佳文品读

傅山“经水出诸肾”理论探析与临证体会

发布时间:2021-11-30点击量:213

引用:李晓俊,石玉姣,,谢京红.傅山“经水出诸肾”理论探析与临证体会[J].中医药导报,2021,27(6):178-180.


傅山,字青主,清代著名医家,临证尤擅于妇科,“经水出诸肾”出自其代表著作《傅青主女科》。傅山认为经水为“天一真水”,源自于肾,主张调经要从肾论治,以治其本,同时他提出经水正常的盈泄与肝、脾功能的正常密切相关。此观点对后世月经病的治疗产生了深远影响,笔者以研习傅山“经水出诸肾”学术思想为切入点并结合临床跟诊心得,整理中国中医科学院西苑医院妇科谢京红主任医师相关医案,加深对经典理论的理解,提高临床诊治水平。

1 经水的特性与化生

1.1 经水非血,天一化而生之 《傅青主女科·调经篇·年未老经水断》中提出:“经原非血也,乃天一之水,出自肾中,是至阴之精血,而有至阳之气,故其色赤红似血,而非实血,所以谓之天癸。世人以经为血,此千古之误,牢不可破。倘果是血,何不名之血水,而曰经水乎?古昔贤圣创乎经水之名者,原以水出自于肾,乃癸干所化,故以名之。”[1]37傅山认为经水并不是血,而是来源于肾中的癸水,远古之人由此创作“经水”这个名称。在后世的传承过程中人们没有深入的理解“经水”的意义,误把经水当作血来看待。《类经·灵枢经络篇》曰:“人始生,先成精。”精者,人之水也。万物之生,其初皆水。故易曰:天一生水。“天一生水”的观念源自于河图、洛书等著作,是古人基于朴素的唯物观对世界的认知,认为水是万物化生的来源。将天一生水的概念应用于人体,精为水中之精华,是人体始成及生长发育的基础物质。肾藏精,为精之所,封藏有先天之精和脾胃运化水谷所产生的后天之精。当肾精充足,在精气互化作用下,则肾气充盈,产生天癸,精气溢泻,使月事以时下。所以经水是肾精肾气充盈到一定水平后定期盈泄的物质,色似血,实非血。

1.2 体阴用阳,精为阴,气为阳 傅山认为经水的特性是“至阴之精,而有至阳之气”“乃癸干所化”,指出经水是肾中阴阳相互结合产生的产物。肾乃水火之宅,内寓元阴、元阳。肾中所藏肾精是经水来源的物质基础,肾精产生肾气,为经水周期性的潮止提供原动力[2]。精属阴,气属阳,经水为阴类物质,但其定期盈泻,潮止有常,动态循环,具有阳的功能属性。单就其盈泻而言,正常的月经周期的建立需要人体阴阳、肾中阴阳处于相对平衡的状态,正所谓“阴平阳秘,精神乃治”。月经一月一行,始终保持着阴阳各半的相对性平衡,处于相对静止的状态。《医旨绪余·命门图说》记载:“两肾,静物也,静则化,亦阴之静也。”《慎斋遗书·虚损》曰:“盖元气藏于二肾之中,静则为水,动则化为火。”这种相对静止稳定的状态,能够促使肾阴、肾气阴阳交感,化生经水。行经期既是旧的月经周期的结束,又是下一次新的月经周期的开始,月经的周期始终处于动态的演变中。阴长阳消,渐至重阴转阳,而后阳长阴消,继而重阳转阴。周而复始,静中有动,动中寓静[3]。肾阴是经水形成的物质基础,肾气推动经水的化生和疏泄。所以说经水是一种阴类的精微物质和阳性功能的统一体。

