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《外台秘要方》疝病论治探析

发布时间:2021-09-15点击量:112

引用:李海,王川,尹建平.《外台秘要方》疝病论治探析[J].中医药导报,2020,26(11):58-61.


《外台秘要方》成书于唐天宝年间,作者王焘任台阁期间接触了弘文馆收藏的大量医学文献典籍,为《外台秘要方》的编纂辑录提供了必要基础。《外台秘要方》全面汇集整理了先秦、两汉、魏晋南北朝、隋代至唐初78家94种著述,其中《删繁方》《深师方》《小品方》《集验方》《必效方》等后世已佚。全书共1104门,载方6800余首,先引述病因病机,再列述治疗诸方,论著详尽,次序井然,反映了唐以前医学理论及临证各科的突出成就,具有较高的临床实用价值[1]。

疝气在现代医学中是指体内脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位所形成的疾病。有腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝、白线疝等[2]。一般需要手术治疗,创伤大,费用高。祖国医学对疝病认识较早,《黄帝内经》《诸病源候论》等著作中就有“厥疝、心疝、肺疝、筋疝、血疝、冲疝、狐疝”等记载,部分被引入《外台秘要方》中。笔者就《外台秘要方》中所载医家论述讨论疝病的论治规律。

1 疝病的概述

1.1 疝之病名 关于疝的记载,汉代《释名》曰:“疝,诜也。气诜诜然,上入而痛也。”《方书》:“三阳急为瘕,三阴急为疝。男子有七疝,寒水筋血气狐㿗是也”,分类较多。《外台秘要方》中疝病病名主要来源于《诸病源候论》及晋宋时期医家文仲,如卷七“七疝方”中引《诸病源候论》“七疝候”的内容:“七疝者,厥疝、癥疝、寒疝、气疝、盘疝、胕疝、狼疝”[3],“寒疝积聚”“心疝”也引自《诸病源候论》。文仲小器七疝丸中列述“石疝、尸疝、寒疝、盘疝、血疝、脉疝”。卷二十六“阴疝肿缩方”列出了“阴疝”,并描述其症状。“卒疝”出自“卒疝方三首”,“狐疝”出自卷三十六,仅列病名及方药。“阴㿗”引自《小品方》。此外,卷二十六“灸诸㿗法一十四法”中引《千金方》曰:“论曰:男㿗有肠㿗、卵㿗、气㿗、水㿗四种”[3],对㿗进行了细分。《正字通》言:“㿗疝经言丈夫隂器连少腹急痛也”,可见㿗也属于疝病的范畴,后世“㿗疝”常常并见。

1.2 疝病的病因病机 《外台秘要方》卷七在论述疝病的病因病机时援引《诸病源候论》的内容:“疝者……此由阴气通于内,寒气结搏而不散,脏腑虚弱,风冷邪气相击,则腹里急痛,故云寒疝腹痛也”“由阴气积于内,寒气不散,上冲于心,谓之心疝也”“众筋会于阴器,邪客于厥阴、少阳之经,与冷气相搏,则阴痛而挛缩也”“凡七疝,皆由血气虚弱,饮食寒温不调之所生也”[3]。《内经》有云:“正气存内,邪不可干”,脏腑气血虚弱,阴寒之气内侵,搏结不散,凝滞经脉,阻滞气血,不通则痛。脾气主升,饮食寒温不调,内伤脾胃,影响斡旋之机,气机下陷,引发疝痛。因此,疝病的病因病机可以总结为脏腑血气虚弱为本,阴气内积,寒气搏结为标,因风冷与邪气相击或饮食寒温不调而发。

1.3 疝之症状 《诸病源候论·卷之二十·疝诸病·诸疝候》曰:“疝者,痛也。或少腹痛,不得大小便;或手足厥冷,绕脐痛,白汗出;或冷气逆上抢心腹,令心痛;或里急而腹痛。此诸候非一,故云诸疝也。”[4]《说文解字》也言:“疝,腹痛也”,可见疝病最主要的症状是腹痛。卷七载:“《集验》:疗卒疝暴痛方”,“文仲:疗卒得诸疝,少腹及阴中相引绞痛,自汗出……”[3],从“暴痛”“绞痛”这些词汇可以窥测痛的程度。

疝病中最常见的是寒疝,所占篇幅最大,兼证繁多。如“寒疝心痛”,症状引自范汪:“疗心腹寒疝,胸中有逆气,时上抢心痛,烦满不得卧,面目恶风,悸掉惕惕时惊,不欲饮食而呕”。卷七末提到的“心疝”,与“寒疝心痛”症状十分类似,但心疝的疼痛程度更加剧烈,“其痛也,或如锥刀所刺,或四肢逆冷,或唇口变青”“寒疝不能食”还伴有“胸胁支满,饮食不消,腹中痛,久痢颈强”等症。“寒疝积聚”由“寒气在内所生”,“积者阳气,五脏所生,始发不离其部,故上下有穷已。聚者阳气,六腑所成也,故无根本,上下无所留止”。积聚的特点决定了“寒疝积聚”的症状为“或左右胁下如覆杯,或脐上下如臂,或胃管间覆大如盘,羸瘦少气”,“或累累如桃李;或腹满呕泄,寒则痛”[3]。

