火相济，心阳之根在于肾阳，若机体肾阳虚衰，命门之火则不能循经上温于心阳，从而导致肾心阳虚，机体肾心阳虚后则气化不足，导致肾水无法温煦，引发水火逆乱，心肾不济，而致水饮外溢于肌肤或内停于胸腹，故患者常见胸闷气短、呼吸困难、水肿等症。研究[11]表明慢性肾心综合征阳虚类证相比其他证型，阳虚证的心脏功能更差，心室重构也更为明显。还有研究[12]表明慢性肾心综合征采用益肾通阳、活血利水法的辨证治疗，可明显改善患者肾功能、心功能等。

2.2 慢性肾心综合征与心 《灵枢·阴阳系日月》曰：“心为阳中之太阳”[6]。指出心位于上焦，处于阳位，性属阳脏，具有“阳性主动”的属性和功能特点，说明了心阳的推动功能在人体生命活动中的重要性，同样心阳在水液的代谢输布过程中也起着重要的作用。若心阳不足，温煦失司则推动无权，水邪上逆而反乘心阳，相互交恶而致病变，临床上称之为“水气凌心”。故《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”[8]刘渡舟认为，“若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴则使寒水上泛，而发为水气上冲”[13]。指出心阳对下焦寒水有温运及镇摄的重要作用。张艺宝[14]研究发现慢性心力衰竭的严重阶段主要证型为心肾阳虚证与阳虚水泛证，该证型的肾小球滤过率明显低于其他证型，早期如不及时诊治，将会进展为心肾同病阶段（阳虚、水泛），心肾相互影响且相互进展。同样有研究表明温阳利水方可有效改善慢性肾心综合征患者的心、肾功能，提高其生活质量[15]。

2.3 慢性肾心综合征与水气凌心病理关系 《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”[6]详细阐述了人体水液代谢及输布的生理过程。朱震亨在《格致余论·房中补益论》中认为：“心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”[16]心居胸中，五行属火，属阳，肾在腹中，五行属水，属阴，心与肾具有上下、阴阳、水火的关系。肾心生理功能在水液输布和排泄中具有重要的作用，若肾或心阳虚，将导致水液代谢失常。水为阴邪，易伤阳气，水气相互交恶，而上凌于心，导致“水气病”。慢性肾心综合征的重要原因之一为慢性肾脏病导致肾小球滤过率降低，机体容量负荷加重，而高容量负荷状态将增加心脏输出压力，同时减少肾血流量，加速肾功能恶化，肾缺血又可激活肾素-血管紧张素系统，致水钠潴留、血管收缩，引起高血压，导致左心室后负荷增加，左心室代偿性肥厚，心肌耗氧量增多，加重心肌缺血、心肌重塑与增生肥厚、心肌坏死，心肌收缩力降低，心输出量减少，肾脏灌注减少，肾功能进一步恶化[17]。这与中医学认为的肾心同病导致水邪泛滥而凌心肺的病机理论是一致的。

3 “肾心同治”在慢性肾心综合征中的临床应用

明代医学家张介宾在《景岳全书》[18]中言：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。”说明心肾主司人体气血运行及水液代谢。慢性肾脏病而致肾阳虚衰，开阖不利，不能化气行水，水饮内停，上凌于心，心阳失助，心肾阳气衰又继发产生水饮等病理产物，水饮聚多，则进一步损伤心肾之阳气，互为因果，相互交恶，终致喘息、咳喘不能平卧等症。故肾心阳虚是本病的病机核心，水气凌心是慢性肾心综合征的病理过程，肾心同治、温阳利水为慢性肾心综合征的重要治法之一。明代周慎斋《慎斋遗书》亦述：“肾水之中有真阳，心火之中有真阴……欲补心必先实肾，欲补肾必先宁心，可见心之阴阳气血总赖肾中精气滋养，所谓心本乎于肾。”[19]临床代表方剂有真武汤、苓桂术甘汤、五苓散等经方。周芬等[20]研究表明，益气温阳活血利水方治疗心肾综合征（心肾阳虚证）可减轻炎症反应，降低血管紧张素Ⅱ、生长分化因子11的表达水平，改善心功能和肾功能。曾菁蓉等[21]研究表明益气温阳活血利水方辅助治疗心肾综合征能进一步降低B型钠尿肽、心肌肌钙蛋白I水平，改善患者心功能、肾功能。郑启艳等[22]对采用温阳利水益气活血法辅助治疗心肾综合征的系统评价和Meta分析中共纳入12篇随机对照试验，共1 011例CRS患者，结果发现温阳利水益气活血法联合西医基础疗法治疗CRS患者与单纯西药相比，更能够显著提高CRS的临床有效率，改善CRS患者的肾功能、心功能。

