《外台秘要方》疝病论治探析

引用：李海，王川，尹建平.《外台秘要方》疝病论治探析[J].中医药导报,2020,26(11):58-61.

《外台秘要方》成书于唐天宝年间，作者王焘任台阁期间接触了弘文馆收藏的大量医学文献典籍，为《外台秘要方》的编纂辑录提供了必要基础。《外台秘要方》全面汇集整理了先秦、两汉、魏晋南北朝、隋代至唐初78家94种著述，其中《删繁方》《深师方》《小品方》《集验方》《必效方》等后世已佚。全书共1104门，载方6800余首，先引述病因病机，再列述治疗诸方，论著详尽，次序井然，反映了唐以前医学理论及临证各科的突出成就，具有较高的临床实用价值[1]。

疝气在现代医学中是指体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位所形成的疾病。有腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝、白线疝等[2]。一般需要手术治疗，创伤大，费用高。祖国医学对疝病认识较早，《黄帝内经》《诸病源候论》等著作中就有“厥疝、心疝、肺疝、筋疝、血疝、冲疝、狐疝”等记载，部分被引入《外台秘要方》中。笔者就《外台秘要方》中所载医家论述讨论疝病的论治规律。

1 疝病的概述

1.1 疝之病名 关于疝的记载，汉代《释名》曰：“疝，诜也。气诜诜然，上入而痛也。”《方书》：“三阳急为瘕，三阴急为疝。男子有七疝，寒水筋血气狐㿗是也”，分类较多。《外台秘要方》中疝病病名主要来源于《诸病源候论》及晋宋时期医家文仲，如卷七“七疝方”中引《诸病源候论》“七疝候”的内容：“七疝者，厥疝、癥疝、寒疝、气疝、盘疝、胕疝、狼疝”[3]，“寒疝积聚”“心疝”也引自《诸病源候论》。文仲小器七疝丸中列述“石疝、尸疝、寒疝、盘疝、血疝、脉疝”。卷二十六“阴疝肿缩方”列出了“阴疝”，并描述其症状。“卒疝”出自“卒疝方三首”，“狐疝”出自卷三十六，仅列病名及方药。“阴㿗”引自《小品方》。此外，卷二十六“灸诸㿗法一十四法”中引《千金方》曰：“论曰：男㿗有肠㿗、卵㿗、气㿗、水㿗四种”[3]，对㿗进行了细分。《正字通》言：“㿗疝经言丈夫隂器连少腹急痛也”，可见㿗也属于疝病的范畴，后世“㿗疝”常常并见。

1.2 疝病的病因病机 《外台秘要方》卷七在论述疝病的病因病机时援引《诸病源候论》的内容:“疝者……此由阴气通于内，寒气结搏而不散，脏腑虚弱，风冷邪气相击，则腹里急痛，故云寒疝腹痛也”“由阴气积于内，寒气不散，上冲于心，谓之心疝也”“众筋会于阴器，邪客于厥阴、少阳之经，与冷气相搏，则阴痛而挛缩也”“凡七疝，皆由血气虚弱，饮食寒温不调之所生也”[3]。《内经》有云：“正气存内，邪不可干”，脏腑气血虚弱，阴寒之气内侵，搏结不散，凝滞经脉，阻滞气血，不通则痛。脾气主升，饮食寒温不调，内伤脾胃，影响斡旋之机，气机下陷，引发疝痛。因此，疝病的病因病机可以总结为脏腑血气虚弱为本，阴气内积，寒气搏结为标，因风冷与邪气相击或饮食寒温不调而发。

1.3 疝之症状 《诸病源候论·卷之二十·疝诸病·诸疝候》曰：“疝者，痛也。或少腹痛，不得大小便；或手足厥冷，绕脐痛，白汗出；或冷气逆上抢心腹，令心痛；或里急而腹痛。此诸候非一，故云诸疝也。”[4]《说文解字》也言：“疝，腹痛也”，可见疝病最主要的症状是腹痛。卷七载：“《集验》：疗卒疝暴痛方”，“文仲：疗卒得诸疝，少腹及阴中相引绞痛，自汗出……”[3]，从“暴痛”“绞痛”这些词汇可以窥测痛的程度。

疝病中最常见的是寒疝，所占篇幅最大，兼证繁多。如“寒疝心痛”，症状引自范汪：“疗心腹寒疝，胸中有逆气，时上抢心痛，烦满不得卧，面目恶风，悸掉惕惕时惊，不欲饮食而呕”。卷七末提到的“心疝”，与“寒疝心痛”症状十分类似，但心疝的疼痛程度更加剧烈，“其痛也，或如锥刀所刺，或四肢逆冷，或唇口变青”“寒疝不能食”还伴有“胸胁支满，饮食不消，腹中痛，久痢颈强”等症。“寒疝积聚”由“寒气在内所生”，“积者阳气，五脏所生，始发不离其部，故上下有穷已。聚者阳气，六腑所成也，故无根本，上下无所留止”。积聚的特点决定了“寒疝积聚”的症状为“或左右胁下如覆杯，或脐上下如臂，或胃管间覆大如盘，羸瘦少气”，“或累累如桃李；或腹满呕泄，寒则痛”[3]。

