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赵远红活用升清降浊解郁法辨治胆管癌经验

发布时间:2021-06-24点击量:1119

引用本文献标准格式:王洁, 赵远红. 赵远红活用升清降浊解郁法辨治胆管癌经验[J]. 中医药导报, 2019, 25(5):120-123.

胆管癌(也称胆管细胞癌)是指源于胆道系统,由多种具有胆管细胞分化特征的上皮细胞构成的恶性肿瘤,发病率在消化道恶性肿瘤中居第5位,在肝胆系统恶性肿瘤中仅次于肝细胞癌,临床表现常以伴有上腹部不适的进行性黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒等为主[1-2],超过90%为腺癌,预后极差,是导致我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一[3-4]。目前西医的主要治疗方式包括手术切除、胆道引流、放化疗、肝移植及靶向免疫治疗等,切缘干净的根治性切除是唯一的治愈方法,但确诊时多数已属晚期,肿瘤累及周围血管与组织,错过了最佳手术时期,西医的治疗方法有限[5-9],因此合理适当地选择联合中医药治疗很有意义。赵远红教授系第2批天津市中医药专家学术经验继承指导老师,从医30余年,尤善诊治消化系统恶性肿瘤,对肝胆疾患独具见解,认为胆管癌依据临床表现不同大致可归属于中医学“黄疸”“痞满”“胁痛”“胆胀”或“结胸”等范畴,其病机启变关键在于“虚”“浊”“瘀”,临床当视其疾病分期和不同的治疗方式,辨病分治与辨证论治相结合,汇通中西,应机而变,优势互补。笔者现将赵师经验分析总结如下。

1 辨证要点

胆管细胞癌起病隐匿,发现时病情大多已进入中晚期,首发症状常表现为黄疸,肝区疼痛为主要定位症状,可伴有往来寒热、腹胀、进行性消瘦与乏力。诊断常结合影像学检查(B超、CT、PET-CT及MRI等)、癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)、甲胎蛋白(AFP)及肝功能检查(LFTs),并测量血清IgG4以排除自身免疫性胆管炎,组织活检为确诊的金标准[10-13]。其发病原因尚不明确,目前有文献报道其发病的危险因素包括高龄、胆管结石、胆管腺瘤、胆管乳头状瘤病、Caroli病、胆总管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝片吸虫或华支睾吸虫感染等,由于病变发生的部位以及梗阻的程度不同,临证见胁痛、黄疸、痞满为多,中年女性患者多见[14],极易与胃炎、胆囊炎的症状相混淆,但如若短期之内出现伴见体重减轻、心悸加重、纳食减少,又有相关高危因素的存在,就应立即就医诊查。

1.1 “虚”“浊”“瘀”为启变要素 历代中医典籍中虽没有明确提出胆管癌的病名,但类似本病的症状却有丰富的记载,散见于“黄疸”“胆黄”“癥瘕”“胁痛”“腹痛”“结胸”“积聚”等论述之中。《灵枢·经脉篇》有“肝脉挟胃属肝络胆”,将胆管视为肝胆之络。《灵枢·胀论》有:“胆胀者,胁下胀痛,口中苦,喜太息”“肝胀者,胁下满而痛引少腹”。以往胆管细胞癌中医辨治常归于肝癌病,鲜有独立论述,吾师对此病病机独具见解,认为胆管细胞癌病位在胆,实为肝气所主,脾胃首当其冲。脾胃健运失司,土壅木郁,浊瘀蕴结,阻于胆络则痛则胀,胆汁不循常道外溢则黄,肝气逆伐升降失司则痛则满,日久蕴结成毒成积,因此“虚、浊、瘀”为本病的启变要素。所谓“虚”,主要指脾胃虚弱,运化失度,机体气血津液输布失常,经络脏腑功能羸弱,抗病能力低下,此为致病的先决条件。“浊”,不清也,津液之浑秽者,食饮之糟粕,此外胆汁排泄不畅,清者化浊,乃胆管癌的重要致病因素[15]。“瘀”,指凝滞的血液,情志不畅,精神抑郁,气机随之逆乱,血行不畅,脏腑阴阳气血失调,离开经脉的血液成瘀化积。

