佳文品读

基于《伤寒论》水液代谢调节与桂枝加减变化谈桂枝功效

发布时间:2021-09-23点击量:1002

引用:滕羽鸥,李淏,李悦,陈萌.基于《伤寒论》水液代谢调节与桂枝加减变化谈桂枝功效[J].中医药导报,2021,27(7):200-201,213.


桂枝作为伤寒第一方桂枝汤的君药,备受医者关注。有研究专门统计了《伤寒论》113方,含有桂枝方剂共40首,占全书的35%,且遍布六经病,应用广泛[1]。对于水液代谢的调节,一些医家认为主要是苓桂剂之效,由以桂枝、茯苓药对为主[2],并有详细阐释[3]。一些研究认为药对中桂枝起通阳作用,又进一步论述了通阳是桂枝在《伤寒论》中的核心用法[4]。亦有研究指出,桂枝利水作用不可忽视[5],更有研究生就桂枝利尿作用进行了文献挖掘整理[6]。事实上,桂枝非通阳利水,而是通阳行水,其作用在《伤寒论》原文中即有迹可循。

1 通阳行水效

《伤寒论》成书与东汉末年,其中所用桂枝,《神农本草经》称之为“牡桂”,味辛,温,主上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。其后《本草经集注》增言其功效,如心痛、胁风、胁痛、温通经脉、止烦出汗。2015版《中华人民共和国药典》[7]载桂枝有发汗解肌、温通经脉、助阳化气、平冲降逆之功效。

现代对《伤寒论》桂枝功效的研究,多通过药物配伍进行分析。柯尊华等[8]归纳为桂枝伍麻黄、生姜以解表邪,伍白芍以和营卫、燮理阴阳,伍茯苓以通阳化气利水,而桂枝仍有温阳、助心脾、平冲降逆、通痹之功。韩青等[9]基于配伍分析桂枝药对,归纳出配伍白术温阳降逆,健脾化湿,配伍麻黄发表散寒,配伍桃仁泻热逐瘀,配伍芍药解肌和营,配伍附子温经除湿等。赵丹等[10]提出角药的分析方法,从独立成方、作为方剂主要部分、联合应用等方面提出11组角药并详细分析。项立明等[11]将桂枝分为轻量、中量、中重量及重量,并分析了剂量与功效、配伍及比例与功效的关系。亦有研究如吴丽芹[12]、李左廉[13]虽归纳了桂枝的功效,但仍是通过配伍分析得出。刘永瑞等[14]通过数据挖掘方法,分析了《伤寒论》用药规律,并对高频配伍做了简要分析。刘淼等[15]则通过对桂枝、芍药药对的古今论述分析其功效与现代药理的相关性。李永桂[16]将桂枝的功效总结为发汗、解表、解肌、和营卫等22种,是一次全面的总结。但再进一步分析,桂枝功效实则可以通阳行水统之。

2 增桂畅水道

《伤寒论》第117条载:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也”;其方后注载:“本云:桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者,以能泄奔豚气也”。

奔豚,《金匮要略》载:“从少腹起,上冲咽喉”;《难经》曰:“肾之积,名曰奔豚,发于少腹,上至心下”;《素问·至真要大论篇》载:“少阴之胜,心下热,善饥,脐下反动,气游三焦”。故一些医家将奔豚以奔豚气论。但一篇关于现代医家治疗奔豚用药规律的研究[17]显示,常用药物依次为白芍、生姜、半夏、甘草、当归、桂枝。白芍养血敛阴、生姜半夏化痰、甘草调和诸药、当归补血活血,均非从气治之。观《素问·灵兰秘典论篇》载:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦即为水道,奔豚发作虽症见气游三焦,究其原因是津液输布障碍,水停阻碍气机所致,气聚而有形,上冲似游动。若三焦水道通调,则水精四布,气行通畅。若烧针发汗而复被寒,开合失司,津液当泄不泄,则充于水道。“卫出下焦”(《灵枢·营卫生会》),水道不通,上逆而发奔豚。

《灵枢·营卫生会》载:“营出中焦”“上注于肺脉乃化而为血,以奉生身”。可见三焦在体液互化中起重要作用。参《伤寒论》第65条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”若发汗后,气化失常,津液无力入血脉,阻于肠而“脐下悸”;但固摄正常,津液尚可入水道,寻三焦上冲,故“欲作奔豚”。方用茯苓半斤(约125 g),以甘澜水先煮,使药性醇厚,专攻于补中健脾以行津。至于《伤寒论》第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”若发汗太多,损及心阳,则用桂枝甘草辛甘化阳,顿服以急治之。

