《金匮要略》中妇人妊娠病方的临床应用进展

引用：黄碧琴，张迎春.《金匮要略》中妇人妊娠病方的临床应用进展[J].中医药导报,2020,26(14):126-128.

张仲景《金匮要略》对妇人病有3篇专论，其中首篇为《妇人妊娠病脉证并治第二十》。此篇专论妇人妊娠常见病的证治，内容涉及妊娠与癥瘕的鉴别，包括癥瘕漏下、妊娠呕吐、腹痛下血、小便难、水气、伤胎等病证的诊断与治疗，并阐述了上述病证的理法方药，共载方10首，其中附子汤有名无方，桂枝茯苓丸其实是治疗癥瘕的，所以实际只有8首。其中胶艾汤、当归芍药散、当归贝母苦参丸广泛应用于临床。张仲景首次论述了妇女妊娠病证的方药，为中医妇科诊疗妊娠病奠定了坚实的基础。至今这些经方仍在临床上使用且疗效确切。笔者对《金匮要略》妇人妊娠病脉证的学术贡献及临床应用作一综述。

1 胶艾汤在保胎中的应用

“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”此方治疗冲任虚损、胞脉虚寒，血不循经而致妊娠下血、崩漏及半产下血不止等病证。胶艾汤养血止血、固经安胎、调补冲任，近年来胶艾汤在保胎中得到广泛的应用。李银花[1]运用胶艾汤加减治疗先兆流产100例，90例痊愈，患者症状及体征在2周内消失，10例胎停或流产，治愈率达90.0%。苏香梅等[2]利用加减胶艾汤治疗胎漏、胎动不安64例，治愈38例，好转22例，未愈4例，有效率为93.7%。黄秋等[3]在寿胎丸联合胶艾汤治疗胎动不安的临床观察中发现，75例使用寿胎丸联合胶艾汤的患者治愈36例，显效22例，有效13例，无效4例，有效率为94.7%；对照组31例仅予寿胎丸治疗，治愈7例，显效8例，有效11例，无效5例，有效率为83.9%，明显低于对照组。李艾丁等[4]运用胶艾汤治疗先兆性流产60例、习惯性流产70例，结果127例均活产，3例殒堕，有效率为97.7%。谢平[5]在胶艾汤加味联合黄体酮治疗早期先兆流产合并绒毛膜下血肿的临床研究中，治疗组（胶艾汤加黄体酮注射液）45例，对照组（黄体酮注射液）44例，在改善患者症状、缩小绒毛膜下血肿面积、改善血清激素方面，治疗组优于对照组。王金亮[6]将胶艾汤去活血之川芎加寿胎丸、黄芩、白术等补肾安胎，健脾固本，屡获效验。

2 当归芍药散在妊娠并发症中的应用

“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。”此方治疗肝脾失调、血瘀凝滞、气滞湿阻所致的妊娠腹痛。但在近年来除治疗妇科的各种腹痛外，还治疗妇女经、带、胎、产及妇科杂症及男性疾病。尤其在胎产的疾病中，几乎各种妊娠并发症均用当归芍药散治疗。马娴等[7]在当归芍药散加减治疗胞阻68例临床观察中，将68例妊娠腹痛分为血虚型、气滞型及血瘀气滞型，结果痊愈40例，显效12例，有效10例，无效6例，总有效率为91.2%。韦秀玉等[8]运用当归芍药散加减治疗胚胎移植术后子宫痉挛性疼痛，治疗组予当归芍药散加减，对照组予间苯三酚肌肉注射液注射，结果显示治疗组显效率为53.3%，有效率为40.0%，无效率为6.0%，总有效率为93.3%；对照组显效率为40.0%，有效率为43.3%，无效率为16.6%，总有效率为83.3%。刘爱莲[9]在妊娠合并坐骨神经痛诊治分析中，用当归芍药散加味及西医解热镇痛等综合方法治疗妊娠合并坐骨神经痛16例，痊愈13例，显效2例，好转1例，疗程最短5 d，最长10 d。许晓英等[10]运用当归芍药散加减治疗羊水过多患者86例，治疗组予当归芍药散加减治疗，对照组无药物干预，结果两组羊水指数及临床症状评分有显著差异，说明当归芍药散治疗羊水过多有良好的治疗效果。庄爱珠[11]采用艾灸配合当归芍药散纠正80例胎位不正患者，治疗组予艾灸至阴加当归芍药散治疗，对照组予艾灸至阴，结果显示，治疗组成功74例（92.5%），无效6例，对照组成功68例（85.0%），无效12例。亦有当归芍药散治疗妊娠合并子宫肌瘤红色变[12]、早孕合并中度卵巢过度刺激综合征[13]、血栓前状态所致复发性流产[14]及妊娠高血压病的相关报道[15]。