脾虚是根本。脾为后天之本,气血生化之源,主运化。饮食失节,损伤脾胃,运化功能失职,湿浊内生,脾喜燥恶湿,湿困脾运,气机失调,胆失通降,湿热交蒸;加之嗜食醇酒厚味,助湿生热,内外湿热相合,日久化毒,熏蒸肝胆,胆汁疏泄失常,日久形成积块;积块久留,耗伤正气,致脾虚更甚,加重气滞血瘀,终成恶性循环。

肝郁是前提。《素问·举痛论》云:“百病生于气也”。情志不遂则肝气失疏,气机升降不利,进而血行不畅,气滞血瘀,肝胆络脉受损;而肝胆相使,极易造成胆络受伤;《血证论》曰:“以肝属木,木气冲和调达,不致遏郁,则血脉通畅。”肝郁气滞,血行不畅,致瘀血内阻;湿热蕴结,日久成毒,湿热毒邪与瘀血搏结,留滞于肝胆之络,日积月累结成癌瘤。

升降失常为机关。升降之说来源于《素问·六微旨大论》“升降出入,无器不有”。正常的脏腑升降功能依靠脾胃斡旋,脾胃燥湿相济、升降相因、运纳相调,同居中焦,功能相辅相成,共为气机升降之枢纽。脾主运化,宜升则健;胃主受纳,宜降则和;肝主疏泄,喜条达,以升为用;胆藏精汁,寄相火,以降为顺。脾主升清,喜燥恶湿,须赖肝之疏泄作用以司其运化之职;胆中相火为清阳之木气,胃土得其疏达则水谷化,脾胃、肝胆升降相因,动态平衡,方可保持“清阳出上窍,浊音出下窍”。肝气郁滞,横克脾土;食饮失度,脾胃受损;脾虚则清阳不升,胃弱而浊阴不降;肝木依靠脾土滋灌而升,胆汁依靠肝木疏泄功能而降,气机升降逆乱,则脏腑功能失常。脾胃升降失序,运化失职,痰湿内生;肝胆疏泄失常,浊阴不降,成浊化瘀;痰浊与瘀血蕴结,日久成毒,积结成块。一切局部病变,皆由整体失调所派生,肝胆气机逆乱,久而或痛、或呕、或胆汁外泄;病在血分,耗伤阴血,则暗生郁热,蕴结生毒,毒瘀内结。

可见肝郁脾虚为起病条件,脾胃中伤、脾虚体弱为致病关键,因虚致郁(瘀)、因虚致实(浊与积),虚实夹杂,因治而变是疾病演变的要点,“虚”“浊”“瘀”三者既是致病因素,又是病理产物,为启变要素,因此治疗也应视三者动态衍变而切入。

1.2 辨病与辨证相结合 中医辨病是在四诊基础上,对患者的主要证候或以病因、或以病位、或以病机为依据进行的,并非简单的现代医学“辨病名”。辨病的重要性在于把握疾病总的病机和治疗原则,具有提纲挈领、执简驭繁的作用[14]。吾师认为胆管癌患者常接受多线治疗,病症表现不一,病情变化多端,总以“虚”“浊”“瘀”为病机启变关键,因而应了解西医常规的治疗手段,掌握临床各证型间的相互转化,疾病分期的融合变化,注意辨病为标,辨证为本,在辨病的基础上理解审因辨证,以升清降浊解郁为治疗主法。中医药的干预力争做到动态辨证,随证治之,升降平衡。

2 治则与治法

吾师认为本病病性总属本虚标实,病机演变与正气有关,“虚”“浊”“瘀”三者因治而变,贯穿疾病始终,治法应以升清、降浊、解郁为总纲,兼顾辨病分期论治。明确“升清”即扶助脾运以升清补虚,以期提高机体抗病能力,正如《素问·遗篇·刺法论》云“正气存内,邪不可干”;胆汁本为清净之液,由肝之精气化生,汇集于胆,泄于小肠,助食饮消化之用,其瘀积不利则清液化浊,日久成毒,“降浊”即疏泄胆汁以循常道,使土得木而达,肝胆疏利,浊者自清,恢复胆汁的正常功能;“解郁”即疏肝理气,调畅气机,使脏腑气机升降功能归于正常,气血关系协调,血液正常运行,利于化瘀,此为治病求本。