卷二十六记载了“阴疝”，类似于现代医学的睾丸疝气，症状为“阴卒缩入腹，急痛欲死”，即睾丸卒然挛缩进入腹中，急痛如刀绞。卷三十六的“狐疝”引自《千金方》，但无症状。《灵枢经》载：“肾下则腰尻痛，不可以俯仰，为狐疝”[5]。《类经》言:“疝在厥阴，其出入上下不常。与狐相类，故曰狐疝风”，以出入之上下无常似狐而命名[6]。

诸疝的常见其他兼证为二便不畅，手足冷，绕脐痛，汗出，逆气抢心等。

2 疝病治疗

《外台秘要方》疝病治疗共载方70首，其中寒疝腹痛方12首，寒疝心痛方3首，卒疝方3首，七疝方3首，寒疝不能食方4首，寒疝积聚方4首，心疝方4首，卷26载疝气及㿗方6首，卒病㿗方5首，㿗卵偏大方3首，阴疝肿缩方1首，卷三十七载小儿疝气及阴㿗方8首。灸法治疗主要集中在卷二十六，列方14首。

2.1 方药治疗

2.1.1 药物以散寒止痛为主 据统计，疝病方中出现频率较高的药物依次为：桂心、芍药、乌头、干姜、蜀椒、吴茱萸、附子、桃仁、蒺藜子、牡丹、生姜（出现频次≥6次）。陈藏器《本草拾遗》本草云：“菌桂、牡桂、桂心，以上三色并同是一物”。桂心即是削除皮上甲错，取其近里辛而有味。《药性论》云：“桂心，止腹内冷气，痛不可忍。”《神农本草经》载：“芍药，味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛。”[7]乌头破积聚寒热，主心腹冷痛，脐间痛，肠腹疗痛。干姜味辛，温、大热，主温中，寒冷腹痛。蜀椒、吴茱萸、附子、生姜均具有温中止痛的作用。蒺藜子性温，破癥结积聚。《药性论》云：“牡丹能治冷气，散诸痛”。狐阴茎和桃仁在㿗疝方中出现较频，《证类本草》载：“狐阴茎主小儿阴颓卵肿”。桃仁主瘀血，血闭，止痛。现代药理研究表明，桂枝的挥发油中含有桂皮醛、乙酸肉酯等，具有抗菌、抗病毒、利尿、解热镇痛、抗炎、抗过敏的作用[8]。芍药中的芍药苷具有镇静、抗炎、介导炎症、镇痛、改善认知能力等多种作用[9]。川乌的乌头碱类生物碱具有镇痛、抗炎、免疫抑制、抗肿瘤、强心、降血压、扩血管等作用[10]。干姜具有解热、镇痛及抗炎、抑菌等作用[11]。由此可知，治疗疝病的主要药物均具有明确的镇痛作用。在单方的运用方面，《外台秘要方》引：“文仲：疗卒得诸疝，少腹及阴中相引绞痛，自汗出，欲死方，捣沙参下筛，酒服方寸匕，立愈”。卷三十六载：“《小品》：疗少小阴㿗，白头翁傅之神效方。生白头翁根，不问多少，捣之，随病处以傅之”[3]。《药性论》云：“沙参，臣。能去皮肌浮风，疝气下坠”。“白头翁……止腹痛及赤白痢”[12]。可见，单方药物以止疝痛、腹痛为专。

2.1.2 沿用经方 如当归生姜羊肉汤，此方出自《金匮要略》，原文载：“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之”[13]，并在方末附上了加减：“若寒多者，加生姜足成一斤；若痛多而呕者，加橘皮二两，术一两”[3]。《小品方》中用治“寒疝气，腹中虚痛，及诸胁痛里急”的“当归生姜等四味汤”，是在“当归生姜羊肉汤”的基础上减生姜至二两，加芍药三两。《千金方》所载治疗“妇人寒疝，虚劳不足”的“当归汤”，药味也与此方相仿。柴胡桂枝汤是仲景名方，《外台秘要方》载：“又疗寒疝腹中痛者，柴胡桂枝汤方”[3]。另外，二物大乌头煎，抵当乌头桂枝汤，方均出自《伤寒杂病论》和《千金方》。从组成药物药物的功效来看，当归、羊肉性温具有较强的补虚作用。《名医别录》载：“羊肉，味甘，大热，无毒。主缓中……虚劳寒冷，补中益气”《大观本草》载：“当归……补五脏……又《外台秘要》《金匮》《千金》等方，皆为大补不足，决取立效之药”。乌头味辛大热，“主……破积聚寒热……心腹冷疾”[12]，均可调治脏腑虚寒。

