傅山“经水出诸肾”理论探析与临证体会

引用：李晓俊，石玉姣，,谢京红.傅山“经水出诸肾”理论探析与临证体会[J].中医药导报,2021,27(6):178-180.

傅山，字青主，清代著名医家，临证尤擅于妇科，“经水出诸肾”出自其代表著作《傅青主女科》。傅山认为经水为“天一真水”，源自于肾，主张调经要从肾论治，以治其本，同时他提出经水正常的盈泄与肝、脾功能的正常密切相关。此观点对后世月经病的治疗产生了深远影响，笔者以研习傅山“经水出诸肾”学术思想为切入点并结合临床跟诊心得，整理中国中医科学院西苑医院妇科谢京红主任医师相关医案，加深对经典理论的理解，提高临床诊治水平。

1 经水的特性与化生

1.1 经水非血，天一化而生之 《傅青主女科·调经篇·年未老经水断》中提出：“经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精血，而有至阳之气，故其色赤红似血，而非实血，所以谓之天癸。世人以经为血，此千古之误，牢不可破。倘果是血，何不名之血水，而曰经水乎？古昔贤圣创乎经水之名者，原以水出自于肾，乃癸干所化，故以名之。”[1]37傅山认为经水并不是血，而是来源于肾中的癸水，远古之人由此创作“经水”这个名称。在后世的传承过程中人们没有深入的理解“经水”的意义，误把经水当作血来看待。《类经·灵枢经络篇》曰：“人始生，先成精。”精者，人之水也。万物之生，其初皆水。故易曰：天一生水。“天一生水”的观念源自于河图、洛书等著作，是古人基于朴素的唯物观对世界的认知，认为水是万物化生的来源。将天一生水的概念应用于人体，精为水中之精华，是人体始成及生长发育的基础物质。肾藏精，为精之所，封藏有先天之精和脾胃运化水谷所产生的后天之精。当肾精充足，在精气互化作用下，则肾气充盈，产生天癸，精气溢泻，使月事以时下。所以经水是肾精肾气充盈到一定水平后定期盈泄的物质，色似血，实非血。

1.2 体阴用阳，精为阴，气为阳 傅山认为经水的特性是“至阴之精，而有至阳之气”“乃癸干所化”，指出经水是肾中阴阳相互结合产生的产物。肾乃水火之宅，内寓元阴、元阳。肾中所藏肾精是经水来源的物质基础，肾精产生肾气，为经水周期性的潮止提供原动力[2]。精属阴，气属阳，经水为阴类物质，但其定期盈泻，潮止有常，动态循环，具有阳的功能属性。单就其盈泻而言，正常的月经周期的建立需要人体阴阳、肾中阴阳处于相对平衡的状态，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”。月经一月一行，始终保持着阴阳各半的相对性平衡，处于相对静止的状态。《医旨绪余·命门图说》记载：“两肾，静物也，静则化，亦阴之静也。”《慎斋遗书·虚损》曰：“盖元气藏于二肾之中，静则为水，动则化为火。”这种相对静止稳定的状态，能够促使肾阴、肾气阴阳交感，化生经水。行经期既是旧的月经周期的结束，又是下一次新的月经周期的开始，月经的周期始终处于动态的演变中。阴长阳消，渐至重阴转阳，而后阳长阴消，继而重阳转阴。周而复始，静中有动，动中寓静[3]。肾阴是经水形成的物质基础，肾气推动经水的化生和疏泄。所以说经水是一种阴类的精微物质和阳性功能的统一体。