胆管细胞癌手术后多数患者气血大伤、运行失畅,加之素体脾虚,肝郁乘脾,气血生化乏源多以虚损劳伤辨证,治以健脾升清、益气养血为主,兼以化瘀降浊;晚期患者姑息治疗的手段大多数采用胆汁引流,此阶段多耗伤气阴属正虚毒恋,治疗侧重益气养阴,清透解郁并祛浊软坚;放化疗及靶向、免疫治疗既是手段也是病因,极易损伤正气,治疗上扶正达邪,调和气血,用药宜轻宜缓,解郁和胃为主,不宜过度攻伐,以免伤正,此为标本兼顾。

临床辨治有机利用现代科学方法与手段,辨证论治与辨病分治相结合,整体把控,审时度势,注意攻补实施的时机和策略,实现中西医结合的交错配合,优势互补,延长生存时间,提高生存质量,使患者受益。

3 辨病分期与辨证分型

3.1 常用的辨病分期 (1)胆管细胞癌早期,西医之攻伐手段尚未尽用,中医干预以祛邪为主,同时兼顾扶正,为患者下一步治疗奠定基础,组方常用紫苏叶、枳实、陈皮、郁金以理气消积,茵陈、栀子、大黄、竹茹、黄连、金钱草以利胆清热,代赭石、半夏、桑叶、菊花等以平肝降逆。

(2)中期属毒瘀胶结,常合用手术及放化疗等西医治法,此期正邪相争,正气耗伤,治宜祛邪扶正兼顾,组方多选用穿山甲、川贝母、丹参以化瘀宁络;延胡索、川楝子理气疏肝止痛;半边莲、白花蛇舌草、大黄化瘀消积,石斛、花粉、金银花等清热养阴。

(3)晚期为邪气久稽,重叠应用西医治法难免伤正,正气虚衰,阴阳俱损,治疗要以扶正为主,组方多以党参、茯苓、白扁豆、陈皮、半夏、薏苡仁、淮山药等药健脾升清、助阳缓中;麦冬、阿胶、仙鹤草之类滋阴补血以免化瘀伤阴;有消瘦畏寒者,或少用附子、肉桂以益火消翳,纳差食少用陈皮、砂仁、六神曲和胃化湿。

3.2 常见的辨证分型 (1)肝气郁结证:肝气郁结证是胆管细胞癌常见证型,以右胁隐痛、胀痛或闷痛为多,舌质淡红或淡黯、苔薄,脉弦细,治以疏肝利胆,常选用大柴胡汤合大黄■虫丸加减。胁痛甚者,加青皮、郁金理气止痛;口干苦,溺黄便秘者,加栀子、黄连等清泻肝火;胁痛肠鸣者,加泽泻、白术等淡渗利湿。

(2)肝胆湿热证:肝胆湿热证以右上腹持续性胀痛为主,兼见身目黄染,口苦咽干,口渴,恶心呕吐,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄腻,脉弦滑,治以清热利胆、化湿退黄,选茵陈蒿汤加味。恶心呕吐重者加橘皮、竹茹等降逆止呕;心中懊恼者,加黄连、龙胆草泻火清心;伴有结石者,加金钱草、海金沙利胆排石;小便短少者,加木通、车前草等以清热利尿。

(3)脾虚湿阻证:脾虚湿阻证多见右上腹隐痛,脘闷腹胀,纳差,面目虚肿,舌质淡嫩或淡胖,苔白,脉细弱无力或虚大,治以健脾益气,利湿退黄,选参苓白术散合茵陈五苓散加减。便血加仙鹤草、蒲黄炭;便溏加苍术、淮山药、石榴皮等;气虚甚,去党参,改用红参单煎频服,重用黄芪;伴发热、口干者,酌加石斛、知母、银花等。