卷二十六记载了“阴疝”,类似于现代医学的睾丸疝气,症状为“阴卒缩入腹,急痛欲死”,即睾丸卒然挛缩进入腹中,急痛如刀绞。卷三十六的“狐疝”引自《千金方》,但无症状。《灵枢经》载:“肾下则腰尻痛,不可以俯仰,为狐疝”[5]。《类经》言:“疝在厥阴,其出入上下不常。与狐相类,故曰狐疝风”,以出入之上下无常似狐而命名[6]。

诸疝的常见其他兼证为二便不畅,手足冷,绕脐痛,汗出,逆气抢心等。

2 疝病治疗

《外台秘要方》疝病治疗共载方70首,其中寒疝腹痛方12首,寒疝心痛方3首,卒疝方3首,七疝方3首,寒疝不能食方4首,寒疝积聚方4首,心疝方4首,卷26载疝气及㿗方6首,卒病㿗方5首,㿗卵偏大方3首,阴疝肿缩方1首,卷三十七载小儿疝气及阴㿗方8首。灸法治疗主要集中在卷二十六,列方14首。

2.1 方药治疗

2.1.1 药物以散寒止痛为主 据统计,疝病方中出现频率较高的药物依次为:桂心、芍药、乌头、干姜、蜀椒、吴茱萸、附子、桃仁、蒺藜子、牡丹、生姜(出现频次≥6次)。陈藏器《本草拾遗》本草云:“菌桂、牡桂、桂心,以上三色并同是一物”。桂心即是削除皮上甲错,取其近里辛而有味。《药性论》云:“桂心,止腹内冷气,痛不可忍。”《神农本草经》载:“芍药,味苦,平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛。”[7]乌头破积聚寒热,主心腹冷痛,脐间痛,肠腹疗痛。干姜味辛,温、大热,主温中,寒冷腹痛。蜀椒、吴茱萸、附子、生姜均具有温中止痛的作用。蒺藜子性温,破癥结积聚。《药性论》云:“牡丹能治冷气,散诸痛”。狐阴茎和桃仁在㿗疝方中出现较频,《证类本草》载:“狐阴茎主小儿阴颓卵肿”。桃仁主瘀血,血闭,止痛。现代药理研究表明,桂枝的挥发油中含有桂皮醛、乙酸肉酯等,具有抗菌、抗病毒、利尿、解热镇痛、抗炎、抗过敏的作用[8]。芍药中的芍药苷具有镇静、抗炎、介导炎症、镇痛、改善认知能力等多种作用[9]。川乌的乌头碱类生物碱具有镇痛、抗炎、免疫抑制、抗肿瘤、强心、降血压、扩血管等作用[10]。干姜具有解热、镇痛及抗炎、抑菌等作用[11]。由此可知,治疗疝病的主要药物均具有明确的镇痛作用。在单方的运用方面,《外台秘要方》引:“文仲:疗卒得诸疝,少腹及阴中相引绞痛,自汗出,欲死方,捣沙参下筛,酒服方寸匕,立愈”。卷三十六载:“《小品》:疗少小阴㿗,白头翁傅之神效方。生白头翁根,不问多少,捣之,随病处以傅之”[3]。《药性论》云:“沙参,臣。能去皮肌浮风,疝气下坠”。“白头翁……止腹痛及赤白痢”[12]。可见,单方药物以止疝痛、腹痛为专。

2.1.2 沿用经方 如当归生姜羊肉汤,此方出自《金匮要略》,原文载:“寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之”[13],并在方末附上了加减:“若寒多者,加生姜足成一斤;若痛多而呕者,加橘皮二两,术一两”[3]。《小品方》中用治“寒疝气,腹中虚痛,及诸胁痛里急”的“当归生姜等四味汤”,是在“当归生姜羊肉汤”的基础上减生姜至二两,加芍药三两。《千金方》所载治疗“妇人寒疝,虚劳不足”的“当归汤”,药味也与此方相仿。柴胡桂枝汤是仲景名方,《外台秘要方》载:“又疗寒疝腹中痛者,柴胡桂枝汤方”[3]。另外,二物大乌头煎,抵当乌头桂枝汤,方均出自《伤寒杂病论》和《千金方》。从组成药物药物的功效来看,当归、羊肉性温具有较强的补虚作用。《名医别录》载:“羊肉,味甘,大热,无毒。主缓中……虚劳寒冷,补中益气”《大观本草》载:“当归……补五脏……又《外台秘要》《金匮》《千金》等方,皆为大补不足,决取立效之药”。乌头味辛大热,“主……破积聚寒热……心腹冷疾”[12],均可调治脏腑虚寒。