3 当归贝母苦参丸治疗妊娠小便难

“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”本方治疗妊娠血虚热郁小便难。米海霞等[16]在当归贝母苦参丸加味治疗湿热下注型妊娠小便淋痛30例疗效观察中发现，采用当归贝母苦参丸加味的治疗组与清淋颗粒的对照组比较，治疗组患者尿白细胞及红细胞转阴率明显高于对照组。

4 讨   论

《金匮要略》妇人篇中妇人妊娠病虽然只有8首方，但经历了千百年，临床仍然使用。且有如鼓应桴之效，尤其是胶艾汤、当归芍药散、当归贝母苦参丸更是千古名方。仲景胶艾汤、当归芍药散首开在胎产病中应用活血化瘀药物之先河。胶艾汤将养血活血有机结合，具有补而不滞、祛瘀生新之功；当归芍药散具有养血调肝、健脾渗湿、行气活血之功。两方均运用了当归、川芎等活血化瘀之品，尤其是川芎活血化瘀之功更峻，在妊娠过程中一般属于禁忌药。很多学者从张仲景治疗妊娠病中的用药来谈“有故无殒亦无殒”。“有故无殒亦无殒也”出自《素问·六元正纪大论篇》，原意指妊娠妇女受病，只要针对病因治疗，药证相符，即使违背妊娠期用药禁忌，也不会使胎儿滑落。但须注意应中病即止，切勿过度使用。

近年来复发性流产的患者逐年增多，现代医学认为血栓前状态是主要病因[17]。临床上广泛应用抗凝抗血栓药物，如低分子肝素加阿司匹林可明显改善妊娠结局[18]。血栓前状态是指机体持续高凝状态导致血栓形成倾向，其病理基础是在血管内皮细胞、血小板、凝血、抗凝血及纤溶系统的综合作用下导致的病理性血液凝固度增高[19]。血瘀证是指由于血液流变学异常、血小板聚集增高或释放功能亢进、血流动力学障碍、血液凝固性增高或纤溶性降低等，血液呈现出“浓、黏、凝、聚”的高凝状态[20]。可见，血栓前状态与中医学血瘀证均表现为血液高凝状态，二者有相似之处，血栓前状态可按中医血瘀证辨证，应予活血法治疗。近年来，中医同仁广泛应用活血化瘀药物进行保胎，其实均是在胶艾汤、当归芍药散基础上的拓展应用，其理论基础来源于此二方，并取得了显著的保胎效果。有相关文献指出，治疗复发性流产常用的活血化瘀药有当归、丹参、赤芍等[21]。

仲景胶艾汤原文治疗漏下、半产下血、妊娠下血、妊娠胞阻，但从组方上看以治下血为主。方中以阿胶养血止血，艾叶温经止血，二者皆为调经安胎、止漏止血之要药，共为君药；地黄、芍药、当归、川芎养血调经，活血祛瘀，以防止血留瘀，为臣佐药；甘草调和诸药，加清酒为使药，引药入血脉，使止血而不留瘀。近年来胚胎移植术迅速发展，在移植术后更易出现绒毛膜下血肿，而胶艾汤治疗绒毛膜下血肿疗效好，对其机理的进一步探讨很有必要。

当归芍药散是仲景“血水同治”的重要方剂，将活血调血与利水渗湿结合运用的治疗方法。女子以血为用，“津血同源”“水血同源”。临床上有血病及水，水病及血，血瘀致气机阻滞，气机阻滞则气化不行，津液不布，而津水阻滞血脉，也可致血瘀，故血水同病就要血水同治。当归芍药散因其组方特别，故在妊娠过程中出现的合并症，均可用此方治疗。除胎漏、胎动不安外，还可治疗羊水过多、坐骨神经病、卵巢过度刺激综合征、妊娠水肿、妊娠高血压等一系列病症。