上述三方,桂枝加桂汤用桂枝五两,桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤皆用桂枝四两,其功效多以平冲降逆论。然何以平冲降逆?观此三条皆因发汗而起,或汗出卫郁,津液无以外泄,或汗出营伤,津液无以入血,阻滞水道,水满而冲溢。此时加桂通阳,外开卫表,或内化入血。然若仅具温通之效,无行水之能,津液亦不得行。故加桂枝,当为取其通阳行水之效。

3 无水去桂枝

《伤寒论》第174条载:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之”;其方后注载:“法当加桂四两。此本一方两法:以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂”。此与《金匮要略》记载颇为相似。伤寒之后,腠理开泄,表解即愈。若失于调摄,外邪乘虚而入,津液复阻于表,则形成风湿,治以桂枝附子汤。

桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤药味相同而药量有别。参《伤寒论》第21条(“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”)与《伤寒论》第22条(“若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”),太阳伤寒,下后里气损伤,若仅阳虚不达、宗气不利而见脉促胸满,则去芍药以防酸收碍阳;而若阳虚更甚见微寒之症,则需加炮附子温经复阳。此加炮附子而非加桂,可见仲景用桂并非通阳为主。桂枝附子汤较桂枝去芍药加附子汤又增桂至四两,加炮附子至3枚。风湿本就感寒日久,又复感外邪而阳虚更甚,故加炮附子以温阳;然津液阻表,水道不畅,非仅附子所能治,故增桂至四两以通阳行水。而若小便自利,湿从小便出,则无需加桂行水,故去之;但表湿仍在,故加白术以化湿。

至于《伤寒论》第175条:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”甘草附子汤系桂枝附子汤减炮附子至2枚,加白术二两,去姜枣而成,与去桂加白术汤之白术四两亦有别。两条相较,皆小便不利,故均用桂枝四两,通阳以行水;本条虽亦为津液束表,但有汗出,且为恶风而非恶寒,提示阳虚稍轻,故减炮附子之量;但虽有汗出,小便仍不利,或可致水存身肿,故加二两白术以化湿。

然《伤寒论》第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”此小便不利反而去桂,似有矛盾之处。但根据条文,此小便不利非风湿相搏,湿阻于表,水液不行而致不利;此乃或汗或下之后,津液不足,无力入血脉故心下满微痛,无力入水道故不见似奔豚之冲逆,津液阻于局部故无汗与小便不利共见,水少周身经气不畅故头项强痛、翕翕发热。周身水少,无水可行,用桂枝通阳行水而不效,故去桂加茯苓白术以健脾行津,和芍药甘草酸甘化阴而治之。

4 加桂散水结

《伤寒论》第163条载:“太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利。利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”太阳病外证未除,此用外证而非表证,提示仍以表证为主,但迁延不愈,渐由表及里,而里热未成。参《伤寒论》第44条:“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。”本应先以桂枝汤解外,但却数下之,下之过重,使邪不由表出,反而入里。此为胃痞兼表证,胃痞是胃气不降所致,本条里热未成,误下过重,阳气损伤,而致寒痞,应急当救里,故以人参汤即理中汤为主,温阳健脾。脾胃阳气受损,影响津液运行,非仅理中汤温阳可解,需加桂枝行水,煎时后下,以通阳达表,先解外证。又相较《伤寒论》164条:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”此亦为不当下而下,但属里热已成,下之稍早稍重的范畴,恶寒提示尚有表证,虽里有热,仍当先以桂枝汤解表。

又《伤寒论》第106条“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈……外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”此为太阳蓄血证,血自下提示热随红汗出而表解,但少腹急结,瘀热阻肠,治以桃核承气汤。桃核承气汤系调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。参《伤寒论》第105条:“伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之……若自下利者,脉当微厥;今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。”太阳病迁延不愈,热结肠腑,自下利是热从下出,倘若热尽,脉当微厥;但脉反和,是热结未尽之征象,故治以调胃承气汤通腑泄热。而本条亦为热结肠腑,故同以调胃承气汤为基础,热盛血瘀故加桃仁活血化瘀;热盛伤津,津液停滞,水行不畅,结于肠腑,故加桂枝通阳行水以散之。

5 水少稀粥补

《伤寒论》第12条载桂枝汤方,有伤寒第一方之称,其方后载有“啜热稀粥”“汗出病差,停后服”“不汗,更服依前法”等独特服法。参《伤寒论》第13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”可知桂枝汤常呈现出头痛、发热、汗出、恶风的发病过程。其服法强调无汗服之,汗出而停,“遍身漐漐微似有汗”为度,可知桂枝汤用于感受寒邪,卫郁营虚,津不外达之时,以桂枝通阳行水,又借稀粥补液,热粥发汗,共促汗出,更有桂甘化阳、芍甘化阴、生姜温中疏卫、大枣补中益营,共期疗效。若汗已出则停用,提示津液达表,无需再行。又参《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”若汗后不止,阳气外越,阴气不固,可致阳虚津液不化而小便难,津液不达而四肢微急,难以屈伸,此时仍需桂枝通阳行水,但因阳虚较重,加炮附子一枚以助阳。可见仲景温经助阳以炮附子为主,用桂枝则取其通阳而行水之效。