1.3 肝脾谨守,化荣血为经水 傅山在“经水出诸肾”的基本观点上提出:“夫经本于肾,而其流五脏六腑之血皆归之,故经来而诸经之血尽来附益。”[1]23傅山认为月经来源于肾,同时五脏六腑的精血都归藏于肾中,使肾精充盈,经水化生有源。《素问·上古天真论篇》记载:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”肾主蛰藏,封藏受纳先天之精和脏腑之精。经水产生于先天肾精,同时受脏腑之精的充养,才得以不断地化生,其中肝、脾的作用最为显著,“是以脾精不守,不能化荣血为经水”“夫脾健能摄血,肝平能藏血”[1]27。肾、脾分别为先后天之本,脾主运化为“气血生化之源”,一方面将运化水谷精微所产生的后天之精,下输于肾,同时化生荣血,并藏受于肝,肝主疏泄,可助脾胃气机之升降,从而通过调节脾主运化的功能,促进精血的化生。因此,肾、脾、肝共同参与经水的化生,为月经的正常来潮提供物质保证。傅山曰:“妇人有冲任之脉,居于下焦。冲为血海,任主胞胎,为血室,均喜正气相通……经水由二经而外出。”[1]23肝疏泄气机,促进血液运行,保证经血运行通畅。同时脾主统血,能固摄血液使经血不循他道,经冲任二脉下至胞宫排出体外。

2 气机调达则经水出焉

经水来源于肾,肝脾化生营血,肾精充足,营血旺盛,月经得以形成。经水形成后,其规律来潮还需要肝肾气机调畅。

2.1 子病及母,肝郁气滞,肾不得舒 《傅青主女科·调经篇》中谈到经水先后不定期的病机为:“夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣,前后之或断或续,正肾之或通或闭耳。”[1]24傅山认为肝为肾之子,子病及母,肝气郁结会导致肾郁。肾主封藏,肾主摄纳。《景岳全书·妇人规·经脉类》记载:“经血为水谷之精气……施泄于肾”,肾又主施泻经血。肾气摄纳失职,引起肾施泻功能的异常,肾开阖失司从而使得经水来潮或前或后不定期,或者行经不畅。肝藏血,主疏泄,七情内伤引起气机逆乱最易犯肝[4],肝与肾子母相关,藏泄互用。肝气畅达,则经血运行畅通。肝气郁滞,气机疏泄失司,会导致肾失封藏,肾气固摄失调,出现经期紊乱,行经不畅。所以傅山提出“肝肾之气舒而精通”[1]24,对于气机失调、肝气郁滞导致的肾失封藏,引起月经周期先后不定,治宜宣通肝气,使肾精封藏有度,月经才能正常来潮。

2.2 母病及子,肾郁经水断续不出 另一方面,肾为肝之母,肾阴充足能荣养肝体。肝肾子母相关,《旧德堂医书》记载:“肝为乙木之本,肾为癸水之源。”肝属木而藏血,肾属水而藏精。肝与肾乙癸同源,精血互生,肾阴充足能荣养肝体,肾主封藏郁闭,则肝阴濡养不足。肝脏体阴而用阳,肝阴不足,肝血亏虚则不能涵养肝气,使肝气郁结,气机失于正常疏泄,则经水潮止失常,可表现为月经或断或续,先后不定。对此傅山提出“肝肾之精旺则水利”[1]24,对于肾阴亏虚导致肝气郁结,气机失调而引起的月经失调,治宜补肝肾之精血。肾精充足,肝血旺盛,气机调畅,疏泄有司,经水才能如常而至。

3 治则治法与用药特色

3.1 益肾疏肝,精旺水利则安 傅山认为“经水出诸肾”“经本于肾”,经水来源于肾,对经水来源的认识使他在月经病的诊治中,注重调肾补肾,以治其本。同时傅山认识到女性容易被情志所伤,肝气易郁,且“女子以肝为先天”,所以在调肾为本的基础上,兼顾调畅气机,疏通肝气[5]。《傅青主女科·调经篇》中关于行经后少腹疼痛的病机,傅山提出独特见解:“肾水一虚,水不能生木”。傅山认为其病机为经行后肝肾精血亏虚,不能濡养肝木,导致肝气不舒,横克脾土,发为疼痛。治疗重在疏解肝气,方用调肝汤。方中山茱萸、山药、巴戟天合用补肾精同时益肾气,阿胶、当归、白芍合用可以益阴补血,养肝体以助肝用,甘草缓急止痛,全方通过补肝肾精血,使精旺气舒。