在临证时，要辨证施治。运用胶艾汤时要注意两点：（1）注意其病机：冲任虚寒。患者有怕冷，神疲乏力、体倦症状。（2）关注血瘀之唇舌象。唇色暗或青紫，舌质淡紫或紫暗，舌体肿大，苔薄白或白微腻。运用当归芍药散也应注意两点：（1）面唇少华，腹痛绵绵，头晕耳鸣，纳呆少食，面浮肢肿；（2）唇淡舌暗，舌体胖大，边有齿痕。当归贝母苦参丸对湿热下注及肝郁血瘀所致的小便难均有效。方中当归养血活血润燥；贝母清热理气解郁，兼治热淋；苦参清热燥湿利尿，与贝母合用又能清肺而散膀胱之郁热。三药合用可使血得润养，郁解热消湿除，则小便自能爽利。

《金匮要略》妇人病篇值得诸位中医妇科同仁认真钻研，而首篇妊娠病脉证并治更是值得探讨，尤其是这3首方在临床上运用常收到意想不到的效果。

参考文献

[1]李银花.胶艾汤加减治疗先兆性流产100例[J].实用中医药杂志，2003，19(9)：464-465.

[2]苏香梅，魏霞.加减胶艾汤治疗胎漏、胎动不安64例[J].中国中医药科技，2012，19(2)：130.

[3]黄秋，韦丽荣.寿胎丸联合胶艾汤治疗胎动不安疗效观察[J].亚太传统医药，2016，12(13)：131-132.

[4]李艾丁，李又丁.胶艾汤治疗先兆流产习惯性流产130例[J].四川中医，2002，20(10)：57-58.

[5]谢平.胶艾汤加味联合黄体酮治疗早期先兆流产合并绒毛膜下血肿的临床研究[D].武汉：湖北中医药大学，2019.

[6]王金亮.胶艾汤治妊娠胎动下血[N].中国中医药报，2017-07-21(005).

[7]马娴，傅萍.当归芍药散加减治疗胞阻68例临床观察[J].浙江中医杂志，2014，49(10)：733.

[8]韦秀玉，来玉芹.当归芍药散加减治疗胚胎移植术后子宫痉挛性疼痛疗效观察[J].实用中医药杂志，2019，35(2)：171-172.

[9]刘爱莲.妊娠合并坐骨神经痛诊治分析[J].医药论坛杂志，2010，31(9)：51-52.

[10]许晓英，田莉，马临秀.当归芍药散加减治疗羊水过多86例[J].西部中医药，2013，26(12)：83-84.

[11]庄爱珠.艾灸配合当归芍药散纠正80例胎位不正观察[J].实用中医药杂志，2004，20(2)：61.

[12]黄敏，王淑言，邹红，等.当归芍药散治疗妊娠合并子宫肌瘤红色变1例[J].辽宁中医药大学学报，2008，10(8)：112.

[13]刘桂英.中药治疗早孕合并中度卵巢过度刺激综合征1例[J].中国医药导报，2009，6(5)：109.

[14]邓萍，陈慧侬.陈慧侬教授运用当归芍药散治疗复发性流产血栓前状态的认识[J].中国医药导报，2012，9(8)：168.

[15]惠燕萍.杞菊当归芍药散治疗妊娠高血压病临床观察[J].山西中医，2013，29(3)：15-16.

[16]米海霞，赵玲玲，刘凤霞，等.当归贝母苦参丸加味治疗湿热下注型妊娠小便淋痛30例疗效观察[J].中国现代医生，2018，56(10)：135-138.

[17]中华医学会妇产科学分会产科学组.2016年复发性流产诊治的专家共识[J].中华妇产科杂志：电子版，2016，51(1)：3-9.

[18]王曌华，张建平.血栓前状态与复发性流产及抗凝治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29(2)：102-106.

[19]淦虹霞，苏放明.血栓前状态与妊娠期疾病抗凝治疗的相关问题[J].中国妇幼保健，2015，30(9)：1471-1474.

[20]中国中西医结合分会活血化瘀专业委员会.血瘀证中西医结合诊疗共识[J].中国中西医结合杂志，2011，31(6)：839-844.

[21]罗辉，杨国彦，刘建平.应用活血化瘀法治疗复发性流产文献评价[J].2012，53(16)：1382-1386.

（收稿日期：2020-02-16 编辑：罗英姣）