1.3 肝脾谨守，化荣血为经水 傅山在“经水出诸肾”的基本观点上提出：“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之，故经来而诸经之血尽来附益。”[1]23傅山认为月经来源于肾，同时五脏六腑的精血都归藏于肾中，使肾精充盈，经水化生有源。《素问·上古天真论篇》记载：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾主蛰藏，封藏受纳先天之精和脏腑之精。经水产生于先天肾精，同时受脏腑之精的充养，才得以不断地化生，其中肝、脾的作用最为显著，“是以脾精不守，不能化荣血为经水”“夫脾健能摄血，肝平能藏血”[1]27。肾、脾分别为先后天之本，脾主运化为“气血生化之源”，一方面将运化水谷精微所产生的后天之精，下输于肾，同时化生荣血，并藏受于肝，肝主疏泄，可助脾胃气机之升降，从而通过调节脾主运化的功能，促进精血的化生。因此，肾、脾、肝共同参与经水的化生，为月经的正常来潮提供物质保证。傅山曰：“妇人有冲任之脉，居于下焦。冲为血海，任主胞胎，为血室，均喜正气相通……经水由二经而外出。”[1]23肝疏泄气机，促进血液运行，保证经血运行通畅。同时脾主统血，能固摄血液使经血不循他道，经冲任二脉下至胞宫排出体外。

2 气机调达则经水出焉

经水来源于肾，肝脾化生营血，肾精充足，营血旺盛，月经得以形成。经水形成后，其规律来潮还需要肝肾气机调畅。

2.1 子病及母，肝郁气滞，肾不得舒 《傅青主女科·调经篇》中谈到经水先后不定期的病机为：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳。”[1]24傅山认为肝为肾之子，子病及母，肝气郁结会导致肾郁。肾主封藏，肾主摄纳。《景岳全书·妇人规·经脉类》记载：“经血为水谷之精气……施泄于肾”，肾又主施泻经血。肾气摄纳失职，引起肾施泻功能的异常，肾开阖失司从而使得经水来潮或前或后不定期，或者行经不畅。肝藏血，主疏泄，七情内伤引起气机逆乱最易犯肝[4]，肝与肾子母相关，藏泄互用。肝气畅达，则经血运行畅通。肝气郁滞，气机疏泄失司，会导致肾失封藏，肾气固摄失调，出现经期紊乱，行经不畅。所以傅山提出“肝肾之气舒而精通”[1]24，对于气机失调、肝气郁滞导致的肾失封藏，引起月经周期先后不定，治宜宣通肝气，使肾精封藏有度，月经才能正常来潮。

2.2 母病及子，肾郁经水断续不出 另一方面，肾为肝之母，肾阴充足能荣养肝体。肝肾子母相关，《旧德堂医书》记载：“肝为乙木之本，肾为癸水之源。”肝属木而藏血，肾属水而藏精。肝与肾乙癸同源，精血互生，肾阴充足能荣养肝体，肾主封藏郁闭，则肝阴濡养不足。肝脏体阴而用阳，肝阴不足，肝血亏虚则不能涵养肝气，使肝气郁结，气机失于正常疏泄，则经水潮止失常，可表现为月经或断或续，先后不定。对此傅山提出“肝肾之精旺则水利”[1]24，对于肾阴亏虚导致肝气郁结，气机失调而引起的月经失调，治宜补肝肾之精血。肾精充足，肝血旺盛，气机调畅，疏泄有司，经水才能如常而至。

3 治则治法与用药特色

3.1 益肾疏肝，精旺水利则安 傅山认为“经水出诸肾”“经本于肾”，经水来源于肾，对经水来源的认识使他在月经病的诊治中，注重调肾补肾，以治其本。同时傅山认识到女性容易被情志所伤，肝气易郁，且“女子以肝为先天”，所以在调肾为本的基础上，兼顾调畅气机，疏通肝气[5]。《傅青主女科·调经篇》中关于行经后少腹疼痛的病机，傅山提出独特见解：“肾水一虚，水不能生木”。傅山认为其病机为经行后肝肾精血亏虚，不能濡养肝木，导致肝气不舒，横克脾土，发为疼痛。治疗重在疏解肝气，方用调肝汤。方中山茱萸、山药、巴戟天合用补肾精同时益肾气，阿胶、当归、白芍合用可以益阴补血，养肝体以助肝用，甘草缓急止痛，全方通过补肝肾精血，使精旺气舒。