在“月经先后不定期及经行断续不畅”的治疗中,傅山认为其病因病机在于肝气郁滞导致肾精不足,肾气摄纳失职,提出“疏肝之郁,开肾之郁”的独特治法,方用定经汤:“菟丝子一两,酒炒白芍一两,酒炒当归一两,酒洗大熟地五钱,九蒸山药五钱,炒白茯苓三钱,芥穗二钱,炒黑柴胡五分。”[1]24-25方中白芍、当归滋养肝血;荆芥穗、柴胡疏肝气,从而柔肝体,解肝郁;菟丝子、熟地黄滋补肝肾,益精养血;山药、茯苓合用养脾肾之阴的同时健运脾气,补而不滞。全方既补益肝肾精血,又疏解肝肾气郁,使气顺精旺水利,月经定期而至。

可见傅山在调经过程中并不独治肾,还兼顾肝肾子母关系的调节,补肾精常配合养肝血,养肝血不忘疏肝郁。在用药方面,傅山最常用山茱萸、熟地黄补益肾精,配伍白芍、当归补养肝血,柴胡、荆芥穗疏解肝气[6],肝肾同治。

3.2 调养后天,脾胃健,精得生 傅山认为经水来源于先天,并受后天之精的滋养,他提出的白带形成的病机足以体现这一观点:“脾精不守,不能化荣血为经水。”[1]1-2脾胃为后天之本,生化之源,脾精能化生荣血参与组成月经[7],因此在对月经病的诊治中傅山注重调理后天。傅山认为脾虚不能摄血,脾虚易生湿,所以经前泄水的根本病因为脾气虚,治宜健脾益气,使血旺湿除,方用健固汤。”[1]35健固汤中人参、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气,同时祛湿,巴戟天补肾祛湿。全方调理先后天,健脾益气,祛湿养血。傅山常用补肾、疏肝配合调理脾胃的方法治疗月经病。

傅山认为月经后期量少的病因是气血生化不足,冲任失充。血寒且阳气不足,脏腑不能得到温养,气虚血少,血海满溢延迟,治以健脾补中,温经摄血。方用温经摄血汤,其中熟地黄、续断、五味子、白芍、白术合用可补肾、肝、脾之精血,肉桂温经散寒,川芎行气活血兼可补血,柴胡解郁宣畅,使全方补中有行,补而不滞。温养脏腑,化生精血,保证经水化生有源。在用药方面,傅山最常用白术、山药、人参、甘草健脾益气[6],常与补肝肾精血药物,以及疏肝解郁药物配合使用,养先天常兼顾调理后天脾胃,治肝必扶土。

4 临床验案

4.1 病案1 患者,女,30岁。初诊:2019年11月1日。主诉:月经先后不定期2年余。现病史:患者自2017年6月以来,月经周期时或提前,时或推迟,近2年月经周期为6 d/20~60 d,患者素来月经量少,白带量少。平时常感腰酸,心烦易怒,两胁胀闷不舒。末次月经2019年9月28日,3 d干净,量少,经色黯夹有血块。舌质淡,苔薄白,脉细弦。B超检查:双侧卵巢多囊样改变。性激素六项检查,PRL:396.00μIU/mL,FSH:4.26 mIU/mL,LH:16.20 mIU/mL,T:3.24 nmol/L(参考值:0.22~2.90 nmol/L),E2:107.70 nmol/L,PRO:0.63 nmol/L,西医诊断:多囊卵巢综合征。中医诊断:月经先后无定期(肝郁肾虚证)。治宜补肾益精,疏肝解郁。方用定经汤加减,处方:菟丝子20 g,女贞子15 g,熟地黄10 g,当归10 g,党参15 g,醋龟甲20 g(先煎),白芍10 g,川芎10 g,山药10 g,丹参15 g,柴胡10 g,茯苓10 g,赤芍10 g,炙甘草6 g,白术10 g。14剂,1剂/d,水煎温服。