(4)瘀毒内结证:瘀毒内结证以持续性右上腹胀兼刺痛为主,且触有包块,疼痛拒按,舌暗红有瘀斑,苔腻,脉弦或沉涩,治以清肝利胆,活血化瘀。选龙胆泻肝汤合桃红四物汤加减,刺痛甚伴舌下络脉粗胀者,稍用三棱、莪术、五灵脂等破血祛瘀之品;胁痛甚者,加延胡索、川楝子理气止痛;腹胀甚者,加莱菔子、厚朴理气消滞;伴口渴之血热阴伤者,加滑石、白芍、预知子以养阴柔肝。 

胆管癌总属虚实夹杂证,早期以实证为主,多见肝气郁结证、肝胆湿热证;中期正邪交争,以瘀毒内结证常见;晚期以正虚为主,脾虚湿阻证多见。临床上,胆管癌患者病情虽变化多端,但病机关键不外乎“虚”“浊”“瘀”三者,需医者重视患者疾病分期以确定治疗总则,同时精准辨证,灵活运用升清降浊解郁法,随症治之。

4 病案举隅

患者,女,65岁,初诊:2017年4月15日。主诉:持续性右上腹胀痛、纳差3个月,伴腹泻3 d。患者2017年1月无明显诱因出现饥不欲食、食不下咽,查B超示胆总管扩张、胆道占位,未行手术及放化疗。同年3月出现巩膜黄染,腹部MR示:胆总管远段管腔狭窄,近端肝内外胆管显著扩张,胆囊增大;腹腔内及腹膜后多发淋巴结增大,不除外转移性病变;腹腔积液;胃脾周围静脉曲张,行经皮经肝胆道穿刺置管引流术、胆道支架植入术与对症治疗,黄疸症状缓解。刻诊:右上腹胀痛,动则短气,纳差,食后腹胀,腹泻,矢气臭秽,小便频,寐尚可,身目黄染,舌暗红苔白厚,脉弦滑。肝功能指标:ALT 8.10 U/L,AST 15.90 U/L,GGT 215.60 U/L,TBIL 31.90μmol/L,DBIL 24.40μmol/L,IBIL 7.50μmol/L。西医诊断:胆管恶性肿瘤、腹腔转移;中医诊断:黄疸(瘀毒内结兼气虚证)。处方:太子参20 g,党参10 g,麦冬10 g,生牡蛎(先煎)30 g,桂枝6 g,炙甘草12 g,阿胶珠(烊化)8 g,丹参10 g,降香6 g,砂仁(后下)6 g,黄连6 g,白花蛇舌草12 g,生姜2片,大枣3枚。5剂,1剂/d,水煎服。

2诊:2017年4月19日。腹部胀痛明显减轻,腹泻减少,身目黄染减轻,仍动则短气,苔白略厚,脉弦滑。复查肝功能指标:ALT 8.70 U/L,AST 14.60 U/L,GGT 126.50 U/L,TBIL 24.80μmol/L,DBIL 18.70μmol/L,IBIL 6.10μmol/L。上方减太子参、麦冬、丹参,加肉桂6 g,泽泻12 g,茯苓10 g,防风10 g,荆芥10 g,7剂,1剂/d,水煎服。

3诊:2017年4月26日。诉气短明显减轻,食欲增进,寐可,二便可。考虑诸症大减,效不更方,继服前方14剂。后电话随访,患者虽仍体质羸弱,但诸症向愈,坚持口服中药汤剂。

按语:此案系胆管癌晚期,多发转移,处于胆汁引流中,气阴已伤、阴损及阳,血瘀、浊毒互结,治以升清通阳、降浊化瘀,兼解郁散结。初诊太子参、党参之类可培补正气、扶正达邪,桂枝、降香一升一降,通阳气以升清,降香、丹参可化瘀散结;麦冬、阿胶珠养阴补血使化瘀而不伤阴;砂仁化湿止泻,配合炙甘草以顾护脾胃;黄连、白花蛇舌草以散结抗癌。2诊原方减太子参、麦冬、丹参,加肉桂引火归元以平喘;茯苓、泽泻、防风以渗湿止泻;荆芥理血止血。辨证论治与辨病分期相结合,谨守病机,守方连服1个月,疗效满意。


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(收稿日期:2018-06-26 编辑:罗英姣)

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