2.1.3 善用丸剂 经统计,《外台秘要方》中疝病所用丸剂共有17首,占比24.3%。丸剂具有药效作用缓和而持久,毒副作用小,掩盖药物不良气味[14],便于携带的特点,在我国医学史上出现时间较早,应用广泛。《五十二病方》中就有“撮取大者为一枚,捣以为大丸”的记载。李东垣曾言:“丸者缓也,舒缓而知之也”,疝病以脏腑虚寒为本,需予丸药缓图之,如《集验方》所载治疗“积年腹内宿结疝冷气,及诸癖症”的香豉丸,以及“疗心腹劳强,寒疝邪气往来,牢坚固结聚,苦寒烦悁”的当归丸中,均以补益,散陈寒痼冷的药物为主,如小芥子、当归、炮附子、人参等。一部分丸剂中含有毒之品,药性峻猛,如楚王瓜子丸、牡丹丸、七疝丸、芫花丸、破积聚乌头续命丸等方中含有乌头、芫花、蜀椒等。乌头为大热有大毒之品,善疗心腹冷疾,芫花善疗疝瘕,蜀椒温中,除六腑寒冷,做成丸剂后既保留了药物疗效,又可缓制毒性。对于一些药味较多的方剂,丸药易于携带,且以蜜和之后有助于改善口感。如破积聚乌头续命丸(15味)、大茱萸丸(16味)、蒺藜丸(20味)。

2.2 灸法治疗 王焘因受陈延之观点影响,认为“针法古来以为深奥,令人卒不可解”,故非常注重灸法应用,以灸法之安全、效验、易于掌握而极力推崇,提出“医之大术,宜深体之,要中之要,无过此术”“至于火艾特有其能,针药汤散皆所不及者,艾为最要”[15]。因此,在疝病的治疗上只谈灸法。至于经络选择,要追溯到《黄帝内经》:“邪客于足厥阴之络,令人卒疝暴痛,刺足大指爪甲上”“脾传之肾,病名曰疝瘕,少腹冤热而痛”“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚”[16]。可见疝病主要责之于肝肾二经及任脉。足厥阴肝经循行部位“环阴器、抵小腹”,刚好是疝病的好发部位,因此临床常常选用足厥阴肝经的穴位治疗疝病。选穴方面,《外台秘要方》卷七“卒疝方三首”部分载:“《集验》:疗卒疝暴痛方。灸大敦,男左女右,三壮立已”。卷二十六载“又卵偏大上人腹中 灸三阴交,在内踝上八寸”[3]。值得注意的是,此“三阴交”不同于现在教材定位在内踝上3寸,有学者曾考证过此穴,认为内踝上3寸当为足太阴穴,内踝上8寸才是三阴交,因传抄致误[17]。足太阴和三阴交均可用治疝病。任脉的穴位可选“关元”“玉泉”(即中极穴)。足少阴肾经的“横骨穴”位于脐中下5寸旁开5分处,经外奇穴泉阴在横骨边3寸,两穴均与疝病好发部位接近,故可用穴位的近治作用。卷三十九中关于穴位主治的记载也可以为选穴提供依据,如大敦“主……寒疝,阴挺出,偏大肿,腹脐痛”,横骨“主少腹满,小便难,阴下纵,卵中痛”[3],与疝病的多条症状重合。三阴交为足太阴、厥阴、少阴之会,可以治疗厥阴、少阴的疾病。有学者运用《外台秘要方》所载方法治一小儿狐疝,取大敦、太冲、关元、归来、三阴交,用灸条悬灸,每次每穴15 min,至局部皮肤红晕湿热为度,灸后当日即痛止疝消,并嘱其家长按上述方法在家中继续治疗,1次/d,20次而愈[18]。

3 饮食禁忌及调护

历代医家均有关于食忌的记载,认为犯忌后会降低疗效,甚至加重病情,疾病复发。《外台秘要方》载疝病未愈时最好不要食用以下食物:猪肉、鱼、雀肉、热面、生葱、蒜、胡荽、笋、冷水、生菜、桃李等。猪肉、鱼肉易动风引痰,雀肉、面食为热物,易助火动火,生葱、蒜、胡荽为“五辛”,易生痰,冷水、生菜、桃李等生冷之物易伤脾助湿,阻碍疾病康愈[19]。调护方面,卷二十六“卒病㿗方五首”载:“超跃、举重”会卒患阴㿗,“好自养,勿举重、大语、怒言、大笑、呼唤”。临证当嘱患者注意。