2诊:2019年11月16日,患者诉连续服药8 d后月经来潮,末次月经2019年11月10日,5 d干净。经量先少后多,经色黯红夹有血块。经行仍腰酸,伴有乳房胀痛,患者仍属肝郁肾虚证,治宜补肾疏肝,此时处于月经期后,在原方基础上加墨旱莲10 g以滋肾益阴。14剂,1剂/d,水煎温服。

3诊:2019年11月26日,患者诉服药后腰酸较前减轻,无胸胁闷胀。测基础体温呈双向,舌淡苔薄白,脉细,患者肝气渐舒,治法同前,巩固疗效。患者目前处于经前期,应促进阴充阳长,在原方基础上加巴戟天10 g。14剂,1剂/d,水煎温服。

4诊:2019年12月9日,患者诉今晨月经如期而至,无腰酸腹痛,症状较前改善,舌质淡,苔薄白,脉细。经后基本以原法重复调治3个月,患者月经周期为5~6 d/30~32 d。

按语:本例患者平素月经量少,经色黯淡,常感腰酸,且白带量少,属先天肾阴不足,肝肾子母相关,肾精不足则肝木失养,肝气易郁[8],且正值中青年,生活压力较大,情志拂逆加重肝气郁滞,致使肾主封藏功能失司。经水乏源,流通不畅,月经推后[9]。根据傅山对经水化生与运行的认识,经行不畅及月经先后无定期病因病机为肝肾阴血不足、肝气郁滞导致肾封藏异常,肾气摄纳失职,由此提出“疏肝郁,开肾郁”的独特治法,应用傅山定经汤加减,以补肾舒肝,益气养血。方中菟丝子、熟地黄、龟甲、女贞子填肾精,补精血,益肾气;白芍、当归滋阴养血,以柔肝体疏肝气;党参、白术、山药、茯苓、炙甘草合用以健脾益胃,益气生血;赤芍、丹参、川芎、柴胡活血疏肝解郁,使全方补而不滞。全方补益肝肾精血,又疏解肝肾气郁,同时注重补后天以养先天,使肾中所藏之精血充,气机调达,月事以时下。

4.2 病案2 患者,女,47岁,初诊:2019年11月26日。主诉:月经淋漓不净24 d。现病史:患者末次月经2019年11月2日,至今月经未净,色红,量较以往月经量多,平时腰骶酸痛,现头晕乏力,时有烘热汗出、夜间明显。舌质红,苔少、脉细数。B超检查:子宫及附件未见异常,子宫内膜0.9 cm。西医诊断:围绝经期功能失调性子宫出血。中医诊断:崩漏(虚热证)。治法:养阴清热,固冲止血。方用固本止崩汤加减,处方:太子参20 g,黄芪20 g,阿胶珠10 g(烊化冲服),白术10 g,生地黄10 g,麦冬10 g,升麻10 g,煅牡蛎30 g(先煎),煅龙骨30 g(先煎),知母10 g,黄柏10 g,木香10 g,柴胡6 g,血余炭15 g,茯苓10 g,炙甘草10 g,大枣30 g。7剂,1剂/d,水煎温服。

2诊:2019年12月3日,患者诉服药后阴道出血量较前减少,仍未净。乏力疲惫感较前减轻,余症状同前。舌质红,苔少,脉细数,辨证仍属虚热证,按前方治疗。6剂,1剂/d,水煎温服。

3诊:2019年12月10日,患者诉出血已止4 d,无明显腰酸腰痛,无头晕乏力,仍偶有烘热汗出,舌淡苔薄白,脉沉细。患者此时虚象尚未全复,治法:补肾健脾,养阴益气。在前方基础上减少收涩止血药,增加补肾调经药以澄源复旧。处方:太子参20 g,黄芪20 g,阿胶珠10 g(烊化冲服),白术10 g,生地黄10 g,麦冬10 g,五味子10 g,墨旱莲10 g,鹿角霜10 g,苎麻根15 g,升麻10 g,知母10 g,黄柏10 g,木香10 g,柴胡6 g,茯苓10 g,炙甘草10 g,大枣30 g。7剂,1剂/d,水煎温服。之后守上方加减治疗2个月余,患者月经周期恢复。月经周期稳定在4~6 d/27~30 d。随访半年未再复发。