6 无汗宜麻黄

较之于桂枝汤证,参《伤寒论》第35条:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”麻黄八症,可知麻黄汤证是外感风寒卫气郁闭所致,而葛根汤证则是介于两者之间的过渡。

《伤寒论》第14条载:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”较之于桂枝汤证,本条出现了项背强几几的症状,提示表郁更重;而桂枝汤本应先其时发汗,此却反发汗,提示表虚亦重。故治以桂枝汤但减桂为二两,以减其通阳行水之力,加葛根四两以补卫疏经。又《伤寒论》第31条载:“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”此较之于《伤寒论》第14条,反汗出变为无汗。然此无汗,非津液不能达表,而是表闭失开更甚,汗不得出,故非加桂枝以通阳助津液达表,而改加麻黄发阳透表以治阳郁表闭。

7 小   结

《伤寒论》方命名及方后注中加减用药描述,提示应从药味加减与症状变化体会其功效。陈萌等[18]基于《伤寒论》方后注加减法,进一步提出“经方方元”的概念,认为方元是方剂的组成方法,是经方的基础方,更能体现方剂的演变规律。本文借助这一分析方法进行分析,得出水道满溢而增桂如《伤寒论》第117条,水道无水则去桂如《伤寒论》第174条,水结不行即加桂如《伤寒论》第163、106条,水少不充服法补如《伤寒论》第12条,水足阳郁则减桂增麻黄如《伤寒论》第35条。可见桂枝主治病症虽多,但实皆可以通阳行水统之,得阳水散,通之而行,水精四布,五脏调和,故病可愈。

现代对方剂的研究多基于药对分析,然而这只是间接推断药效的方法。在日后经方研究中,可尝试基于条文症状及方与方后注中加减进行分析,以应更贴近于药物本身的功效,而非药物在配伍组合中的作用。


参考文献

[1]张伟.从量效关系探讨《伤寒论》桂枝用药规律[J].中国中医药信息杂志,2017,24(7):98-101.

[2]柳媛.水液代谢的调节剂:苓桂剂[N].中国中医药报,2018-04-11(4).

[3]刘妙,周雨玫,李宇航.略论《伤寒论》利水四法[J].环球中医药,2015,8(5):575-577.

[4]苏学卿.通阳是桂枝在《伤寒论》中多种应用的核心[J].四川中医,1995,13(1):14-15.

[5]章恪.桂枝的利水作用不可忽视:对《伤寒论》中的两条文错释的剖析[J].中医药研究,1997,13(3):60.

[6]刘旎.桂枝、肉桂利尿作用及其运用规律的文献研究[D].北京:北京中医药大学,2019.

[7]国家药典委员会.中华人民共和国药典:一部[M].北京:中国科技医药出版社,2015:276.

[8]柯尊华,闫昱江.《伤寒论》桂枝应用规律[J].河南中医,2018,38(4):502-504.

[9]韩青,周智梁,耿娜,等.浅谈桂枝在《伤寒论》中的应用配伍[J].中医药临床杂志,2019,31(4):682-684.

[10]赵丹,李洁,杨志旭.《伤寒杂病论》中桂枝“角药”的配伍应用探析[J].中国中医急症,2018,27(7):1277-1279.

[11]项立明,王彩莹,黄莺.浅析《伤寒论》对桂枝的应用[J].河南中医,2017,37(1):10-12.

[12]吴丽芹.浅析桂枝在《伤寒论》中的运用[J].黑龙江中医药,1997,26(1):7-8.

[13]李左廉.试谈仲景方中桂枝的配伍应用[J].福建中医药,1986,17(2):52-54.

[14]刘永瑞,于晶,刘南.基于数据挖掘的张仲景《伤寒论》用药规律探讨[J].亚太传统医药,2019,15(7):177-179.

[15]刘淼,吕晓东,白长川.桂枝汤中桂枝、白芍调和营卫与通达血管内外相关性探析[J].河北中医,2019,41(7):1098-1101.

[16]李永桂.桂枝的二十二种功用[J].内蒙古中医药,2016,35(2):99.

[17]李明,丁艳亭,于彩云,等.基于中医传承辅助系统现代医家治疗奔豚病用药规律分析[J].国医论坛,2020,35(5):22-26.

[18]陈萌,王庆国.浅谈经方方元的研究思路[J].中国中医药信息杂志,2003,10(6):5-7.

(收稿日期:2020-08-21 编辑:刘国华)


微信服务号