在“月经先后不定期及经行断续不畅”的治疗中，傅山认为其病因病机在于肝气郁滞导致肾精不足，肾气摄纳失职，提出“疏肝之郁，开肾之郁”的独特治法，方用定经汤：“菟丝子一两，酒炒白芍一两，酒炒当归一两，酒洗大熟地五钱，九蒸山药五钱，炒白茯苓三钱，芥穗二钱，炒黑柴胡五分。”[1]24-25方中白芍、当归滋养肝血；荆芥穗、柴胡疏肝气，从而柔肝体，解肝郁；菟丝子、熟地黄滋补肝肾，益精养血；山药、茯苓合用养脾肾之阴的同时健运脾气，补而不滞。全方既补益肝肾精血，又疏解肝肾气郁，使气顺精旺水利，月经定期而至。

可见傅山在调经过程中并不独治肾，还兼顾肝肾子母关系的调节，补肾精常配合养肝血，养肝血不忘疏肝郁。在用药方面，傅山最常用山茱萸、熟地黄补益肾精，配伍白芍、当归补养肝血，柴胡、荆芥穗疏解肝气[6]，肝肾同治。

3.2 调养后天，脾胃健，精得生 傅山认为经水来源于先天，并受后天之精的滋养，他提出的白带形成的病机足以体现这一观点：“脾精不守，不能化荣血为经水。”[1]1-2脾胃为后天之本，生化之源，脾精能化生荣血参与组成月经[7]，因此在对月经病的诊治中傅山注重调理后天。傅山认为脾虚不能摄血，脾虚易生湿，所以经前泄水的根本病因为脾气虚，治宜健脾益气，使血旺湿除，方用健固汤。”[1]35健固汤中人参、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气，同时祛湿，巴戟天补肾祛湿。全方调理先后天，健脾益气，祛湿养血。傅山常用补肾、疏肝配合调理脾胃的方法治疗月经病。

傅山认为月经后期量少的病因是气血生化不足，冲任失充。血寒且阳气不足，脏腑不能得到温养，气虚血少，血海满溢延迟，治以健脾补中，温经摄血。方用温经摄血汤，其中熟地黄、续断、五味子、白芍、白术合用可补肾、肝、脾之精血，肉桂温经散寒，川芎行气活血兼可补血，柴胡解郁宣畅，使全方补中有行，补而不滞。温养脏腑，化生精血，保证经水化生有源。在用药方面，傅山最常用白术、山药、人参、甘草健脾益气[6]，常与补肝肾精血药物，以及疏肝解郁药物配合使用，养先天常兼顾调理后天脾胃，治肝必扶土。

4 临床验案

4.1 病案1 患者，女，30岁。初诊：2019年11月1日。主诉：月经先后不定期2年余。现病史：患者自2017年6月以来，月经周期时或提前，时或推迟，近2年月经周期为6 d/20~60 d，患者素来月经量少，白带量少。平时常感腰酸，心烦易怒，两胁胀闷不舒。末次月经2019年9月28日，3 d干净，量少，经色黯夹有血块。舌质淡，苔薄白，脉细弦。B超检查：双侧卵巢多囊样改变。性激素六项检查，PRL：396.00μIU/mL，FSH：4.26 mIU/mL，LH：16.20 mIU/mL，T：3.24 nmol/L（参考值：0.22~2.90 nmol/L），E2：107.70 nmol/L，PRO：0.63 nmol/L，西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：月经先后无定期（肝郁肾虚证）。治宜补肾益精，疏肝解郁。方用定经汤加减，处方：菟丝子20 g，女贞子15 g，熟地黄10 g，当归10 g，党参15 g，醋龟甲20 g（先煎），白芍10 g，川芎10 g，山药10 g，丹参15 g，柴胡10 g，茯苓10 g，赤芍10 g，炙甘草6 g，白术10 g。14剂，1剂/d，水煎温服。