2.1.3 善用丸剂 经统计，《外台秘要方》中疝病所用丸剂共有17首，占比24.3%。丸剂具有药效作用缓和而持久，毒副作用小，掩盖药物不良气味[14]，便于携带的特点，在我国医学史上出现时间较早，应用广泛。《五十二病方》中就有“撮取大者为一枚，捣以为大丸”的记载。李东垣曾言：“丸者缓也，舒缓而知之也”，疝病以脏腑虚寒为本，需予丸药缓图之，如《集验方》所载治疗“积年腹内宿结疝冷气，及诸癖症”的香豉丸，以及“疗心腹劳强，寒疝邪气往来，牢坚固结聚，苦寒烦悁”的当归丸中，均以补益，散陈寒痼冷的药物为主，如小芥子、当归、炮附子、人参等。一部分丸剂中含有毒之品，药性峻猛，如楚王瓜子丸、牡丹丸、七疝丸、芫花丸、破积聚乌头续命丸等方中含有乌头、芫花、蜀椒等。乌头为大热有大毒之品，善疗心腹冷疾，芫花善疗疝瘕，蜀椒温中，除六腑寒冷，做成丸剂后既保留了药物疗效，又可缓制毒性。对于一些药味较多的方剂，丸药易于携带，且以蜜和之后有助于改善口感。如破积聚乌头续命丸（15味）、大茱萸丸（16味）、蒺藜丸（20味）。

2.2 灸法治疗 王焘因受陈延之观点影响，认为“针法古来以为深奥，令人卒不可解”，故非常注重灸法应用，以灸法之安全、效验、易于掌握而极力推崇，提出“医之大术，宜深体之，要中之要，无过此术”“至于火艾特有其能，针药汤散皆所不及者，艾为最要”[15]。因此，在疝病的治疗上只谈灸法。至于经络选择，要追溯到《黄帝内经》：“邪客于足厥阴之络，令人卒疝暴痛，刺足大指爪甲上”“脾传之肾，病名曰疝瘕，少腹冤热而痛”“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”[16]。可见疝病主要责之于肝肾二经及任脉。足厥阴肝经循行部位“环阴器、抵小腹”，刚好是疝病的好发部位，因此临床常常选用足厥阴肝经的穴位治疗疝病。选穴方面，《外台秘要方》卷七“卒疝方三首”部分载：“《集验》：疗卒疝暴痛方。灸大敦，男左女右，三壮立已”。卷二十六载“又卵偏大上人腹中 灸三阴交，在内踝上八寸”[3]。值得注意的是，此“三阴交”不同于现在教材定位在内踝上3寸，有学者曾考证过此穴，认为内踝上3寸当为足太阴穴，内踝上8寸才是三阴交，因传抄致误[17]。足太阴和三阴交均可用治疝病。任脉的穴位可选“关元”“玉泉”（即中极穴）。足少阴肾经的“横骨穴”位于脐中下5寸旁开5分处，经外奇穴泉阴在横骨边3寸，两穴均与疝病好发部位接近，故可用穴位的近治作用。卷三十九中关于穴位主治的记载也可以为选穴提供依据，如大敦“主……寒疝，阴挺出，偏大肿，腹脐痛”，横骨“主少腹满，小便难，阴下纵，卵中痛”[3]，与疝病的多条症状重合。三阴交为足太阴、厥阴、少阴之会，可以治疗厥阴、少阴的疾病。有学者运用《外台秘要方》所载方法治一小儿狐疝，取大敦、太冲、关元、归来、三阴交，用灸条悬灸，每次每穴15 min，至局部皮肤红晕湿热为度，灸后当日即痛止疝消，并嘱其家长按上述方法在家中继续治疗，1次/d，20次而愈[18]。

3 饮食禁忌及调护

历代医家均有关于食忌的记载，认为犯忌后会降低疗效，甚至加重病情，疾病复发。《外台秘要方》载疝病未愈时最好不要食用以下食物：猪肉、鱼、雀肉、热面、生葱、蒜、胡荽、笋、冷水、生菜、桃李等。猪肉、鱼肉易动风引痰，雀肉、面食为热物，易助火动火，生葱、蒜、胡荽为“五辛”，易生痰，冷水、生菜、桃李等生冷之物易伤脾助湿，阻碍疾病康愈[19]。调护方面，卷二十六“卒病㿗方五首”载：“超跃、举重”会卒患阴㿗，“好自养，勿举重、大语、怒言、大笑、呼唤”。临证当嘱患者注意。