按语:傅山认为虽然崩漏产生的病位在冲任,但是其发病的根本原因是肾虚。各种原因致使冲任损伤后,经血失于固摄,子宫藏泄失司,则发为崩漏[10]。《素问·阴阳别论篇》曰:“阴虚阳博,谓之崩。”月经的正常蓄泄,须要肾中阴阳平衡。《傅青主女科·血崩篇》曰:“是止崩之药,不可独用,必须于补阴之中行止崩之法。”[1]9虚火旺盛,则扰动血海,迫血妄行。

本例患者已近七七之年,天癸将竭,肾精亏虚,致使肾中水火阴阳失衡,水不济火,虚火亢盛,热扰血海,致使冲任失于固摄,月经淋漓不净[11]。治宜补肾阴,清虚热,配合固冲止血。出血日久,耗气伤血,气血同病,兼以养肝血,助肝用,调补后天脾胃,健脾益气摄血。治疗上补肾阴、清虚热治其本,固冲止血。方选固本止崩汤合两地汤加减。方中太子参、白术、炙甘草、茯苓、大枣益气健脾生血;黄芪、升麻、柴胡合用以升举阳气以摄血,同时补中益气;生地黄、麦冬、阿胶珠合用以滋肾阴养阴血,补肾固冲;知母、黄柏清虚热,固肾阴;牡蛎、龙骨两药均煅制,利用其涩性以收敛止血。血余炭止血,妄行之血多致瘀,故用木香行气以助血行,同时可防收涩药所致离经之血不能畅下。全方肾、肝、脾、冲任同调,共奏滋阴清热、健脾益气、固冲止血之功。止血之后,遵循正本清源,固本善后的方法[10],旨在帮助患者调整建立稳定的月经周期。

5 小   结

“经水出诸肾”是傅山重要调经思想,他认为经水出自肾中,肾精充足,肾气旺盛,气机调达,则经水行止有常,傅山在月经病的治疗过程中“重肾调肾”“从肾论治”贯穿始终。同时他认识到经水的化生、疏泄与肝、脾、冲任的功能密切相关,重肾并不应独治肾,还需兼顾肝、脾、冲任功能的调节,这一思想为后世医家所推崇,亦为现代医家所应用。


参考文献

[1]傅山.傅青主女科[M].北京:中国医药科技出版社,2018:1-2,20-38.

[2]杨家林.月经产生的重要环节:肾-天癸-冲任-胞宫轴心[J].四川中医,1983,1(2):14-16.

[3]夏桂成.从太极八卦时辰钟结合图探析生殖节律(续1)[J].南京中医药大学学报,2006,22(5):277-281.

[4]周红光,傅友丰,周惠芳.论《傅青主女科》治肝八法[J].江苏中医药,2010,42(9):54-56.

[5]王嘉梅,杨灵君.《傅青主女科》调经篇的治疗特色[J].浙江中医杂志,2001,36(11):463-464.

[6]林峻生.《傅青主女科》用药特色及组方规律初探[D].北京:北京中医药大学,2009:52-55.

[7]牛玉洁,许振国,张培丽.“脾为后天之本”机制探析[J].中国民间疗法,2019,27(3):5-6.

[8]李忻,文玉敏,严美花,等.浅谈肝肾同源理论的科学内涵[J].中华中医药杂志,2015,30(11):3853-3855.

[9]刘舒,鞠宝兆.“月事”与“不月”探微[J].实用中医内科杂志,2018,32(4):7-9.

[10]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2017:113-115.

[11]樊聪俐,张慧俊,魏绍斌.《傅青主女科》肾中水火旺盛月经先期的理论探析[J].中国中医药现代远程教育,2018,16(11):60-61.

(收稿日期:2020-10-05 编辑:罗英姣)


微信服务号