2诊：2019年11月16日，患者诉连续服药8 d后月经来潮，末次月经2019年11月10日，5 d干净。经量先少后多，经色黯红夹有血块。经行仍腰酸，伴有乳房胀痛，患者仍属肝郁肾虚证，治宜补肾疏肝，此时处于月经期后，在原方基础上加墨旱莲10 g以滋肾益阴。14剂，1剂/d，水煎温服。

3诊：2019年11月26日，患者诉服药后腰酸较前减轻，无胸胁闷胀。测基础体温呈双向，舌淡苔薄白，脉细，患者肝气渐舒，治法同前，巩固疗效。患者目前处于经前期，应促进阴充阳长，在原方基础上加巴戟天10 g。14剂，1剂/d，水煎温服。

4诊：2019年12月9日，患者诉今晨月经如期而至，无腰酸腹痛，症状较前改善，舌质淡，苔薄白，脉细。经后基本以原法重复调治3个月，患者月经周期为5~6 d/30~32 d。

按语：本例患者平素月经量少，经色黯淡，常感腰酸，且白带量少，属先天肾阴不足，肝肾子母相关，肾精不足则肝木失养，肝气易郁[8]，且正值中青年，生活压力较大，情志拂逆加重肝气郁滞，致使肾主封藏功能失司。经水乏源，流通不畅，月经推后[9]。根据傅山对经水化生与运行的认识，经行不畅及月经先后无定期病因病机为肝肾阴血不足、肝气郁滞导致肾封藏异常，肾气摄纳失职，由此提出“疏肝郁，开肾郁”的独特治法，应用傅山定经汤加减，以补肾舒肝，益气养血。方中菟丝子、熟地黄、龟甲、女贞子填肾精，补精血，益肾气；白芍、当归滋阴养血，以柔肝体疏肝气；党参、白术、山药、茯苓、炙甘草合用以健脾益胃，益气生血；赤芍、丹参、川芎、柴胡活血疏肝解郁，使全方补而不滞。全方补益肝肾精血，又疏解肝肾气郁，同时注重补后天以养先天，使肾中所藏之精血充，气机调达，月事以时下。

4.2 病案2 患者，女，47岁，初诊：2019年11月26日。主诉：月经淋漓不净24 d。现病史：患者末次月经2019年11月2日，至今月经未净，色红，量较以往月经量多，平时腰骶酸痛，现头晕乏力，时有烘热汗出、夜间明显。舌质红，苔少、脉细数。B超检查：子宫及附件未见异常，子宫内膜0.9 cm。西医诊断：围绝经期功能失调性子宫出血。中医诊断：崩漏（虚热证）。治法：养阴清热，固冲止血。方用固本止崩汤加减，处方：太子参20 g，黄芪20 g，阿胶珠10 g（烊化冲服），白术10 g，生地黄10 g，麦冬10 g，升麻10 g，煅牡蛎30 g（先煎），煅龙骨30 g（先煎），知母10 g，黄柏10 g，木香10 g，柴胡6 g，血余炭15 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，大枣30 g。7剂，1剂/d，水煎温服。

2诊：2019年12月3日，患者诉服药后阴道出血量较前减少，仍未净。乏力疲惫感较前减轻，余症状同前。舌质红，苔少，脉细数，辨证仍属虚热证，按前方治疗。6剂，1剂/d，水煎温服。

3诊：2019年12月10日，患者诉出血已止4 d，无明显腰酸腰痛，无头晕乏力，仍偶有烘热汗出，舌淡苔薄白，脉沉细。患者此时虚象尚未全复，治法：补肾健脾，养阴益气。在前方基础上减少收涩止血药，增加补肾调经药以澄源复旧。处方：太子参20 g，黄芪20 g，阿胶珠10 g（烊化冲服），白术10 g，生地黄10 g，麦冬10 g，五味子10 g，墨旱莲10 g，鹿角霜10 g，苎麻根15 g，升麻10 g，知母10 g，黄柏10 g，木香10 g，柴胡6 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，大枣30 g。7剂，1剂/d，水煎温服。之后守上方加减治疗2个月余，患者月经周期恢复。月经周期稳定在4~6 d/27~30 d。随访半年未再复发。