4 验案举隅

患者，男，75岁，2020年12月5日初诊，主诉：反复双下肢浮肿5年，加重伴呼吸困难半个月。患者慢性肾脏病5年，长期服用肾炎康复片、百令胶囊等药物，根据水肿程度间断服用利尿剂，有高血压病10年，目前服用氨氯地平（5 mg/次，1次/d），血压控制在150/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。现症见：双下肢浮肿，呼吸困难，夜间不能平卧，活动后尤甚，形寒怕冷，四肢欠温，神疲乏力，不欲饮食，夜间不能平卧，尿少（每日尿量300～400 mL），大便溏；舌淡伴齿痕，苔白，脉沉细。尿常规：尿蛋白“+++”，尿潜血“++”。尿蛋白定量1.5 g/24 h。肾功能：血肌酐271μmol/L，尿素11 mmol/L，尿酸432μmol/L。N-端脑钠肽前体2 369 pg/mL。心电图：窦性心律，T波改变。心脏彩超：左心扩大，主动脉瓣轻度反流，左室射血分数（EF）45%。西医诊断：慢性肾炎CKD4期，4型心肾综合征；高血压病3级高危。中医诊断：水气病，辨证：脾肾阳虚，水邪凌心。治法：温阳利水平冲。予苓桂术甘汤加味，处方：茯苓30 g，桂枝15 g，白术15 g，炙甘草10 g，炮附片15 g（先煎），大腹皮20 g，黄芪20 g，陈皮10 g，丹参15 g，葶苈子10 g。7剂，1剂/d，水煎分早晚2次温服。

2诊：2020年12月12日，患者自诉服用中药后，尿量逐渐增加（每日尿量达800～1 000 mL），双下肢浮肿较前消退，夜间可平卧，活动后感胸闷喘憋，纳食好转，大便稀，日行2～3次，无腹痛；舌淡伴齿痕，苔白，脉沉细。予原方加补骨脂10 g以温肾止泻，大腹皮增至30 g以增其利尿消肿之效。继服用7剂，1剂/d，水煎分早晚2次温服。

3诊：2020年12月19日，患者诸症好转，双下肢浮肿消退，可下床活动，纳食好转，大便成形。尿常规：尿蛋白“+++”，尿潜血“+”。肾功能：血肌酐220μmol/L、尿素8.6 mmol/L，尿酸430μmol/L。N-端脑钠肽前体856 pg/mL。心电图：窦性心律，T波改变。心脏彩超：左心扩大，主动脉瓣轻度反流，EF 50%。予停药，嘱患者低盐饮食，控制饮水量及血压，避免感冒劳累，以固瘥后防复。

按语：患者年老体弱加之肾病日久，肾阳虚损，气不化水，水溢于下，而见下肢浮肿，水泛于上而凌心肺，故见呼吸困难、喘憋不能平卧诸症，平素久服用利尿剂以致利尿剂抵抗，尿量减少，舌淡伴齿痕，苔白，脉沉细，四诊合参辨证为脾肾阳虚，水邪凌心证。治以温阳利水平冲，方予苓桂术甘汤加味，方中桂枝、附子温补肾阳，壮一身阳气之根本，气行水化，并佐用黄芪、茯苓等健脾利尿消肿，佐以葶苈子泻肺平喘，丹参活血而引诸药直达心经。诸药合用直中病机，标本兼治，相得益彰，诸症皆除。

5 小   结

慢性肾心综合征的形成与发展，是一个缓慢而进展的过程，心肾在疾病中互为因果，故在防治上应该将心衰和肾衰整体论治。生理状况下，肾、心共同主司水液代谢输布，维持“水火既济”的生理状态，在病理条件下，肾、心相互影响。基于慢性肾心综合征“水气凌心”病机的认识，采用“肾心同治，温阳利水”可达到标本兼顾的目的。

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（收稿日期：2021-04-06 编辑：蒋凯彪）