4 验   案

患者，女，26岁，2018年12月22日初诊。主诉：右侧腹股沟区疼痛半天。刻下：饮水剧烈呛咳后出现右侧腹股沟区疼痛，行走后加重，面色白，四肢冷，汗出，不思饮食，二便正常。查体：神清，精神一般，右侧腹股沟区可触及一大小约2 cm×2 cm的包块，质硬，固定不移，拒按，舌质淡暗，苔白腻，脉沉细紧。既往史：2000年曾因“右侧腹股沟疝”行手术治疗。平素工作劳累，易疲乏体倦、畏寒，饮冷食寒则腹痛。中医诊断：疝病（寒凝气滞证）。处方1（自拟方）：黄芪30 g，西洋参10 g，蜀椒10 g，干姜10 g，桂枝9 g，白芍9 g，败酱草15 g，红枣4枚（掰开），炙甘草9 g，法半夏10 g，麦芽糖4大勺。2剂，水煎服，1剂/d。处方2（柴胡桂枝汤）：柴胡24 g，桂枝10 g，白芍10 g，黄芩10 g，西洋参10g，炙甘草6 g，法夏12 g，大枣4枚（掰开），生姜3片。1剂，水煎服，1剂/d。两方交替服用，2小时服1次。

2诊：2018年12月24日，服上药后，患者腹痛大为缓解，可下地行走，胃纳可，四肢转暖。舌质淡红，苔白，脉沉。以针刺治疗1次，取穴为同侧足厥阴肝经：大敦、太冲、中封、曲泉，直刺0.5寸，平补平泻，留针10 min，疼痛进一步减轻。并在方1基础上加南沙参30 g，北沙参15 g，薏苡仁30 g，5剂，水煎服，1剂/d，分两次服尽。嘱患者自备羊肉半斤，当归2两，生姜1两，陈皮20 g，炖熟后服用。疝痛期间当调摄作息与饮食寒温，忌油面腥物，以糜粥自养。

3诊：2019年1月10日，患者诉已无明显疼痛。舌质淡红，苔白，脉和缓。嘱患者注意休息，忌食生冷寒凉。

按语：患者平素工作劳累，休息欠佳，喜饮冷食寒，久则损伤阳气，形成脏腑气血虚弱，阴寒内盛之体，故可见疲乏体倦、畏寒，饮冷食寒则腹痛。风冷邪气乘虚而入，寒性收引凝滞，气血不通则痛。治法：益气补虚，散寒止痛。方1以黄芪、西洋参补脏腑之虚。两汉时期选用上党人参，据南朝陶弘景《本草经集注》载：“人参，味甘，微寒、微温，无毒。主补五脏……治肠胃中冷，心腹鼓痛，胸胁逆满……破坚积……生上党山谷”[20]，补五脏虚损兼疗心腹痛。此时期的人参味甘微寒，但在明朝嘉靖年间已绝迹[21]。清代《本草从新》载：“西洋人参，苦、寒，微甘”[22]，与上党人参性质较为接近，故选用西洋参代替人参，且蜀椒、干姜、桂枝等辛温散寒药物可以制约其苦寒之性，取去性存用之意。白芍、麦芽糖缓急止痛，法半夏温燥寒湿，败酱草除血气心腹痛，破癥结。大枣、生姜和胃气，炙甘草调和诸药。方2以柴胡桂枝汤固护阳气，以防夜间阴寒之气太甚加重疼痛。2诊时患者腹痛明显缓解，但阴寒之气尚未完全驱除，仍需巩固，守方1加南沙参、北沙参去疝气下坠，薏苡仁除寒湿，兼护脾胃。足厥阴经主少腹疼痛，疝气。大敦、太冲、中封、曲泉为肝经要穴，可调和肝经气血，也是临床上常用的用治疝痛的穴位。药食同源，佐以当归生姜羊肉汤补虚散寒，加陈皮理气。3诊时患者已无明显疼痛，寒气已散，气血流通，嘱患者慎劳，调摄饮食，以防病复。

5 讨   论

有医家云：“不观《外台》方，不读《千金》论，则医人所见不广，用药不神”，可见《外台秘要方》对后世影响深远，是一部临床必读之书。在疝病治疗方面，《外台秘要方》所载内容丰富，治疗手段多样，后世医家讨论疝病治法基本不离其左右。临证当多思求古义，方能得心应手。

另外，王焘学术思想认为“针能杀人，不能起死人”，故“唯取灸法”，重灸轻针，但临证不必拘泥于灸法，针刺亦可达到理想效果。必要时可针药灸法并施，灵活化裁，提高疗效。

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