按语：傅山认为虽然崩漏产生的病位在冲任，但是其发病的根本原因是肾虚。各种原因致使冲任损伤后，经血失于固摄，子宫藏泄失司，则发为崩漏[10]。《素问·阴阳别论篇》曰：“阴虚阳博，谓之崩。”月经的正常蓄泄，须要肾中阴阳平衡。《傅青主女科·血崩篇》曰：“是止崩之药，不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”[1]9虚火旺盛，则扰动血海，迫血妄行。

本例患者已近七七之年，天癸将竭，肾精亏虚，致使肾中水火阴阳失衡，水不济火，虚火亢盛，热扰血海，致使冲任失于固摄，月经淋漓不净[11]。治宜补肾阴，清虚热，配合固冲止血。出血日久，耗气伤血，气血同病，兼以养肝血，助肝用，调补后天脾胃，健脾益气摄血。治疗上补肾阴、清虚热治其本，固冲止血。方选固本止崩汤合两地汤加减。方中太子参、白术、炙甘草、茯苓、大枣益气健脾生血；黄芪、升麻、柴胡合用以升举阳气以摄血，同时补中益气；生地黄、麦冬、阿胶珠合用以滋肾阴养阴血，补肾固冲；知母、黄柏清虚热，固肾阴；牡蛎、龙骨两药均煅制，利用其涩性以收敛止血。血余炭止血，妄行之血多致瘀，故用木香行气以助血行，同时可防收涩药所致离经之血不能畅下。全方肾、肝、脾、冲任同调，共奏滋阴清热、健脾益气、固冲止血之功。止血之后，遵循正本清源，固本善后的方法[10]，旨在帮助患者调整建立稳定的月经周期。

5 小   结

“经水出诸肾”是傅山重要调经思想，他认为经水出自肾中，肾精充足，肾气旺盛，气机调达，则经水行止有常，傅山在月经病的治疗过程中“重肾调肾”“从肾论治”贯穿始终。同时他认识到经水的化生、疏泄与肝、脾、冲任的功能密切相关，重肾并不应独治肾，还需兼顾肝、脾、冲任功能的调节，这一思想为后世医家所推崇，亦为现代医家所应用。

参考文献

[1]傅山.傅青主女科[M].北京：中国医药科技出版社，2018：1-2，20-38.

[2]杨家林.月经产生的重要环节：肾-天癸-冲任-胞宫轴心[J].四川中医，1983，1(2)：14-16.

[3]夏桂成.从太极八卦时辰钟结合图探析生殖节律(续1)[J].南京中医药大学学报，2006，22(5)：277-281.

[4]周红光，傅友丰，周惠芳.论《傅青主女科》治肝八法[J].江苏中医药，2010，42(9)：54-56.

[5]王嘉梅，杨灵君.《傅青主女科》调经篇的治疗特色[J].浙江中医杂志，2001，36(11)：463-464.

[6]林峻生.《傅青主女科》用药特色及组方规律初探[D].北京：北京中医药大学，2009：52-55.

[7]牛玉洁，许振国，张培丽.“脾为后天之本”机制探析[J].中国民间疗法，2019，27(3)：5-6.

[8]李忻，文玉敏，严美花，等.浅谈肝肾同源理论的科学内涵[J].中华中医药杂志，2015，30(11)：3853-3855.

[9]刘舒，鞠宝兆.“月事”与“不月”探微[J].实用中医内科杂志，2018，32(4)：7-9.

[10]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2017：113-115.

[11]樊聪俐，张慧俊，魏绍斌.《傅青主女科》肾中水火旺盛月经先期的理论探析[J].中国中医药现代远程教育，2018，16(11)：60-61.

（收稿日期：2020-10-05 编辑：罗英姣）