4 验   案

患者,女,26岁,2018年12月22日初诊。主诉:右侧腹股沟区疼痛半天。刻下:饮水剧烈呛咳后出现右侧腹股沟区疼痛,行走后加重,面色白,四肢冷,汗出,不思饮食,二便正常。查体:神清,精神一般,右侧腹股沟区可触及一大小约2 cm×2 cm的包块,质硬,固定不移,拒按,舌质淡暗,苔白腻,脉沉细紧。既往史:2000年曾因“右侧腹股沟疝”行手术治疗。平素工作劳累,易疲乏体倦、畏寒,饮冷食寒则腹痛。中医诊断:疝病(寒凝气滞证)。处方1(自拟方):黄芪30 g,西洋参10 g,蜀椒10 g,干姜10 g,桂枝9 g,白芍9 g,败酱草15 g,红枣4枚(掰开),炙甘草9 g,法半夏10 g,麦芽糖4大勺。2剂,水煎服,1剂/d。处方2(柴胡桂枝汤):柴胡24 g,桂枝10 g,白芍10 g,黄芩10 g,西洋参10g,炙甘草6 g,法夏12 g,大枣4枚(掰开),生姜3片。1剂,水煎服,1剂/d。两方交替服用,2小时服1次。

2诊:2018年12月24日,服上药后,患者腹痛大为缓解,可下地行走,胃纳可,四肢转暖。舌质淡红,苔白,脉沉。以针刺治疗1次,取穴为同侧足厥阴肝经:大敦、太冲、中封、曲泉,直刺0.5寸,平补平泻,留针10 min,疼痛进一步减轻。并在方1基础上加南沙参30 g,北沙参15 g,薏苡仁30 g,5剂,水煎服,1剂/d,分两次服尽。嘱患者自备羊肉半斤,当归2两,生姜1两,陈皮20 g,炖熟后服用。疝痛期间当调摄作息与饮食寒温,忌油面腥物,以糜粥自养。

3诊:2019年1月10日,患者诉已无明显疼痛。舌质淡红,苔白,脉和缓。嘱患者注意休息,忌食生冷寒凉。

按语:患者平素工作劳累,休息欠佳,喜饮冷食寒,久则损伤阳气,形成脏腑气血虚弱,阴寒内盛之体,故可见疲乏体倦、畏寒,饮冷食寒则腹痛。风冷邪气乘虚而入,寒性收引凝滞,气血不通则痛。治法:益气补虚,散寒止痛。方1以黄芪、西洋参补脏腑之虚。两汉时期选用上党人参,据南朝陶弘景《本草经集注》载:“人参,味甘,微寒、微温,无毒。主补五脏……治肠胃中冷,心腹鼓痛,胸胁逆满……破坚积……生上党山谷”[20],补五脏虚损兼疗心腹痛。此时期的人参味甘微寒,但在明朝嘉靖年间已绝迹[21]。清代《本草从新》载:“西洋人参,苦、寒,微甘”[22],与上党人参性质较为接近,故选用西洋参代替人参,且蜀椒、干姜、桂枝等辛温散寒药物可以制约其苦寒之性,取去性存用之意。白芍、麦芽糖缓急止痛,法半夏温燥寒湿,败酱草除血气心腹痛,破癥结。大枣、生姜和胃气,炙甘草调和诸药。方2以柴胡桂枝汤固护阳气,以防夜间阴寒之气太甚加重疼痛。2诊时患者腹痛明显缓解,但阴寒之气尚未完全驱除,仍需巩固,守方1加南沙参、北沙参去疝气下坠,薏苡仁除寒湿,兼护脾胃。足厥阴经主少腹疼痛,疝气。大敦、太冲、中封、曲泉为肝经要穴,可调和肝经气血,也是临床上常用的用治疝痛的穴位。药食同源,佐以当归生姜羊肉汤补虚散寒,加陈皮理气。3诊时患者已无明显疼痛,寒气已散,气血流通,嘱患者慎劳,调摄饮食,以防病复。

5 讨   论

有医家云:“不观《外台》方,不读《千金》论,则医人所见不广,用药不神”,可见《外台秘要方》对后世影响深远,是一部临床必读之书。在疝病治疗方面,《外台秘要方》所载内容丰富,治疗手段多样,后世医家讨论疝病治法基本不离其左右。临证当多思求古义,方能得心应手。

另外,王焘学术思想认为“针能杀人,不能起死人”,故“唯取灸法”,重灸轻针,但临证不必拘泥于灸法,针刺亦可达到理想效果。必要时可针药灸法并施,灵活化裁,提高疗效。


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